ЧЕТЫРНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ

АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Батюшкова, д.12, г. Вологда, 160001

E-mail: 14ap.spravka@arbitr.ru, http://14aas.arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А05-191/2017

г. Вологда

04 сентября 2017 года

 

Резолютивная часть постановления объявлена 28 августа 2017 года.

В полном объёме постановление изготовлено 04 сентября 2017 года.

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Моисеевой И.Н., судей Рогатенко Л.Н. и Тарасовой О.А.

при ведении протокола  секретарем судебного заседания ФИО1,

при участии от истца ФИО2, ФИО3 по доверенности от 30.09.2016, от ответчика ФИО4 по доверенности от 30.06.2016                    № 160, от  третьих лиц: Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области ФИО5 по доверенности  от 16.01.2017 № 15, от Министерства здравоохранения Архангельской области ФИО6 по доверенности от 29.12.2016 № 01-01-14/д3170,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу  общества с ограниченной ответственностью «Центр амбулаторного гемодиализа Архангельск» на решение Арбитражного суда Архангельской области от 15 июня 2017 года по делу № А05-191/2017 (судья Бутусова Н.В.), 

у с т а н о в и л :

общество с ограниченной ответственностью «Центр амбулаторного гемодиализа Архангельск» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; место нахождения: 163046, 

<

...>; далее -  Центр) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; место нахождения: 117997, 

<

...>; далее – Общество) с иском, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ)  о взыскании 1 155 221 руб. 80 коп. долга за оказанные в ноябре 2016 года по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2016 №01-57/16-15 медицинские услуги.

На основании статьи 51 АПК РФ к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области (далее - Территориальный фонд) и Министерство здравоохранения Архангельской области (далее - Министерство здравоохранения).

Решением суда от 15 июня 2017 года с Общества в пользу Центра взыскано 486 849 руб. 92 коп. долга, 10 347 руб. расходов по уплате государственной пошлины по иску.  В удовлетворении остальной части иска отказано. Центру из федерального бюджета возвращено 923 руб. 53 коп. государственной пошлины, уплаченной по платежному поручению от 09.01.2017 № 3.

Центр с решением суда не согласился и обратился с жалобой, в которой просит его изменить, удовлетворив исковые требования в полном размере. Считает, что порядок определения пациентов, нуждающихся в получении диализной помощи в амбулаторных условиях, не соответствовал закону. Именно Центр должен определять условия оказания такой помощи (амбулаторно или стационарно), исходя из тяжести состояния каждого пациента. Указывает на то, что списки пациентов, получающих помощь в амбулаторных условиях, составленные Министерством здравоохранения, были доведены до Центра только в ноябре 2016 года. Ссылается на недобросовестные действия ответчика и третьих лиц. Полагает, что оплата медицинской помощи, оказанной спорным пациентам должна осуществляться за счет средств обязательного медицинского страхования (далее – ОМС).

Представители Центра в  судебном заседании доводы жалобы поддержали.

Ответчик и третьи лица в отзывах на апелляционную жалобу и представители в судебном заседании отклонили доводы, изложенные в жалобе, считают, что выводы суда соответствуют действующему законодательству и представленным в дело доказательствам, просят решение суда оставить без изменения, а апелляционную жалобу  – без удовлетворения.

Поскольку в порядке апелляционного производства обжалована только часть решения и при этом лица, участвующие в деле, не заявили соответствующих возражений, суд апелляционной инстанции проверяет законность и обоснованность судебного акта только в оспариваемой части в соответствии с частью 5 статьи 268 АПК РФ.

Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы, заслушав представителей лиц, участвующих в деле, арбитражный апелляционный суд находит решение суда первой инстанции законным и обоснованным, а апелляционную жалобу  не подлежащей удовлетворению по следующим основаниям.

Как видно из материалов дела, постановлением Правительства Архангельской области от 22.12.2015 № 568-пп утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области на 2016 год (далее - Территориальная программа).

На основании подпункта 16 пункта 25 Территориальной программы (в редакции постановления Правительства Архангельской области от 23.08.2016 № 327-пп) обязательное медицинское страхование включает в себя проведение заместительной почечной терапии методами гемодиализа и перитонеального диализа в амбулаторных условиях, в условиях дневного и круглосуточного стационара и в амбулаторных условиях, в условиях круглосуточного стационара.

