АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КОМИ

ул. Орджоникидзе, д. 49а, г. Сыктывкар, 167982

8(8212) 300-800, 300-810, http://komi.arbitr.ru, е-mail: info@komi.arbitr.ru   

 

Именем Российской Федерации

 

РЕШЕНИЕ

Дело № А29-10951/2019

24 декабря 2019 года

г. Сыктывкар

 

Резолютивная часть решения объявлена 20 декабря 2019 года, полный текст решения изготовлен 24 декабря 2019 года.

 

Арбитражный суд Республики Коми в составе судьи Митиной О.П. 

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебном заседании ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело по иску 

государственного бюджетного учреждения Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» 

(ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>)

к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» 

(ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>)

о взыскании штрафа,

при участии:

от истца (до перерыва): ФИО2 по доверенности № 19/19 от 03.09.2019,

от ответчика (до и после перерыва): ФИО3 по доверенности № 161 от 18.01.2019,

установил:

государственное бюджетное учреждение Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» (далее – ГБУ ТФОМС Республики Коми, истец) обратилось в Арбитражный суд Республики Коми с исковым заявлением к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – АО «СОГАЗ-Мед», ответчик) о взыскании 11 778 164 руб. 71 коп. штрафа за нарушение договорных обязательств по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 1 от 10.01.2012. 

Определением от 14.08.2019 исковое заявление принято к производству.

В отзыве от 24.09.2019 (л.д. 1-13, т. 5) ответчик исковые требования не признает, указывает на повторное проведение проверки, внесение исправлений ответчиком самостоятельно до обнаружения недостатков истцом, отмечает, что без внесения корректировок ответчиком истец бы не выявил факт несоответствия сведений, также ответчик считает, что экспертизы проведены надлежащими специалистами, ссылается на несоразмерность штрафа возможным причиненным убыткам, в связи с чем просит уменьшить размер штрафа по пункту 1 требования к акту с 1 152 000 руб. до 18 000 руб., по пункту 2 требования к акту с 7 953 618 руб. 97 коп. до 79 536 руб. 19 коп., по пункту 3 требования к акту с 2 672 545 руб. 74 коп. до 26 725 руб. 46 коп.

В возражениях на отзыв от 22.10.2019 (л.д. 73-89, т. 5) истец указал, что за нарушение, указанное в пункте 1 требования к акту, предусмотрены финансовые санкции в размере 3 000 руб. за каждый случай в соответствии с пунктом 2.1. приложения № 3 к договору, общая сумма штрафных санкций за нарушение сроков предоставления данных о застрахованном лице и сведений об их изменении составляет 6 000 руб., возражения по данному пункту ответчиком не заявлены. В соответствии с актом проверки за внесение ответчиком в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, предусмотренных пунктом 12 главой 3 Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом МЗСР РФ от 25.01.2011 № 29н, содержащих недостоверные сведения в количестве 382 случая применены финансовые санкции в соответствии с пунктом 2.2. приложения № 3 к договору в размере 3 000 руб. за каждый случай, что составило 1 146 000 руб., по 4 случаям внесения записей в 2018 году, содержащих недостоверные сведения, ответчик возражения не представил. По пункту 2 требования к акту истец, ссылаясь на пункт 24 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования № 230 от 01.12.2010 (далее – Порядок № 230), указал, что целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, при этом вызов скорой медицинской помощи, в том числе в случае смерти застрахованного лица до приезда бригады скорой медицинской помощи, подлежит целевой экспертизе качества медицинской помощи, вместе с тем ответчиком не представлено подтверждение проведения целевых экспертиз по 1 651 страховому случаю с летальным исходом при оказании медицинской помощи, что повлекло за собой применение соответствующей санкции. По пункту 3 требования к акту истец отметил, что в нарушении пункта 81 Порядка № 230 экспертиза проведена специалистами, основная медицинская деятельность которых не совпадает с заболеванием застрахованного лица. Также истец выразил несогласие с доводами ответчика о несоразмерности заявленного к взысканию штрафа, просит отказать в уменьшении штрафных санкций.

