ВОСЕМНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

№ 18АП-140/2025

г. Челябинск

24 февраля 2025 года

Дело № А76-23925/2024

Резолютивная часть постановления объявлена 13 февраля 2025 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 24 февраля 2025 года.

Восемнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Плаксиной Н.Г.,

судей Арямова А.А., Калашника С.Е., 

при ведении протокола секретарем судебного заседания Козельской Е.М., рассмотрел в открытом судебном заседании с использованием системы веб-конференции апелляционную жалобу государственного автономного учреждения здравоохранения «Областная клиническая больница № 3» на решение Арбитражного суда Челябинской области от 13.12.2024 по делу № А76- 23925/2024.

В судебном заседании приняли участие представители:

Государственного автономного учреждения здравоохранения «Областная клиническая больница № 3» – ФИО1 (паспорт, приказ о назначении главным врачом от 24.12.2024); ФИО2 (паспорт, доверенность от 09.01.2025, диплом); ФИО3 (паспорт, доверенность от 09.01.2025, диплом);

общества с ограниченной ответственностью «Альфастрахование – ОМС» – ФИО4 (паспорт, доверенность от 10.12.2024, диплом);

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области – ФИО5 (паспорт, доверенность от 06.12.2024, диплом); ФИО6 (паспорт, доверенность от 06.12.2024, диплом).

Государственное автономное учреждение здравоохранения «Областная клиническая больница № 3» (далее – заявитель, ГАУЗ «ОКБ №3», Больница) 17.07.2024 обратилось в Арбитражный суд Челябинской области с заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «АЛЬФАСТРАХОВАНИЕ - ОМС» (далее – заинтересованное лицо 1, ООО «АльфаСтрахование-ОМС»), Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Челябинской области (далее – заинтересованное лицо 2, ТФОМС Челябинской области, Фонд), в котором просит признать незаконным и отменить заключение Челябинского филиала ООО «АльфаСтрахование-ОМС» по результатам экспертизы качества медицинской помощи (далее также -  ЭКМП) № 740456004010027Э от 18.12.2023, а также решение ТФОМС Челябинской области от 01.04.2024 № 03-1056/К с заключением по результатам ЭКМП от 27.03.2024 № 46395.

01.10.2024 от заявителя через канцелярию Арбитражного суда Челябинской области поступило ходатайство о принятии уточненных требований, в котором заявитель просил признать незаконным и отменить решение ТФОМС Челябинской области от 01.04.2024 № 03-1056/К с заключением по результатам ЭКМП от 27.03.2024 № 46395.

Уточнение требований принято судом в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

В судебном заседании 11.11.2024 от заявителя поступило ходатайство о назначении судебной экспертизы.

В судебном заседании 02.12.2024 от заявителя поступил частичный отказ от требований к ООО «АльфаСтрахование-ОМС».

Частичный отказ от требований к ООО «АльфаСтрахование-ОМС» принят Арбитражным судом Челябинской области в соответствии с частью 5 статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

В судебном заседании 02.12.2024 от заявителя поступило ходатайство о принятии уточненных требований, в котором заявитель просил признать незаконным и отменить решение ТФОМС Челябинской области от 01.04.2024 № 03-1056/К, вынесенное на основании заключения по результатам ЭКМП от 27.03.2024 № 46395.

Уточнение требований принято Арбитражным судом Челябинской области в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Решением Арбитражного суда Челябинской области от 13.12.2024 (резолютивная часть объявлена 02.12.2024) по делу № А76-23925/2024 прекращено производство по заявлению о признании незаконным заключения Челябинского филиала ООО «АльфаСтрахование-ОМС» по результатам ЭКМП № 740456004010027Э от 18.12.2023. В удовлетворении остальной части требований отказано.

ГАУЗ «ОКБ №3» из федерального бюджета возвращена государственная пошлина в сумме 3000 руб.

Не согласившись с вынесенным решением, ГАУЗ «ОКБ №3» (далее также – податель апелляционной жалобы, апеллянт) обратилось в Восемнадцатый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить, апелляционную жалобу – удовлетворить.

В обоснование доводов апелляционной жалобы её податель указывает на то, что судом первой инстанции не учтены доводы заявителя о наличии противоречий между заключением ЭКМП от 27.03.2024 № 46395 и первичной документацией. Кроме того, по мнению апеллянта, суд первой инстанции необоснованно отклонил ходатайство заявителя о назначении по делу судебной экспертизы.

Определением Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 14.01.2025 апелляционная жалоба ГАУЗ «ОКБ №3» на решение Арбитражного суда Челябинской области от 13.12.2024 по делу № А76- 23925/2024 принята к производству, судебное разбирательство назначено на 13.02.2025 на 10 час. 50 мин.

Рассмотрение настоящего дела в судебном заседании реализовано с использованием информационной системы «Картотека арбитражных дел» (судебные онлайн-заседания). Организация участия в судебном заседании посредством системы онлайн-заседания осуществляется в порядке, установленном статьями 153, 154 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Лица, участвующие в деле, о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы извещены надлежащим образом, в том числе публично путём размещения указанной информации на официальном сайте Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда в сети Интернет.