В соответствии с приложением № 2 к Территориальной программе Центр включен в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования на 2016 год (порядковый номер 81). 

Между Центром (медицинская организация) и Обществом (страховая медицинская организация) 01.01.2016 заключен договор на оказание и оплату и медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию                       № 01-57/16-15. Договор действует в редакции дополнительного соглашения                    № 1 от 24.05.2016. 

По условиям указанного договора медицинская организация обязалась бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (пункт 5.2 договора), обеспечить застрахованным гражданам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации (пункт 5.1 договора), а страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах медицинской помощи по Территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы (пункт 4.1 договора). 

В период с 01 по 30 ноября 2016 года Центром были оказаны процедуры гемодиализа интермиттирующего высокопоточного, процедуры гемодиализа интермиттирующего низкопоточного, гемодиафильтрации и лекарственной терапии у больных, получающих диализ. 

Для оплаты услуг, оказанных в ноябре 2016 года, Центр выставил Обществу счет от 30.11.2016 № 114  на общую сумму 8 440 031 руб. 04 коп. 

В соответствии с актом медико-экономического контроля от 08.12.2016 № 000045583 Общество исключило из оплаты услуги на сумму 1 247 552 руб. 92 коп., приняв к оплате в рамках договора № 01-57/16-15 услуги стоимостью                    7 192 478 руб. 12 коп. 

В оплате оказанной истцом медицинской помощи в размере 1 247 552 руб. 92 коп. Обществом было отказано в связи с предъявлением медицинской организацией к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы (код дефекта 5.3.2). 

Поскольку предъявленный к оплате счет от 30.11.2016 № 114  на сумму                 8 440 031 руб. 04 коп. оплачен Обществом частично в сумме 7 192 478 руб. 12 коп., Центр обратился к Обществу с претензией о погашении задолженности в сумме 1 247 552 руб. 92 коп. 

Претензия, врученная ответчику 21.12.2016, оставлена им без удовлетворения.

Наличие задолженности послужило основанием для обращения истца в суд с настоящим иском.

Суд первой инстанции признал требование Центра в части взыскания                 486 849 руб. 92 коп., составляющих стоимость оказания медицинской помощи сверх распределенного объема,  правомерным и  взыскал с Общества в пользу Центра данную сумму.

Решение суда в данной части не обжалуется.

Во взыскании 668 371 руб. 88 коп., составляющих стоимость лекарственной терапии 25 пациентов, суд первой инстанции отказал.

Суд апелляционной инстанции с выводами суда первой инстанции в данной части согласен.

В соответствии с пунктом 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

  Между Министерством здравоохранения, Территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере ОМС, профессиональными союзами медицинских работников, профессиональными медицинскими ассоциациями 01.02.2016 заключено Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2016 год (далее - Тарифное соглашение). 

Приложением № 36 к Тарифному соглашению установлены тарифы на оплату медицинской помощи при проведении заместительной почечной терапии (диализа). Тариф установлен за медицинскую услугу диализа. 

Приложением № 35 к Тарифному соглашению установлены тарифы на оплату медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара, за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний. Данным приложением установлен тариф 30 428 руб. 12 коп. (КСГ 41, лекарственная терапия у больных, получающих диализ). 

Порядок оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, установлен приложением № 1 к Тарифному соглашению, а Порядок оплаты медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара, установлен приложением № 5 к Тарифному соглашению. 

Согласно пункту 1 Порядка оплаты медицинской помощи в условиях дневного стационара оплата производится:

- за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний, согласно перечню, установленному в таблице 1 настоящего порядка; 

- за услугу по проведению процедур заместительной почечной терапии: гемодиализ интермиттирующий высокопоточный, гемодиализ интермиттирующий низкопоточный, гемодиафильтрация, перитонеальный диализ (день обмена), перитонеальный диализ с использованием автоматизированных технологий (день обмена), внутрипросветное введение в центральный венозный катетер антисептиков и лекарственных препаратов, назначение лекарственных препаратов при инфекции места доступа для диализа. 

