АРБИТРАЖНЫЙ СУД СЕВЕРО-ЗАПАДНОГО ОКРУГА

ул. Якубовича, д.4, Санкт-Петербург, 190000

http://fasszo.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

25 мая 2023 года

Дело №

А05-4284/2022

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Лущаева С.В., судей Родина Ю.А., Трощенко Е.И.,

при участии от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области ФИО1 (доверенность от 04.04.2022 № 16),

рассмотрев 22.05.2023 в открытом судебном заседании кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Офтальмологическая Лазерная Клиника» на решение Арбитражного суда Архангельской области от 17.08.2022 и постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 07.02.2023 по делу № А05-4284/2022, 

 

у с т а н о в и л:

Общество с ограниченной ответственностью «Офтальмологическая Лазерная Клиника», адрес: 163002, 

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее - Общество), обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением к Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Архангельской области, адрес: 163004, 

<

...> (далее - Комиссия), и Правительству Архангельской области, адрес: 163004, 

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее - Правительство), о признании недействительным решения от 25.01.2022 № 1 в части выделения объемов и их финансового обеспечения медицинской помощи в условиях дневного стационара для Общества; о возложении обязанности внести корректирующие изменения в оспариваемое решение о распределении объемов медицинской помощи в условиях дневного стационара для Общества на 2021 год до 1005 случаев оказания медицинской помощи и их финансового обеспечения в размере 50 285 787,76 руб. с учетом правовых возможностей ответчиков и их обязанностей, предусмотренных Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее - Приказ № 108н), а также Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС).

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельные требования относительно предмета спора, привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области, адрес: 163069, 

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее - ТФОМС), министерство здравоохранения Архангельской области,  адрес: 163004, 

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее - Министерство).

Решением суда от 17.08.2022, оставленным без изменения постановлением Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 07.02.2023, заявленные требования оставлены без удовлетворения.

В кассационной жалобе Общество, указывая на неправильное применение судами норм материального права и нарушение ими норм процессуального права, неполное выяснение обстоятельств, имеющих значение для дела, несоответствие их выводов фактическим обстоятельствам и имеющимся в материалах дела доказательствам, просит отменить обжалуемые решение и постановление, принять по делу новый судебный акт - об удовлетворении заявленных требований.

По мнению подателя кассационной жалобы, медицинские услуги, оказанные Обществом в 2021 году сверх установленных объемов, являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере за счет средств ОМС; основанием для корректировки выделенных объемов является их изначальное несоответствие имеющей потребности застрахованных лиц в оказании медицинской помощи. Ссылаясь на определение Верховного Суда Российской Федерации от 14.11.2012 по делу № А25-АПП2-3, Общество указывает, что расходы на бесплатную медицинскую помощь не ограничиваются территориальной программой ОМС и могут превышать нормативы, заложенные в ней, для обеспечения государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, однако в данном случае необходимости выделения бюджетных ассигнований сверх субвенций в 2021 году не было, поскольку по результатам исполнения Обществом территориальной программы ОМС в бюджете ТФОМС остались неиспользованными 251,2 млн. руб.; неоплата и фактический запрет на учет объемов медицинской помощи, оказанной сверх выделенного объема, деформирует плановые показатели при формировании программы ОМС в будущих периодах, ведет к искажению оценки потребности граждан в медицинской помощи при заболеваниях, входящих в программу ОМС.

В отзывах на кассационную жалобу Комиссия, ТФОМС и Правительство, считая обжалуемые судебные акты законными и обоснованными, просят оставить их без изменения, а кассационную жалобу - без удовлетворения.

Представители Общества, Комиссии, Правительства и Министерства в судебное заседание не явились, что не является препятствием для рассмотрения кассационной жалобы.

В судебном заседании представитель ТФОМС возражал против  удовлетворения кассационной жалобы.

Законность обжалуемых судебных актов проверена в кассационном порядке.

Как следует из материалов дела и установлено судами, на основании уведомления об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) от 31.08.2020 Общество включено в реестр медицинских организаций на 2021 год (№ 292515).

Общество 23.12.2021 обратилось в Комиссию с заявлением № 2/12 о корректировке плановых показателей объемов и стоимости медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС на 2021 год – увеличении случаев операций на органе зрения (КСГ 21.002-006) с планового объема 862 до 2000.

Решением Комиссии от 25.01.2022 № 1 (к протоколу № 1) объемы предоставляемой Обществу медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС на 2021 год оставлены без изменения.

Считая указанное решение Комиссии незаконным, Общество обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Суды первой и апелляционной инстанций, изучив обстоятельства дела, оценив в порядке статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) представленные доказательства, отказали в удовлетворении заявленных требований.

