Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области

191015, Санкт-Петербург, Суворовский пр., 50/52

http://www.spb.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А56-26908/2019

02 июля 2019 года

г.Санкт-Петербург

Резолютивная часть решения объявлена 20 июня 2019 года.

Полный текст решения изготовлен 02 июля 2019 года.

Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области в составе:судьи  Нестерова С.А.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело по иску

Общества с ограниченной ответственностью "Диагностический центр "Энерго" (адрес: 196084, 

<

...>, пом. 20-Н, ОГРН: 

<

***>)

к Обществу с ограниченной ответственностью страховая компания "Капитал-полис медицина" (адрес: 190013, 

<

...>, лит. З, каб. 201, ОГРН: 

<

***>)

третье лицо: 1) Правительство Санкт-Петербурга в лице Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования в Санкт-Петербурге (адрес: 191023, 

<

...>), 2) ГУ "Территориальный фонд ОМС Санкт-Петербурга" (место нахождения: 196084, 

<

...>, лит. «А», офис 304 (Московский проспект, 120; почтовый адрес: 190000, Санкт-Петербург, ВОХ 1219)

о взыскании задолженности и пеней

 

при участии

от истца: ФИО2 – по доверенности от 09.01.2019, ФИО3 – по доверенности от 09.01.2019;

от ответчика: ФИО4 – по доверенности от 27.12.2018;

от третьего лица-1: ФИО5 - по выписке из решения от 21.02.2019 № 3;

от третьего лица-2: ФИО6 – по доверенности от 06.05.2019;

установил:

Общество с ограниченной ответственностью "Диагностический центр "Энерго" (далее – истец, ООО "Диагностический центр "Энерго") обратилось в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с иском к Акционерному обществу "Городская страховая медицинская компания" (далее – ответчик, ООО СК "Капитал-полис медицина") о взыскании 3 790 272 руб. 20 коп. задолженности и 44 061 руб. 91 коп. пеней по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 11.01.2013 № П-223, а также 42 172 руб. 00 расходов по уплате государственной пошлины.

Определением суда от 18.03.2019 исковое заявление Общества принято к производству, судебное заседание назначено на 25.04.2019, которое было отложено на 20.06.2019 в связи с привлечением к участию в деле третьих лиц - Правительство Санкт-Петербурга в лице Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования в Санкт-Петербурге, ГУ "Территориальный фонд ОМС Санкт-Петербурга".

В судебном заседании представитель истца в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) уточнил заявленные исковые требования и просил взыскать с ответчика 3 790 272 руб. 20 коп. задолженности и 145 799 руб. 13 коп. пеней по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 23.04.2016 № 118, а также 42 680 руб. 00 расходов по уплате государственной пошлины. 

Уточнения приняты судом.

Представитель ответчика возражал относительно удовлетворения исковых требований по мотивам, изложенным в отзыве.

В соответствии со статьёй 137 АПК РФ суд признал дело подготовленным к рассмотрению, завершил предварительное судебное заседание и перешел к рассмотрению спора по существу.

По существу заявленных требований суд установил следующее.

Как следует из материалов дела, 11.01.2013 между сторонами  заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № П-223 (далее – договор), по условиям которого Организация (далее - истец) обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу врамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховаямедицинская организация (далее - ответчик) обязался оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 5.2 договора организация обязался бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 настоящего договора.

На основании пунктов 5.6 и 5.8 договора истец обязуется представлять ответчику в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, а также вести персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Федеральным законом, и представлять ответчику сведения, необходимые для исполнения договора.

В силу пункта 4.1 договора, ответчик обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по ТП ОМС, установленных решением комиссии по разработке ТП ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет истца на основании предъявленных истцом счетов и реестров счетов, до 15 числа каждого месяца включительно.

Согласно пункту 9 договора он действует по 31 декабря года, при этом пунктом 10 предусмотрена его пролонгация на каждый следующий календарный год. Таким образом, договор является действующим.

