Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа

ул. Чкалова, дом 14, Иркутск, 664025, www.fasvso.arbitr.ru

тел./факс (3952) 210-170, 210-172; e-mail: info@fasvso.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело № А74-9776/2021

20 октября 2022 года

город Иркутск

 

Резолютивная часть постановления объявлена 18 октября 2022 года.

Полный текст постановления изготовлен 20 октября 2022 года.

Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа в составе:

председательствующего Ананьиной Г.В.,

судей: Загвоздина В.Д., Шелёминой М.М.,

при ведении протокола судебного заседания в Арбитражном суде Восточно-Сибирского округа помощником судьи Новиковой О.Н.,

с участием судьи Арбитражного суда Республики Хакасия, осуществляющего организацию видеоконференц-связи, ФИО1, при ведении протокола отдельного процессуального действия секретарем судебного заседания ФИО2, 

при участии в судебном заседании представителей Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Хакасия ФИО3 (доверенность от 16.12.2021, диплом, паспорт), государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Хакасия «Абаканская городская клиническая станция скорой медицинской помощи» ФИО4 (доверенность от 04.07.2022, диплом, паспорт),

рассмотрев в открытом судебном заседании кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Хакасия на решение Арбитражного суда Республики Хакасия от 24 мая 2022 года по делу № А74-9776/2021, постановление Третьего арбитражного апелляционного суда от 04 июля 2022 года по тому же делу,

установил:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Хакасия «Абаканская городская клиническая станция скорой медицинской помощи» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, далее – ГБУЗ РХ «Абаканская ГКССМП», медицинская организация) обратилось в Арбитражный суд Республики Хакасия с заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Хакасия (далее – ТФОМС РХ, фонд) о признании незаконным решения, изложенного в письме от 07.09.2021 № Л-1953.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено общество с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД» (далее - ООО «СМК РЕСО-МЕД», страховая медицинская организация).

Решением Арбитражного суда Республики Хакасия от 24 мая 2022 года, оставленным без изменения постановлением Третьего арбитражного апелляционного суда от 04 июля 2022 года, заявленное требование удовлетворено, решение фонда признано незаконным; на фонд возложена обязанность устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя путем принятия решения и направления его для исполнения ООО «СМК РЕСО-МЕД» в соответствии с пунктами 83, 84 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н.

ТФОМС РХ обратился с кассационной жалобой, в которой просит отменить решение суда первой инстанции и постановление апелляционного суда по мотивам неправильного применения норм материального и процессуального права, принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении заявленного требования.

В обоснование кассационной жалобы фонд указывает, что заявитель имел возможность информировать фонд о техническом сбое на этапе сдачи реестров и счетов-реестров; медицинской организацией не принято мер по недопущению нарушений и не проведен внутренний контроль; медицинская организация обратилась в фонд с письмом от 12.08.2021 № 1829 об исключении из целевой экспертизы удвоенных вызовов скорой медицинской помощи только после выявления удвоенных вызовов страховой медицинской организацией по результатам медико-экономической экспертизы; внутренний контроль качества и безопасности медицинской помощи медицинской организацией был проведен только в ходе рассмотрения настоящего дела по предложению суда; поступившая от заявителя 03.08.2021 в фонд претензия в нарушение подпункта 3 части 2 статьи 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) не содержала материалов внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности по оспариваемым случаям, в связи с чем фонд направил письмо о невозможности принятия претензии к рассмотрению; письмо фонда от 07.09.2021 № 1953 носит информативный характер, не содержит обязательных предписаний и решений, влекущих юридические последствия, завизировано заместителем директора фонда и не является ненормативным актом, который может быть оспорен в соответствии с главой 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

В отзыве на кассационную жалобу ГБУЗ РХ «Абаканская ГКССМП» считает ее доводы несостоятельными, судебные акты - законными и обоснованными.

