Арбитражный суд Московской области

   107053, проспект Академика Сахарова, д. 18, г. Москва 

http://asmo.arbitr.ru/

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело №А41-26913/20

03 июня 2021 года

г.Москва

Резолютивная часть объявлена 25.05.2021

Полный текст решения изготовлен 03.06.2021

Арбитражный суд Московской области в составе:

председательствующий судья Н.А. Кондратенко , при ведении протокола судебного заседания  секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению ФГБУ "НМИЦ ГБ ИМ. ГЕЛЬМГОЛЬЦА" МИНЗДРАВА РОССИИ к ООО "СМК РЕСО-МЕД"

третье лицо-ТФОМС МО

о взыскании

При участии в судебном заседании:

от истца: представитель по доверенности №38 от 14.08.2020 г. ФИО2 (подлинный диплом о высшем юр. образовании обозревался судом)

от ответчика: не явился, извещен по адресу, указанному в выписке из ЕГРЮЛ (л.д. 18), корреспонденция вручена 26.05.2020 года 

от третьего лица: представитель по доверенности №исх-12784/02-01 от 03.12.2020 г. ФИО3 (подлинный диплом о высшем юр. образовании обозревался судом)

УСТАНОВИЛ:

ФГБУ "НМИЦ ГБ ИМ. ГЕЛЬМГОЛЬЦА" МИНЗДРАВА РОССИИ  обратилось в Арбитражный суд Московской области  к ООО "СМК РЕСО-МЕД" с  первоначальными требованиями о взыскании задолженности по оплате медицинской помощи, оказанной сверх установленных плановых объемов предоставления медицинской помощи, в размере 1 124 020  руб.;   пени за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору, в размере 23 294, 75 коп., неустойку начиная с 23 апреля 2020 года по день погашения задолженности. Начисление неустойки производить на остаток задолженности по оплате услуг в размере 1/300 ключевой ставки ЦБ РФ, расходы по уплате государственной пошлины.

К участию в деле привлечено третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, ТФОМС МО.

Судом  в порядке ст. 49 АПК РФ принято уточнение исковых требований, согласно которому Истец просит взыскать с Ответчика задолженности по оплате медицинской помощи, оказанной сверх установленных плановых объемов предоставления медицинской помощи, в размере 62465 руб., пени  в размере 7 622, 81  руб. за период с  26.10.2019 по 31.03.2021.

Истец в судебное заседание явился, исковые требования, с учетом принятого уточнения, поддержал в полном объеме. 

Ответчик в судебное заседание явился, иск не признал по доводам, изложенным в отзыве. 

Третье лицо в судебное заседание явилось, иск не признало по доводам, изложенным в отзыве.

 Выслушав представителей лиц, участвующих в деле, изучив материалы дела, оценив относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности на основании ст. 71 АПК РФ, арбитражный суд установил, что исковые требования удовлетворению не подлежат, по следующим основаниям.

ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России является медицинской организацией, имеет лицензию на осуществление медицинской деятельности от 26.08.2019 №ФС-99-01-009674.

В соответствии с частью 2 статьи 15 Федерального закона от 29.11.2010г.№326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - «Закон об ОМС») ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России (далее — «Истец») направил уведомление на осуществление деятельности в сфере обязательного медицинского страхования (далее — «Уведомление») в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

На основании поданного уведомления Истец включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (реестровый номер 773602).

Частью 7 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС) предусмотрено, что деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между федеральным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона об ОМС).

Между ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России и Обществом с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» заключен договор №374-2013-05 от 01.02.2013 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Договор), согласно которому медицинская организация обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с названной программой.

Типовая форма договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС утверждена приказом Минздрава России от 24.12.2012 №1355н.

В соответствии с п. 4.1 договора, страховая медицинская организация обязана оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - комиссия; приложение № 1 к Договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования на основании предъявленных учреждением здравоохранения счетов и реестров счетов до 25 числа каждого месяца включительно (Дополнительное соглашение от 05.03.2015 №1-2015).

Во исполнение названного договора медицинская организация оказывает застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу ч.8 ст. 3, ст. 35 Закона об ОМС, базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

По указанному Договору медицинская помощь оказывается застрахованным лицам в рамках Московской областной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (в 2019 году - согласно Постановления Правительства Московской области от 25.12.2018 года №998/46 «О Московской областной программе   государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов»).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона об ОМС).