Кассационная инстанция, изучив материалы дела и доводы кассационной жалобы, проверив правильность применения судами норм материального и процессуального права, соответствие их выводов представленным доказательствам, не находит оснований для отмены обжалуемых судебных актов.

В соответствии с пунктом 3 части 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ медицинские организации являются участниками ОМС.

Согласно части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с программами ОМС.

В подпункте 1 пункта 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ закреплено право медицинских организаций получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС и в иных случаях, предусмотренных этим Законом.

В силу части 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, потребности застрахованных лиц в медицинской помощи, а также нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой ОМС.

Порядок распределения и корректировки объемов медицинской помощи и обстоятельства, подлежащие учету при их проведении, а также критерии распределения и перераспределения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи определены в пунктах 8, 9, 11 Правил ОМС, утвержденных Приказом № 108н.

Распределение объемов медицинской помощи медицинской организации осуществляется комиссией в объемах, не превышающих предложения медицинской организации, представленные в уведомлении в соответствии с подпунктом 18 пункта 105 названных Правил, после оценки объемов медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации.

Оценка критериев производится комиссией комплексно и решение о выделении каждому медицинскому учреждению конкретного объема медицинской помощи обусловлено, в том числе показателями, применимыми к конкретной медицинской организации.

При этом влияние показателей и критериев, значимых для распределения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, не имеет формульного и (или) числового выражения и учитывается комплексно, в том числе в рамках остаточного расчетного механизма: распределения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи по приоритетным профилям медицинской помощи, в дальнейшем - распределение по приоритетным медицинским услугам (группам медицинских услуг), в дальнейшем - распределение среди медицинских организация, реализующих приоритетными профили медицинской помощи и приоритетные медицинские услуги, в дальнейшем - распределение в пределах общего объема территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области.

Необходимость установления формульного и (или) числового выражения влияния показателей и критериев распределения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи законодательством Российской Федерации не предусмотрена.

Как отметили суды, положения Закона № 326-ФЗ не содержат норм, обязывающих Комиссию распределять объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, в строгом соответствии с предложениями всех медицинских организаций по формированию объемов предоставления медицинской помощи и с учетом экономических потребностей данных организаций. Приведенными нормативно-правовыми актами не установлена обязанность Комиссии распределять объемы предоставления медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС с целью обеспечения финансовой деятельности коммерческих организаций, учитывая, что целью ОМС в силу статьи 3 Закона № 326-ФЗ является обеспечение гарантией бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая.

Из общего анализа приведенных положений следует, что медицинская организация имеет право требовать оплаты не любой медицинской помощи, оказанной застрахованному по ОМС лицу, а только той, которая оказана в объеме, предусмотренном договором ОМС, заключаемому в соответствии с частью 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ со страховой медицинской организацией, которая обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС в случае, если в медицинскую организацию обращается лицо, застрахованное конкретной страховой медицинской организацией. 

При этом, исходя из положений части 5 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, медицинская организация не только должна быть включена в реестр медицинских организаций, участвующих в ОМС, но ей должен быть установлен объем предоставления медицинской помощи, предусмотренный решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Из материалов дела следует и суды установили, на территории Архангельской области постановлением  Правительства Архангельской области от 22.12.2020 № 911-пп утверждена территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов.

Медицинскую помощь в условиях дневного стационара на территории Архангельской области оказывает 63 медицинские организации, из них 7 оказывают услуги по офтальмологии, из которых 4 медицинские организации - на территории города Архангельска, объемы которым распределены согласно приложению № 3 к оспариваемому решению Комиссии от 25.01.2022 № 1.

В городе Архангельск в условиях дневного стационара услуги по офтальмологии, помимо Общества, оказывают государственное автономное учреждение здравоохранения акционерное общество «Архангельская клиническая офтальмологическая больница», общество с ограниченной ответственностью «Ленс» и частное учреждение здравоохранения «Клиническая поликлиника «РЖД-Медицина» города Архангельск».

Оспариваемым решением Комиссии с учетом потребностей населения Архангельской области в медицинских услугах по профилям и клинико-статистическим группам медицинской помощи наибольшие объемы по дневному стационару распределены государственному бюджетному учреждению здравоохранения акционерному обществу «Архангельская областная клиническая больница», государственному бюджетному учреждению здравоохранения акционерному обществу «Архангельский клинический онкологический диспансер», государственному бюджетному учреждению здравоохранения акционерному обществу «Северодвинская городская клиническая больница № 2 СМП» и государственному бюджетному учреждению здравоохранения акционерному обществу «Котласская центральная городская больница имени святителя Луки», предоставляющим соответствующие медицинские услуги и имеющим прикрепленное население.

