ОДИННАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

443070, г. Самара, ул. Аэродромная, 11А, тел. 273-36-45

www.11aas.arbitr.ru, e-mail: info@11aas.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

апелляционной инстанции по проверке законности и

обоснованности решения арбитражного суда,

не вступившего в законную силу

Дело № А49-690/2018

г. Самара

21 ноября 2018 года

Резолютивная часть постановления объявлена 14 ноября 2018 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 21 ноября 2018 года.

Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд в составе: 

председательствующего судьи Апаркина В.Н.,

судей Кувшинова В.Е., Лихоманенко О.А.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Сурковой Г.В.,

с участием в судебном заседании:

от Государственного учреждения – Пензенского регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации – не явился, извещено,

от Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Пензенская областная клиническая больница им. Н.Н. Бурденко» - не явился, извещено,

от Территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Пензенской области – не явился, извещено,

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пензенской области – не явился, извещено

от Министерства здравоохранения Пензенской области – не явился, извещено,

рассмотрев в открытом судебном заседании 14 ноября 2018 года в зале № 6 апелляционную жалобу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Пензенская областная клиническая больница им. Н.Н. Бурденко»

на решение Арбитражного суда Пензенской области от 11 сентября 2018 года по делу А49-690/2018 (судья Кудинов Р.И.),

по иску Государственного учреждения – Пензенского регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), г. Пенза,

к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Пензенская областная клиническая больница им. Н.Н. Бурденко» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), г. Пенза,

третьи лица, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора:

Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Пензенской области, г. Пенза,

Территориальный фонда обязательного медицинского страхования Пензенской области г. Пенза, 

Министерство здравоохранения Пензенской области, г. Пенза

о взыскании 158 598,18 руб. неосновательного обогащения,

УСТАНОВИЛ:

Государственное учреждение – Пензенское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации обратилось в Арбитражный суд Пензенской области с исковым заявлением к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Пензенская областная клиническая больница им. Н.Н. Бурденко» о взыскании неосновательного обогащения в размере 158 598,18 руб.

Решением суда 1 инстанции от 11.09.2018 г. исковые требования удовлетворены, с государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Пензенская областная клиническая больница им. Бурденко» в пользу государственного учреждения – Пензенское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации  взыскано 158 598,18 руб. задолженности, а также 5 758 руб. государственной пошлины в доход федерального бюджета.

В апелляционной жалобе Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Пензенская областная клиническая больница им. Н.Н. Бурденко» просит решение суда 1 инстанции отменить и принять новый судебный акт.

При этом указывает, что считает правомерно начисленными для оплаты расчеты по договору, так как они были произведены за три периода стационарного лечения пациента ФИО1 согласно договорным отношениям и признаны правильными со стороны истца в полном объеме, что подтверждается подписанием Приложений к договору, актов выполненных работ (оказанных услуг) и оплатой по договору выставленных счетов. Требование возврата денежных средств за период лечения пациента ФИО1 является необоснованным. Стороны договора применили и согласовали тарифы и цену договора, приемка была произведена истцом согласно условиям договора.Государственное учреждение – Пензенское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации в отзыве на апелляционную жалобу просит решение суда 1 инстанции оставить без изменения, апелляционную жалобу без удовлетворения.

От ГУ – Пензенское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации поступило ходатайство о рассмотрении апелляционной жалобы без участия представителя отделения Фонда.

От ГБУЗ «Пензенская областная клиническая больница им. Н.Н. Бурденко» 12.11.2018 поступило ходатайство об отложении судебного разбирательства на более позднюю дату в связи с невозможностью участия в судебном заседании представителя ответчика по уважительным причинам. Также  в ходатайстве ответчик просит при условии отложения судебного заседания на другую дату предоставить возможность участия в судебном заседании путем использования систем видеоконференц-связи при содействии  Арбитражного суда Пензенской области.

В соответствии с п.3 ст.158 АПК РФ в случае, если лицо, участвующее в деле и извещенное надлежащим образом о времени и месте судебного заседания, заявило ходатайство об отложении судебного разбирательства с обоснованием причины неявки в судебное заседание, арбитражный суд может отложить судебное разбирательство, если признает причины неявки уважительными.