25.10.2019 от ответчика в суд поступили письменные пояснения (л.д. 99-105, т. 5) относительно возражений истца на доводы ответчика, изложенные в отзыве на иск, ответчик указал, что в части нарушения срока предоставления данных о застрахованных лицах и сведений об изменениях по пунктам 2.1, 2.3. приложения № 3 к договору недостоверные сведения обнаружены истцом только после исправления их страховой медицинской организацией, в связи с чем истцом самостоятельно данный факт не устанавливается и без корректировки ответчиком ранее внесенных сведений не выявляется, при этом указанное нарушение, по мнению ответчика, не повлияло на права застрахованных лиц на своевременное получение медицинской помощи, а истец не понес существенных убытков в связи с ненадлежащим исполнением обязательств по внесению достоверных сведений о застрахованных лицах в количестве 382 случая. По пункту 2 требования к акту ответчик отметил, что им проведена экспертиза качества в полном объеме по всем случаям (2 652 случая), в том числе по 1 651 случаю смерти до приезда бригады скорой медицинской помощи, нарушения выразились только в сроках проведения указанных экспертиз, при этом, по мнению ответчика, в случае смерти застрахованного лица до приезда скорой медицинской помощи должна проводится тематическая экспертиза. По пункту 3 требования к акту  ответчик указал, что во всех 11 спорных случаях врачи-эксперты проводили экспертизу по своей основной медицинской специальности, в соответствии с которой они были включены в реестр экспертов качества медицинской помощи, который ведется истцом. Специальность врачей соответствовала специальности лечащего врача.

В дополнениях от 26.11.2019 (л.д. 109-112, т. 5) к возражениям на отзыв ответчика истец поддержал ранее заявленные им доводы.

Стороны надлежащим образом извещены о дате, времени и месте судебного заседания.

Представитель истца в судебном заседании исковые требования поддержал.

Представитель ответчика в судебном заседании с исковыми требованиями не согласился, поддержал требование о снижении размера штрафа.

В судебном заседании в соответствии со статьей 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) объявлялся перерыв до 13 часов 30 минут 20.12.2019, после окончания перерыва судебное заседание по делу продолжено в отсутствии представителя истца. Сведения об объявлении перерыва опубликованы на официальном сайте арбитражного суда в разделе картотека арбитражных дел в информационно-коммуникационной сети «Интернет» (http://kad.arbitr.ru).

С учетом статьи 156 АПК РФ суд рассматривает дело в отсутствии представителя истца.

Как усматривается из материалов дела, между ГБУ ТФОМС Республики Коми (территориальный фонд) и АО «СОГАЗ-Мед» (страховая медицинская организация) заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 1 от 10.01.2012 (далее – договор), в соответствии с которым территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В соответствии с пунктами 2.4-2.6. договора о финансовом обеспечении страховая медицинская организация обязана:

- вести учет застрахованных лиц, выданных им полисов обязательного медицинского страхования в соответствии с порядком персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25.01.2011 № 29н (далее – Порядок № 29н), и составлять с территориальным фондом акты сверки численности застрахованных лиц на первое число каждого месяца до 5 числа каждого месяца с распределением на половозрастные группы, применяемые при расчете дифференцированного душевого норматива финансового обеспечения для страховой медицинской организации;

- собирать, обрабатывать, обеспечивать сохранность и конфиденциальность сведений и информации при осуществлении персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, осуществлять обмен указанными сведениям между субъектами и участниками обязательного медицинского страхования в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядком информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными ФФОМС в соответствии с пунктом 8 части 8 статьи 33 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ);

- представлять в территориальный фонд ежедневно (в случае наличия) данные о новых застрахованных лицах, сведения об изменении данных о ранее застрахованных лицах и направлять в территориальный фонд для включения в региональный сегмент застрахованных лиц сведения о гражданах, не обратившихся в страховую медицинскую организацию за выдачей им полисов обязательного медицинского страхования, полученные от территориального фонда в соответствии с частью 6 статьи 16 Федерального закона № 326-ФЗ.

Пунктом 2.23. договора предусмотрено, что страховая медицинская организация обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным Приказом Федерального фонда от 01.12.2010 № 230, и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

Согласно пункту 2.24. договора страховая медицинская организация обязуется обеспечивать возможность специалистам территориального фонда осуществлять проверку и (или) ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением договоров в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 6. договора страховая медицинская организация несет ответственность перед территориальным фондом за: 

- нарушение установленных в настоящем договоре сроков представления данных о застрахованных лицах, а также сведений об изменениях в этих данных; 

- использование не по целевому назначению денежных средств; 

- невыполнение условий настоящего договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи; 

- ненадлежащее исполнение условий настоящего договора в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Страховая медицинская организация выплачивает штрафы, пеню и осуществляет восстановление средств обязательного медицинского страхования, использованных не по целевому назначению, по условиям настоящего договора за счет собственных средств, а также в случае невыполнения условий настоящего договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи за счет средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию путем перечисления на расчетный счет территориального фонда в течение десяти рабочих дней с даты предъявления требований территориальным фондом (пункт 7 договора).

