АРБИТРАЖНЫЙ СУД РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ

 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А53-39958/17

07 мая 2018 г.

г. Ростов-на-Дону

 

Резолютивная часть решения объявлена   26 апреля 2018 г.

Полный текст решения изготовлен            07 мая 2018 г.

 

Арбитражный суд Ростовской области в составе судьи Тер-Акопян О. С.

при ведении протокола судебного заседания  пом. судьи Тер-Акопян О.С.,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску Общества с ограниченной ответственностью «Медицинская научно-производственная фирма «Авиценна» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

к ответчику – Обществу с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

третье лицо- Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ростовской области

о взыскании 63 848,29 руб. задолженности

 

при участии:

от истца – представитель ФИО1- доверенности от 30.03.2018; представитель ФИО2 по доверенности от 18.03.2018

от ответчика – представитель ФИО3 по доверенности №21 от 25.04.2018; ФИО4 по доверенности №7 от 09.01.2018

от третьего лица- представитель ФИО5 по доверенности №25 от 30.03.2018. представитель ФИО6 по доверенности №9 от 09.01.2018 

 

установил:

в судебном заседании рассматривается дело по иску Общества с ограниченной ответственностью «Медицинская научно-производственная фирма «Авиценна»

к ответчику – Обществу с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» о взыскании 63 848,29 руб. задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС № 4015701 от 29.12.2016.

Истец поддержал исковые требования, дал пояснения.

Ответчик иск не признал по основаниям, изложенным в отзыве. Третье лицо поддержало доводы ответчика.

Истец заявил ходатайство о допросе в качестве свидетелей ФИО7, ФИО8 по фактам оказания им услуг истцом и их нахождения в другом лечебном учреждении. Ответчик, третье лицо возражают против удовлетворения ходатайства. Рассмотрев ходатайство, суд признал его подлежащим отклонению   на основании статьи 68 АПК РФ, в соответствии с которой  обстоятельства дела, которые согласно закону должны быть подтверждены определенными доказательствами, не могут подтверждаться в арбитражном суде иными доказательствами.

Рассмотрев материалы дела, выслушав пояснения сторон, суд установил, что между  Страховой медицинской организацией Общество с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» и ООО «Медицинская научно-производственная фирма «Авиценна» заключен договор от 29.12.2016 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. В соответствии с пунктом 1 договора, определяющим его предмет, организация обязуется оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориального обязательного медицинского страхования,  страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии  с пунктом 5.2 договора медицинская организация обязалась бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представленных в соответствии с пунктом 5.15 договора. Пункту 5.15 договора  предусматривает, обязанность медицинской организации в срок не позднее 1 рабочего дня после дня заключения договора представить страховой организации сведения, подтверждающие право на осуществление медицинской  деятельности, заверенные в установленном порядке перечень видов медицинской помощи, предоставленных в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, сведения об условиях предоставления медицинской помощи застрахованным лицам и режиме работы организации, показатели доступности и качества медицинской помощи, установленные для организации и другие документы, необходимые для выполнения настоящего договора.

Страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования- п. 4.1 договора;  проводить контроль сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качестве и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного  страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров, до 30 (31) числа каждого месяца включительно.

Порядок проведения контроля предусмотрен Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования №230 от 01.12.2010 «Об утверждении  порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

В соответствии со статьей 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями.

Истец пояснил, что оказав медицинскую помощь застрахованным лицам, им был выставлен счет для оплаты №22021 от 03.03.217 на сумму 2 903  780,07 руб..

Согласно акту медико-экономического контроля №401220203080 от 06.03.2017   тринадцать  индивидуальных счетов на сумму 63 848,29 руб. не подлежит оплате.  Так, медицинская помощь одиннадцати застрахованным лицам на сумму 47 549,97 руб. не принята к оплате по пункту 5.1.5 Приложения 4 к Тарифному Соглашению от 21.12.2016 «Заявленная сумма по позиции реестра счетов не корректна (содержит арифметическую ошибку).

В отношении двух застрахованных лиц медицинская помощь на сумму 16 298,32 руб. снята с оплаты по пункту 5.7.5 Приложения №4 к Тарифному соглашению «Включение в реестр счетов медицинской помощи амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного в круглосуточном стационаре».

Как пояснил истец и следует из материалов дела 11 пациентов, в отношении которых отказано в возмещении расходов на лечение в размере 47 549,97 руб. посетили ООО МНПФ «Авиценна» в декабре 2016 по направлениям из муниципальных лечебно-профилактических учреждений, прошли обследования, сеансы реабилитации, консультации специалистов ортопедов и неврологов, но на повторные явки в январе 2017 не явились.

Ответчик пояснил, что что письмом от 03.03.2017 № 82, Медицинской организацией был направлен счет № 22021 от 03.03.2017 на оплату медицинской помощи, в который был включен дополнительный счет за прошедший период, за январь 2017. В дополнительный счет за январь 2017 г. были включены указанные 11 индивидуальных счетов. Поэтому ответчик полагает, что правовые основания для оплаты счета за январь 2017 г. по тарифам, действующим в предыдущий отчетный период, а именно, в декабре 2016 г., отсутствуют.