В силу нормы статьи 158 Арбитражного АПК РФ отложение судебного разбирательства по ходатайству лица, участвующего в деле, является правом, а не обязанностью суда.

Суд апелляционной инстанции протокольным определением отказал в удовлетворении ходатайства ГБУЗ «Пензенская областная клиническая больница им. Н.Н. Бурденко» об отложении судебного разбирательства на более позднюю дату, поскольку ответчиком в заявленном ходатайстве не указаны причины невозможности явки представителя в судебное заседание апелляционного суда, равно как не представлены доказательства невозможности явки представителя в судебное заседание.

В судебное заседание представители лиц, участвующих в деле, не явились, о времени и месте рассмотрения дела извещены надлежащим образом.

В соответствии с п. 3 ст. 156, 266 АПК РФ суд апелляционной инстанции рассмотрел дело в отсутствие лиц, участвующих в деле, надлежащим образом извещенных о времени и месте судебного разбирательства.

Проверив материалы дела, оценив имеющиеся в деле доказательства, суд апелляционной инстанции считает решение суда первой инстанции законным и обоснованным, а апелляционную жалобу не подлежащей удовлетворению по следующим основаниям.

Как установлено материалами дела, 20.05.2015 с гражданином ФИО1 в период работы в ООО «Дубровки» произошел несчастный случай на производстве.

Медицинским заключением о характере полученных повреждений здоровья в результате несчастного случая на производстве и степени их тяжести, выданным 22.05.2015 ГБУЗ «Нижнеломовская межрайонная больница», полученная ФИО1 травма относится к категории тяжелых (приказ Минздравсоцразвития РФ от 24.02.2005 № 160 "Об определении степени тяжести повреждения здоровья при несчастных случаях на производстве") - л.д.22 т.1.

В связи со степенью тяжести состояния после полученных повреждений в результате несчастного случая ФИО1 был переведен из ГБУЗ «Нижнеломовская межрайонная больница» в ГБУЗ «Пензенская областная клиническая больница им. Н.Н. Бурденко».

В соответствии с актом о несчастном случае на производстве по форме Н-1 от 03.06.2015 данный несчастный случай был квалифицирован как связанный с производством (л.д.23-28 т.1).

В соответствии с заключением  Пензенского регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации от 09.06.2015  несчастный случай был признан страховым.

22.06.2015 между Пензенским региональным отделением Фонда социального страхования Российской Федерации и ГБУЗ «Пензенская областная клиническая больница им. Н.Н. Бурденко» был заключен договор № 242 об оплате расходов на лечение застрахованных  лиц непосредственно после тяжелого несчастного случая на производстве (л.д.29-33 т.1).

В соответствии с п.1.1 предметом настоящего договора является оплата расходов на лечение застрахованного ФИО1,ДД.ММ.ГГГГ г.р. осуществляемых исполнителем в период с 21.05.2015 до окончания лечения после тяжелого несчастного случая на производстве.

В соответствии с п.1.2 договора оплате подлежат расходы исполнителя на лечение застрахованного до восстановления его трудоспособности или установления стойкой утраты трудоспособности при оказании стационарной медицинской помощи (в том числе высокотехнологичной специализированной медицинской помощи) при лечении прямых последствий тяжелого несчастного случая на производстве.

Согласно п. 2.4.5 договора исполнитель (больница) обязан производить расчет стоимости предоставленного застрахованному лицу лечения согласно перечню работ, услуг по лечению застрахованного, в соответствии с прейскурантом медицинских услуг (тарифов), исходя из нормативов финансовых затрат, используемых при формировании расходов на оказание гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий, в том числе, включая иные расходы в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации и предоставлять на согласование со страховщиком калькуляцию.

Согласно п.3.1 договора стоимость лечения застрахованного устанавливается исполнителем по согласованию со страховщиком на основании Перечня работ и услуг, фактически оказанных при лечении застрахованного в соответствии с калькуляцией.

При этом медицинская помощь, предусмотренная Программой государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, оплачивается исходя из действующих на момент оказания медицинских услуг нормативов финансовых затрат, используемых при формировании расходов на оказание населению Пензенской области бесплатной медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий.