Как следует из материалов дела, на основании приказов ГБУ ТФОМС Республики Коми от 20.02.2019 № 720, от 01.04.2019 № 145о проведена комплексная проверка АО «СОГАЗ-Мед» за 2018 год, в том числе с учетом завершения финансовых расчетов обеспечения деятельности за 2018 год в 2019 году.

По результатам проведенной проверки истцом составлен акт от 19.04.2019 (л.д. 14-95, т. 1), в котором отражены выявленные истцом нарушения и недостатки в деятельности АО «СОГАЗ-Мед», в том числе:

- нарушение сроков предоставления данных о застрахованных лицах и сведений об их изменений, предусмотренных пунктом 2 статьи 38 главой 8 Закона № 326-ФЗ, в количестве двух случаев. По данному факту истцом начислен штраф в размере 6 000 руб. в соответствии с пунктом 2.1. приложения № 3 к договору (3 000 руб. за каждый случай);

- внесение записей, содержащих недостоверные сведения в количестве 382 случаев. По указанному нарушению истцом начислен штраф в сумме 1 146 000 руб. в соответствии с пунктом 2.3. приложения № 3 к договору (3 000 руб. за каждый случай);

- нарушение сроков проведения целевых проверок по 2 652 случаям летального исхода, в том числе 1 651 случай (смерть до приезда скорой медицинской помощи),  по которым проведена плановая тематическая проверка. За указанное нарушение истцом начислен штраф в размере 7 953 618 руб. 97 коп.;

- нарушение требований к специалистам, осуществлявшим экспертизу, основанная медицинская специальность которых не совпадает с заболеванием застрахованного лица, указанным в экспертном заключении и послужившим основной причиной смерти. За указанное нарушение истцом начислен штраф в размере 2 672 545 руб. 74 коп.

Несогласившись с выявленными нарушениями, ответчик направил истцу возражения (л.д. 51-64, т. 3), которые выразились в следующем.

По внесению недостоверных сведений по 382 случаев ответчик отметил, что по 121 случаю, невключенному в проверяемый период, ответчик самостоятельно обнаружил и внес корректные данные о застрахованных лицах в 2018 году, то есть до начала проверки, по другим случаям, невключенным в проверяемый период (257 застрахованных лиц) в 2018 году поступили сведения о снятии с учета застрахованных лиц по причине перехода в другую страховую медицинскую организацию, в связи с чем, как указал ответчик, на момент проверки застрахованные лица не являлись застрахованными в АО «СОГАЗ-Мед». Кроме того, по мнению ответчика, по 378 записям из 382 истек срок исковой давности, поскольку выявление нарушений, совершенных в 2014-2017 годы происходит в 2019 году, а периоды деятельности 2014-2017 годы проверены в 2015-2018 годах соответственно, при этом нарушения выявлены не были.

Также ответчик выразил несогласие с нарушением в части, касающейся 1 651 случая оказания медицинской помощи по результатам «Смерть пациента до прибытия бригады скорой медицинской помощи», по мнению ответчика, проведение целевой экспертизы по таким случаям не предусмотрено Порядком № 230, поскольку целевая проверка предполагает выявление нарушений при оказании медицинской помощи. Тем не менее, данные случаи проверены ответчиком в рамках тематической экспертизы, при этом сроки проведения тематической экспертизы строго не регламентированы.

Ответчик не согласен с вмененными ему нарушениями в части несоблюдения сроков проведения целевой экспертизы, указывал, что истец не учитывает положения абзаца 3 пункта 24 Правил № 230, в соответствии с которым в течение месяца осуществляются организационные экспертные мероприятия, включая запрос медицинских документов и/или переговоры с экспертом качества медицинской помощи. Кроме того, как указал ответчик, истец не учитывает собственную позицию, изложенную в письме                            исх. № 04-14/2940 от 08.06.2018, в котором ГБУ ТФОМС Республики Коми указывает, что целевые экспертизы по случаям летальных исходов при оказании медицинской помощи должны быть проведены в течение двух месяцев от даты предоставления реестров счетов на оплату, при этом датой окончания проведения экспертизы является дата акта экспертизы качества медицинской помощи.

