АРБИТРАЖНЫЙ СУД

 ЗАПАДНО-СИБИРСКОГО ОКРУГА

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г. ТюменьДело № А02-1003/2021

Резолютивная часть постановления объявлена  28 сентября 2022 года

Постановление изготовлено в полном объеме  30 сентября 2022 года

 

Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в составе:

председательствующего Чапаевой Г.В.

судей Алексеевой Н.А.

 ФИО1

рассмотрел в судебном заседании с использованием средств аудиозаписи и веб-конференции при протоколировании помощником судьи Шимпф Е.В. кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Де визио-Алтай»  на постановление от 06.06.2022 Седьмого арбитражного апелляционного суда (судьи Киреева О.Ю., Афанасьева Е.В., Фертиков М.А.) по делу № А02-1003/2021 по заявлению общества с ограниченной ответственностью «Де визио-Алтай» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; 656052, 

<

...>) к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; 115185, 

<

...> 13-19; 649000, 

<

...>) о взыскании 2 032 926,72 руб.

Третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Алтай (649002, 

<

...>,  ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>),

В заседании путем использования веб-конференции приняли участие представители:

от общества с ограниченной ответственностью «Де визио-Алтай»  - ФИО2 по доверенности от 25.07.2022;

от общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование» - ФИО3 по доверенности от 10.01.2022.

Суд установил:

общество с ограниченной ответственностью «Де визио-Алтай» (далее – Общество, истец) обратилось в Арбитражный суд Республики Алтай с заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование» (далее – Страховая организация, ответчик), при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, - Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Алтай (далее – Фонд), о взыскании 2 032 926,72 руб.

Решением от 25.01.2022 Арбитражного суда Алтайского края (судья Окунев И.В.) исковые требования удовлетворены.

Постановлением от 06.06.2022 Седьмого арбитражного апелляционного суда решение суда первой инстанции отменено, принят новый судебный акт об отказе в удовлетворении исковых требований.

В кассационной жалобе (с учетом дополнений, возражений) Общество, ссылаясь на нарушение апелляционным судом норм материального и процессуального права, просит принятое по делу постановление суда апелляционной инстанции отменить, оставить в силе решение суда первой инстанции.

Страховая организация и Фонд возражают против удовлетворения кассационной жалобы согласно отзывам (дополнениям, пояснениям).

Согласно части 1 статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) арбитражный суд кассационной инстанции проверяет законность решений, постановлений, принятых арбитражным судом первой и апелляционной инстанций, устанавливая правильность применения норм материального и процессуального права при рассмотрении дела и принятии обжалуемого судебного акта и исходя из доводов, содержащихся в кассационной жалобе, если иное не предусмотрено АПК РФ.

Судами установлено и материалами дела подтверждено следующее.

В 2020 году взаимоотношения между истцом и ответчиком осуществлялись на основании заключенного договора от 27.12.2018 № 23 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – ОМС). 

В соответствии с пунктом 1 договора Общество приняло на себя обязательства оказать медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС, а Страховая организация - оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с данной программой.

Согласно пункту 4.1 договора Страховая организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС (далее – Комиссия) (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно. 

Из указанного пункта договора следует, что Страховая организация оплачивает оказанную медицинской организацией медицинскую помощь только после получения ответчиком на это денежных средств от Фонда. 

В период с ноября по декабрь 2020 года истец оказал медицинскую помощь гражданам, застрахованным в Страховой организации, с превышением объема средств на оплату медицинской помощи общей стоимостью 2 032 926,72 руб. в период с 30 ноября по 17 декабря 2020 года в объеме 64 случаев (44 - дневной стационар, 20 - амбулаторные условия) на сумму 1 780 044,16 руб., что на 40 случаев оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара на сумму 1 730 150,4 руб. больше, чем утверждено Комиссией; в период с 21 по 25 декабря 2020 года в объеме 50 случаев (31 – дневной стационар, 19 - амбулаторные условия) на сумму 1 314 734,24 руб., что на 7 случаев оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара на сумму 302 776,32 руб. больше, чем утверждено Комиссией.

Согласно Приложению № 1 к договору (в редакции дополнительного соглашения от 30.10.2020 № 7) стоимость годового объема медицинской помощи и объема средств на оплату медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС, выделенного Обществу для застрахованных лиц ответчиком (в лице филиала в Республике Алтай) на 2020 год, исходя из объемов, установленных для Общества решением Комиссии от 28.10.2020 (протокол от 28.10.2020 № 12), составляла 19 913 600,08 руб., из которых 5 298 052,32 руб. на IV квартал 2020 года (октябрь - декабрь) на оплату: 36 случаев посещений с профилактическими и иными целями в амбулаторных условиях (9 266,4 руб.); 132 случаев лечения в условиях дневного стационара (5 288 785,92 руб.).