До начала судебного заседания от ООО «АльфаСтрахование-ОМС» и ТФОМС Челябинской области поступили отзывы на апелляционную жалобу, которые приобщены к материалам в порядке статьи 262 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

К дате судебного заседания от ГАУЗ «ОКБ №3» поступили дополнительные пояснения к апелляционной жалобе, которые судом апелляционной инстанции в порядке статей 259, 260, 261 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации приобщены к материалам дела.

В судебном заседании представители заявителя поддержали доводы своей апелляционной жалобы, просили решение суда отменить, апелляционную жалобу удовлетворить.

Представители заинтересованных лиц в судебном заседании отклонили изложенные в апелляционной жалобе доводы и просили арбитражный апелляционный суд оставить решение без изменения.

Законность и обоснованность судебного акта проверены судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в пределах доводов апелляционной жалобы.

Как следует из материалов дела, в соответствии с Приказом 231н страховой медицинской организацией ООО «АльфаСтрахование-ОМС» (далее также - СМО) проведена экспертиза качества медицинской помощи  пациенту ФИО7 по результатам которой оформлено заключение по результатам ЭКМП № 740456004010027Э от 18.12.2023.

СМО к проведению экспертного контроля привлечены эксперты качества медицинской помощи по специальности «кардиология» (врач ФИО8 кандидат медицинских наук, номер в реестре 7400045), по специальности «хирургия» (ФИО9 кандидат медицинских наук, номер в реестре 7400378).

Экспертом качества по специальности «кардиология», привлеченным СМО установлено, что «по случаю оказания медицинской помощи с 23.06.2023 по 25.06.2023, КСГ: st 13.004 - нарушение ритма и проводимости (уровень 1) у пациентки с сердечно-сосудистым заболеванием в анамнезе нет ЭКГ, нет осмотра кардиолога, гастроэнтеролога за 2 дня пребывания в ЛПУ». Выставлен код дефекта 3.2.2. - невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий: приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях) (далее - код 3.2.2.).

Экспертом качества по специальности «хирургия», привлеченным СМО, установлено, что «по случаю оказания медицинской помощи с 23.06.2023 по 25.06.2023, КСГ: stl3.004 - нарушение ритма и проводимости (уровень 1) нет ЭКГ, описания ЭКГ». Выставлен код дефекта 3.11 - отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи (далее код - 3.11). Экспертом установлено, что «при отсутствии сахарного диабета в анамнезе и выявленной гипергликемии не назначена консультация эндокринолога». Выставлен код дефекта 3.2.2., а также экспертом выставлен код дефекта 3.2.1. (невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица) (далее код - 3.2.1), так как в медицинской документации пациента отсутствует общий анализ мочи.

07.02.2024 в адрес ТФОМС Челябинской области поступила претензия ГАУЗ «ОКБ № 3» от 07.02.2024 № 616 о несогласии с заключением по результатам ЭКМП № 740456004010027Э от 18.12.2023 по пациенту ФИО7

Специалистами ТФОМС Челябинской области к проведению экспертного контроля привлечены эксперты качества медицинской помощи по специальности «кардиология» (врач ФИО10 врач высшей категории, номер в реестре 7400037), по специальности «хирургия» (ФИО11 кандидат медицинских наук, номер в реестре7400181).

Решением ТФОМС Челябинской области по результатам проведения повторной экспертизы качества медицинской помощи от 01.04.2024 № 03-1056/К установлено: при реэкспертизе 1 случая с выявленным СМО нарушениями в медицинской организации экспертное заключение экспертов качества медицинской помощи, привлеченных ТФОМС Челябинской области, совпало по кодам нарушений 3.2.1, 3.2.2, но не совпало в сумме штрафа и не совпало по коду нарушений 3.11.

Экспертом качества по специальности «кардиология», привлеченным ТФОМС Челябинской области установлено, что «по случаю оказания медицинской помощи с 23.06.2023 по 25.06.2023 не верифицирован достоверно с помощью инструментальных и лабораторных методов и не рубрифицирован заключительный клинический диагноз. Результаты проведенных исследований, имеющихся в истории болезни, не соответствуют установленному заключительному диагнозу. Установленный в истории болезни заключительный клинический диагноз не соответствует диагнозу в медицинском свидетельстве о смерти. Не выполнено обязательное в данном случае патологоанатомическое вскрытие. Приказ МЗ РФ от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Клинические рекомендации «Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых», утвержденные Министерством здравоохранения Российской Федерации 2020 год. «Клиническая, морфологическая и статистическая классификация ИБС» Консенсус РКО, Российского общества патологоанатомов и специалистов по медицинской статистике. 2020. «Порядок оформления медицинских свидетельств о смерти в случаях смерти от некоторых болезней системы кровообращения». Методические рекомендации ФГБУ «ЦНИИОИЗ» МЗ РФ. Москва 2013. «Формулировка патолоанатомического диагноза при ИБС». (Класс IX «Болезни системы кровообращения» МКБ-10)» Клинические рекомендации. Москва 2015. «Правила построения патолоанатомического диагноза, оформления медицинского свидетельства о смерти, сопоставления клинического и патологоанатомического диагнозов в соответствии с требованиями МКБ-10». Методические рекомендации. 2001. Приказ МЗ РФ от 06.06.2013 г. № 354н «О порядке проведения патологоанатомических вскрытий», Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», пункт 3 статьи 67.