Медицинская помощь, не предусмотренная Программой государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, входящая в объем лечения застрахованного, определенный врачебной комиссией исполнителя, оплачивается страховщиком в полном объеме в соответствии с прейскурантом Исполнителя.

Программа государственных гарантий, действующая в 2015-2017г. (в период лечения ФИО1), утверждена Постановлением Правительства Пензенской области № 905-пП от 24.12.2014г. и предусматривает перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно.

На основе Программы государственных гарантий было утверждено Тарифное соглашение о стоимости медицинской помощи.

ФИО1 находился на стационарном лечении в травматологическом отделении Больницы в период с 21.05.2015 по 17.06.2015.

После окончания лечения больницей был выставлен  счет на оплату № 752 от 14.07.2015 на сумму 100 962,48 руб. и представлены перечень работ и услуг, оказанных застрахованному лицу; акт выполненных работ по лечению от 13.07.2015, калькуляция затрат на работы и услуги по лечению застрахованного лица ФИО1, находящегося на стационарном лечении в травматологическом отделении с 21.05.2015 по 17.06.2015 -27 к/дней, план лечения от 14.07.2015, решение врачебной комиссии больницы от 14.07.2015, выписка из программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Пензенской области № 905-пП от 24.12.2014 года и по тарифному соглашению о стоимости медицинской помощи, предоставляемой по Территориальной программе обязательного медицинского страхования Пензенской области в 2015 г. (с указанием стоимости одного койко-дня в отделении травматологии (май-июнь) тариф по ОМС), выписка из прейскуранта цен на медицинские услуги ГБУЗ Пензенской областной клинической больницы им. Н.Н. Бурденко (л.д.35,36-44 т.1).

При этом в плане лечения от 14.07.2015  указан диагноз "Множественная скелетная травма. Закрытый поперечный перелом 1/3 левой б/б кости со смещением. Закрытый перелом наружной лодыжки левого голеностопного сустава со смещением. Закрытый многооскольчатый перелом с-н/з правой голени со смещением. Закрытый перелом шейки левой лопатки"(л.д.40 т.1).

В соответствии со счетом № 752 от 14.07.2015 на сумму 100 962,48 руб. больницей включены в стоимость лечения обследование, стоимость оперативных вмешательств, стоимость лекарственных препаратов, стоимость расходного материала, стоимость койко-дней в травматологическом отделении 2015 г.

В калькуляции затрат на работы и услуги по лечению застрахованного лица ФИО1, находящегося на стационарном лечении в травматологическом отделении с 21.05.2015 г. по 17.06.2015 - 27 к/дней, предоставлена расшифровка всех указанных сумм: обследование - 3706 руб., биохимический анализ крови, операции – 24048 руб., израсходовано (расходный материал) - 9131,65 руб., лечение - 4956,55 руб., стоимость 27 койко-дней в травматологическом отделении в 2015 г. - 59120,28 руб. (стоимость одного койко-дня в травматологическом отделении 2015 г. - 2189,64 руб.).

24.07.2015 Управляющим регионального отделения был подписан приказ № 1696-В об оплате лечения ФИО1 пострадавшего в связи с тяжелым несчастным случаем на производстве (л.д.34 т.1).

Платежным поручением № 486 от 24.07.2015  Фонд перечислил на счет больницы денежные средства в сумме 100 962,48 руб. (л.д.45 т.1).

Врачебной комиссией больницы было принято решение о выписке ФИО1 из стационара больницы на амбулаторно-поликлиническое лечение с 18.06.2015 с диагнозом: «Множественная скелетная травма. Закрытые оскольчатые переломы обеих голеней левого голеностопного сустава, шейки левой лопатки".

Поскольку ФИО1 был выписан из стационара, то огласно письму Федерального фонда ОМС от 01.03.2012 № 1277/30-3/и "О разъяснении ряда вопросов при реализации приказа ФОМС от 16.08.2011 № 145", указанный случай считается законченным.