Относительно требований к специалистам, проводившим экспертизу, ответчик отметил, что информация о диагнозе, в том числе в случае летального исхода при оказании медицинской помощи, не может быть отнесена к надежным признакам, позволяющим определить профиль предполагаемого эксперта с необходимым уровнем определенности, при этом комиссия истца не учитывает, что основной диагноз заболевания может не являться причиной смерти, так как основная медицинская помощь оказывалась согласно профилю отделения, где находилось застрахованное лицо. Как указал ответчик, в состав экспертов включался врач-эксперт в соответствии со специальностью, указанной в реестре счетов на оплату медицинской помощи, а также окончательным клиническим диагнозом.

Письмом от 07.05.2019 истцом направлен ответ на возражения ответчика к акту проверки (л.д. 66-81, т. 3), из которого усматривается следующее.

По возражениям относительно истечения срока исковой давности истец указал, что ГБУ ТФОМС Республики Коми стало известно о факте предоставления ответчиком недостоверных сведений о застрахованном лице в 2018 году при выдаче нового временного свидетельства или полиса обязательного медицинского страхования или внесении изменений в персональные данные ранее застрахованного лица, в связи с чем срок исковой давности на момент проведения проверки по всем случаям составил менее двух лет. Кроме того, несмотря на то, что на момента проведения проверки 257 застрахованных лиц в 2018 году сняты с учета в АО «СОГАЗ-Мед» по причине перехода в другую страховую медицинскую организацию, в проверяемом периоде они состояли на учете в АО «СОГАЗ-Мед».

Относительно необходимости проведения целевых экспертиз в случаях летальных исходов истец отметил, что в соответствии с пунктом 24 Порядка             № 230 целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам. В случае необходимости получения результатов патологоанатомического вскрытия при летальном случае, результатов расследования Роспотребнадзора при внутрибольничном инфицировании и иных случаях в соответствии с законодательством Российской Федерации и нормативными правовыми актами федеральных органов исполнительной власти, срок проведения экспертизы качества медицинской помощи продлевается. При этом организационные экспертные мероприятия (например, запрос материалов, необходимых для проведения экспертизы качества медицинской помощи, их анализ) осуществляются в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам. Истец указал, что согласно разъяснениям Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 29.11.2016 № 10541/30-5/5255 пунктом 24 Правил № 230 регламентирована организация целевой экспертизы качества медицинской помощи страховыми медицинскими организациями не позже месячного срока после предоставления страхового случая к оплате, за исключением случаев, определенных действующим законодательством, и случаев, изложенных в подпункте «д» пункта 25 Правил № 230 (первичный выход на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей). Во втором абзаце пункта 24 Правил № 230 учтены ситуации, при которых возможно продление срока проведения целевой экспертизы по объективным причинам. В данных случаях необходимо письменное, обоснованное, документальное подтверждение продления срока экспертизы на период действия обстоятельств, указанных во втором абзаце пункта 24 Правил № 230.

Как пояснил истец, в отношении спорных случаев ответчиком ни в период проверки, ни на этапе урегулирования разногласий не предоставлено письменное документальное подтверждение обоснованности продления сроков проведения экспертизы в связи с наличием причин, перечисленных в абзаце 2 пункта 24 Правил № 230, являющихся законным основанием для их продления.

Также истце пояснил, что целевая экспертиза направлена на выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, в то время как плановая тематическая экспертиза направлена на выявление, установление характера и причин типичных ошибок в лечебно-диагностическом процессе. Плановая тематическая проверка не исключает необходимость проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи. Истец отметил, что во всех случаях летальных исходов, в том числе смерти до приезда скорой медицинской помощи, проводится целевая экспертиза.

Относительно несоответствия специальности врача, проводившего экспертизу, заболеванию застрахованного лица истец, ссылаясь на пункт 81 Правил № 230, указал, что ответчиком для проведения экспертизы привлекались специалисты, специальность которых не соответствовала заболеванию, послужившее причиной летального исхода или внутрибольничной инфекции.

В связи с тем, что ответчиком оплата штрафных санкций не произведена истец направил АО «СОГАЗ-Мед» претензию от 05.06.2019 (л.д. 75-76, т. 4), которая получена ответчиком 06.06.2019, вместе с тем оставлена им без удовлетворения.

Ненадлежащее исполнение ответчиком принятых на себя обязательств послужило основанием для обращения с настоящим иском в суд.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регулируются Законом № 326-ФЗ.

В соответствии с частями 7, 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров (часть 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ).