У пациентки с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий и имеющихся ФП при поступлении не проведен осмотр кардиолога и терапевта в экстренном порядке для решения вопроса о необходимости и возможности кардиоверсии, исключения абдоминальной формы повторного ОИМ и определения тактики лечения кардиологической патологии. В течение 2х суток пребывания в стационаре данные осмотры осуществлены не были. Не проведена ЭКГ в динамике, не проведена ЭХОКС, не определены маркеры некроза миокарда, нет О AM, нет биохимических анализов и OAK в динамике в течение 2х суток. Не проведены диагностические исследования патологии ЖКТ (снижение гемоглобина и гематокрита в OAK 23.06.2023 в 18-52 при сравнении с анализом при поступлении).

Установленный в истории болезни заключительный клинический диагноз не соответствует диагнозу в медицинском свидетельстве о смерти. Массивная тромбоэмболия легочной артерии с развитием острого легочного сердца не верифицирована лабораторно-инструментальными методами и описанием клинической картины и статуса пациентки. Не рубрифицирован заключительный клинический диагноз. Установленный на титульном листе истории болезни диагноз является простым перечислением имеющихся нозологии. Нет разделения на основное заболевание, коморбидные и сопутствующие. Не выделены осложнения. Из сформулированного заключительного диагноза не ясно, какая из перечисленных нозологии, в том числе и хирургическая, несет основную танатогенную нагрузку: какое заболевание является основным, то есть, первоначальной причиной смерти. Не выполнено обязательное в данном случае патологоанатомическое вскрытие. Эликвис и бисопролол назначены с 24.06.2023 на вторые сутки пребывания в стационаре. 25.06.2023 препараты пациентке не выдавались».

Экспертом качества по специальности «хирургия», привлеченным ТФОМС Челябинской области установлено, что «по случаю оказания медицинской помощи с 23.06.2023 по 25.06.2023 на момент проведения реэкспертизы в истории болезни пациентки имеется протокол ЭКГ и его описание, осмотр терапевта в приемном отделении 23.06.2023 в 11-40, выставлен диагноз сахарный диабет 2 типа, субкомпенсация, НРС по типу ПФФП, ГБ 3 ст. Назначен диабетон по 80 мг утром, бисопролол по 5 мг под контролем АД, эликвис по 2,5 мг*2 раза в день. Учитывая, что пациентке ЭКГ сделано, терапевтом осмотрена, лечение назначено, код нарушения 3.2.1 - нет осмотра кардиолога».

Отказывая в удовлетворении заявленных требований, суд первой инстанции исходил из законности и обоснованности оспариваемого решения и отсутствия доказательств, прямо опровергающих результаты проведенных ЭКМП.

Оценив повторно в порядке статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации все имеющиеся в деле доказательства в их совокупности, суд апелляционной инстанции считает, что выводы суда первой инстанции являются правильными, соответствуют обстоятельствам дела и действующему законодательству.

В силу части 1 статьи 198, части 4 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, а также разъяснений, данных в пункте 1 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28.06.2022 № 21 «О некоторых вопросах применения судами положений главы 22 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации и главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации» действия, решения органов, осуществляющих публичные полномочия, могут быть признаны незаконными, если они не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской деятельности.

При этом согласно части 5 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия) возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

В свою очередь обязанность доказывания нарушения прав в соответствии со статьей 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации лежит на заявителе.

Челябинский филиал ООО «АльфаСтрахование-ОМС» осуществляет деятельность по обязательному медицинскому страхованию на территории Челябинской области в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ).

Из материалов дела следует, что пациентка поступила в хирургическое отделение ГАУЗ «ОКБ № 3» экстренно. Основной клинический диагноз 148.0 (Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий). 

В соответствии с пунктом 2 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 323-ФЗ) медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно.

Согласно статье 32 Федерального закона № 323-ФЗ экстренная медицинская помощь – медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента.

В соответствии со статьей 64 Федерального закона № 323-ФЗ, экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

В соответствии с пунктом 28 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок контроля), утвержденным приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н, экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (далее - Приказ 203н). 

Согласно пункту 43. Порядка контроля, по итогам экспертизы качества медицинской помощи экспертом составляется и направляется в территориальный фонд/Федеральный фонд или страховую медицинскую организацию экспертное заключение (протокол) о результатах экспертизы качества медицинской помощи по форме, утверждаемой Федеральным фондом. На основании экспертного заключения (протокола) страховой медицинской организацией/территориальным фондом/Федеральным фондом составляется заключение о результатах экспертизы качества медицинской помощи по форме, утверждаемой Федеральным фондом, в котором указывается сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты оказания медицинской помощи, и суммы выставленных штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

В Приложении к Порядку, утвержденному приказом № 231н, установлен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и соответствующие нарушениям коды дефектов.

Проведение экспертизы качества медицинской помощи осуществляет не просто специалист, имеющий соответствующую квалификацию по врачебной специальности, а специалист, прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, уполномоченный кодировать выявленные дефекты оказания медицинской помощи.