Кассационная жалоба рассматривается в порядке, предусмотренном главой 35 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Лица, участвующие в деле, о времени и месте судебного заседания извещены надлежащим образом (определение, выполненное в форме электронного документа и подписанное усиленной квалифицированной электронной подписью судьи, направлено лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» и информационной системе «Картотека арбитражных дел» - kad.arbitr.ru), третье лицо своих представителей в судебное заседание не направила, в связи с кассационная жалоба рассматривается в его отсутствие.

В судебном заседании представитель фонда поддержал доводы, изложенные в кассационной жалобе; представитель ГБУЗ РХ «Абаканская ГКССМП» возразил против доводов кассационной жалобы, просил оставить обжалуемые судебные акты без изменения.

Проверив в пределах, установленных статьей 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, соответствие выводов судов о применении норм права установленным им по делу обстоятельствам и имеющимся в материалах дела доказательствам, правильность применения судами норм материального и процессуального права при рассмотрении дела и, исходя из доводов, содержащихся в кассационной жалобе, Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа приходит к следующим выводам.

Как установлено судами и следует из материалов дела, между ТФОМС РХ, ООО «СМК РЕСО-Мед» и ГБУЗ РХ «Абаканская ГКССМП» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 19.01.2021 № 10, по условиям которого медицинская организация направляет фонду сведения о застрахованном лице и оказанной ему медицинской помощи, а страховая медицинская организация оплачивает денежные средства за оказанную медицинскую помощь в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи в установленные сроки.

Согласно пункту 4.3 договора № от 19.01.2021 № 10 страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений медицинской организацией обстоятельств, установленных настоящим договором, по итогам контроля объемов, сроков качества и условий предоставления медицинской помощи, применять санкции, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленными правилами ОМС в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении. 

По результатам проведенной страховой медицинской организацией медико-экономической экспертизы представленных в установленный срок медицинской организацией реестров-счетов на оплату медицинской помощи за май 2021 года составлен акт № 1574444 от 25.06.2021, в соответствии с которым выявлено нарушение ГБУЗ РХ «Абаканская ГКССМП» оказания медицинской помощи в виде предъявления к оплате двойных случаев с одним номером карты вызова скорой помощи в отношении 32 застрахованных лиц; заявителю начислен штраф в размере 31 715 рублей 20 копеек за непредставление медицинских документов при оказании медицинской помощи.

Заявителем в адрес страховой медицинской компании направлен протокол разногласий от 12.07.2021 на акт экспертизы № 1574444, из которого следует, что вызовы скорой медицинской помощи, указанные в акте № 1574444, осуществлялись однократно; удвоенные вызовы скорой медицинской помощи появились в реестре на оплату в связи с техническим сбоем программы «Аист+» при сдаче реестров; при возникшей ситуации были потеряны данные за май 2021 года, техническая поддержка (ЗАО «ИнфоЦентр Плюс») данные восстановила, но не в полном объеме, последние два дня месяца были внесены вручную; при формировании реестра на оплату в визуальной части программы проблем с задвоением вызовов не наблюдалось, при детальном разборе оказалось, что задвоенные записи появляются при выгрузке файла реестра; удвоенные записи были также пропущены при проверке реестра в фонде.

Письмом от 14.07.2021 № 1201 страховая медицинская организация сообщила заявителю, что акт медико-экономической экспертизы № 1574444 оставлен без изменений, поскольку страховой медицинской организацией выявлены ошибки предъявления медицинской организацией на оплату двойных случаев с одним номером карты вызова; выявленные ошибки медицинской организацией признаны, из чего следует, что разногласий нет. В отношении технического сбоя в программе «Аист+» заявителю рекомендовано выставить претензию в адрес ЗАО «ИнфоЦентр Плюс».

Страховой медицинской организацией выдано заявителю уведомление от 02.08.2021 № 1340 об уплате штрафных санкций, которым предписано уплатить штраф в сумме 31 715 рублей 20 копеек в течение 5 рабочих дней с момента получения уведомления.

