Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

10. 04. 2024 года.                                                                                 Дело № А40-304436/23-43-2399

Резолютивная часть решения объявлена 04. 04. 2024 года.

Решение изготовлено в полном объеме 10. 04. 2024 года.

Судья Арбитражного суда г. Москвы Романов О.В., единолично,

протокол судебного заседания вёл помощник судьи Гусейнова К.С.,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску

ООО " Центр Диализа " (ОГРН 

<

***>) к АО " МАКС-М " (ОГРН 

<

***>),

с участием в деле в качестве 3-го лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора Московского городского фонда обязательного медицинского страхования,

о взыскании  2 656 863 руб. 02 коп. – долга,

с участием представителей: от истца – ФИО1, доверенность б/н от 05.09.2023 г., от ответчика – не явился, от 3-го лица – ФИО2, доверенность №14-01-45/20397 от 13.12.2023 г.

Заслушав представителей, изучив имеющиеся в деле документы, арбитражный суд

У  С  Т  А  Н  О  В  И  Л  :

Иск заявлен о взыскании  2 656 863 руб. 02 коп. – долга.

Истец направил в судебное заседание представителя, который заявил об уточнении исковых требований, поддержал предъявленный иск по основаниям изложенным в исковом заявлении с учётом заявления об уточнении исковых требований, представил истребованные судом документы не в полном объеме; представил дополнительные документы, не согласился с доводами ответчика и 3-го лица против иска по основаниям изложенным в возражениях на отзывы; не заявил о том, что имеет какие-либо иные доказательства в подтверждение предъявленных требований, кроме имеющихся в деле; не возражал против рассмотрения спора по существу в данном судебном заседании по имеющимся в деле документам; каких-либо иных ходатайств не заявил.

Ответчик не направил представителя в судебное заседание, о времени и месте судебного заседания извещен в установленном порядке в соответствии со статьями 121-124 АПК РФ; иск не признал полностью по основаниям изложенным в отзыве на исковое заявление; истребованные судом документы опровергающие иск не предъявил; расчет истца оспорил по основаниям изложенным в отзыве; не заявил о том, что располагает какими-либо документами, опровергающими предъявленный иск, кроме имеющихся, в деле; не возражал против рассмотрения спора по существу в данном судебном заседании, по имеющимся в деле документам; каких-либо ходатайств не заявил.

3-е лицо направило представителя в судебное заседание, который иск не поддержал повторив позицию по спору изложенную в отзыве на исковое заявление и в письменных пояснениях, не заявил о том, что располагает какими-либо иными документами, опровергающими предъявленный иск, кроме имеющихся, в деле; не возражал против рассмотрения спора по существу в данном судебном заседании, по имеющимся в деле документам; каких-либо ходатайств не заявил.

Заявление истца об уточнении исковых требований соответствует требованиям ст. 49 АПК РФ, является правом истца и принимается судом к рассмотрению.

Дело рассмотрено в соответствии с порядком предусмотренным ст. 156 АПК РФ, по имеющимся в деле документам, представленным истцом, ответчиком и 3-им лицом, в отсутствие представителя ответчика.

Суд, с учетом изложенных истцом и ответчиком обстоятельств и доводов, в соответствии с имеющимися в материалах дела документами, пришел к следующим выводам и считает установленными следующие обстоятельства:

Из искового заявления усматривается следующее. Истец осуществляет первичную медико-санитарную, а также специализированную медицинскую помощь на основании лицензии № Л041-01162- 50/00572908 от 12.03.2020 (дата окончания: бессрочно), в том числе на медицинскую деятельность по профилю «нефрология» (болезни почек) (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»),

Также Истец включен в единый реестр медицинских организаций по реализации программы обязательного медицинского страхования города Москвы за № 774744. В рамках Московской городской программы обязательного медицинского страхования (далее по тексту - ОМС) Истец вправе оказывать специализированную медико- санитарную и специализированную медицинскую помощь.

Предъявляемая в исковых требованиях задолженность сложилась из правовых взаимоотношений Истца, Ответчика и Третьего лица по Договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Договор) № 1361 от 07.04.2021 года. В соответствии с пунктом 23 Договора и пунктом 10 Дополнительного соглашения б/н от 07.07.2021 года к Договору, действие Договора распространяется на правоотношения сторон в рамках реализации базовой программы ОМС и территориальной программы ОМС на весь 2021 год, Договор распространяет свое действие на правоотношения с января 2021 года.