Следовательно, при выставлении счетов на оплату больница должна была предоставить тарифы по Тарифному соглашению (как за законченный случай), а не выписку из прейскуранта цен на медицинские услуги ГБУЗ Пензенской областной клинической больницы им. Н.Н. Бурденко.

Согласно приложению № 23 к тарифному соглашению о стоимости медицинских услуг, предоставляемых по территориальной программе обязательного медицинского страхования Пензенской области в 2015 г., принятому 15.01.2015 (с последующими изменениями от 02.04.2015) - тарифы на один законченный случай госпитализации и поправочные коэффициенты клинико- профильных групп (КПГ) - интегрированные коэффициенты оплаты по группе случаев лечения в условиях круглосуточного стационара, действующие с 01.01.2015 - стоимость лечения ФИО1 за период с 21.05.2015 по 17.06.2015 составляет 26 056,78 руб.

Следовательно, сумма переплаты по лечению ФИО1 в травматологическом отделении больницы с 21.05.2015 по 17.06.2015 составляет 74 905,70 руб. (100 962,48 руб.  – 26 056,78 руб.). 

В период с 03.09.2015 по 17.09.2015 ФИО1 повторно проходил лечение в травматологическом отделении больницы с диагнозом указанном в перечне работ и услуг от 16.11.2015: "Срастающийся многооскольчатый перелом с/3 правой б/берцовой кости. Состояние после остеосинтеза правой б/б кости КДО аппаратом ФИО2, штифтом с блокированием от 2015.Состояние после остеосинтеза левой б/берцовой кости штифтом с блокированием от 05.06.15" (приложение № 4 к договору № 242 от 22.06.2015).

Решением врачебной комиссии больницы от 16.11.2015 ФИО1 был выписан 18.09.2015 на амбулаторно-поликлиническое лечение с диагнозом: "множественная скелетная травма. Закрытый перелом костей обеих голеней, левого голеностопного сустава, шейки левой лопатки, фаланги 5 пальца левой кисти. Т02.3" (приложение № 5 к договору № 242).

Стоимость лечения ФИО1 в период с 03.09.2015 по 17.09.2015 в отделении травматологии по расчетам больницы составляет 92 658,27 руб. (62 003,31 руб. + 30 654,96 руб.).

Больницей 16.11.2015 был выставлен счет № 1356 на сумму 92658 руб. 27 коп.(л.д.47 т.1)

На основании приказа № 3044-В от 01.12.2015 платежным поручением № 873 от 02.12.2015 Фонд  перечислил больнице 92 658,27 руб. (л.д.56 т.1)

Решением Врачебной комиссии от 16.11.2015 ФИО1 установлен диагноз: "множественная скелетная травма. Закрытый перелом костей обеих голеней, левого голеностопного сустава, шейки левой лопатки, фаланги 5 пальца левой кисти. Т02.3". Проставление больницей кода Т02.3 по МКБ-10 - Переломы, захватывающие несколько областей одной нижней конечности является неправомерным, поскольку, как указано в перечне работ и услуг (приложение № 4 к договору № 242) у ФИО1 был снят внеочаговый аппарат ФИО2 с левой стопы и правой голени, т.е. оперативное вмешательства производились на обеих нижних конечностях.

Следовательно, травмы полученные ФИО1, следует отнести к коду S42.1 по МКБ-10 - Перелом лопатки и коду S82 по МКБ-10 - Перелом костей голени, включая голеностопный сустав.

Произведенное ФИО1 в период с 03.09.2015 по 17.09.2015 оперативное вмешательство имеет код услуги А16.03.049 (приказ № 1664н) и относится к КСГ 195 (приложение № 21 к Тарифному соглашению о стоимости медицинских услуг, предоставляемых по Территориальной программе обязательного медицинского страхования Пензенской области в 2015 г., принятому 15.01.2015 (с последующими изменениями от 24.07.2015).

