АРБИТРАЖНЫЙ СУД СЕВЕРО-ЗАПАДНОГО ОКРУГА

ул. Якубовича, д.4, Санкт-Петербург, 190000

http://fasszo.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

26 октября 2023 года

Дело №

А56-28591/2022

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Пастуховой М.В., судей Бобарыкиной О.А., ФИО1, 

при участии от общества с ограниченной ответственностью «Диагностический центр «Энерго» ФИО2 (доверенность от 10.01.2022 № 1), от общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» ФИО3 (доверенность от 01.08.2023 № 10), 

рассмотрев 24.10.2023 в открытом судебном заседании кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Диагностический центр «Энерго» на решение Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 15.02.2023 и постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 20.07.2023 по делу № А56-28591/2022,

у с т а н о в и л:

Общество с ограниченной ответственностью «Диагностический центр «Энерго», адрес: 196084, Санкт-Петербург, улица Киевская, дом 5, корпус 4, помещение 20-Н, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее – Общество, истец), обратилось в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед», адрес: 142500, 

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее – Компания, ответчик), о взыскании 5 193 645 руб. задолженности. 

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» (далее – ТФОМС) и Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга. 

Решением суда первой инстанции от 15.02.2023, оставленным без изменения постановлением суда апелляционной инстанции от 20.07.2023, в удовлетворении иска отказано. 

В кассационной жалобе Общество, ссылаясь на неправильное применение судами норм материального права и нарушение ими норм процессуального права, несоответствие их выводов фактическим обстоятельствам дела и представленным доказательствам, просит отменить обжалуемые решение и постановление, принять по делу новый судебный акт об удовлетворении иска. Как указывает податель жалобы, из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС) не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования. Общество отмечает, что оказанные им в 2021 году медицинские услуги сверх установленного объема являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере; превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период не является основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения; медицинские учреждения не несут ответственность за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) или прогнозирования заболеваемости населения.

В отзыве Компания возражает против доводов кассационной жалобы и просит оставить обжалуемые судебные акты без изменения.

В судебном заседании представитель Общества поддержал доводы, приведенные в кассационной жалобе, а представитель Компании возражал против её удовлетворения. 

Иные лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещены о времени и месте его рассмотрения, однако представителей в судебное заседание не направили, что в соответствии с частью 3 статьи 284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) не является препятствием для рассмотрения жалобы.

Законность обжалуемых судебных актов проверена в кассационном порядке.

Как следует из материалов дела, между ТФОМС, Компанией, акционерным обществом «ГСМК», обществом с ограниченной ответственностью Страховая компания «Капитал-полис Медицина», акционерным обществом «МАКС-М», обществом с ограниченной ответственностью «Капитал МС», акционерным оббществом «Страховая компания «СОГАЗМед» (страховые медицинские организации) и Обществом (организация) в соответствии Законом об ОМС заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 28.01.2021 № 780361/2021 (далее - договор), по условиям которого Общество обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а Компания обязуется оплатить медицинскую помощь в соответствии с договором. 

В соответствии с пунктом 2 договора объемы предоставления медицинской помощи и объемы финансового обеспечения медицинской помощи, распределенные медицинской организации решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Комиссия), приведены в приложениях № 1, № 2 к договору, являющихся его неотъемлемой частью. Любые изменения указанного договора (в том числе, изменения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи) осуществляются по инициативе сторон и оформляются в виде дополнительного соглашения к настоящему договору. 

В соответствии с пунктом 8.1 договора организация обязуется обеспечить оказание медицинской помощи по территориальной программе в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию, в пределах распределенных организации Комиссией, указанной в части 9 статьи 36 Закона об ОМС, объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, в рамках работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность организации. 

Согласно пункту 8.8 договора организация обязуется представлять в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования. 

В силу пункта 7.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных Обществу решением Комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Закона об ОМС, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона об ОМС, на основании представленных Обществом в ТФОМС реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет организации не позднее 25 числа месяца (включительно). 

В 2021 году Общество бесплатно оказывало застрахованным лицам медицинскую помощь в соответствии с надлежаще оформленными направлениями на КТ и МРТ исследования (далее - медицинская помощь/исследования) за счет средств ОМС, в том числе 5 186 969 исследований сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема. 

За 2021 год Обществом оказана медицинская помощь по ОМС на общую сумму 9 563 651 руб. 