Статьей 9 Федерального закона № 326-ФЗ установлено, что участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Пунктом 8 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что в полномочия территориального фонда входит обеспечение прав граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В силу части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

На основании части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Как следует из представленных в материалы дела документов, пояснений сторон, ответчик возражений за нарушение сроков предоставления данных о застрахованных лицах и сведений об их изменений, предусмотренных пунктом 2 статьи 38 главой 8 Закона № 326-ФЗ, в количестве двух случаев, по которому истцом начислен штраф в размере 6 000 руб., не заявил.

Суд считает начисление ответчику штрафа по указанному нарушению с учетом представленных документов обоснованным в размере 6 000 руб.

По нарушению, выразившемуся во внесении записей, содержащих недостоверные сведения в количестве 382 случаев, суд считает необходимым отметить следующее.

В соответствии с условиями договора АО «СОГАЗ-Мед» осуществляет работу по учету застрахованных лиц, выданных им полисов обязательного медицинского страхования в соответствии с порядком персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования.

Обмен информацией между сторонами в 2018 году происходил в соответствии с Общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядком информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом ФФОМС от 07.04.2011 № 79.

Стороны осуществляют обмен данными методом передачи, приемки и обработки информационных посылок, содержащих файлы с изменениями и файлы подтверждения и/или отклонения изменений по защищенному каналу связи.

Истцом проведена проверка достоверности представляемых АО «СОГАЗ-Мед» сведений об учетных данных застрахованных лиц (анкетные данные, дата рождения, место рождения, документ, удостоверяющий личность гражданина), в ходе которой выявлено 382 случая внесения в региональный сегмент застрахованных лиц недостоверных сведений. Данные нарушения по существу ответчиком не оспариваются.

Согласно пункту 12 Порядка № 29н при внесении сведений о застрахованном лице в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц страховая медицинская организация обеспечивает достоверность и корректность вносимых сведений и осуществляет проверки, позволяющие предотвратить появление в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц дублирующих записей.

В соответствии с пунктом 2.3. приложения № 3 к договору за внесение в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, предусмотренных пунктом 12 Порядка № 29н, предусмотрены финансовые санкции в размере 3 000 руб. за каждый случай.

В части 10 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что при нарушении установленных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования сроков предоставления данных о застрахованных лицах, а также сведений об изменении этих данных страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду за счет собственных средств штраф в размере трех тысяч рублей.

С учетом изложенных обстоятельств, а также в силу части 10 статьи 38 Закона № 326-ФЗ суд считает обоснованным исчисление истцом размере штрафа за 382 случая недостоверного внесения сведений в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц в размере 1 146 000 руб. (3000 руб. х 382).

Доводы ответчика о том, что истец вышел за пределы проверяемого периода, в связи с чем нарушения, допущенные в 2014-2017 годах, не могли явиться основанием для наложения штрафных санкций, судом не принимаются, поскольку истцом проводилась проверка обоснованности внесения в 2018 году в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей об изменении данных о застрахованных лицах. В ходе данной проверки установлено, что ранее АО «СОГАЗ-Мед» внесены недостоверные сведения о застрахованных лицах, возможность самостоятельного обнаружения данных нарушений истцом в 2014-2017 годах отсутствовала (с учетом отсутствия дублирующих записей, ошибок форматно-логического контроля системы). Обнаружить факт передачи недостоверных сведений на этапе их внесения и проведении форматно-логического контроля возможно только при появлении конфликтных записей, которые появляются при выдаче временного свидетельства на исправление недостоверных сведений. 

Действующим законодательством не установлен запрет на возможность выявления факта нарушения договорных обязательств, а именно предоставления недостоверных сведений, за иные периоды при проведении комплексных проверок.

Кроме того, нормативные правовые акты, регулирующие рассматриваемую сферу отношений, а также положения договора не предусматривают случаи освобождения от применения штрафных санкций при самостоятельном обнаружении АО «СОГАЗ-Мед» допущенных нарушений.

Сам по себе факт внесения недостоверных сведений является достаточным основанием для применения штрафных санкций.

Приведенная ответчиком судебная практика по делам о применении штрафных санкций Пенсионным Фондом России при неотражении данных о застрахованных лицах не может быть применена к данному спору. 

В соответствии с пунктом 1 статьи 196 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) общий срок исковой давности составляет три года со дня, определяемого в соответствии со статьей 200 настоящего Кодекса.

Согласно пункту 1 статьи 200 ГК РФ, если законом не установлено иное, течение срока исковой давности начинается со дня, когда лицо узнало или должно было узнать о нарушении своего права и о том, кто является надлежащим ответчиком по иску о защите этого права.