Поскольку больница относится к 3 уровню оказания медицинской помощи (таблица 8 п. 3.1 тарифного соглашения о стоимости медицинской помощи, предоставляемой по Территориальной программе обязательного медицинского страхования Пензенской области в 2015 г., принятому 15.01.2015 (с изменениями от 24.07.2015), стоимость лечения ФИО1 в период с 03.09.2015 по 17.09.2015 по КСГ 190 составляет 18068,56 руб., по КСГ 189 - 14454,85 руб., по КСГ 195 - 15 025,44 руб. (приложение № 22 к тарифному соглашению о стоимости медицинских услуг, предоставляемых по территориальной программе обязательного медицинского страхования Пензенской области в 2015 г., принятому 15.01.2015 (с последующими изменениями от 24.07.2015).

Согласно п. 3.3.1 тарифного соглашения о стоимости медицинской помощи, предоставляемой по территориальной программе обязательного медицинского страхования Пензенской области в 2015 г., принятому 15.01.2015 (с последующими изменениями от 24.07.2015), в случае применения у пациента нескольких хирургических операций и/или специальных методов лечения и сложных медицинских технологий, являющихся классификационными критериями, оплата осуществляется по КСГ заболеваний, которая имеет более высокий коэффициент.

В связи с этим стоимость лечения ФИО1 в период с 03.09.2015 по 17.09.2015 в отделении травматологии в больницы следует отнести к КСГ - 190 как самое дорогостоящее - в сумме 18068,46 руб. 

Таким образом, переплата за лечение ФИО1 в период с 03.09.2015 по 17.09.2015 в отделении травматологии больницы составила 74 589,71 руб. (92 658,27 руб.- 18 068,56 руб.).

В третий раз ФИО1 проходил лечение в травматологическом отделении больницы в период с 18.01.2016 по 26.01.2016 - 8 койко-дней.

В адрес регионального отделения Больницей 25.02.2016 был выставлен счет № 184 на оплату лечения ФИО1 за период с 18.01.2016 по 26.01.2016 на сумму 21 036,16 руб. (л.д.58 т.1).

Решением врачебной комиссии от 25.02.2016 ФИО1 был выписан на амбулаторно-поликлиническое лечение с 27.01.2016 с диагнозом: множественная скелетная травма. Закрытые переломы костей обеих голеней, левого голеностопного сустава, шейки левой лопатки. Травматический шок. Код по МКБ- 10 - Т02.3 - переломы, захватывающие несколько областей одной нижней конечности.

Между тем травмы, полученные ФИО1, относятся к коду по МКБ-10 - S82 - перелом костей голени, включая голеностопный сустав.

Код S82 относится к КСГ 214 (приложение № 5 к дополнительному соглашению № 1 к тарифному соглашению о стоимости медицинской помощи, предоставляемой по территориальной программе обязательного медицинского страхования Пензенской области в 2016 г., принятому 02.02.2016. Приложение № 6 к тарифному соглашению о стоимости медицинской помощи, предоставляемой по территориальной программе обязательного медицинского страхования Пензенской области в 2016 г., принятому 02.02.2016).

            В связи с этим стоимость лечения ФИО1 по тарифу по КСГ по коду МКБ-10 составляет  11178,11 руб. (приложение № 23 к тарифному соглашению о стоимости медицинской помощи, предоставляемой по территориальной программе обязательного медицинского страхования Пензенской области в 2016 г., принятому 02.02.2016).

Согласно перечню работ и услуг (приложение № 4 к договору № 242 от 22.06.2015) от 25.02.2016 ФИО1 была выполнена операция реваскулизирующая остеперфорация н/3 правой голени, что по кодам операций по номенклатуре относится к А16.03.036 (приказ № 1664н), что относится к КСГ - 218 (приложение № 5 к дополнительному соглашению № 1 к тарифному соглашению о стоимости медицинской помощи, предоставляемой по территориальной программе обязательного медицинского страхования Пензенской области в 2016 г., принятому 02.02.2016 приложение № 6 к тарифному соглашению о стоимости медицинской помощи, предоставляемой по территориальной программе обязательного медицинского страхования Пензенской области в 2016 г., принятому 02.02.2016).

Тариф по КСГ 218 по номенклатуре услуг составляет 11 933,39 руб. (приложение № 23 к тарифному соглашению о стоимости медицинской помощи, предоставляемой по территориальной программе обязательного медицинского страхования Пензенской области в 2016 г., принятому 02.02.2016).