Исковые требования предъявляются к Ответчику - страховой компании, так как платежная функция по договорам ОМС в рамках реализации программ ОМС оказания помощи лицам, застрахованным на территории субъекта возложена именно на страховые компании. Территориальные фонды (в нашем случае Третье лицо) осуществляет контрольные функции и напрямую по этим отношениям не осуществляет функции по перечислению денежных средств в адрес Истца, а значит, не может быть ответчиком по настоящему спору с основанием о взыскании задолженности.

На основании Договора Истец оказывает медицинскую помощь на территории города Москвы застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию, а также застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором они застрахованы.

По условиям пункта 1.1 Договора Организация обязуется «оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 настоящего Договора, в случае, если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС (далее - медицинская помощь по территориальной программе), а Страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь в соответствии с настоящим Договором.»

Истец указал, что надлежащим образом оказывал медицинскую помощь застрахованным лицам на протяжении всего 2021 года. Несмотря на это, между сторонами возникли противоречия относительно оплаты медицинской помощи, оказанной в период с марта по август и за декабрь 2021 года.В марте 2021 года Истцом была оказана медицинская помощь по профилю «нефрология» пациентам, застрахованным у Ответчика пациентам на общую сумму 6 170 558,32 рублей. Выставлен соответствующий счет. Актом Третьего лица медико-экономического контроля (далее - Акт МЭК) № 1306624М1031 от 04.05.2021 года Ответчика, по мнению Истца, необоснованно удержал из оплаты 435 056,00 рублей на основании выявленных дефектов. При этом из принятой Актом к оплате суммы Страховая компания оплатила только часть средств в размере 5 527 641,68 рубль. Размер чистой недоплаты (без кодов дефектов) составляет 207 860,64 рублей. Всего задолженность перед Истцом за качественно оказанную медицинскую помощь в марте 2021 года составляет 642 916 рублей 64 копейки.

Третье лицо к отзыву приобщило Акт медико-экономического № 1306624М1021 от 03.06.2021 за февраль 2021 года, уточнив, что сумма 207 860,64 рублей удержана на основании того, что это сумма, исключенная из оплаты за февраль 2021 года по коду дефекта 5.1.4. «Некорректное заполнение полей реестра», а именно «Некорректный номер медкарты».

На основании проведенного внутреннего экономического разбирательства, Истец получил подтверждение тому, что сумма, заявленная изначально в исковых требованиях как чистый долг, является также снятием по коду дефекта 5.1.4. за февраль 2021 года.

В связи с этим Истец уточнил период заявленных исковых требований, а именно - с февраля по август и декабрь 2021 года с целью корректного разнесения средств. При этом отсутствует нарушение срока исковой давности, так как заявляемая сумма за февраль 2021 года в размере 207 860,64 рубля изначально входила и в претензию к Ответчику, и в исковые требования. Сумма исковых требований не меняется, только период. Сумма требований составляет 2 656 863 руб. 02 коп.

В силу ч. 1 ст. 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Согласно ч. 2 ст. 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности. Каждое доказательство подлежит оценке арбитражным судом наряду с другими доказательствами (ч. 4 ст. 71 АПК РФ).

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, производится по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 20 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ) медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в иных случаях, предусмотренных Федеральным законом № 326-ФЗ.

На основании пункта 5.1 формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденной приказом Минздрава России от 30.12.2020 № 1417н (далее - форма типового договора), медицинская организация вправе получать от страховой медицинской организации денежные средства в качестве оплаты за оказанную в соответствии с условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинскую помощь по территориальной программе застрахованным в страховой медицинской организации лицам в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанных в пункте 2 договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, и по тарифам, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона № 326-ФЗ, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 7.1 формы типового договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную медицинской организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных медицинской организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона № 326-ФЗ, на основании представленных медицинской организацией в территориальный фонд обязательного медицинского страхования реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет медицинской организации не позднее 25 числа месяца (включительно).