Ответчик считает, что поскольку истец получил данную информацию в момент внесения сведений в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц, соответственно именно с этого момента истец узнал о нарушении своего права, то обстоятельство, что истец до 2019 года не проверял информацию, предоставляемую в регистр застрахованных лиц, не может служить основанием для увеличения срока исковой давности.

Вместе с тем, рассмотрев ходатайство ответчика об истечении срока исковой давности, суд считает его не подлежащим удовлетворению, поскольку нарушения выявлены истцом в ходе проведения проверки, внесены ответчиком в 2018 году, соответственно срок исковой давности истцом не пропущен.

Внесение в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц недостоверных сведений о застрахованном лице влечет за собой дополнительные расходы бюджета истца на повторное изготовление бланков временных свидетельств и полисов обязательного медицинского страхования.

По нарушению сроков проведения целевых проверок по 2 652 случаям летального исхода, в том числе 1 651 случаю (смерть до приезда скорой медицинской помощи), по которым проведена плановая тематическая проверка, суд считает необходимым отметить следующее.

Согласно пункту 38 Порядка № 230 территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В силу пункта 23 Порядка № 230 экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в виде: а) целевой экспертизы качества медицинской помощи; б) плановой экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно пункту 24 Порядка № 230 целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, за исключением случаев, установленных законодательством Российской Федерации, и случаев, указанных в подпункте «д» пункта 25 настоящего раздела. В случае необходимости получения результатов патологоанатомического вскрытия при летальном случае, результатов расследования Роспотребнадзора при внутрибольничном инфицировании и иных случаях в соответствии с законодательством Российской Федерации и нормативными правовыми актами федеральных органов исполнительной власти, срок проведения экспертизы качества медицинской помощи продлевается. Организационные экспертные мероприятия (например, запрос материалов, необходимых для проведения экспертизы качества медицинской помощи и их анализ, переговоры с экспертом качества необходимой специальности) осуществляются в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам.

В соответствии с подпунктами «в», «г» пункта 25 Порядка № 230 целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в случаях летального исхода, внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания.

Таким образом, анализ вышеуказанных пунктов Порядка № 230 позволяет суду прийти к выводу, что АО «СОГАЗ-Мед» следует проводить целевую экспертизу качества медицинской помощи в течение месяца после предоставления счетов на оплату медицинской помощи по каждому случаю летального исхода. По смыслу требований данного нормативного акта в указанный срок включается время на изготовление соответствующего акта (экспертизы). При этом указанный срок может быть продлен при наличии объективных причин.

По результатам проверочных мероприятий истец установил нарушение сроков проведения экспертиз по 2 652 случаям летальных исходов, при этом в 1 651 случае летального исхода до приезда скорой медицинской помощи проведена тематическая экспертиза.

Истцом достоверно установлено, что в предусмотренный Порядком                № 230 срок АО «СОГАЗ-Мед» экспертиза качества оказания медицинской помощи по 2 652 случаям летального исхода проведена несвоевременно. Доказательств продления установленного Порядком № 230 срока АО «СОГАЗ-Мед» не представило.

В связи с этим суд приходит к выводу о доказанности допущенного АО «СОГАЗ-Мед»  нарушения.

Проведение экспертиз в рамках тематической проверки (по 1 651 случаям смертей пациента до прибытия скорой помощи) не изменяет установленные сроки проведения экспертиз по летальным случаям. АО «СОГАЗ-Мед» вправе помимо обязательных целевых проверок по летальным случаям также организовывать проведение дополнительных тематических проверок, при этом сроки целевых экспертиз по летальным случаям остаются неизменными.

С учетом изложенного суд приходит к выводу о том, что за указанное нарушение истцом правомерно начислен штраф в размере 7 953 618 руб. 97 коп.

Из материалов дела усматривается, что ответчику начислен штраф на нарушение требований, предъявляемых к специалистам при проведении экспертизы качества медицинской помощи в размере 2 672 545 руб. 74 коп.

Согласно положениям части 7 статьи 40 Закона № 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. 

В пункте 81 Приказа № 230 также указано, что эксперт качества медицинской помощи проводит экспертизу качества медицинской помощи по своей основной медицинской специальности, определенной дипломом, свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста.

По результатам проверки (согласно акту проверки) истцом выявлено 6 случаев проведения экспертизы качества медицинской помощи экспертами, основная медицинская специальность которых не совпадает с заболеванием застрахованного лица, указанным в экспертном заключении и послужившим основанной причиной смерти, и 5 случаев проведения экспертизы специалистом, чья основная медицинская деятельность (невролог, педиатр) не совпадает с заболеванием застрахованного лица, явившимся внутрибольничной инфекцией (пневмония, кишечная инфекция, ротавирусный энтерит).