Единый реестр экспертов качества медицинской помощи содержит сведения об экспертах качества медицинской помощи, в том числе фамилию, имя, отчество, специальность, стаж работы по специальности, и иные сведения, предусмотренные порядком ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи. Порядок ведения единого реестра экспертов качества медицинской помощи устанавливается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (пункт 7.1. статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ).

В соответствии с Порядком, утвержденным приказом № 231н, экспертиза качества медицинской помощи проводится путем оценки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям. 

Приказом 203н утверждены критерии оценки качества специализированной медицинской помощи взрослым при нарушениях ритма сердца и проводимости (коды по МКБ - 10:144-145; 147-149), а именно: 

№№/№

Критерии качества

Оценка выполнения

1

Выполнен осмотр врачом-кардиологом не позднее 10 минут от момента поступления в стационар

Да/Нет

2

Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (кальций, магний, калий, натрий)

Да/Нет

3

Выполнено электрокардиографическое исследование не позднее 10 минут от момента поступления в стационар

Да/Нет

4

Проведена электроимпульсная терапия и/или временная/постоянная электрокардиостимуляция и/или проведена терапия антиаритмическими лекарственными препаратами внутривенно не позднее 30 минут от момента поступления в стационар (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний)

Да/Нет

Таким образом, пациент должен быть осмотрен врачом-кардиологом не позднее 10 минут от момента поступления в стационар.

Согласно статье 37 Федерального закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии со статьей 34 Федерального закона № 326-ФЗ территориальный фонд обеспечивает права граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 1 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (пункт 2 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ).

Согласно пункту 6 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ, ЭКМП - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. ЭКМП проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных в соответствии с частью 2 статьи 64 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». 

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в единый реестр экспертов качества медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 10 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (пункт 1 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ).

Взаимные обязательства медицинских организаций, страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя g методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования (Приказ Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования»). Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона (пункт 2 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ).

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) установлен Приложением к Приказу № 231н.

Частью 1 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (часть 3 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ).

В силу части 4 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ повторные медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда.

При несогласии медицинской организации с заключением Федерального фонда или с решением или заключением территориального фонда она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке (часть 5 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ).

Согласно пункту 2 части 3 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ, в обязанности СМО входит проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации, в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок контроля), утвержденным приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н.

Данный контроль осуществляется путем проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) (часть 2 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ, пункт 7 Порядка контроля).

Одной из целей контроля является проверка исполнения медицинскими организациями обязательств по оказанию необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках программ ОМС (подпункт 4 пункта 6 Порядка контроля).

В соответствии с частью 6 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ и пунктами 27 - 28 Порядка контроля целью ЭКМП является выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. ЭКМП проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных в соответствии с частью 2 статьи 64 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Экспертиза качества медицинской помощи проводится несколькими экспертами качества медицинской помощи разных специальностей и (или) на разных этапах оказания медицинской помощи в случаях, предусмотренных пунктом 37 настоящего Порядка (далее - мультидисциплинарная экспертиза качества медицинской помощи) (пункт 30 Порядка контроля).

Согласно пункту 35 Порядка контроля, внеплановая целевая ЭКМП проводится в случае получения жалобы от застрахованного лица или его представителя на качество медицинской помощи в медицинской организации, в случае летального исхода, за исключением случаев летального исхода вне периода оказания медицинской помощи, а также иных указанных в настоящем пункте случаях.

В соответствии с пунктом 43 Порядка контроля по итогам ЭКМП экспертом составляется и направляется в территориальный фонд/Федеральный фонд или страховую медицинскую организацию экспертное заключение (протокол) о результатах ЭКМП по форме, утверждаемой Федеральным фондом.

На основании экспертного заключения (протокола) страховой медицинской организацией/территориальным фондом/Федеральным фондом составляется заключение о результатах ЭКМП по форме, утверждаемой Федеральным фондом, в котором указывается сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты оказания медицинской помощи, и суммы выставленных штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Приложением к Порядку контроля является Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (далее - Перечень), в соответствии с пунктом 3.2 раздела 3 которого к нарушениям, выявляемым при проведении ЭКМП относится невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий:

- не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица (пункт 3.2.1);

- приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях) (пункт 3.2.2).

Из материалов дела следует, что Челябинским филиалом ООО «АльфаСтрахование-ОМС» для проведения экспертизы привлечены эксперты качества медицинской помощи по профилю «кардиология» и «хирургия».

Следовательно, требования к экспертам, установленные частью 7 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ и пунктом 98 Порядка контроля, страховой организацией соблюдены.

В соответствии с пунктом 43 Порядка контроля по итогам ЭКМП экспертами страховой организации составлено заключение ЭКМП от 18.12.2023 № 740456004010027Э, в котором указаны выявленные дефекты оказания медицинской помощи, установленные пунктами 3.2.2 и 3.11 Перечня.

Экспертами, проводившими первичную ЭКМП, являлись ФИО8, врач, кандидат медицинских наук, номер в реестре 7400045 и ФИО9, кандидат медицинских наук, номер в реестре 7400378.