Комиссией по разработке Московской областной программы ОМС(далее-Комиссия) установлены объемы оказания медицинской помощи в 2019 году, том числе для Истца.

Истец в 2019 году оказал медицинскую помощь гражданам, застрахованным в ООО «СМК Ресо-Мед» в рамках Московской областной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, сверх установленных плановых объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных Комиссией, на общую сумму 1 124 020,00 руб. (Один миллион сто двадцать четыре тысячи двадцать рублей). в том числе:

- за сентябрь 2019 года- 63 191,00 руб. 

- за август 2019 года - 38 880,00 руб.

- за декабрь 2019 года - 1 021 949,00 руб.

Превышение объемов связано с увеличением количества застрахованных лиц, обратившихся за медицинской помощью.

Счета на оплату были поданы Истцом своевременно, что подтверждается копиями счетов за август, сентябрь, декабрь 2019 г. (прилагаются).

В процессе судебного разбирательства размер исковых требований  уменьшен до  62465 руб.

В оплате медицинской помощи, оказанной сверх плановых объемов, Ответчиком было отказано. В качестве основания отказа в оплате страховая медицинская организация указала превышение установленных плановых объемов, код 5.3.2 (Акты медико-экономического контроля от 15.10.2019 №0919-09-05-890601, от 15.09.2019 №0819-09-05-890601, №1219-09-05-890601 от 15.01.2020, абличные формы Актов МЭК ).

Претензий от страховой медицинской организации по качеству оказанной медицинской помощи, которая была оказана сверх установленных плановых объёмов, в адрес Центра не поступало.                                                                    

Истец направил в адрес Ответчика претензии об оплате медицинской помощи, оказанной сверх плановых объемов от 15.01.2020 №57/20, от 27.02.2020 №423/2020. В ответ на претензии письменных или иных возражений со стороны Ответчика не поступало.

Вместе с тем Ответчик своевременно оплатил медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в 2019 году в пределах установленных объемов.

В соответствии с п. 127 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 г. №108н, при недостатке целевых средств, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом в соответствии с частью 64 статьи 26 Закона об ОМС.

Страховая медицинская организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств, недостающих для оплаты медицинской помощи, из нормированного страхового запаса территориального фонда не позднее трех рабочих дней с даты принятия от медицинских организаций счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов медико-экономического контроля, медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи.

Также пунктом 151 Правил ОМС установлена обязанность медицинской организации, в случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением Комиссии на квартал, обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

Истец неоднократно обращался в Комиссией по разработке Московской областной программы ОМС с просьбой о выделении дополнительных объемов медицинской помощи (письма в ТФОМС МО от 23.05.2019 №882/2019, от 05.06.2019 №978/2019, от 04.07.2019 №1216/2019, от 06.08.2019№1444/2019, от 05.09.2019 №1687/2019, от 27.09.2019 №1884/2019, от 06.11.2019 №2235/2019).

Решением Комиссии ранее установленные объемы были незначительно изменены в конце 2019 года, Центр продолжал оказывать медицинскую помощь сверх распределенного объёма.

Одним из основных принципов охраны здоровья, в соответствии со ст.4 Федерального закона от 21.11.2011 №323-Ф3 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", является недопустимость отказа в медицинской помощи.

Исходя из части 5 статьи 15 Закона об ОМС, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Учитывая изложенное, Истец не должен нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 127 и 151 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 г. №108н.

Как было указано выше, Ответчик не оспаривает факта оказания медицинской помощи застрахованным и не оспаривает факта, что услуги, оказанные Истцом, входят в программу обязательного медицинского страхования.

Следовательно, даже при превышении объемов, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, указанные медицинские услуги подпадают под страховое обеспечение по ОМС и подлежат оплате Ответчиком в полном объеме, в соответствии с установленными тарифами.

Согласно ст. 330 ГК РФ, неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

В соответствии с ч.7 ст. 39 Закона об ОМС, за неоплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, страховая медицинская организация за счет собственных средств уплачивает медицинской организации пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения просрочки, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

Пунктом 7.1 договора№374-2013-05 от 01.02.2013 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установлена ответственность страховой медицинской организации за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору, в виде уплаты медицинской организации за счет собственных средств   пени в размере одной трёхсотой ставки рефинансирования ЦБ РФ, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

Согласно расчета, произведенного Истцом, сумма пени с учетом уточнения иска равна  7 622, 81 руб. за период с  26.10.2019 по 31.03.2021.