На основании п. 3.3.1 п. 3 раздела 2 "Способы оплаты медицинской помощи, применяемые на территории Пензенской области (тарифное соглашение о стоимости медицинской помощи, предоставляемой по территориальной программе обязательного медицинского страхования Пензенской области в 2016 г., принятому 02.02.2016) стоимость лечения ФИО1 составляет 11933,39 руб. как самое дорогостоящее.

Следовательно, за период с 18.01.2016 по 26.01.2016 переплата за лечение ФИО1 составила 9 102,77 руб. (21 036,16 руб.- 11 933,39 руб.).

Общая сумма переплаты по трем случаям госпитализации ФИО1 составляет 158 598,18 руб. (74905,70 руб. + 74589,71 руб. + 9102,77 руб.).

10.10.2016 в адрес больницы фондом было направлено письмо № 07-22/04-272 с просьбой произвести расчет по законченному случаю (л.д.98 т.1).

Согласно письму больницы от 09.11.2016 № 6556 свод всего лечения к одному законченному случаю не предоставляется возможным, поскольку лечение несчастных случаев представляет собой сложный комплексный набор операций, консультаций, процедур и обследований (л.д.99 т.1).

20.03.2017 Фондом в адрес больницы повторно было направлено письмо № 07-12/04-422 с просьбой предоставить для проверки правильности выставленных на оплату сумм тарифы на один законченный случай лечения в условиях круглосуточного стационара при оплате на основе клинико-статистических групп (КСГ) за лечение ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ года рождения, по договору № 242 от 22.06.2015, проходившего лечение в травматологическом отделении в период с 21.05.2015 по 17.06.2015, с 03.09.2015 по 17.09.2015, с 18.01.2016 по 26.01.2016; а также первичную медицинскую документацию по лечению ФИО1, по договору № 242 от 22.06.2015, за период лечения с 21.05.2015 по 17.06.2015, с 03.09.2015 по 17.09.2015, с 18.01.2016 по 26.01.2016, для проверки Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Пензенской области правильности произведенных ГБУЗ "Пензенская областная клиническая больница им. Н.Н. Бурденко" расчетов (л.д.100-104 т.1).

Письмом от 17.05.2017 № 2349 больница  повторно сообщила Фонду, что лечение ФИО1 не сводилось к законченному случаю (л.д.105 т.1).

Между тем обоснованность расчета стоимости лечения ФИО1, произведенная Фондом, подтверждена расчетом, содержащемся в письме ТФОМС Пензенской области от 30.06.2017 № 06-40/1725, согласно которому стоимость лечения ФИО1 в больнице в период с 21.05.2015 по 17.06.2015 составляет 26056,78 руб., в период с 03.09.2015 по 17.09.2015 - 18068,56 руб., в период с 18.01.2016 по 26.01.2016 - 11933,39 руб. (л.д.111-112 т.1).

            В письме от 03.11.2017 № 6396 больница произвела повторные расчеты стоимости ФИО1 (л.д.3-7 т.2).

            Согласно данным расчетам в соответствии с Приложением № 23 к указанному Тарифному соглашению от 15.01.2015 тариф за один случай госпитализации по профилю травматология и ортопедия составляет 26 056,78 руб.

            При этом больница ссылается на то, что были оказаны медицинские услуги сверх стандарта специализированной медицинской помощи при переломах костей голени на сумму 51 054 руб., а также учтена стоимость 11 койко-дней пребывания пациента в стационаре в размере 24 420 руб. (27 койко-дней пребывания - 16 койко-дней норматива).

             Таким образом, по мнению больницы, с учетом повторных расчетов по первому случаю госпитализации за период с 21.05.2015 по 17.06.2015 (27 койко-дней) стоимость лечения ФИО1 должна составлять 101 530,78 руб. (26056,78 руб. + 51054 руб. + 24420 руб.).

             По второму случаю госпитализации за период с 03.09.2015 по 17.09.2015 повторный расчет больницей не производился.

 По третьему случаю госпитализации за период с 18.01.2016 по 26.01.2018 стоимость лечения должна составлять 11 933,39 руб., что совпадает с расчетом Фонда.