Экспертом качества по специальности «кардиология», привлеченным СМО установлено, что «по случаю оказания медицинской помощи с 23.06.2023 по 25.06.2023, КСГ: st 13.004 - нарушение ритма и проводимости (уровень 1) у пациентки с сердечнососудистым заболеванием в анамнезе нет ЭКГ, нет осмотра кардиолога, гастроэнтеролога за 2 дня пребывания в ЛПУ». Выставлен код дефекта 3.2.2. -невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий: приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от л медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях) (далее - код 3.2.2.). 

Экспертом качества по специальности «хирургия», привлеченным СМО, установлено, что «по случаю оказания медицинской помощи с 23.06.2023 по 25.06.2023, КСГ: stl3.004 - нарушение ритма и проводимости (уровень 1) нет ЭКГ, описания ЭКГ». Выставлен код дефекта 3.11 - отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи (далее код - 3.11). Экспертом установлено, что «при отсутствии сахарного диабета в анамнезе и выявленной гипергликемии не назначена консультация эндокринолога». Выставлен код дефекта 3.2.2., а также экспертом выставлен код дефекта 3.2.1. (невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица) (далее код - 3.2.1).так как в медицинской документации пациента отсутствует общий анализ мочи.

Специалистами ТФОМС Челябинской области к проведению экспертного контроля привлечены эксперты качества медицинской помощи по специальности «кардиология» (врач ФИО10 врач высшей категории, номер в реестре 7400037), по специальности «хирургия» (ФИО11 кандидат медицинских наук, номер в реестре7400181). 

Решением ТФОМС Челябинской области по результатам проведения повторной экспертизы качества медицинской помощи от 01.04.2024 № 03-1056/К установлено: при реэкспертизе 1 случая с выявленным СМО нарушениями в медицинской организации экспертное заключение экспертов качества медицинской помощи, привлеченных ТФОМС Челябинской области, совпало по кодам нарушений 3.2.1, 3.2.2, но не совпало в сумме штрафа и не совпало по коду нарушений 3.11.

Экспертом качества по специальности «кардиология», привлеченным ТФОМС Челябинской области установлено, что «по случаю оказания медицинской помощи с 23.06.2023 по 25.06.2023 не верифицирован достоверно с помощью инструментальных и лабораторных методов и не рубрифицирован заключительный клинический диагноз. Результаты проведенных исследований, имеющихся в истории болезни, не соответствуют установленному заключительному диагнозу. Установленный в истории болезни заключительный клинический диагноз не соответствует диагнозу в медицинском свидетельстве о смерти. Не выполнено обязательное в данном случае патологоанатомическое вскрытие. Приказ МЗ РФ от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Клинические рекомендации «Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых», утвержденные Министерством здравоохранения Российской Федерации 2020 год. «Клиническая, морфологическая и статистическая классификация ИБС» Консенсус РКО, Российского общества патологоанатомов и специалистов по медицинской статистике. 2020. «Порядок оформления медицинских свидетельств о смерти в случаях смерти от некоторых болезней системы кровообращения». Методические рекомендации ФГБУ «ЦНИИОИЗ» МЗ РФ. Москва 2013. «Формулировка патолоанатомического диагноза при ИБС». (Класс IX «Болезни системы кровообращения» МКБ-10)» Клинические рекомендации. Москва 2015. «Правила построения патолоанатомического диагноза, оформления медицинского свидетельства о смерти, сопоставления клинического и патологоанатомического диагнозов в соответствии с требованиями МКБ-10». Методические рекомендации. 2001. Приказ МЗ РФ от 06.06.2013 г. № 354н «О порядке проведения патологоанатомических вскрытий», Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», пункт 3 статьи 67.

У пациентки с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий и имеющихся ФП при поступлении не проведен осмотр кардиолога и терапевта в экстренном порядке для решения вопроса о необходимости и возможности кардиоверсии, исключения абдоминальной формы повторного ОИМ и определения тактики лечения кардиологической патологии. В течение 2х суток пребывания в стационаре данные осмотры осуществлены не были. Не проведена ЭКГ в динамике, не проведена ЭХОКС, не определены маркеры некроза миокарда, нет ОAM, нет биохимических анализов и OAK в динамике в течение 2х суток. Не проведены диагностические исследования патологии ЖКТ (снижение гемоглобина и гематокрита в OAK 23.06.2023 в 18-52 при сравнении с анализом при поступлении).

Установленный в истории болезни заключительный клинический диагноз не соответствует диагнозу в медицинском свидетельстве о смерти. Массивная тромбоэмболия легочной артерии с развитием острого легочного сердца не верифицирована лабораторно-инструментальными методами и описанием клинической картины и статуса пациентки. Не рубрифицирован заключительный клинический диагноз. Установленный на титульном листе истории болезни диагноз является простым перечислением имеющихся нозологии. Нет разделения на основное заболевание, коморбидные и сопутствующие. Не выделены осложнения. Из сформулированного заключительного диагноза не ясно, какая из перечисленных нозологии, в том числе и хирургическая, несет основную танатогенную нагрузку: какое заболевание является основным, то есть, первоначальной причиной смерти. Не выполнено обязательное в данном случае патологоанатомическое вскрытие. Эликвис и бисопролол назначены с 24.06.2023 на вторые сутки пребывания в стационаре. 25.06.2023 препараты пациентке не выдавались».