Согласно Приложению № 1 к договору (в редакции дополнительного соглашения от 25.12.2020 № 8) стоимость годового объема медицинской помощи и объема средств на оплату медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС, выделенного Обществу для застрахованных лиц ответчика на 2020 год, исходя из объемов, установленных для Общества решением Комиссии от 22.12.2020 (протокол от 22.12.2020 № 14), составляла 19 729 433,68 руб., из которых 4 540 773,6 руб. на IV квартал 2020 года (октябрь - декабрь) на оплату: 36 случаев посещений с профилактическими и иными целями в амбулаторных условиях (9 266,4 руб.); 114 случаев лечения в условиях дневного стационара (4 531 507,2 руб.). 

На основании решений Комиссии, оформленных протоколами от 28.10.2020 № 12, от 22.12.2020 № 14, в Приложение № 1 к договору, содержащее объемы медицинской помощи и объемы финансового обеспечения по территориальной программе ОМС на 2020 год, внесены изменения, которые были согласованы истцом и ответчиком путем подписания дополнительного соглашения к договору от 30.10.2020 № 7 и дополнительного соглашения от 25.12.2020 № 8, соответственно. 

Истцом были направлены ответчику за оказанную в ноябре - декабре 2020 года застрахованным у ответчика гражданам медицинскую помощь: счета-фактуры и реестры пролеченных пациентов на общую сумму 1 780 044,16 руб. за периодс 30.11.2020 по 20.12.2020 и на сумму 1 314 734,24 руб. за период с 21.12.2020по 30.12.2020.

В оплате указанных счетов и реестров Обществу было частично отказано по основанию «Включение в реестр МП сверх терр. программы ОМС». Согласно информации от 15.01.2021 о деятельности страховой медицинской организации, в части взаимодействия с медицинскими организациями по принятию к оплате реестров счетов за оказанную медицинскую помощь по видам и условиям ее оказания за декабрь 2020 года сумма средств, не принятых (удержанных) по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления, составила 2 032 926,72 руб. 

Истец указывал, что из-за увеличения количества обращений пациентов, нуждающихся в оказании услуг по офтальмологии, в течение 2020 года Общество было вынуждено оказывать медицинскую помощь в объеме, превышающем установленный Комиссией.

Обществом с целью корректировки плановых объемов медицинской помощи в сторону увеличения в 2020 году неоднократно подавались заявки в Комиссию (письма от 09.11.2020 исх. № 31, от 30.11.2020 исх. № 35, от 28.12.2020 исх. № 40).

По итогам рассмотрения данных заявок Комиссия отказала в увеличении объемов согласно ответам от 02.12.2020 № 05-04/1986 (протокол от 25.11.2020 № 13 без указания причин отказа), от 02.03.2021 № 05 04/173 (протокол от 24.02.2021 № 2).

После отказа в увеличении объемов на 47 случаев по КСГ ds.21.006 по решению Комиссии между истцом и ответчиком подписан акт от 28.01.2021 № 1 сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС по состояниюна 01.02.2021 по договору от 27.12.2018 № 23, в котором стороны подтвердили наличие отклоненной от оплаты суммы 2 032 926,72 руб.

07.04.2021 истец в целях досудебного урегулирования спора направил в адрес ответчика претензию с требованием оплатить задолженность по договору от 27.12.2018 в сумме 2 032 926,72 руб. (получена 21.04.2021).

07.04.2021 указанная претензия также была направлена в Фонд (получена 12.04.2021). 

Поскольку Страховой организацией претензия Общества была отклонена, а от Фонда ответа не поступало, Общество обратилось в арбитражный суд.

Суд первой инстанции удовлетворил заявленные требования исходя из того, что факт оказания истцом в спорный период медицинских услуг на сумму 2 032 926,72 руб. лицам, застрахованным ответчиком, не оспаривается; качество оказанных медицинских услуг и их объем не оспорен и подтверждается заключениями медико-экономической экспертизы по всем страховым случаям с указанием на отказ по основанию «нарушений нет, случай снят по МЭК»; доказательств включения истцом в счет на оплату медицинских услуг, не входящих в программу ОМС, или применения ненадлежащих тарифов, ответчиком не представлено; оказанные истцом медицинские услуги не были оплачены ответчиком только по причине превышения объема средств на оплату медицинской помощи, что, по мнению суда первой инстанции, само по себе не может служить основанием для отказа в оплате фактически оказанных услуг, поскольку возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения объема медицинской помощи. Отказ Комиссии не может являться основанием для отказа в оплате фактически оказанных услуг. Недостаточность средств на оплату медицинской помощи в объеме, распределенном на конкретную страховую организацию, не должна влечь отказ в ее оплате, равно как и отказ в оказании медицинской помощи, а является основанием для реализации механизма привлечения резервных средств территориального фонда медицинского страхования. Страховая организация не лишена возможности обращения в Фонд для целей урегулирования вопроса об оплате стоимости превышения планового объема медицинской помощи по спорному договору.