При распределении объемов медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара, Комиссия исходила из фактического выполнения объемов медицинской помощи в предыдущие периоды и потребности населения Архангельской области в видах медицинских услуг в условиях дневного стационара (диспансеризации взрослого населения (в том числе углубленной диспансеризации лиц, перенесших COVID-19), профилактических осмотров, диспансерного наблюдения лиц с заболеваниями сердечнососудистой системы, злокачественными новообразованиями, ЭКО, нефрологии).

Комиссией установлено, что Общество не оказывает наиболее востребованные населением Архангельской области и приоритетные медицинские услуги в условиях дневного стационара.  По итогам 2021 года Общество в дневном стационаре выполнило план по объемам на 116,6%, по стоимости на 125,8%, тогда как ГАУЗ АО «Архангельская клиническая офтальмологическая больница», ООО «Ленс», ООО «Северные медицинские технологии» выполнили план в большем объеме, чем Общество.

Оказание медицинской помощи в дневном стационаре по профилю «офтальмология» является менее приоритетным. Фактическое выполнение Обществом объемов по профилю «офтальмология» в дневном стационаре составило всего 17,5%, в то время как ГАУЗ АО «Архангельская клиническая офтальмологическая больница» - 49,7%.

Также Комиссий принято во внимание, что в Обществе заняты 5 штатных должностей в дневном стационаре, в то время как в ГАУЗ АО «Архангельская клиническая офтальмологическая больница» - 6,75 фактически занятых штатных должностей, при этом последняя оказывает медицинскую помощь также и в условиях круглосуточного стационара, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь.

Кроме того, в течение 2021 года Общество обращалось в Комиссию с предложениями о перераспределении объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи при превышении таковых объемов, по результатам рассмотрения которых Комиссией 30.11.2022 увеличены объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи в условиях дневного стационара для Общества до 862 случаев с суммой финансового обеспечения 39 980 178,18 руб.

Приняв во внимание указанные обстоятельства, суды пришли к выводу об отсутствии у Комиссии оснований удовлетворить полностью или в части представленное Обществом предложение по формированию объемов предоставления медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС на 2021 год, увеличив страховые случаи (операций на органе зрения (КСГ 21.002-006)) с планового объема 862 до 2000.

Доказательств нарушения Комиссией при принятии оспариваемого решения в части выделения объемов медицинской помощи для Общества критериев, приведенных в пункте 11 Правил ОМС, по которым осуществляется распределение объемов медицинской помощи между медицинскими организациями, Обществом не представлено и в материалах дела отсутствуют.

Довод кассационной жалобы о наличии возможности выделения Обществу большего объема медицинской помощи ввиду неиспользования 251,2 млн. руб. бюджетных ассигнований по результатам исполнения территориальной программы ОМС на территории Архангельской области был исследован судами и отклонен.

Суды исходили из того, что вся стоимость Территориальной программы распределена между медицинскими организациями; после оплаты счетов, выставленных, в том числе в рамках определения решением Комиссии от 25.01.2022 окончательных объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, дополнительных средств для перераспределения не выявлено.

Оценив в совокупности и взаимосвязи представленные доказательства с учетом установленных по делу обстоятельств, суды первой и апелляционной инстанций пришли к обоснованному выводу о правомерности решения Комиссии от 25.01.2022 № 1 в части выделения объемов и их финансового обеспечения медицинской помощи в условиях дневного стационара для Общества.

Установленные судами фактические обстоятельства и сделанные на их основе выводы соответствуют материалам дела, им не противоречат и не подлежат переоценке судом кассационной инстанции в силу статей 286 и 287 АПК РФ. Несогласие с оценкой имеющихся в деле доказательств, данной судами, само по себе не может являться основанием для удовлетворения кассационной жалобы и отмены судебных актов.

Приведенные в кассационной жалобе доводы подлежат отклонению как основанные на неправильном толковании норм действующего законодательства, были предметом рассмотрения судов первой и апелляционной инстанций и получили надлежащую правовую оценку.

Принимая во внимание, что фактические обстоятельства установлены судами на основе полного и всестороннего исследования имеющихся в деле доказательств, нормы материального права применены правильно, процессуальных нарушений, в том числе предусмотренных статьей 288 АПК РФ, судами не допущено, суд кассационной инстанции не находит оснований для отмены обжалуемых судебных актов и удовлетворения кассационной жалобы.

Руководствуясь статьей 286, пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа

п о с т а н о в и л:

решение Арбитражного суда Архангельской области от 17.08.2022 и постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 07.02.2023 по делу № А05-4284/2022 оставить без изменения, а кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Офтальмологическая Лазерная Клиника» - без удовлетворения.

 

Председательствующий

С.В. Лущаев

Судьи

 

Ю.А. Родин

Е.И. Трощенко