На основании пункта 121 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС), в соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона № 326-ФЗ, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения и в соответствии с порядком, установленным Правилами ОМС, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

В силу части 6 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона № 326-ФЗ, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

В соответствии с частями 1, 2 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

На основании части 3 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах и о стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию или договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, программам обязательного медицинского страхования, объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Согласно части 4.1 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию должны содержаться положения, предусматривающие обязанность территориального фонда обязательного медицинского страхования проводить медико-экономический контроль.

В соответствии с частью 1 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ в редакции, действовавшей в спорный период, сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 13 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36, действовавшим в спорный период (далее - Порядок организации контроля), в соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, оформленные актом, являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона № 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение № 8 к Порядку организации контроля).

В силу подпункта 1 пункта 13 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее - Порядок проведения контроля), результаты медико-экономического контроля, оформленные заключением, направляются территориальным фондом обязательного медицинского страхования в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию в течение пяти рабочих дней со дня получения счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи и являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона № 326-ФЗ, условиями договора по обязательному медицинскому страхованию, договора в рамках базовой программы и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), установленных разделом I приложения к Порядку проведения контроля.

В силу пункта 84 Порядка организации контроля на основании части 1 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается в размерах, установленных методикой исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты медицинской помощи (приложение № 8 к Порядку организации контроля).

Согласно пункту 74 Порядка проведения контроля на основании части 1 статьи 41 Федерального закона №           326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается в размерах, определяемых методикой исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в составе Правил обязательного медицинского страхования, из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию, договором в рамках базовой программы, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты медицинской помощи (приложение к Порядку проведения контроля).

В соответствии с пунктом 85 Порядка организации контроля результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются следующие санкции, применяемые к медицинским организациям: неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде: исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи; уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю; возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию; уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Согласно подпунктам 1, 2, 3 пункта 75 Порядка проведения контроля результатом контроля в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию, договором в рамках базовой программы и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются: неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде: исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи; уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;  уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества; возврат сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию, территориальный фонд в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию, в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в соответствии с договором в рамках базовой программы.

Согласно пункту 87 Порядка организации контроля при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация частично или полностью не возмещает затраты медицинской организации по оказанию медицинской помощи, уменьшая последующие платежи по счетам медицинской организации на сумму выявленных нарушений при оказании медицинской помощи или требует возврата сумм в страховую медицинскую организацию.

В силу пункта 77 Порядка проведения контроля в редакции, действовавшей в спорный период, при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация (Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, территориальный фонд обязательного медицинского страхования) частично или полностью не возмещает затраты медицинской организации по оказанию медицинской помощи, уменьшая последующие платежи по счетам медицинской организации на сумму выявленных нарушений при оказании медицинской помощи или требует возврата сумм в страховую медицинскую организацию (Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, территориальный фонд обязательного медицинского страхования).

Согласно пункту 145 Правил ОМС в редакции, действовавшей в спорный период, пункту 152 Правил ОМС в соответствии со статьей 40 Федерального закона № 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Федерального закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

На основании пункта 146 Правил ОМС в редакции, действовавшей в спорный период, пункта 153 Правил ОМС сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, согласно статье 41 Федерального закона № 326-ФЗ удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком проведения контроля.

В силу пункта 148 Правил ОМС в редакции, действовавшей до 30.06.2021, размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи (Н) рассчитывается по формуле, указанной в данном пункте.

На основании изложенного оплата медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, осуществляется после проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. В случае если по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи будут выявлены нарушения, случаи оказания медицинской помощи с нарушениями полностью или частично не подлежат оплате.

Существующая, по мнению Истца, задолженность связана с неоплатой оказанной медицинской помощи в связи с допущенными медицинской организацией нарушениями, выявленными по результатам проведения медико-экономического контроля.

В соответствии с Актом МГФОМС медико-экономического контроля от 04.05.2021 № 1306624М1031 за март 2021 года за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в АО «МАКС-М», денежные средства в размере 435 056 руб. признаны неподлежащими оплате в связи с допущенными медицинской организацией нарушениями по коду «Н6» (Некорректный номер медкарты (поле С_1), что соответствует коду дефекта 5.1.4 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением № 8 к Порядку организации контроля (далее - Перечень оснований № 36).