Суд апелляционной инстанции, руководствуясь положениями статей 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации, статьи 19 Федерального законаот 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», статей 14, 15, 39, 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее -Закон № 326-ФЗ), отменил решение суда и отказал в удовлетворении исковых требований.

Суд кассационной инстанции, в соответствии со статьями 284, 286 АПК РФ изучив доводы кассационной жалобы, отзывов, дополнений, пояснений, возражений, заслушав представителей сторон, проверив правильность применения судами норм материальногои процессуального права, не находит оснований для отмены принятого по делу постановления суда.

Лицами, участвующими в деле, не оспаривается факт оплаты оказанных услуг в рамках распределенных объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС.

Судами установлено, что решением Комиссии от 27.08.2020 (Протокол № 9) истцу увеличены плановые объемы медицинской помощи по дневному стационару – на 20 случаев за счет уменьшения плановых объемов медицинской помощи БУЗ РА «Республиканская больница» по дневному стационару на 20 случаев по профилю «офтальмология». 

Решением Комиссии от 28.10.2020 (Протокол № 12) истцу увеличены объемы – на 100 случаев за счет уменьшения объемов медицинской помощи по другим профилям.

Решениями Комиссии от 25.11.2020 (Протокол № 13), от 22.12.2020 (Протокол № 14) истцу отказано в увеличении объемов. При этом ни одно из решений Комиссии Обществом не обжаловано (иное из материалов дела не следует).

Как отмечалось выше, на основании решений Комиссии, оформленных Протоколами от 28.10.2020 № 12, от 22.12.2020 № 14, в Приложение № 1 к договору от 27.12.2018, содержащее объемы медицинской помощи и объемы финансового обеспечения по территориальной программе ОМС на 2020 год, внесены изменения, которые были согласованы Обществом и Страховой организацией путем подписания дополнительных соглашений к договору от 30.10.2020 № 7 и от 25.12.2020 № 8.

Учитывая установленные обстоятельства, апелляционный суд пришел к верному выводу о том, что фактически Общество согласилось с выделенным объемом предоставления медицинской помощи, не обжаловав решения Комиссии.

Таким образом, поскольку Страховая организация выполнила свои обязательства по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС надлежащим образом и оплатила оказанную истцом медицинскую помощь в пределах объемов, выделенных для нее; истцом оказаны услуги с превышением объемов оказания медицинской помощи, установленных решением Комиссии, апелляционный суд обоснованно указал,что у Общества отсутствует право на истребование у Страховой организации спорной суммы.

Оставляя без изменения постановление апелляционной инстанции, суд округа исходит из того, что отношения между медицинской организацией и страховой медицинской организацией носят договорной характер, а Закон № 326-ФЗ и принятые во исполнение его Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н, детализирующие порядок оплаты медицинской помощи по ОМС, не наделяют страховые медицинские организации полномочиями по корректировке (пересмотру) объемов предоставления  медицинской помощи, установленных решением соответствующей комиссии для конкретной медицинской организации, а также не обязывают страховые медицинские организации осуществлять оплату счетов за оказанную за пределами таких объемов медицинскую помощь. В свою очередь, названные нормативные правовые акты не предоставляют медицинским организациям права на изменение обозначенных условий договора в одностороннем порядке.

Выводы суда апелляционной инстанции соответствуют правовому подходу Верховного Суда Российской Федерации, сформулированному в пункте 21 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 1 (2022), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 01.06.2022, определенииот 31.08.2022 № 302-ЭС22-6708.

Доводы Общества, приведенные в кассационной жалобе, были предметом рассмотрения суда апелляционной инстанции, получили надлежащую правовую оценку, не опровергают сделанные судом выводы и не могут служить основанием для отмены судебного акта.

Нарушений при рассмотрении дела судом апелляционной инстанции норм материального и процессуального права, которые в соответствии со статьей 288 АПК РФ являются основанием к отмене или изменению судебных актов, не установлено.

Кассационная жалоба удовлетворению не подлежит.

Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Западно-Сибирского округа

постановил:

постановление от 06.06.2022 Седьмого арбитражного апелляционного суда по делу № А02-1003/2021 Арбитражного суда Республики Алтай оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 

ПредседательствующийГ.В. Чапаева

 

СудьиН.А. Алексеева

 

ФИО1