03.08.2021 заявитель обратился в фонд с жалобой об отмене названного предписания страховой организации.

Письмом от 10.08.2021 № Л-1775 фонд сообщил медицинской организации о невозможности проведения процедуры обжалования заключения страховой организации в связи с отсутствием обязательных приложений к жалобе, а именно: материалов внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности по оспариваемому случаю, а также копии акта по результатам медико-экономической экспертизы № 1574444 от 25.06.2021, первичной медицинской документации для проведения повторной медико-экономической экспертизы.

В письме от 12.08.2021 № 1829 медицинская организация сообщила фонду, что предоставить материалы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности по оспариваемому случаю не представляется возможным в связи с отсутствием удвоенных карт вызовов; просила исключить из целевой экспертизы удвоенные вызовы скорой медицинской помощи, отразившиеся в результате технического сбоя программы «Аист» при выгрузке фала реестра; направила в адрес фонда копию акта медико-экономической экспертизы № 1574444 от 25.06.2021 и первичную медицинскую документацию для проведения повторной медико-экономической экспертизы.

Письмом от 07.09.2021 № Л-1953 фонд указал на отсутствие у него полномочий по исключению из целевой экспертизы удвоенных вызовов скорой медицинской помощи, отразившихся по причине технического сбоя при выгрузке файла реестра, а также указал, что поскольку финансовые санкции были применены страховой организацией по результатам медико-экономической экспертизы, заявитель имеет право оспорить результаты контроля в судебном порядке.

Не согласившись с решением фонда, изложенным в письме от 07.09.2021 № Л-1953, медицинская организация обратилась в суд с настоящим требованием. 

Удовлетворяя требование медицинской организации, суды первой и апелляционной инстанций исходили из несоблюдения фондом порядка рассмотрения претензии в последовательности, установленной законодательством. 

Суд кассационной инстанции не находит оснований для отмены обжалуемых судебных актов в связи со следующим.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (части 9 и 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Согласно статье 42 Закона № 326-ФЗ при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд (часть 1); территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (часть 3); при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (часть 5).

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н утвержден Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее – Порядок № 231н).

В соответствии с пунктом 45 Порядка № 231н территориальный фонд на основании части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Согласно подпункту 1 пункта 49 Порядка № 231н повторная экспертиза (реэкспертиза) проводится, в том числе, в случаях выявления нарушений при организации страховой медицинской организацией контроля.

В силу пункта 83 Порядка № 231н территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ оформляются решением территориального фонда с представлением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения. 

Оценив доводы сторон и представленные в их обоснование доказательства, суды обеих инстанций установили, что формирование реестров на оплату с задвоенными данными по вызовам является результатом технического сбоя в работе автоматизированной системы статистического учета работы медицинского учреждения «Аист+». С учетом установленных обстоятельств мотивированно признали, что в рассматриваемом случае отсутствует как событие нарушения (не представление медицинской документации), ввиду физического отсутствия второго пакета карточек вызовов, так и вина медицинской организации, поскольку задвоение реестров объективно вызвано техническими причинами.

Доказательств обратного фонд и страховая медицинская организация, являющиеся пользователями названной автоматизированной системы, в материалы дела не предоставили.

Суды признали, что протокол разногласий, представленный  ГБУЗ РХ «Абаканская ГКССМП» на акт медико-экономической экспертизы № 1574444, в нарушение пункта 71 Порядка № 231н страховой медицинской организацией надлежащим образом не был рассмотрен, и имел место формальный подход к его рассмотрению (в связи с признанием заявителем задвоения вызовов указано на отсутствие разногласий). Названное расценено судами как нарушения, допущенные при осуществлении контроля страховой медицинской организацией, и правомерно отмечено, что назначение штрафных санкций при формальном рассмотрении протокола разногласий противоречит общеправовым принципам привлечения к ответственности.