Статьей 13 Закона об ОМС определено, что территориальные фонды -некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации.

Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом.

В соответствии с ч.7 ст.34 Закона об ОМС, территориальный фонд аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования.

В случае превышения установленного в соответствии с Законом об ОМС для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту, территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (ч. 6 ст.38 Закона об ОМС).

В соответствии со ст. 309-310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, а односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются. 

В силу статей 779 и 781 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг Исполнитель обязуется по заданию Заказчика оказать услуги, а Заказчик обязуется оплатить эти услуги, в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг. 

Соответственно, на этот договор должны распространяться положения Общей части Гражданского кодекса РФ об определении цены договора. В соответствии с п.1 ст.424 ГК РФ, договор исполняется по цене, установленной соглашением сторон, соответственно, цена договора должна быть согласована сторонами.

Согласно ч. 5 ст. 15 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ) медицинские организации осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии со ст. 39 Федерального закона N 326-ФЗ форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждена приказом Минздрава России от 24.12.2012 N 1355н (далее - типовой договор).

Договор, заключенный истцом с ответчиком, согласован сторонами. В договоре установлены предмет договора, права и обязанности сторон, а также объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования.

Доказательств того, что истец направлял в адрес ответчика возражения или предложения относительно условий заключения договора, в материалы дела не представлено. Также материалами дела не подтверждается, что договор оспорен, либо признан в установленном порядке недействительным.

Согласно ст. 1 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ "Об ОМС") указанный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации.

В силу ст. 37 Закона N 326-ФЗ "Об ОМС" право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с ч. 1 ст. 39 Закона N 326-ФЗ "Об ОМС" договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном данным законом порядке.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (ч. 2 ст. 39 Закона N 326-ФЗ "Об ОМС").

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (ч. 6 ст. 39 Закона N 326-ФЗ "Об ОМС", п. 4.1. договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС).

Как установлено судом, в п. 4.1 договора указано, что страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно ч. 9 ст. 36 Закона N 326-ФЗ "Об ОМС" для разработки проекта территориальной программы ОМС в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее также ОМС), в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах.

Согласно ч. 10 ст. 36 Закона N 326-ФЗ "Об ОМС" объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением КРТП между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями.

Вышеуказанная комиссия согласно пп. 2 п. 4 Положения о КРТП распределяет объемы предоставления медицинской помощи до 01 января года, на который осуществляется распределение; решения Комиссии оформляются протоколом, который подписывается председательствующим и членами Комиссии и доводится до сведения территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций. Решения, принимаемые КРТП в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации (п. 15 Положения).

Согласно с ч. 6 ст. 39 Закона N 326-ФЗ "Об ОМС" оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу осуществляется в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением КРТП. Аналогичная норма закреплена в п. 139 Правил ОМС оплате за счет средств обязательного медицинского страхования оплате подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой.

В соответствии с п. 4.1 типовой формы договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (утверждена приказом Минздрава России от 24.12.2012 N 1355н) страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (объемы медицинской помощи фиксируются в приложении 1 к указанному типовому договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно п. 121 Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным Правилами ОМС.

Согласно ч. 1 ст. 40 Закона об ОМС контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Во исполнение требований федерального законодателя приказом ФФОМС от 1 декабря 10 года N 230 утвержден Порядок, в приложении 8 к которому приведен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Пункт 9 Приказа N 230, определяя цели медико-экономического контроля (МЭК), в подпункте 5 одной из целей МЭК установление отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

При этом согласно той же норме при МЭК проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу ч. 9 - 10 ст. 40 Закона об ОМС, результаты медико-экономического контроля, оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом, и по результатам контроля применяются меры, предусмотренные ст. 41 данного закона.

В соответствии со ст. 41 Закона N 326-ФЗ "Об ОМС" сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Т.е. законодательно установлена императивная норма, запрещающая оплату медицинской помощи сверх установленных объемов.

Таким образом, действующее законодательство об ОМС предусматривает оказание медицинской помощи по ОМС исключительно в объемах, запланированных в территориальной программе, и оплату за счет целевых средств ОМС в объемах, установленных в указанной программе.

При этом основания для отказа в оплате или уменьшения размера оплаты предусмотрены перечнем Приложения N 8 к Приказу N 230.