Пунктом 19 Порядка оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара предусмотрено, что КСГ41 «Лекарственная терапия у больных, получающих диализ» включает в себя затраты на лекарственные препараты для лечения и профилактики осложнений диализа. Законченный случай лечения в дневном стационаре по КСГ 41 предъявляется к оплате за календарный месяц при получении пациентом 9 и более сеансов диализа (гемодиализ интермиттирующий высокопоточный, гемодиализ интермиттирующий низкопоточный, гемодиафильтрация). При этом сеансы диализа выставляются на оплату отдельно от законченного случая по КСГ41, но в рамках одного счета (реестра счетов) за отчетный период. В случае проведения менее 9 сеансов диализа за отчетный месяц, законченный случай по КСГ 41 выставляется за 2 календарных месяца. В остальных случаях (отсутствие показаний для лекарственной терапии, временное пребывание пациента и т.д.) законченный случай по КСГ 41 не формируется, сеансы диализа предъявляются на оплату как самостоятельные услуги. КСГ 41 при краткосрочных случаях госпитализации в дневной стационар (три дня и менее) не применяется. Затраты на проведение лекарственной терапии возмещаются в рамках тарифа за медицинскую услугу диализа. 

Подпунктом 2 пункта 1 Порядка оплаты медицинской помощи в амбулаторных условиях предусмотрена оплата за медицинскую услугу в случаях проведения заместительной почечной терапии в амбулаторных условиях: гемодиализ интермиттирующий высокопоточный, гемодиализ интермиттирующий низкопоточный, гемодиафильтрация, перитонеальный диализ (день обмена), перитонеальный диализ с использованием автоматизированных технологий (день обмена). 

В соответствии с подпунктом 8 пункта 6 Порядка оплаты медицинской помощи в амбулаторных условиях в рамках ОМС при проведении заместительной почечной терапии в амбулаторных условиях оплата осуществляется за медицинскую услугу (сеанс и день обмена). Обеспечение лекарственными препаратами для профилактики осложнений осуществляется за счет других источников. 

Судом первой инстанции установлено, что при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях в отличие от оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара тариф КСГ 41 не применяется, а за счет средств ОМС оплачивается только сама услуга. Обеспечение лекарственными препаратами осуществляет за счет средств иных источников. 

Решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Архангельской области № 2.1 к протоколу № 7 от 20.09.2016 Центру были увеличены объемы медицинской помощи в условиях дневного стационара в рамках территориальной программы ОМС на 2016 год по законченным случаям лечения по КСГ 41. Кроме того пунктом 2 данного решения Центру установлены объемы заместительной почечной терапии с использованием различных методов диализа в амбулаторных условиях для пациентов, которые обеспечиваются лекарственными препаратами для профилактики осложнений за счет средств областного бюджета. Пунктом 3 данного решения Центру предложено организовать оказание медицинской помощи пациентам, получающим заместительную почечную терапию, в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара. 

Письмом от 25.10.2016 № 01-01-14/д2515 Министерством здравоохранения в адрес Центра направлена разнарядка на лекарственные препараты для обеспечения пациентов, получающих заместительную почечную терапию в Центре в сентябре-декабре 2016 года (том 1, лист 132). Письмо получено Центром 07.11.2016.

Поскольку никаких различий между оказанием услуги гемодиализа в амбулаторных условиях и в условиях  дневного стационара не имеется, разница состоит только в источнике финансирования лекарственной помощи (за счет средств ОМС –дневной стационар, за счет средств бюджета – амбулаторно), то факт получения истцом  данного письма 07.11.2016 не влияет на оказание услуг в спорном периоде.

В рамках контракта, заключенного между Министерством здравоохранения и ГУП АО «Фармация» государственного контракта от 11.01.2016 спорным пациентам (25 человек) осуществлялся отпуск лекарственных препаратов, необходимых для получения пациентами медицинской помощи. Согласно пояснениям Министерства здравоохранения в период судебного разбирательства по бесплатным рецептам осуществлена выписка лекарственных препаратов в количестве, необходимом для использования, в том числе, в спорный период (ноябрь 2016 года). Данные сведения не опровергнуты. Все препараты, полученные пациентами по бесплатным рецептам, впоследствии были переданы пациентами Центру, что последним также не оспаривается. 