Согласно Акту МГФОМС медико-экономического контроля от 24.05.2021 № 1306624М1041 за апрель 2021 года за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в АО «МАКС-М», денежные средства в размере 324 076,18 руб. признаны неподлежащими оплате в связи с допущенными медицинской организацией нарушениями по коду «Н6» (Некорректный номер медкарты (поле C I), что соответствует коду дефекта 5.1.4 Перечня оснований № 36.

В соответствии с Актом МГФОМС медико-экономического контроля от 17.06.2021 № 1306624М1051 за май 2021 года за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в АО «МАКС-М», денежные средства в размере 331 125,68 руб. признаны неподлежащими оплате в связи с допущенными медицинской организацией нарушениями по коду «Н6» (Некорректный номер медкарты (поле С_1), что соответствует коду дефекта 1.4.4 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением к Порядку проведения контроля (далее - Перечень оснований № 231н).

На основании Заключения МГФОМС о результатах медико-экономического контроля от 26.07.2021 № 1306624М1061 за июнь 2021 года за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в АО «МАКС-М», денежные средства в размере 332 737,04 руб. признаны неподлежащими оплате в связи с допущенными медицинской организацией нарушениями по коду «Н6» (Некорректный номер медкарты (поле С_1), что соответствует коду дефекта 1.4.4 Перечня оснований № 231н.

Согласно Заключению МГФОМС о результатах медико-экономического контроля от 18.08.2021 № 1306624М1071 за июль 2021 года за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в АО «МАКС-М», денежные средства в размере 452 377,72 руб. признаны неподлежащими оплате в связи с допущенными медицинской организацией нарушениями по коду «Н6» (Некорректный номер медкарты (поле С_1), что соответствует коду дефекта 1.4.4 Перечня оснований № 231н.

В соответствии с Заключением МГФОМС о результатах медико-экономического контроля от 15.09.2021 № 1306624М1081 за август 2021 года за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в АО «МАКС-М», денежные средства в размере 443 716,86 руб. признаны неподлежащими оплате в связи с допущенными медицинской организацией нарушениями по коду «Н6» (Некорректный номер медкарты (поле С_1), что соответствует коду дефекта 1.4.4 Перечня оснований № 231н.

В соответствии с Заключением МГФОМС о результатах медико-экономического контроля от 21.01.2022 № 1306624М1121 за декабрь 2021 года за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в АО «МАКС-М», денежные средства в размере 129 912,90 руб. признаны неподлежащими оплате в связи с допущенными медицинской организацией нарушениями по кодам «N0» (Превышение кратности услуги в день), «NM» (Превышение кратности услуги в отчетном периоде), что соответствует коду дефекта 1.10.1 Перечня оснований № 231н.

Результаты медико-экономического контроля счетов, предъявленных ООО «Центр Диализа» к оплате за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в АО «МАКС-М», за период с февраля по апрель 2021 года, являются законными и обоснованными в связи со следующим.

Требование об уникальности номера медицинской карты пациента, выбывшего из стационара, в том числе дневного пребывания, отражено в алгоритме автоматизированного контроля счетов за оказанную медицинскую помощь на наличие ошибки «Н6» - «Некорректен номер медицинской карты в счете пациента», предусмотренном Регламентом информационного взаимодействия в АИС ОМС участников обязательного медицинского страхования г. Москвы с использованием веб-сервисов, утвержденным приказом МГФОМС от 01.12.2020 № 420, действовавшим в спорный период (далее - Регламент № 420).

Кроме того, требование об уникальности номера медицинской карты пациента, выбывшего из стационара, в том числе дневного пребывания, установлено Инструкцией по заполнению учетной формы № 066/у-02 «Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому», утвержденной приказом Минздрава России от 13.11.2003 № 545 (далее - Инструкция по заполнению учетной формы № 066/у-02), в соответствии с которой статистическая карта пациента, выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому, является статистическим учетным документом, содержащим сведения о пациенте, выбывшем из стационара (дневного стационара), заполняется на всех пациентов, выбывших из стационара (дневного стационара), любого типа, в том числе родильниц. Указанная карта заполняется также на выбывших новорожденных, родившихся больными или заболевших в стационаре.

В соответствии с пунктом 4.12.3 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов, утвержденной постановлением Правительства Москвы от 30.12.2020 № 2401-ПП (далее - Территориальная программа), оплата медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара, осуществляется за законченный или прерванный случай лечения заболевания.