Экспертом качества по специальности «хирургия», привлеченным ТФОМС Челябинской области установлено, что «по случаю оказания медицинской помощи с 23.06.2023 по 25.06.2023 на момент проведения реэкспертизы в истории болезни пациентки имеется протокол ЭКГ и его описание, осмотр терапевта в приемном отделении 23.06.2023 в 11-40, выставлен диагноз сахарный диабет 2 типа, субкомпенсация, НРС по типу ПФФП, ГБ 3 ст. Назначен диабетон по 80 мг утром, бисопролол по 5 мг под контролем АД, эликвис по 2,5 мг*2 раза в день. Учитывая, что пациентке ЭКГ сделано, терапевтом осмотрена, лечение назначено, код нарушения 3.2.1 - нет осмотра кардиолога».

Квалификация указанных экспертов подтверждена представленными фондом в материалы дела 29.11.2024 документами по квалификации и аккредитации экспертов, проводивших контроль, считает, что оспариваемое решение фонда является законным и обоснованным в связи с чем отсутствуют основания для удовлетворения для удовлетворения требований лечебного учреждения.

Эксперты качества медицинской помощи, привлеченные ТФОМС Челябинской области, в экспертных заключениях установили несоответствие предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям (несоответствия отражены экспертами в заключениях № 46395 от 27.03.2024, № 740456004010027Э от 18.12.2023).

Таким образом, повторной экспертизой, в свою очередь, повторной ЭКМП подтверждены дефекты оказания помощи по кодам 3.2.1 и 3.2.2, но не подтверждено наличие дефекта по коду 3.11. 

Повторная ЭКМП в данном случае организована Территориальным ФОМСом Челябинской области в соответствии с действующими нормативными документами, поэтому для оценки качества оказанной медицинской помощи экспертизе подвергнуты все услуги, оказанные лицу в данной медицинской организации.

Все эксперты качества медицинской помощи, привлеченные ТФОМС Челябинской области и СМО, соответствующие всем вышеперечисленным требованиям, установили, что медицинская организация нарушила Порядок оказания медицинской помощи и клинические рекомендации, что повлекло применение к медицинской организации финансовых санкций по коду дефекта 3.2.2 Приказа 231н.

Пунктом 59 Порядка контроля № 231н определено, что в случае выявления территориальным фондом при проведении реэкспертизы нарушений, не выявленных страховой медицинской организацией в ходе медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи, страховая медицинская организация утрачивает право использования мер, применяемых к медицинской организации, по своевременно не выявленному нарушению при оказании медицинской помощи.

Довод заявителя о том, что у пациентки не пароксизмальная форма фибрилляций, а постоянная (148.1), отклоняется как необоснованный. 

Из материалов дела усматривается, что медицинской организацией данный случай подан на оплату как 148.0 по МКБ-10 Пароксизмальная форма фибрилляций. В медицинской документации данного пациента выставлен диагноз «Пароксизмальная форма фибрилляций» (выписка из подсистемы ведения персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере ОМС № 59/ОЗПЗ от 12.02.2025 г).

Эксперт качества медицинской Помощи в заключении от 27.03.2024 № 4639 установил, что у пациентки с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий и имеющихся ФП при поступлении не проведен осмотр кардиолога и терапевта в экстренном порядке для решения вопроса о необходимости и возможности кардиоверсии, исключения абдоминальной формы повторного ОИМ и определения тактики лечения кардиологической патологии. В течение 2х суток пребывания в стационаре данные осмотры осуществлены не были рекомендованные врачом приемного отделения консультации кардиолога и эндокринолога не были проведены по экстренным показаниям и были бы выполнены перед планируемым оперативным лечением, необоснован по следующим обстоятельствам.

Пациентка поступила в хирургическое отделение медицинской организации экстренно. Основной клинический диагноз 148.0 (Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий). 

Довод заявителя о том, что в рассматриваемой ситуации у пациента отсутствуют показания для проведения консультации пациента врачом-кардиологом, не соответствуют Приказу № 203н.

Код 148 международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем включает в себя:

148

Фибрилляция и трепетание предсердий

148.0

Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий

148.1

Постоянная форма фибрилляции предсердий

148.2

Хроническая форма фибрилляции предсердий

148.3

Типичная форма трепетания предсердий

148.4

Атипичная форма трепетания предсердий

148.9

Фибрилляция и трепетание предсердий неуточненное

В соответствии с Приказом № 203н осмотр врачом-кардиологом не позднее 10 минут от момента поступления в стационар обязателен для всего кода по МКБ - 10: 144 -145; 147 -149.

Таким образом, осмотр врачом-кардиологом не позднее 10 минут от момента поступления в стационар обязателен как при пароксизмальной форме фибрилляций, так и для постоянной формы фибрилляций.

В соответствии с пунктом 2.4 Клинических рекомендаций «Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых»:

- с целью подтверждения наличия ФП всем пациентам с подозрением на ФП рекомендовано выполнение ЭКГ;

- выполнение длительного мониторирования ЭКГ рекомендовано симптомным пациентам для оценки адекватности контроля частоты и уточнения взаимосвязи между приступами ФП и жалобами;

- всем пациентам с ФП рекомендовано проведение трансторакальной эхокардиографии для оценки сердечной структуры и функции;

- систематический ЭКГ-скрининг для выявления ФП рекомендовано рассматривать у пациентов с высоким риском инсульта или старше 75 лет.