Доказательства того, что проводившие экспертизу лица получили послевузовское образование по специальности с учетом заболевания пациента, ответчиком не представлены.

С учетом изложенного суд приходит к выводу об обоснованности начисления ответчику штрафа в размере 2 672 545 руб. 74 коп.

В соответствии с правовой позицией, изложенной в Постановлении Конституционного Суда Российской Федерации от 24.06.2009 № 11-П, в силу статей 17 (часть 3) и 55 (часть 3) Конституции Российской Федерации исходящее из принципа справедливости конституционное требование соразмерности установления правовой ответственности предполагает в качестве общего правила ее дифференциацию в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию при применении взыскания, в связи с чем юридические санкции должны соответствовать принципу юридического равенства, быть соразмерными конституционно защищаемым целям и ценностям, а также дифференцироваться в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию ответственности.

Так, Постановлением Конституционного Суда Российской Федерации от 19.01.2016 № 2-П подпункт «а» пункта 22 и пункт 24 статьи 5 Федерального закона от 28.06.2014 № 188-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам обязательного социального страхования», как исключившие возможность при применении установленной законом ответственности индивидуализировать наказание за нарушение установленных требований с учетом смягчающих ответственность обстоятельств и тем самым приводящие к нарушению прав плательщиков страховых взносов, признаны не соответствующими Конституции Российской Федерации, ее статьям 1 (часть 1), 2, 8 (часть 2), 19 (части 1 и 2), 34 (часть 1), 35 (части 1 - 3) и 55 (части 2 и 3).

Аналогичные правовые позиции изложены, в частности, в Постановлении Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 14.02.2012 № 14379/11, а также в Определении Верховного Суда Российской Федерации от 17.08.2015 № 304-КГ15-8954.

Неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков (пункт 1 статьи 330 ГК РФ).

Согласно пункту 1 статьи 333 ГК РФ если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку. 

В соответствии с пунктом 2 статьи 333 ГК РФ уменьшение неустойки, определенной договором и подлежащей уплате лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, допускается в исключительных случаях, если будет доказано, что взыскание неустойки в предусмотренном договором размере может привести к получению кредитором необоснованной выгоды.

Согласно пункту 2 Информационного письма Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 14.07.1997 № 17 «Обзор практики применения арбитражными судами статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации» основанием для применения статьи 333 ГК РФ может служить только явная несоразмерность неустойки последствиям нарушения обязательств. Критериями для установления несоразмерности в каждом конкретном случае могут быть: чрезмерно высокий процент неустойки, значительное превышение суммы неустойки суммы возможных убытков, вызванных нарушением обязательств, длительность неисполнения обязательства и другое.

Пунктом 2 Постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 22.12.2011 № 81 «О некоторых вопросах применения статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации» установлено, что при рассмотрении вопроса о необходимости снижения неустойки по заявлению ответчика на основании статьи 333 ГК РФ судам следует исходить из того, что неисполнение или ненадлежащее исполнение должником денежного обязательства позволяет ему неправомерно пользоваться чужими денежными средствами. Поскольку никто не вправе извлекать преимущества из своего незаконного поведения, условия такого пользования не могут быть более выгодными для должника, чем условия пользования денежными средствами, получаемыми участниками оборота правомерно (например, по кредитным договорам).

Разрешая вопрос о соразмерности неустойки последствиям нарушения денежного обязательства и определяя с этой целью величину, достаточную для компенсации потерь кредитора, суды могут исходить из двукратной учетной ставки (ставок) Банка России, существовавшей в период такого нарушения. Вместе с тем для обоснования иной величины неустойки, соразмерной последствиям нарушения обязательства, каждая из сторон вправе представить доказательства того, что средний размер платы по краткосрочным кредитам на пополнение оборотных средств, выдаваемым кредитными организациями субъектам предпринимательской деятельности в месте нахождения должника в период нарушения обязательства, выше или ниже двукратной учетной ставки Банка России, существовавшей в тот же период. Снижение судом неустойки ниже определенного таким образом размера допускается в исключительных случаях, при этом присужденная денежная сумма не может быть меньше той, которая была бы начислена на сумму долга исходя из однократной учетной ставки Банка России.