Таким образом, на каждый законченный случай госпитализации в дневной стационар оформляется отдельная статистическая карта пациента, выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому.

В связи с несоблюдением медицинской организацией указанных требований к уникальности номера медицинской карты пациента МГФОМС по результатам медико-экономического контроля предъявленных ООО «Центр Диализа» счетов за медицинскую помощь, оказанную в марте, апреле 2021 года лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в АО «МАКС-М», правомерно выявлена ошибка «Н6».

В свою очередь, код ошибки «Н6» соответствует коду дефекта 5.1.4 Перечня оснований №36.

Результаты медико-экономического контроля счетов, предъявленных ООО «Центр Диализа» к оплате за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в АО «МАКС-М», за период с мая по июль 2021 года, являются законными и обоснованными в связи со следующим.

Требование об уникальности номера медицинской карты выбывшего из стационара, в том числе дневного пребывания, отражено в алгоритме автоматизированного контроля счетов за оказанную медицинскую помощь на наличие ошибки «Н6» - «Некорректен номер медицинской карты в счете пациента», предусмотренном Регламентом информационного взаимодействия в АИС ОМС участников обязательного медицинского страхования г. Москвы с использованием веб-сервисов, утвержденным приказом МГФОМС от 24.04.2021 № 216, действовавшим в спорный период (далее - Регламент № 216).

Кроме того, требование об уникальности номера медицинской карты пациента, выбывшего из стационара, в том числе дневного пребывания, установлено Инструкцией по заполнению учетной формы № 066/у-02, в соответствии с которой статистическая карта пациента, выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому, является статистическим учетным документом, содержащим сведения о пациенте, выбывшем из стационара (дневного стационара), заполняется на всех пациентов, выбывших из стационара (дневного стационара), любого типа, в том числе родильниц. Указанная карта заполняется также на выбывших новорожденных, родившихся больными или заболевших в стационаре.

В соответствии с пунктом 4.12.3 Территориальной программы оплата медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара, осуществляется за законченный или прерванный случай лечения заболевания.

Таким образом, на каждый законченный случай госпитализации в дневной стационар оформляется отдельная статистическая карта пациента, выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому.

В связи с несоблюдением медицинской организацией указанных требований к уникальности номера медицинской карты пациента МГФОМС по результатам медико-экономического контроля предъявленных ООО «Центр Диализа» счетов за медицинскую помощь, оказанную в мае, июне, июле 2021 года лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в АО «МАКС-М», правомерно выявлена ошибка «Н6».

В соответствии с Регламентом № 216, Перечнем оснований № 231н ошибка «Н6» отнесена к нарушению с кодом дефекта 1.4.4 - «Некорректное заполнение полей реестра счетов».

Результаты медико-экономического контроля счета, предъявленного ООО «Центр Диализа» к оплате за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в АО «МАКС-М», за август 2021 года, являются законными и обоснованными в связи со следующим.

Требование об уникальности номера медицинской карты пациента, выбывшего из стационара, в том числе дневного пребывания, отражено в алгоритме автоматизированного контроля счетов за оказанную медицинскую помощь на наличие ошибки «Н6» - «Некорректен номер медицинской карты в счете пациента», предусмотренном Регламентом информационного взаимодействия в АИС ОМС участников обязательного медицинского страхования г. Москвы с использованием веб-сервисов, утвержденным приказом МГФОМС от 17.08.2021 № 442, действовавшим в спорный период (далее - Регламент № 442).

Кроме того, требование об уникальности номера медицинской карты пациента, выбывшего из стационара, в том числе дневного пребывания, установлено Инструкцией по заполнению учетной формы № 066/у-02, в соответствии с которой статистическая карта пациента, выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому, является статистическим учетным документом, содержащим сведения о пациенте, выбывшем из стационара (дневного стационара), заполняется на всех пациентов, выбывших из стационара (дневного стационара), любого типа, в том числе родильниц. Указанная карта заполняется также на выбывших новорожденных, родившихся больными или заболевших в стационаре.

В соответствии с пунктом 4.12.3 Территориальной программы оплата медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара, осуществляется за законченный или прерванный случай лечения заболевания.