Однако в феврале 2017 года в адрес ООО «Росгосстрах-Медицина» истцом был выставлен основной счет за январь месяц, куда была включена сумма на оказание медицинской помощи пациентам, которые не явились на повторный прием в январе 2017 года. В связи с тем, что ответчиком указанный счет не был принят, ООО "МНПФ "Авиценна" в марте 2017  повторно выставило счет за оказание медицинской помощи пациентам, которые не явились на повторный прием в январе 2017 года как дополнительный, с учетом требований пункта 8.2. Приложения № 7 к Тарифному Соглашению, в кот ором указано, что «В одном отчетном периоде формируется один счет, в который могут включаться индивидуальные счета за прошедшие периоды (по тарифам, действующим на период оказания медицинской помощи).

Кроме того, согласно пункта 3.5 Методических рекомендации по формированию и выставлению счетов за оказанную медицинскую помощь в системе ОМС Ростовской области, (разработан территориальным фондом ОМС Ростовской области) в случае обращения пациента по поводу заболевания, если в рамках первого или повторного посещения было назначено еще одно посещение, запланированное в следующем месяце, но пациент не явился, то порядок заполнения полей такой же, как и при выставлении счетов за одно посещение (п.3.1) или обращение по поводу заболевания (п.3.2) , за исключением даты закрытия талона, который заполняется датой назначенного посещения в текущем месяце. Соответственно индивидуальный счет выставляется не как дополнительный, а как основной за текущий месяц.

Факт оказания истцом медицинской помощи по одиннадцати спорным индивидуальным счетам ответчик не оспаривает, так же как и их объем. Поэтому требования в сумме 47 549,97 руб.  подлежат оплате. Расчет произведен по тарифам, действующим в декабре 2017, что соответствует  периоду оказания услуг.

Пунктом 2.2. Договора от 29.12.2016 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию предусмотрено право СМО при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим Договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты Медицинской организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Согласно п. 3.1. Приложения № 5 к Тарифному соглашению от 21 декабря 2016 года «Согласованный регламент проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в Ростовской области» при выявлении нарушений договорных обязательств медицинской организацией в отношении объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, в соответствии со статьей 41 № 326-ФЗ и перечнем оснований для отказа в оплате (уменьшения оплаты) медицинской помощи (приложение 8 к порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, установленному приказом ФОМС от 01.12.2010 №230) СМО вправе частично или полностью не возмещать затраты медицинской организации по оказанию медицинской помощи. Взаимные обязательства медицинских организаций и СМО, следствием которых является возможность частичной или полной неоплаты затрат по оказанию медицинской помощи, а также применения штрафных санкций, предусмотрены заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Согласно п.1 Приложения №4 к Тарифному соглашению «Размеры неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества» сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, согласно статье 41 № 326-ФЗ удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями.

На основании п. 4.3 Договора СМО проведен контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230.

В ходе медико-экономического контроля установлено нарушение медицинской организацией условий договора в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи. По результатам МЭК установлено следующее:      2 случая включения в реестр счетов медицинской помощи амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях в рамках стандартов медицинской помощи). Код дефекта- 5.7.5. согласно Приложению №4 к Тарифному соглашению.

В отношении данных случаев страховой медицинской организацией проведена целевая медико-экономическая экспертиза случаев оказания медицинской помощи в условиях стационара ФИО9 и ФИО10 При проведении экспертизы факт госпитализации подтвержден медицинскими организациями, нарушений не установлено (акты медико-экономической экспертизы прилагаются). Так, ФИО9 проходил лечение в условиях стационара в ГБУ РО «Областная детская клиническая больница» с 06.02.2017 по 20.02.2017. ФИО10 проходил лечение в условиях стационара в МБУЗ «Городская больница № 20» с 14.12.2016 по 18.12.2016, в подтверждение чего ответчиком представлены медицинские карты стационарного больного, обозренные в судебном заседании и приобщенные к материалам дела в части, отражающей  фамилию, имя, отчество пациента, даты пребывания в больнице и наименования лечебного учреждения. Ответчиком также представлены выписки из реестров счетов с указанием периодов оказания медицинской помощи в названных лечебных учреждениях.

Согласно п. 10 приложения № 2.1. к Тарифному соглашению, в случаях одновременного лечения больных в стационаре и поликлинике счета за амбулаторно-поликлиническую помощь оплате не подлежат.

В связи с изложенным требования в сумме 16 298,32 руб. удовлетворению не подлежат.

В соответствии с частью 1 статьи 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

В случае, если иск удовлетворен частично, судебные расходы относятся на лиц, участвующих в деле, пропорционально размеру удовлетворенных исковых требований.

Истцом при подаче иска платежным поручением  №1129 от 19.12.2017 уплачена государственная пошлина в сумме 2 554 руб.. В связи с частичным удовлетворением исковых требований возмещению в пользу истца подлежат судебные расходы в сумме 1 902 руб.

 

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд 

 

Р Е Ш И Л:

Взыскать с Общества с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в пользу Общества с ограниченной ответственностью «Медицинская научно-производственная фирма «Авиценна» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 47 549,97 руб.- задолженность по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №4015701 от 29.12.2016,   1 902 руб.- судебных расходов по уплате государственной  пошлины.

В остальной части иска отказать.

Решение суда по настоящему делу вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение суда по настоящему делу может быть обжаловано в апелляционном порядке в Пятнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения через суд, принявший решение.

Решение суда по настоящему делу может быть обжаловано в кассационном порядке в Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в течение двух месяцев со дня вступления в законную силу решения через суд, принявший решение, при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

 

Судья                                                                                               Тер-Акопян О. С.