             27.11.2017 в  адрес ответчика Фондом  была направлена претензия исх. № 04-12/13- 2284 с указанием в срок до 11.12.2017 возвратить сумму неосновательного обогащения в размере 158 598,18 руб. (л.д.128-130 т.1).

Поскольку денежные средства больницей не  возвращены, Фонд обратился в  арбитражный суд с указанным иском.

            Удовлетворяя требования Фонда, суд 1 инстанции исходил из положений ст.ст.1102,1109 ГК РФ и признал требования истца о взыскании с ответчика денежных средств в размере 158 598,18 руб., выплаченных ответчику фондом социального страхования сверх страхового случая, законными и обоснованными. 

Выводы суда 1 инстанции, изложенные в обжалуемом решении, являются обоснованными.

Согласно пункту 1 статьи 1102 Гражданского кодекса Российской Федерации  лицо, которое без установленных законом, иными правовыми актами или сделкой оснований приобрело или сберегло имущество (приобретатель) за счет другого лица (потерпевшего), обязано возвратить последнему неосновательно приобретенное или сбереженное имущество (неосновательное обогащение), за исключением случаев, предусмотренных статьей 1109 названного Кодекса.

В силу пункта 2 статьи 1102 ГК РФ правила, предусмотренные главой 60 Гражданского кодекса Российской Федерации, применяются независимо от того, явилось ли неосновательное обогащение результатом поведения приобретателя имущества, самого потерпевшего, третьих лиц или произошло помимо их воли.

Правовые, экономические и организационные основы обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, порядок возмещения вреда, причиненного жизни и здоровью работника при исполнении им обязанностей по трудовому договору и в иных случаях определяет Федеральный закон от 24.07.1998 № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний».

Согласно подпункту 3 пункта 1 статьи 8 названного Закона обеспечение по страхованию в числе прочего осуществляется в виде оплаты дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного при наличии прямых последствий страхового случая, в том числе на лечение застрахованного, осуществляемое на территории Российской Федерации непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве до восстановления трудоспособности или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 15.05.2006 № 286 утверждено Положение об оплате дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.

Пунктом 17 Положения предусмотрено, что оплата расходов на лечение застрахованного лица осуществляется на основании заключаемого страховщиком с медицинской организацией договора об оплате лечения застрахованного лица, неотъемлемой частью которого является перечень работ, услуг по лечению застрахованного лица, которые оказываются застрахованным лицам медицинской

организацией.

Расчет стоимости лечения застрахованного лица, предоставляемого ему медицинской организацией и подлежащего оплате страховщиком, осуществляется исходя из нормативов финансовых затрат, используемых при формировании расходов на оказание гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий (пункт 18 Положения).

Медицинская организация ведет отдельный учет средств, израсходованных на лечение застрахованного лица, и представляет страховщику счета на оплату лечения застрахованного лица с приложением копий лицевых счетов соответствующих расходов (пункт 19 Положения).

Страховщик осуществляет контроль за целевым использованием средств обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний на оплату лечения застрахованного лица, в том числе проверяет достоверность (соответствие первичной медицинской документации) предъявленных к оплате счетов, сведений о застрахованных лицах, получивших соответствующее лечение, его сроках и объемах (пункт 20 Положения).

Получение исполнителем (больницей) платы сверх размера, установленного по договору, является неосновательным обогащением исполнителя в части, превышающей договорной размер.

Из материалов дела видно, что расчет стоимости стационарного лечения пациента ФИО1 по трем указанным случаям госпитализации Фонд произвел на основании Тарифного соглашения о стоимости медицинской помощи, предоставляемой по Территориальной программе обязательного медицинского страхования пензенской области  в 2015 г. от 15.01.2015 г. (с изменениями от 24.07.2015), п.2.4.5 договора № 242 об оплате расходов на лечение застрахованных  лиц непосредственно после тяжелого несчастного случая на производстве от 22.06.2015.

           В соответствии с п.3.1 договора № 242 стоимость лечения застрахованного устанавливается исполнителем по согласованию со страховщиком на основании Перечня работ и услуг, фактически оказанных при лечении застрахованного в соответствии с калькуляцией. При этом медицинская помощь, предусмотренная Программой государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, оплачивается исходя из действующих на момент оказания медицинских услуг нормативов финансовых затрат, используемых при формировании расходов на оказание населению Пензенской области бесплатной медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий.