Согласно пункту 2.5.1. Клинических рекомендаций «Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых»: «Перед назначением любого антикоагулянта рекомендовано провести обследование пациента, направленное на исключение анемии, определение функции печени и почек, а также выявление потенциальных источников кровотечений. Особое внимание стоит обращать на наличие эрозивно-язвенного поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), заболеваний печени, мочекаменной болезни и воспалительных заболеваний мочеполовой системы, хронического геморроя, злокачественных новообразований, миомы матки, аневризмы аорты и ее ветвей, включая интракраниальные артерии. В сложных случаях решение о назначении антикоагулянтов должно приниматься консилиумом экспертов заинтересованных специальностей.

- Всем пациентам перед назначением пероральных антикоагулянтов рекомендовано проведение развернутого клинического анализа крови (с определением уровня гемоглобина, количества эритроцитов, количества тромбоцитов) для исключения анемии и тромбоцитопении.

- Всем пациентам перед назначением пероральных антикоагулянтов рекомендовано определение уровня гепатоспецифических ферментов (ACT, АЛТ), общего билирубина, общего белка для исключения патологии печени.

- Всем пациентам перед назначением пероральных антикоагулянтов рекомендовано определение уровня креатинина крови с расчетом клиренса креатинина по формуле Кокрофта-Голта для исключения хронической болезни почек.

- Всем пациентам перед назначением пероральных антикоагулянтов рекомендовано определение исходного значения международного нормализованного отношения (MHO) для исключения нарушения синтеза факторов свертывания в печени

- Всем пациентам перед назначением пероральных антикоагулянтов рекомендовано исследование клинического анализа мочи (для исключения эритроцитурии и альбуминурии).

- Всем пациентам с анамнезом желудочно-кишечного кровотечения, эрозивно-язвенного поражения пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки рекомендовано проведение эзофагогастродуоденоскопии для исключения обострения язвенной болезни и наличия острых эрозий.

Пациентам, у которых диагностирована железодефицитная анемия, но отсутствуют явные источники кровотечения, следует рассмотреть необходимость проведения колоноскопии».

Таким образом, в связи со снижением гемоглобина и гематокрита в OAK 23.06.2023 в 18-52 при сравнении с анализом при поступлении не проведены диагностические исследования для исключения патологии ЖКТ.

Согласно дневниковым записям от 23.06.2023 медицинской документации пациентки ФИО7 «биохимия в настоящий момент не готова (при уточнении результатов в лаборатории – не найдена). В медицинской документации отсутствовал анализ мочи на момент проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Кроме того, сам заявитель в доводах, изложенных в апелляционной жалобе, подтверждает факт, что заключительный диагноз не рубрифицирован, тем самым подтверждая мнение эксперта качества медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 3 статьи 67 Федерального закона № 323-ФЗ по религиозным мотивам при наличии письменного заявления супруга или близкого родственника (детей, родителей, усыновленных, усыновителей, родных братьев и родных сестер, внуков, дедушки, бабушки), а при их отсутствии иных родственников либо законного представителя умершего или при волеизъявлении самого умершего, сделанном им при жизни, патологоанатомическое вскрытие не производится, за исключением случаев:

1) подозрения на насильственную смерть;

2) невозможности установления заключительного клинического диагноза заболевания, приведшего к смерти, и (или) непосредственной причины смерти;

3)   оказания умершему пациенту медицинской организацией медицинской помощи в стационарных условиях менее одних суток;

4)   подозрения на передозировку или непереносимость лекарственных препаратов или диагностических препаратов;

5)   смерти;

6)   рождения мертвого ребенка;

7)   необходимости судебно-медицинского исследования.

Из материалов дела усматривается, что установленный в истории болезни заключительный клинический диагноз не соответствует диагнозу, отраженному в медицинском свидетельстве о смерти. Данный факт также не оспаривается заявителем. Таким образом, в связи с невозможностью установления заключительного клинического диагноза заболевании, приведшего к смерти пациента и непосредственной причины смерти, проведение патологоанатомического вскрытия являлось обязательным в данном случае.

Довод заявителя о том, что эликвис и бисопролол не выданы пациентке 23.06.2023, так как пациентка принимала их перед поступлением в медицинскую организацию, отклоняется, поскольку не подтвержден документально (в дневниках врача отсутствуют соответствующие отметки и комментарии). 

Также согласно заключению эксперта качества медицинской помощи при экспертизе медицинской документации зафиксировано назначение препаратов эликвис и бисопролол только 24.06.2023, то есть, на вторые сутки пребывания пациента в стационаре.

Таким образом, факт допущенных сотрудниками ГБУЗ ОКБ №3 нарушений при оказании медицинской помощи ФИО7, повлекших ухудшение ее состояния, подтвержден совокупностью представленных доказательств в материалы дела.

Вопреки доводам апелляционной жалобы, выводы экспертов, проводивших первичную и повторную ЭКМП, были основаны на результатах изучения первичной медицинской документации. Все выявленные нарушения были отражены и обоснованы в экспертных заключениях.