П. 5.3 указанного перечня озаглавлен "Нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС", частным случаем которых является п. 5.3.2, устанавливающий такое нарушение, как предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Согласно п. 4.1 договора, страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до числа каждого месяца включительно.

Объем предоставления медицинской помощи является существенным условием договора и не может быть изменен в одностороннем порядке.

Следовательно, ни действующее законодательство РФ в сфере ОМС, ни договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенный между сторонами по делу по типовой форме, ни договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенный между ответчиком и ТФОМС Самарской области по типовой форме, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а медицинской организации требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

На основании вышеизложенного суд приходит к выводу, что отказ ответчика оплатить медицинскую помощь, оказанную истцом с превышением установленных Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объемов медицинской помощи и финансового обеспечения ее оказания, то есть с нарушением условий заключенного между сторонами договора, является правомерным.

Кроме того, в силу п. 5.3.2 Приложения к договору выявление предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы, к ответчику применяются санкции в виде 100% отказа в оплате таких случаев.

В силу п. 68 Приказа N 230 при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация частично или полностью не возмещает затраты медицинской организации по оказанию медицинской помощи.

Как следует из имеющихся в материалах дела актов МЭК, выявлены  случаи предъявление истцом к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии, т.е. именно нарушения, предусмотренные п. 5.3.2 перечней нарушений, изложенных в Приложении N 8 к приказу N 230 и Приложения 15 к тарифному соглашению.

Таким образом, суд приходит  к выводу, что ответчик исполнил все требования, императивно установленные нормами закона об ОМС и принятых во исполнение этого закона нормативно-правовых актов.

Довод истца о том, что медицинская организация не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи гражданам, имеющим полисы обязательного медицинского страхования и вынужден оказать медицинскую помощь в объеме, превышающим установленный Комиссией противоречит действующему законодательству.

В силу пункта 151 Правил ОМС медицинская организация и страховая медицинская организация ежемесячно анализируют предъявленные к оплате объемы оказанной медицинской помощи и финансовых средств и за два месяца отчетного квартала оценивают риск превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенными медицинской организации и страховой медицинской организации на соответствующий квартал решением Комиссии.

В случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением Комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

Суд приходит  к выводу, что истцом допущено нарушение существенных условий договора, превышены как объемы оказания медицинской помощи, так и объем финансового обеспечения оказанной медицинской помощи.

Частью 6 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ и пунктом 151 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила ОМС) предусмотрен исчерпывающий перечень факторов, при которых превышение медицинской организацией объема средств на оплату медицинской помощи является обоснованным (повышенная заболеваемость, увеличение тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменение их структуры по полу и возрасту) и территориальный фонд обязательного медицинского страхования принимает решение о предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Доказательств, подтверждающих, что медицинская организация превысила объемы выделенной медицинской помощи вследствие повышения заболеваемости, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возрасту, истцом в материалы дела не представлено.

При таких обстоятельствах, суд приходит к выводу о том, что истцом не представлено в материалы дела доказательств, подтверждающих основания, предусмотренные ст. 38 Федерального закона N 326-ФЗ и п. 151 Правил ОМС.

При указанных обстоятельствах исковые требования удовлетворению не подлежат. 

В силу ч. 1 ст. 110 АПК РФ, пп. 3 п. 1 ст.333.22, п.1 ст. 333.40 НК РФ, а также разъяснений, изложенных в пункте 10 Постановления Пленума ВАС РФ от 11.07.2014 N 46 "О применении законодательства о государственной пошлине при рассмотрении дел в арбитражных судах", государственная пошлина в размере 21 669 руб.  подлежит возврату истцу из федерального бюджета как излишне уплаченная в связи с уменьшением размера исковых требований, в остальной части остается на истце.

Аналогичная позиция изложена в Постановлении Арбитражного суда Московского округа от  06.05.2021.

Руководствуясь статьями ст. 110,167-170, 176, 211 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

В иске отказать.

Вернуть ФГБУ "НМИЦ ГБ ИМ. ГЕЛЬМГОЛЬЦА" МИНЗДРАВА РОССИИ из федерального бюджета 21 669 руб. государственной пошлины, оплаченной платежным поручением № 38570 от 28.04.2020 г.

Судебный акт может быть обжалован в порядке и в сроки, установленные АПК РФ.

СудьяН.А. Кондратенко