В соответствии с пунктом 5.2 договора истцом в 2018 году бесплатно оказывалась застрахованным лицам медицинская помощь в соответствии с надлежаще оформленными направлениями на КТ и МРТ исследования (далее – медицинская помощь/исследования) за счет средств ОМС, в том числе 589 исследований сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге (Решение от 09.11.2018 № 10) объема.

За 2018 год истцом была оказана медицинская помощь по обязательному медицинскому страхованию на общую сумму 4 321 701 руб. 90 коп.

Для оплаты оказанной медицинской помощи, истец в установленный пунктом 5.6 договора срок, направлял в адрес ответчика реестры пролеченных больных и соответствующие счета на оплату:

- сводный счет № цЭнерго/25958-КапитПолис/2018/02 от 01.03.2018 и реестры 10/2819 от 05.02.2018, 10/2864 от 20.02.2018, 10/2878 от 21.02.2018;

- сводный счет № цЭнерго/25958-КапитПолис/2018/03 от 01.04.2018 реестры 10/2904 от 02.03.2018, 10/2943 от 14.03.2018, 10/2972 от 27.03.2018;

- сводный счет № цЭнерго/25958-КапитПолис/2018/04 от 01.05.2018 и реестры 10/3007 от 03.04.2018, 10/3020 от 06.04.2018, 10/3039 от 19.04.2018, 10/3057 от 26.04.2018;

- сводный счет № цЭнерго/25958-КапитПолис/2018/05 от 01.06.2018 и реестры 10/3084 от 04.05.2018, 10/3107 от 11.05.2018, 10/3123 от 21.05.2018, 10/3146 от 25.05.2018;

- сводный счет № цЭнерго/25958-КапитПолис/2018/06 от 01.07.2018 и реестры 10/3156 от 29.05.2018, 10/3193 от 07.06.2018, 10/3200 от 08.06.2018, 10/3227 от 22.06.2018;

- сводный счет № цЭнерго/25958-КапитПолис/2018/07 от 01.08.2018 и реестры 10/3254 от 29.06.2018, 10/3276 от 06.07.2018, 10/3313 от 27.07.2018;

- сводный счет № цЭнерго/25958-КапитПолис/2018/08 от 01.09.2018 и реестры 10/3342 от 01.08.2018, 10/3373 от 10.08.2018, 10/3379 от 14.08.2018, 10/3391 от 21.08.2018;

- сводный счет № цЭнерго/25958-КапитПолис/2018/09 от 01.10.2018 и реестры 10/3410 от 31.08.2018, 10/3423 от 05.09.2018, 10/3434 от 07.09.2018, 10/3440 от 24.09.2018, 10/3451 от 26.09.2018;

- сводный счет № цЭнерго/25958-КапитПолис/2018/10 от 01.11.2018 и реестры 10/3465 от 28.09.2018, 10/3481 от 05.10.2018, 10/3495 от 12.10.2018, 10/3508 от 22.10.2018, 10/3525 от 24.10.2018;

- сводный счет № цЭнерго/25958-КапитПолис/2018/11 от 01.12.2018 и реестры 10/3536 от 02.11.2018, 10/3550 от 08.11.2018, 10/3581 от 16.11.2018, 10/3598 от 26.11.2018, 10/3609 от 27.11.2018);

- сводный счет № цЭнерго/25958-КапитПолис/2018/12 от 01.01.2019 и реестры № 10/3628 от 07.12.2018, 10/3644 от 18.12.2018, 10/3651 от 24.12.2018, 10/3659 от 26.12.2018;

- сводный счет № цЭнерго/25958-КапитПолис/2019/01 от 01.02.2019 и реестры № 10/3671 от 14.01.2019.

Следовательно, последним днем, в который ответчиком должна была быть произведена оплата за оказанные истцом услуги в 2018 году, является 21.01.2019.