Доводы заявителя о несогласии с выводами реэкспертизы, не свидетельствуют о том, что Территориальным ФОМС Челябинской области в ходе реэкспертизы допущены какие-либо нарушения вышеназванного законодательства, не позволившие всесторонне, полно и объективно оценить вопросы качества оказания медицинской помощи применительно к конкретному страховому случаю.

Учитывая изложенное, штрафные санкции по коду нарушения 3.11 Перечня назначены страховой организацией неправомерно, что опровергается Территориальным фондом в оспариваемом решении по результатам проведенной повторной ЭКМП.

Доказательства, опровергающие результаты проведенных ЭКМ и свидетельствующие о незаконности оспариваемого решения Территориального фонда, заявителем не предоставлены.

Относительно доводов заявителя о нерассмотрении судом первой инстанции вопроса о назначении экспертизы при наличии противоречивых заключений суд апелляционной инстанции отмечает, что в силу положений статьи 82 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд назначает экспертизу для разъяснения возникающих при рассмотрении дела вопросов, требующих специальных познаний.

В рассматриваемом случае назначения экспертизы не требовалось, материалы дела содержат достаточно доказательств для вынесения решения по настоящему делу. Несогласие заявителя с результатами первичной и повторной ЭКМП не является основанием для назначения судебной экспертизы. Удовлетворение ходатайства о проведении экспертизы является правом, а не обязанностью арбитражного суда.

Кроме того, заявителем не конкретизировано, какая норма права нарушена ТФОМС Челябинской области при вынесении оспариваемого решения от 01.04.2024 № 03-10567К.

Апелляционная коллегия считает правильным вывод суда первой инстанции об отсутствии необходимой совокупности условий для признания оспариваемого решения ТФОМС Челябинской области недействительным.

Судебной коллегией не принимаются доводы, изложенные апеллянтом в дополнительных пояснениях о том, что больница понесла двойное наказание за одно и тоже событие - смерть пациента, которая наступила не по вине медицинских работников, поскольку пациентке оказывались диагностические и лечебные мероприятия: исследования мочи, крови, снятие ЭКГ, МРХ, рентген, неоднократно проводился осмотр врачами, медицинские сестры выполняли назначения врачей, ставили капельницы, уколы, давали таблетки, измеряли температуру, как не относимые к рассматриваемому спору. В указанных доводах по сути заявитель выражает несогласие с действующими в Российской Федерации принципами оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 37 Федерального закона №326-ФЗ, право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (далее - договор на оплату).

Формы договоров являются типовыми, при заключении договоров изменения сторонами в него не вносятся (Приказ Минздрава России от 30.12.2020 № 1417н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»).

Согласно пунктам 8.1, 8.14 договора на оплату медицинская организация обязуется:

8.1. обеспечить оказание медицинской помощи по территориальной программе в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию, в пределах распределенных Организации комиссией, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона, объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, в рамках работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности Организации;

8.14. уплатить штраф в Фонд за неоказание, несвоевременное оказание медицинской помощи или оказание медицинской помощи по базовой программе ненадлежащего качества, сумма которого определяется в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии со статьей 41 Федерального закона.

В соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Частью 1 статьи 30 Федерального закона № 326-ФЗ установлено, что тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил обязательного медицинского страхования, и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона № 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 настоящего Федерального закона.

Частью 2 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ установлено, что взаимные обязательства медицинских организаций, страховых медицинских организаций и Федерального фонда, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание;, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Таким образом, заявитель, подписав договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 11.01.2023 № 101-ОМС, выразил свое согласие на все условия, установленные договором, в том числе по порядку оплаты медицинской помощи.

Доводы, изложенные в апелляционной жалобе, сводящиеся к иной, чем у арбитражного суда, неверной трактовке законодательства, не могут служить основаниями для отмены судебного акта, так как не свидетельствуют о нарушении арбитражным судом первой инстанции норм права. Кроме того, данные доводы не опровергают выводы суда первой инстанции, а лишь выражают несогласие с ними, что не может являться основанием для отмены обжалуемого судебного акта.

Таким образом, все имеющие значение для правильного и объективного рассмотрения дела обстоятельства выяснены судом первой инстанции, всем предоставленным доказательствам дана правовая оценка, суд первой инстанции правомерно отказал в удовлетворении заявленных требований.

Нарушений норм процессуального права, являющихся согласно части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации безусловным основанием для отмены судебного акта, не установлено.

С учётом изложенного, решение суда первой инстанции соответствует нормам материального и процессуального права, оснований для его отмены и удовлетворения апелляционной жалобы не имеется.

В соответствии с положениями статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы по оплате государственной пошлины по апелляционной жалобе относятся на её подателя.

Руководствуясь статьями 176, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд апелляционной инстанции

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Челябинской области от 13.12.2024 по делу № А76- 23925/2024 оставить без изменения, апелляционную жалобу государственного автономного учреждения здравоохранения «Областная клиническая больница № 3» – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Уральского округа в течение двух месяцев со дня его принятия (изготовления в полном объеме) через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий                                                       Н.Г. Плаксина

Судьи                                                                                    А.А. Арямов

                                                                                              С.Е. Калашник