Для оплаты оказанной медицинской помощи Общество в установленный пунктом 8.8 договора срок направляло на оплату соответствующие счета и реестры счетов пролеченных больных. 

Замечания, претензии к качеству оказанных медицинских услуг, а также акты о выявленных недостатках в представленных документах Обществу от страховой медицинской организации и иных лиц не поступали. 

За оказанную Обществом в 2021 году медицинскую помощь по ОМС Компанией на расчетный счет Общества перечислено 4 370 006 руб. 

Ссылаясь на наличие у Компании задолженности в размере 5 193 645 руб., Общество направило в адрес Компании претензию от 10.02.2022 № 2204 с требованием об её оплате.  

Претензия Общества оставлена Компанией без удовлетворения, что явилось основанием для предъявления настоящего иска.

Суды, исследовав и оценив представленные в материалы дела доказательства по правилам статьи 71 АПК РФ, руководствуясь нормами Закона об ОМС, правовой позицией, приведенной в определении Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 № АПЛ19-569, установили, что Общество требует оплаты страховой медицинской организацией объемов медицинской помощи сверх утвержденного финансирования, что является нарушением условий заключенного сторонами договора и норм, регулирующих спорные правоотношения сторон, и отказали в иске.

Суд кассационной инстанции, изучив материалы дела и доводы жалобы, проверив правильность применения судами норм материального и процессуального права, не находит оснований для удовлетворения жалобы.

В соответствии со статьей 3 Закона об ОМС обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных названным Законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Субъектами ОМС являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд. Участниками ОМС являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации (статья 9 Закона об ОМС).

В силу статьи 37 Закона об ОМС право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС и деятельность страховых медицинских организаций в сфере ОМС реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении ОМС, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В соответствии с подпунктом 1 пункта 1 статьи 16 Закона об ОМС застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой ОМС.

По договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств (пункт 1 статьи 38 Закона об ОМС).

В соответствии с пунктом 2 статьи 39 Закона об ОМС (в редакции, действовавшей в спорном периоде) по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Согласно подпункту 1 пункта 1 статьи 20 Закона об ОМС медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС и в иных случаях, предусмотренных Законом об ОМС.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС (пункт 6 статьи 39 Закона об ОМС).

Согласно пункту 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя программы ОМС, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС (пункт 1 статьи 81 Закона № 323-ФЗ).

Согласно пункту 1 статьи 40 Закона об ОМС контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (пункт 2 статьи 40 Закона об ОМС).

Часть 10 статьи 36 Закона об ОМС предусматривает, что объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС между страховыми организациями и между медицинскими организациями.

В соответствием с приложением № 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 (действовавшим на момент составления актов, далее - Порядок № 36), предусмотрен «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)». 

Нарушение по коду 5.3.2 – «предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы» включено законодателем в подраздел 5.3 раздела 5 и отнесено к нарушениям, связанным с включением в реестр счетов медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС.

На основании Территориальной программы Комиссией определены размер денежных средств, предоставленных медицинской организации в рамках предоставления медицинской помощи по ОМС.

Порядок оплаты медицинской помощи по ОМС установлен приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее - Правила ОМС).

В силу части 6 статьи 39 Закона об ОМС, пункта 121 Правил ОМС страховая медицинская организация не вправе производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке территориальной программы.

Как указано в определении Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 № АПЛ19-569, пункт 5.3.2 приложения № 8 к Порядку № 36 относит к нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, являющимся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи; действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного Комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС сторонами этого договора.

В кассационной жалобе Общество ссылается на то, что ежемесячно направляло в адрес Комиссии, Компании и ТФОМС письма с уведомлением о том, что в связи с большим количеством обращений застрахованных в системе ОМС в Санкт-Петербурге граждан с надлежаще оформленными направлениями и запретом федерального законодательства на отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС, Общество вынуждено перевыполнять плановые годовые объемы оказания медицинской помощи и просило произвести перераспределение (корректировку/увеличение) выделенных объемов предоставления медицинской помощи и финансовых средств на 2021 год в соответствии с фактически оказанной медицинской помощью.

Таким образом, по мнению подателя жалобы, Обществом соблюден предусмотренный абзацем вторым пункта 157 Правил ОМС обязательный порядок обращения в Комиссию с предложением о перераспределении объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи. 