Вопреки доводам, изложенным в апелляционной жалобе, ответчик произвел расчет стоимости лечения ФИО1 за три указанных периода в нарушение условий договора исходя из платных услуг в соответствии с собственным прейскурантом (л.д.44 т.1) с учетом медицинских услуг, оказанных сверх стандарта медицинской помощи, а также количества койко-дней, проведенных пациентом в стационаре, стоимости лекарственных препаратов.

Расчет стоимости лечения ФИО1 исходя из стоимости платных услуг с учетом медицинских услуг, оказанных сверх стандарта медицинской помощи, а также количества койко-дней, проведенных пациентом в стационаре, стоимости лекарственных препаратов является неправомерным, как не соответствующий указанному Тарифному соглашению. 

При этом ответчиком не доказано, что применительно к п.3.1 договора проведенное лечение выходит за пределы медицинской помощи, предусмотренной Программой государственных гарантий.

Поскольку первый случай госпитализации ФИО1 закончился 17.06.2015, то Фонд правомерно руководствовался Тарифным соглашением с изменениями от 02.04.2015 - на дату выписки ФИО1 после первого случая госпитализации.

Согласно пп. 1.2. п. 1 главы II. Тарифного соглашения при реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Пензенской области в 2015 году при оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях применялся способ оплаты медицинской помощи, как за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний, следовательно расчет осуществляемый Больницей с разбивкой на обследование, операции, расходный материал, использование медикаментов и стоимость койко-дня неправомерен.

Согласно Приложению № 23 к Тарифному соглашению стоимость лечения ФИО1 за законченный случай по профилю 29 (Клинико-профильной группе Травматология и ортопедия) составляет 26 056,78 руб.

По второму случаю госпитализации ФИО1 в период с 03.09.2015 по 17.09.2015 для расчета стоимости лечения Фонд правомерно руководствовался Тарифным соглашением с изменениям от 24.07.2015.

По третьему случаю госпитализации ФИО1 в период с 18.01.2016 по 26.01.2016 больница согласилась с произведенным Фондом расчетом стоимости лечения ФИО1 в сумме 11 933,39 руб.

Таким образом, первоначальные расчеты стоимости лечения ФИО1 на общую сумму 158 598,18 руб. больница произвела  с нарушением положений  п.п. 2.4.4, 2.4.5, 3.1 договора № 242 от 22.06.2015.

            При этом вопреки доводам ответчика, изложенным в апелляционной жалобе, подписание сторонами договора от 22.06.2015 № 242 актов приемки выполненных работ по лечению, оплата Фондом счетов больницы за проведенное лечение не лишает Фонд права проверки представленных больницей расчетов стоимости оказанных медицинских услуг.

            Указанные действия больницы привели к неверному расчету и излишней выплате Фондом больнице на лечение указанного пациента из средств социального страхования денежных средств в сумме 158 598,18 руб.  

           В связи с этим и в соответствии с положениями ст.1102 ГК РФ ответчик обязан   возвратить Фонду неосновательно полученные денежные средства в размере 158 598,18 руб. 

С учетом изложенного доводы, приведенные в апелляционной жалобе Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Пензенская областная клиническая больница им. Н.Н. Бурденко», являются ошибочными и во внимание не принимаются.

При таких обстоятельствах суд 1 инстанции правомерно удовлетворил  заявление Государственного учреждения - Пензенского регионального отделение Фонда социального страхования Российской Федерации, оснований для отмены решения суда 1 инстанции не имеется.

        На основании изложенного, руководствуясь статьями 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный  апелляционный суд 

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Пензенской области от 11 сентября 2018 года по делу А49-690/2018 оставить без изменения, а апелляционную жалобу - без удовлетворения.

         Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в двухмесячный срок в Арбитражный суд Поволжского округа через суд первой инстанции.

Председательствующий           В.Н. Апаркин 

Судьи                               В.Е. Кувшинов 

 

                                                                                                                         О.А. Лихоманенко