В соответствии с пунктом 4.1 договора № 01-57/16-15 Общество оплачивает медицинскую помощь, оказанную в рамках территориальной программы ОМС, исключительно за счет средств обязательного медицинского страхования. 

В отношении спорных 25 пациентов услуга оказывалась в амбулаторных условиях.

Обратное Центром не доказано. В картах, представленных истцом, имеются отметки об оказании услуги в амбулаторных условиях.

В отношении этих пациентов за счет средств ОМС оплачивается только медицинская услуга (сеанс и день обмена) в соответствии с Порядком оплаты медицинской помощи в амбулаторных условиях (согласно пояснениям сторон сама услуга оплачена).

Затраты на лекарственные препараты по тарифу КСГ 41 в данном случае за счет средств ОМС не возмещаются, поскольку возможность применения тарифа КСГ 41 предусмотрена только для Порядка оплаты медицинской помощи в условиях дневного стационара.

Суд  первой инстанции признал, что лекарственное обеспечение спорных пациентов осуществлялось не за счет средств ОМС, а за счет других источников (за счет средств бюджета). Выписка рецептов и выдача по рецептам лекарственных препаратов осуществлялась, то есть денежные средства бюджета на оплату лекарственных препаратов потрачены. 

Как правильно указал суд первой инстанции, если Центр считает, что пациенты несвоевременно или в неполном объеме были  обеспечены лекарственными препаратами за счет средств бюджета,  в результате этого он понес убытки в виде расходов на приобретение препаратов, он не лишен правовой возможности обратиться в суд с требованием об их компенсации к лицу, ответственному за их причинение, в предусмотренном законом порядке.

Ссылки истца при рассмотрении жалобы на то, что ряду пациентов требовалось оказание услуги в условиях дневного стационара с применением дополнительных лекарств, апелляционным судом не принимаются как бездоказательные. Обращений в адрес третьих лиц о том, что кому-либо из 25 спорных пациентов требовалось оказание услуги в условиях дневного стационара, истец не представил.

Доводы Центра о том, что решение о лекарственном обеспечении спорных 25 пациентов было принято без мнения лечащего врача, судом первой инстанции отклонены, поскольку разделение потоков пациентов на получение диализа в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара имеет исключительно финансовую сторону, связанную с источником обеспечения лекарственными средствами, в остальном эти услуги оказываются в одинаковых условиях. 

Доводы истца о том, что Обществом в акте медико-экономического контроля не было указано на отказ от оплаты спорной суммы по причине того, что это не является обязательством ОМС, судом первой инстанции также обоснованно   отклонены.  

Суд правильно признал, что, по сути, все доводы Центра по спорной сумме касаются оценки организации Министерством здравоохранения порядка обеспечения пациентов лекарственными препаратами по бесплатным рецептам, а  Общество ответственность за действия (бездействие) иных лиц не несет. 

Судом сделан правильный вывод о том, что  оплата  суммы 668 371 руб. 88 коп. не относится к обязательствам Общества по договору № 01-57/16-15 и оснований для ее взыскания не имеется.

Имеющиеся в материалах дела доказательства, представленные сторонами, оценены судом первой инстанции полно и всесторонне. 

Доводы жалобы повторяют ранее приводимые Центром аргументы, которые были рассмотрены и получили надлежащую правовую оценку суда первой инстанции.

При изложенных обстоятельствах арбитражный апелляционный суд считает, что выводы суда первой инстанции соответствуют имеющимся в деле доказательствам, нормы материального права применены судом правильно, нарушений норм процессуального права не допущено, в связи с чем оснований для отмены обжалуемого судебного акта нет.

Руководствуясь статьями 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд

п о с т а н о в и л :

решение Арбитражного суда Архангельской области от 15 июня 2017 года по делу № А05-191/2017 оставить без изменения, апелляционную жалобу  общества с ограниченной ответственностью «Центр амбулаторного гемодиализа Архангельск» – без удовлетворения. 

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий                 И.Н. Моисеева 

Судьи                 Л.Н. Рогатенко 

       О.А. Тарасова