Таким образом, при определении размера неустойки, подлежащей взысканию с ответчика, суд обязан учитывать необходимость соблюдения баланса интересов сторон и не допускать нарушения прав добросовестной стороны обязательства, денежными средствами которого пользуется просрочивший должник.

В соответствии с пунктами 73, 74, 75, 77 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» бремя доказывания несоразмерности неустойки и необоснованности выгоды кредитора возлагается на ответчика. Несоразмерность и необоснованность выгоды могут выражаться, в частности, в том, что возможный размер убытков кредитора, которые могли возникнуть вследствие нарушения обязательства, значительно ниже начисленной неустойки (часть 1 статьи 56 ГПК РФ, часть 1 статьи 65 АПК РФ).

Возражая против заявления об уменьшении размера неустойки, кредитор не обязан доказывать возникновение у него убытков (пункт 1 статьи 330 ГК РФ), но вправе представлять доказательства того, какие последствия имеют подобные нарушения обязательства для кредитора, действующего при сравнимых обстоятельствах разумно и осмотрительно, например, указать на изменение средних показателей по рынку (процентных ставок по кредитам или рыночных цен на определенные виды товаров в соответствующий период, валютных курсов и т.д.).

При оценке соразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства необходимо учитывать, что никто не вправе извлекать преимущества из своего незаконного поведения, а также то, что неправомерное пользование чужими денежными средствами не должно быть более выгодным для должника, чем условия правомерного пользования (пункты 3, 4 статьи 1 ГК РФ).

Оценив позиции сторон и доказательства, представленные ими в материалы дела, приняв во внимание объем выполненных и невыполненных АО «СОГАЗ-Мед» мероприятий, компенсационный характер неустойки, чрезмерно высокий размер штрафа, установленный договором (10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом), суд приходит к выводу о возможности снижения штрафных санкций до 1 446 616 руб. 47 коп., при этом за нарушения, ответственность по которым устанавливается в размере 3 000 руб. за каждый случай (нарушение сроков предоставления данных о застрахованных лицах и сведений об их изменении, а также внесение записей, содержащих недостоверные сведения), суд уменьшает размер штрафа до 1 000 руб. за каждый случай, по требованиям №№ 2, 3 суд уменьшает штраф в 10 раз, то есть до 1%.

Доводы истца о том, что положения Закона № 326-ФЗ не предусматривают возможность снижения санкций за допущенные страховыми медицинскими организациями нарушения в области страхования и о неправомерном применении судом статьи 333 ГК РФ судом отклоняются, поскольку в соответствии с пунктом 78 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 № 7 правила о снижении размера неустойки на основании статьи 333 ГК РФ применяются также в случаях, когда неустойка определена законом.

Таким образом, суд вправе снизить штрафы за ненадлежащее исполнение обязательств по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

При изложенных обстоятельствах с ответчика в пользу истца подлежит взысканию 1 446 616 руб. 47 коп. штрафа.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ расходы по государственной пошлине по делу относятся на ответчика.

Учитывая, что при обращении в суд истец государственную пошлину не уплачивал, поскольку в силу статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации освобожден от ее уплаты, государственная пошлина подлежит взысканию с ответчика непосредственно в доход федерального бюджета.

При этом следует отметить, что согласно пункту 21 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 21.01.2016 № 1 «О некоторых вопросах применения законодательства о возмещении издержек, связанных с рассмотрением дела» положения процессуального законодательства о пропорциональном возмещении (распределении) судебных издержек (статьи 98, 102, 103 ГПК РФ, статья 111 КАС РФ, статья 110 АПК РФ) не подлежат применению при разрешении, в том числе требования о взыскании неустойки, которая уменьшается судом в связи с несоразмерностью последствиям нарушения обязательства, получением кредитором необоснованной выгоды (статья 333 ГК РФ).

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 176, 180-181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

Исковые требования удовлетворить частично.

Взыскать с акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>) в пользу государственного бюджетного учреждения Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>) 1 446 616 руб. 47 коп. штрафа.

В остальной части в иске отказать.

Выдать исполнительный лист по ходатайству взыскателя после вступления решения в законную силу. 

Взыскать с акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>) в доход федерального бюджета 81 891 руб. государственной пошлины.

Выдать исполнительный лист после вступления решения в законную силу. 

Разъяснить, что решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке во Второй арбитражный апелляционный суд (г. Киров) с подачей жалобы (в том числе в электронном виде) через Арбитражный суд Республики Коми в месячный срок со дня изготовления в полном объеме.

Судья                                                                                  О.П. Митина