Установив соблюдение медицинской организацией последовательности процедуры обращения с возражениями относительно проведенной медико-экономической экспертизы, суды обоснованно посчитали, что в силу подпункта 1 пункта 49, пункта 83 Порядка № 231н, статьи 42 Закона № 326-ФЗ приведенные заявителем в жалобе обстоятельства являлись основанием для организации фондом как органом, контролирующим деятельность страховых медицинских организаций, проведения реэкспертизы и объективной оценки сложившийся ситуации, чего фондом сделано не было.

Довод заявителя кассационной жалобы о том, что в соответствии пунктом 83 Порядка № 231н с претензией не было представлено материалов внутреннего контроля качества по оспариваемому случаю, подлежит отклонению, поскольку названное не являлось основанием для принятия оспариваемого решения от 07.09.2021 № Л-1953. Кроме того, из материалов дела следует, что при первоначальном обращении в фонд (03.08.2021) медицинская организация, выражая несогласие с результатами  медико-экономической экспертизы, проведенной страховой медицинской организацией, и обосновывая причины подачи задвоенных сведений по вызовам результатом технического сбоя программы, прикладывала объяснительное письмо технической поддержки (ЗАО «ИнфоЦентр Плюс»), а также представляла протокол разногласий от 12.07.2021 с указанием всех 32 случаев вызовов от 30.05.2021 и 31.05.2021 (согласно реестру актов медико-экономической экспертизы), по которым в результате технического сбоя программы были представлены задвоенные сведения, а при повторном обращении в фонд (12.08.2021) заявителем были представлены акт медико-экономической экспертизы № 1574444, первичная медицинская документация для проведения повторной медико-экономической экспертизы. 

Тем самым, материалами дела подтверждается, что ГБУЗ РХ «Абаканская ГКССМП» представило в фонд имеющиеся документы по оспариваемому случаю. 

Учитывая, что оформленные заявителем актом № 6 от 21.03.2022 результаты проведенного внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, подтверждают ранее представленную им в фонд информацию о причинах формирования реестров с удвоенными случаями вызовов скорой помощи, установив также отсутствие у ГБУЗ РХ «Абаканская ГКССМП» иного способа защиты своих прав по рассматриваемому случаю как в административном так и в судебном порядке, суды обоснованно посчитали требования заявителя подлежащими удовлетворению. 

Отклоняя довод фонда о том, что письмо от 07.09.2021 № Л-1953 не является ненормативный актом, который может быть оспорен в порядке главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суды мотивированно указали, что указанное письмо фактически является решением фонда об оставлении решения страховой организации об уплате штрафных санкций без изменения, и содержит признаки ненормативного правового акта.

Фактические обстоятельства дела судами установлены правильно и исследованы в полном объеме, выводы судов соответствуют доказательствам, имеющимся в материалах дела. Оснований не согласиться с выводами судебных инстанций суд округа не усматривает.

Неправильного применения норм материального права или нарушения норм процессуального права, влекущих отмену судебных актов, не установлено.

Доводы заявителя кассационной жалобы не опровергают судов и не влияют на законность принятых по делу судебных актов, направлены на переоценку доказательств и установление по делу иных фактических обстоятельств, что в силу статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не входит в компетенцию суда кассационной инстанции.

По результатам рассмотрения кассационной жалобы Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа приходит к выводу о том, что обжалуемые судебные акты на основании пункта 1 части 1 статьи 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации подлежат оставлению без изменения.

Руководствуясь статьями 274, 286 - 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа 

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Республики Хакасия от 24 мая 2022 года по делу № А74-9776/2021, постановление Третьего арбитражного апелляционного суда от 04 июля 2022 года по тому же делу оставить без изменения, кассационную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 

Председательствующий 

Судьи

Г.В. Ананьина 

В.Д. Загвоздин 

М.М. Шелёмина