Отклоняя приведенные доводы, апелляционный суд правомерно руководствовался следующим. 

В соответствии с подпунктом 3 пункта 4 Положения о деятельности Комиссии, являющегося Приложением № 1 к Правилам ОМС, в обязанности Комиссии входит распределение на отчетный год и перераспределение в течение года объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи между медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации, в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, до 1 января года, на который осуществляется распределение.

Согласно пункту 20 названного Положения решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Подписав договор, Общество согласилось с выделенными объемами и не обжаловало решение Комиссии.

В соответствии с изменениями в Правила ОМС, внесенными приказом Минздрава России от 10.02.2021 № 65н, вступившими в силу 01.07.2021, в случае превышения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением Комиссии, обязанность обращения в Комиссию с предложением о перераспределении объемов возложена исключительно на медицинскую организацию (пункт 157 Правил ОМС).

С учетом изложенного следует признать, что доводы Общества о том, что Компания не предприняла исчерпывающие меры для предотвращения риска неоплаты или неполной оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, являются необоснованными и противоречат действующему законодательству. 

В случае принятия Комиссией решения об увеличении для Общества  объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи отклоненные ранее от оплаты счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи повторно были бы предоставлены медицинской организацией в ТФОМС в течение 25 рабочих дней со дня принятия решения Комиссии (пункт 156 Правил ОМС).

Таким образом, в целях оплаты ранее отклоненных от оплаты счетов и реестров счетов, предъявленных медицинскими организациями в связи с превышением ими объемов предоставления и финансового обеспечения, распределенных решением Комиссии, необходимо принять соответствующие решения Комиссии об увеличении медицинской организации объемов предоставления медицинской помощи и (или) ее финансового обеспечения.

Судами установлено и подателем жалобы не оспаривается, что Комиссией для Общества не принято соответствующее решение об увеличении объемов предоставления медицинской помощи и (или) ее финансового обеспечения, а следовательно, у Компании отсутствовали основания для перечисления дополнительных целевых средств ОМС сверх утвержденного Комиссией объема финансирования.

Оплата страховой медицинской организацией объемов медицинской помощи сверх утвержденного финансирования рассматривается в рамках действующего правового регулирования как нарушение ее обязательств перед территориальным фондом ОМС, принятых по договору о финансовом обеспечении ОМС, и влечет применение санкций.

Ни действующее законодательство Российской Федерации в сфере ОМС, ни договор не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи и финансового обеспечения, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а медицинской организации требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

На случай увеличения потребности застрахованных лиц в медицинской помощи Правилами ОМС предусмотрен специальный порядок выделения дополнительного финансирования из территориального фонда обязательного медицинского страхования - на основе обращения страховой медицинской организации и принятия соответствующего решения ТФОМС, а также решения Комиссии о перераспределении объемов предоставления медицинской помощи.

Объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы исключительно при наличии оснований, установленных Законом об ОМС и Правилами ОМС.

Объемы медицинской помощи, оплата которых гарантируется государством, определяются не произвольно и не по потребности отдельно взятой медицинской организации, а зафиксированы в Территориальной программе ОМС. При этом размер средств на оплату медицинской помощи, утвержденный Территориальной программой ОМС, не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию Территориальной программы ОМС, установленный законом о бюджете ТФОМС.

Судами установлено, что Компания выполнила свои обязательства по договору надлежащим образом и оплатила оказанную медицинской организацией медицинскую помощь в пределах объемов, выделенных для нее.

С учетом установленных обстоятельств дела и приведенных норм суды правомерно отказали в иске.

Выводы судов соответствуют правовому подходу Верховного Суда Российской Федерации, сформулированному в пункте 21 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 1(2022), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 01.06.2022, определениях от 11.11.2021 № 308-ЭС21-5947, от 04.04.2022 № 301-ЭС21-24224, от 17.05.2022 № 304-ЭС21-27079.

Принимая во внимание изложенное, суд округа не усматривает оснований для отмены обжалуемых судебных актов и удовлетворения жалобы.

Руководствуясь статьями 286, 287, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа

п о с т а н о в и л:

решение Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 15.02.2023 и постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 20.07.2023 по делу № А56-28591/2022 оставить без изменения, а кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Диагностический центр «Энерго» - без удовлетворения. 

Председательствующий

М.В. Пастухова

Судьи

О.А. Бобарыкина

ФИО1