По окончании 2018 года – 24.01.2018 истец получил Реестр актов медико-экономического контроля № цЭнерго/2017 от 10.01.2018, согласно которому ответчик отказывает истцу в оплате части оказанной медицинской помощи по причине предъявления к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы от 09.11.2018 № 10.

За оказанную истцом в 2018 году медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию от ответчика на расчетный счет истца поступили денежные средства в размере 531 429 руб. 70 коп.

Таким образом, сумма задолженности ответчика составила 3 790 272 руб. 20 коп.

Истцом в адрес ответчика, по средствам курьерской службы PONY EXPRESS, была направлена претензия от 21.01.2019 № 1423 с требованием погашения образовавшейся задолженности, которая оставлена ООО СК "Капитал-полис медицина" без удовлетворения, что и послужило основанием для обращения ООО "Диагностический центр "Энерго" с соответствующим иском в арбитражный суд.

Изучив материалы дела, арбитражный суд считает исковые требования обоснованными и подлежащими удовлетворению ввиду следующего.

В силу статьи 3 Закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Частью 5 статьи 10, частью 2 статьи 19 Закона № 323-ФЗ и статьей 4, частью 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускается (часть 1 статья 11 Закона № 323-ФЗ).

Согласно статье 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

За неоказание медицинской помощи по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС предусмотрена ответственность медицинской организации Законом № 326-ФЗ (часть 8 статьи 39) и условиями договора.

В силу статей 307, 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства, возникшие из договора, должны исполняться надлежащим образом, в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

По договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги (пункт 1 статьи 779 указанного Кодекса). Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (пункт 1 статьи 781 ГК РФ).

Правила главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации применяются к договорам оказания медицинских услуг (пункт 2 статьи 779 Кодекса).

Согласно пункту 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС. 

Согласно части 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 названной статьи, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи. Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС субъекта Российской Федерации, в котором застрахованным лицам выдан полис ОМС, включают объемы предоставления медицинской помощи данным застрахованным лицам за пределами территории этого субъекта Российской Федерации. При этом распределение объемов предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями должно быть произведено комиссией до 1 января года, на который осуществляется распределение (пункт 4 Положения о деятельности Комиссии, Приложение № 1 к Правилам ОМС), то есть такое распределение осуществляется на будущий период и носит планируемый характер.

Правила ОМС, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по ОМС, утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее – Правила ОМС). 

В соответствии с пунктом 110 указанных правил, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами. 

Из содержания пункта 123 Правил ОМС видно, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте, т.е. исходя из потребности направляющей медицинской организации в выполнении стандартов оказания медицинской помощи. Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы. 

Согласно пункту 5 письма Минздрава России от 23.12.2016 № 11-7/10/2-8304 "О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов" объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением Комиссии между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями.

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми ее видами, которые поименованы в программе), то медицинская организация, включенная в названную программу, в силу положений пункта 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ и пункта 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам, либо оказать такую помощь в меньшем объеме, чем предусмотрено медико-социальными стандартами. 

При таких обстоятельствах, истец, являясь медицинской организацией, оказывающей в сфере ОМС первичную специализированную медицинскую помощь (диагностические услуги – МРТ и КТ) для выполнения направляющими медицинскими учреждениями стандартов медицинской помощи, полномочен самостоятельно определять комплекс мер, необходимых для оказания пациенту квалифицированной медицинской помощи на основании надлежаще оформленных и выданных направлений соответствующего медицинского учреждения, т.к. у истца не имеется правовых оснований для отказа пациентам в предоставлении назначенных медицинских услуг.

При этом пунктами 7-9 статьи 39 Закона № 326-ФЗ установлена ответственность сторон за нарушение основных обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. При этом ответственность за превышение запланированных объемов медицинской помощи в числе прочих не указана. 

Из направленных в адрес ответчика реестров пролеченных больных и соответствующих счетов на оплату следует, что, не смотря на распределенный Комиссией объем предоставления медицинской помощи направляющими медицинскими учреждениями выдано направлений в разы больше, что на прямую свидетельствует о повышение заболеваемости застрахованных граждан.