Таким образом, на каждый законченный случай госпитализации в дневной стационар оформляется отдельная статистическая карта пациента, выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому.

В соответствии с Регламентом № 442 ошибка «Н6» отнесена к нарушению с кодом дефекта 1.4.4 Перечня оснований № 231н.

Результаты медико-экономического контроля счетов, предъявленных ООО «Центр Диализа» к оплате за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в АО «МАКС-М», в декабре 2021 года, являются законными и обоснованными в связи со следующим.

Пунктом 2.4.10 Инструкции по учету медицинской помощи, являющейся приложением № 3 к Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи, оказываемой по Территориальной программе обязательного медицинского страхования города Москвы на 2021 год (далее - Инструкция по учету медицинской помощи), установлены коды особого случая, используемые при учете медицинской помощи.

В случае обоснованного (подтвержденного первичной медицинской документацией) превышения установленной кратности (по справочнику пакета НСИ АИС ОМС «codku» - «Нормативные объемы услуг») оказания медицинских услуг в счете за оказанную медицинскую помощь применяется код особого случая счета пациента «8» - «Обоснованное превышение регламентированной кратности оказания услуги».

Аналогичное требование содержится в описаниях алгоритмов автоматизированного контроля счетов за оказанную медицинскую помощь на наличие ошибок с кодами «N0» - «Превышение кратности услуги в день» и «NM» - «Превышение кратности услуги в отчетный период», предусмотренных приложением № 2 к Регламенту информационного взаимодействия в АИС ОМС участников обязательного медицинского страхования г. Москвы с использованием веб-сервисов, утвержденному приказом МГФОМС от 30.12.2021 № 808, действовавшим в спорный период (далее - Регламент № 808).

В соответствии с описаниями ошибок «N0» - «Превышение кратности услуги в день» и «NM» - «Превышение кратности услуги в отчетный период», изложенными в Регламенте № 808, не подлежат оплате медицинские услуги, оказанные с кратностью, превышающей установленную в справочнике пакета нормативно-справочной информации Автоматизированной информационной системы обязательного медицинского страхования «codku» - «Нормативные объемы услуг», за исключением медицинских услуг, отмеченных кодом особого случая реестра счетов «8» (при условии, что такое значение кода особого случая реестра счетов имеется у всех медицинских услуг, имеющих одинаковое значение параметра «COD», по которому зафиксировано превышение кратности).

В соответствии с Регламентом № 808 превышение кратности услуги в отчетный период (ошибка «NM») выявляется в ходе проверки количества медицинских услуг, оказанных одному пациенту в течение одного отчетного месяца по справочнику «Нормативные объемы услуг» - «Codku_XX», НСИ.

Для услуг, входящих в справочник «Codku_XX», подсчитывается количество услуг одного кода, оказанных одному пациенту в течение отчетного месяца. Подсчитанные числа сравниваются со справочными данными. К ошибке относится превышение суммарного количества услуг одного кода, оказанных одному пациенту в течение месяца, над справочными данными.

На записи со значением поля «d_type» = «8» ошибка не выставляется при условии, что такое значение имеется у всех медицинских услуг, имеющих одинаковое значение параметра «COD», по которому зафиксировано превышение кратности.

Согласно Регламенту № 808 превышение кратности услуги в день (ошибка «N0») выявляется в ходе проверки количества медицинских услуг, оказанных одному пациенту в один день по справочнику «Нормативные объемы услуг» - «Codku_XX», НСИ.

Для услуг, входящих в справочник «Codku_XX», подсчитывается количество услуг одного кода, оказанных одному пациенту в один день лечения. Подсчитанные числа сравниваются со справочными данными. К ошибке относится превышение количества услуги одного кода, оказанной в один день одному пациенту, над справочными данными.

На записи со значением поля «d_type» = «8» ошибка не выставляется при условии, что такое значение имеется у всех медицинских услуг, имеющих одинаковое значение параметра «COD», по которому зафиксировано превышение кратности.

С учетом того, что в счете, предъявленном для оплаты ООО «Центр Диализа» за медицинскую помощь, оказанную в декабре 2021 года лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в АО «МАКС-М», имело место превышение кратности услуги в отчетный период, превышение кратности услуги в день и в то же время не был указан код особого случая счета пациента «8» - «Обоснованное превышение регламентированной кратности оказания услуги» МГФОМС по результатам медико-экономического контроля правомерно применены коды ошибок «N0», «NM».

В свою очередь, коды ошибок «N0» и «NM» Регламентом № 808 отнесены к нарушению с кодом дефекта 1.10.1 Перечня оснований № 231н.

Согласно пункту 148 Правил ОМС в редакции, действовавшей до 30.06.2021, значение коэффициента для определения размера неполной оплаты медицинской помощи по кодам дефектов, относящимся к разделу 5 Перечня оснований № 36, равно 1, что предполагает полную неоплату случаев оказания медицинской помощи, оказанных с кодами дефектов, относящимися к разделу 5 Перечня оснований № 36, в том числе с кодами дефектов 5.1.4 и 5.7.2 Перечня оснований № 36.

На основании пункта 154 Правил ОМС в редакции, действовавшей до 09.01.2023, значения коэффициента для определения размера неполной оплаты медицинской помощи приведены в приложении № 5 к Правилам ОМС.

Согласно приложению № 5 «Значения коэффициентов для определения размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи и размера штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества» к Правилам ОМС нарушения с кодами дефектов 1.4.4, 1.10.1 имеют коэффициент для определения размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи, равный 1, что предполагает полную неоплату случаев оказания медицинской помощи, оказанных с указанными нарушениями.

С учетом изложенного акты и заключения медико-экономического контроля счетов, предъявленных ООО «Центр Диализа» к оплате за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в АО «МАКС-М», за период с марта по август 2021 года и декабрь 2021 года, являются законными и обоснованными, в связи с чем на их основании АО «МАКС-М» правомерно удержаны денежные средства в размере 2 449 002,38 руб.

Также решением Арбитражного суда города Москвы от 21.06.2023 по делу № А40-70961/2023, оставленным без изменения постановлением Арбитражного суда Московского округа от 15.02.2024, в соответствии с которым ООО «Центр Диализа» отказано во взыскании задолженности за случаи оказания медицинской помощи, не оплаченные в связи с применением кода дефекта 1.4.4 (некорректный номер медкарты (поле С_1), а также кода дефекта 5.1.4 по результатам медико-экономического контроля.

Довод ООО «Центр Диализа» о том, что неоплаченные денежные средства в размере 207 860,64 руб. являются задолженностью страховой медицинской организации, возникшей в связи с неоплатой принятых к оплате по результатам медико-экономического контроля, но не оплаченных случаев оказания медицинской помощи в марте 2021 года, является незаконным, необоснованным, противоречит фактическим обстоятельствам дела.

Как следует из Акта МГФОМС медико-экономического контроля от 03.06.2021 № 1306624М1021 за февраль 2021 года за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в АО «МАКС-М» (приложение № 8), по результатам медико-экономического контроля счета, предъявленного к оплате медицинской организацией за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в АО «МАКС-М», за февраль 2021 года, признаны неподлежащими оплате случаи оказания медицинской помощи на сумму 207 860,64 руб. в связи с допущенными медицинской организацией нарушениями по коду «Н6» (Некорректный номер медкарты (поле С_1), что в соответствии с Регламентом № 420 соответствует коду дефекта 5.1.4 Перечня оснований № 36.

Таким образом, вопреки позиции ООО «Центр Диализа», денежные средства в размере 207 860,64 руб. правомерно удержаны АО «МАКС-М» по результатам медико-экономического контроля счета, предъявленного медицинской организацией к оплате за февраль 2021 года, в связи с допущенными медицинской организацией нарушениями по коду «Н6» (Некорректный номер медкарты (поле С_1), что соответствует коду дефекта 5.1.4 Перечня оснований № 36.

ООО «Центр Диализа» не оспорены в установленном законодательством порядке акты и заключения медико-экономического контроля. Срок исковой давности по заявленным требованиям истек.

Согласно пункту 2 части 1 статьи 20 Федерального закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право обжаловать заключения страховой медицинской организации, Федерального фонда обязательного медицинского страхования и территориального фонда обязательного медицинского страхования по оценке объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии со статьей 42 Федерального закона № 326-ФЗ.