Закон № 326-ФЗ не предусматривает, что в случае превышения медицинской организацией объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, оказанная ей застрахованному лицу медицинская помощь не подлежит оплате.

Обязанность ответчика оплатить оказанные истцом услуги возникает в силу статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации и договора.

С учетом приведенных норм права федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, а превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинской организации не является. Ответственность за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения медицинские организации не несут. В условиях, когда планируемый по программе ОМС объём медицинской помощи не соответствует реальной потребности граждан в ней, превышение истцом такого объема не может быть отнесено на его финансовые результаты. 

Отказ ответчика в оплате фактически оказанной медицинской помощи надлежащего качества нарушает права и интересы истца на получение денежных средств за оказанные уже в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования медицинские услуги, создает препятствие для граждан Российской Федерации в получении качественной медицинской помощи, а также создает угрозу применения мер ответственности к истцу за отказ от оказания медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования.

При таких обстоятельствах, истец, являясь медицинской организацией, оказывающей в сфере ОМС первичную специализированную медицинскую помощь (диагностические услуги – МРТ и КТ) для выполнения направляющими медицинскими учреждениями стандартов медицинской помощи, обязан на основании надлежаще оформленных и выданных направлений соответствующего медицинского учреждения оказать медицинскую помощь, т.к. у истца не имеется правовых оснований для отказа пациентам в предоставлении назначенных медицинских услуг.

 Поскольку действующее законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатную медицинскую помощь в системе ОМС, оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате.

Соответствующая правовая позиция изложена, в частности, в постановлении Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 05.03.2018 по делу №А56-24852/2017 и решении Арбитражного суда Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 29.06.2018 по делу № А56-27715/2018.

Доводы ответчика о том, что часть долга подлежит оплате по итогам 2019 года, поскольку истцом были произведены корректировки сводных счетов, отклоняются судом как несостоятельные, так как спорные услуги были оказаны в 2018 году, тем более, что корректировки были произведены истцом в сторону уменьшения.

Исполнение обязательств может обеспечиваться неустойкой, залогом, удержанием имущества должника, поручительством, банковской гарантией, задатком и другими способами, предусмотренными законом или договором (статья 329 ГК РФ).

Согласно пункту 7.1. договора, страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору, в виде уплаты за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

В соответствии с пунктом 7.1 договора, истцом представлен расчет пеней за период с 21.01.2019 по 20.06.2019, размер которой составил 145 799 руб. 13 коп.

Арифметический расчет суммы пеней, период начисления и количество дней просрочки проверены судом, признаны правильными и обоснованными.

Ввиду изложенного, требования истца о взыскании с ответчика задолженности и пеней по договору подлежат удовлетворению в полном объеме.

В связи с удовлетворением исковых требований в полном объеме и в соответствии со статьёй 110 АПК РФ относятся на ответчика и судебные расходы истца по уплате государственной пошлины.

При этом, поскольку при увеличении размера исковых требований государственная пошлина в размере 508 руб. 00 коп., исходя из увеличенной цены иска, истцом доплачена не была, она подлежит взысканию в доход федерального бюджета с ответчика (пункт 16 постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 11.07.2014 № 46).

На основании изложенного и руководствуясь статьями 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

решил:

Иск удовлетворить.

Взыскать с Общества с ограниченной ответственностью страховая компания "Капитал-полис медицина" в пользу Общества с ограниченной ответственностью "Диагностический центр "Энерго" 3 936 071 руб. 33 коп., в том числе 3 790 272 руб. 20 коп. долга и 145 799 руб. 13 коп. пеней, а также 42 172 руб. 00 расходов по уплате государственной пошлины.

Взыскать с Общества с ограниченной ответственностью страховая компания "Капитал-полис медицина" в доход федерального бюджета 508 руб. 00 коп. государственной пошлины

Решение может быть обжаловано в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его изготовления в полном объеме.

Судья С. А. Нестеров