Ссылка медицинской организации в исковом заявлении на положения части 1 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ (абзац 6 страницы 6 искового заявления), предусматривающие порядок обжалования заключений страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования, является необоснованной, поскольку в спорном случае денежные средства в размере 2 656 863,02 руб. были удержаны на основании актов и заключений МГФОМС, а не страховой медицинской организации по результатам проведенного медико-экономического контроля, а не медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи.

В свою очередь в соответствии с частью 5 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ при несогласии медицинской организации с решением или заключением территориального фонда обязательного медицинского страхования она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке.

Аналогичное положение установлено пунктом 95 Порядка организации контроля, пунктом 85 Порядка проведения контроля.

Акты и заключения медико-экономического контроля счетов, предъявленных ООО «Центр Диализа» к оплате за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в АО «МАКС-М», за период с февраля по август 2021 года, за декабрь 2021 года, в соответствии с которыми признаны не подлежащими оплате случаи оказания медицинской помощи на общую сумму 2 656 863,02 руб., приняты: за февраль 2021 года - 03.06.2021, за март 2021 года - 04.05.2021, за апрель 2021 года - 24.05.2021, за май 2021 года - 17.06.2021, за июнь 2021 года - 26.07.2021, за июль 2021 года - 18.08.2021, за август 2021 года - 15.09.2021, за декабрь 2021 года-21.01.2022.

Согласно части 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

На основании части 4 статьи 198 АПК РФ указанное заявление может быть подано в арбитражный суд в течение трех месяцев со дня, когда гражданину, организации стало известно о нарушении их прав и законных интересов.

ООО «Центр Диализа» не обжаловало акты и заключения МГФОМС, на основании которых были удержаны денежные средства в спорной сумме, в арбитражный суд в порядке, предусмотренном статьей 198 АПК РФ.

В то же время возможность взыскания средств, не оплаченных страховой медицинской организацией на основании результатов медико-экономического контроля, проведенного территориальным фондом обязательного медицинского страхования, без оспаривания соответствующих актов и заключений о результатах медико-экономического контроля, невозможна.

Пропуск срока на обжалование решений и действий (бездействия) является самостоятельным и достаточным основанием для отказа в удовлетворении требования (определение Верховного Суда Российской Федерации от 15.07.2020 № 310-ЭС20-9456 по делу № А83-9736/2019, определение Верховного Суда Российской Федерации от 07.07.2020 № 310-ЭС20-5594 по делу № А83-2962/2019, определение Верховного Суда Российской Федерации от 02.09.2019 № 304-ЭС19-13879 по делу № А45-36622/2017).

Таким образом, пропуск срока на обжалование актов и заключений МГФОМС по результатам медико-экономического контроля счетов, на основании которых удержаны денежные средства в общем размере 2 656 863,02 руб., является дополнительным основанием для отказа в удовлетворении заявленных медицинской организацией требований.

Стороны согласно ст. ст. 8, 9 АПК РФ, пользуются равными правами на представление доказательств и несут риск наступления последствий совершения или не совершения ими процессуальных действий, в том числе представления доказательств обоснованности и законности своих требований или возражений.

При изложенных обстоятельствах, требования о взыскании  2 656 863 руб. 02 коп. – долга, заявлены истцом необоснованно и удовлетворению не подлежат.

Расходы по оплате государственной пошлины, а также иные судебные издержки относятся на Истца в соответствии со ст.ст. 110, 112 АПК РФ.

В соответствии с изложенным, на основании статей 8, 9, 11, 12, 153, 154, 161, 307-310, 314, 328, 401, 420-424, 431-434, 779-783 ГК РФ, руководствуясь статьями 41, 49, 51, 65, 66, 71, 75, 81, 110, 112, 121-124, 155, 156, 159, 162, 166-171, 176, 177, 180, 181 АПК РФ, арбитражный суд

Р  Е  Ш  И  Л  :

Заявление истца об уточнении исковых требований принять.

Иск ООО " Центр Диализа " (ОГРН 

<

***>) к АО " МАКС-М " (ОГРН 

<

***>) о взыскании  2 656 863 руб. 02 коп. – долга оставить без удовлетворения.

Расходы по уплате госпошлины и иные судебные издержки отнести на истца.

Решение может быть обжаловано в Девятый арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня принятия.

 

Судья

О.В. Романов