АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЗАБАЙКАЛЬСКОГО КРАЯ

672002 г.Чита, ул. Выставочная, 6

http://www.chita.arbitr.ru; е-mail: info@chita.arbitr.ru

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

Дело №А78-10851/2017

г.Чита

06 декабря 2018 года

Резолютивная часть решения объявлена 29 ноября 2018 года

Решение изготовлено в полном объёме 06 декабря 2018 года

Арбитражный суд Забайкальского края

в составе судьи А.А. Галицкой

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи А.А. Днепровской

рассмотрел в открытом судебном заседании дело по иску 

Федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Медико-санитарная часть № 107 Федерального медико-биологического агентства России» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

к Государственному унитарному предприятию Забайкальского края «Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>),

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Забайкальского края (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 90/1-01-25/30 от 20.01.2014 в размере  1 293 058 ,82 руб.,

при участии в судебном заседании:

от истца –  ФИО1, представителя по доверенности от 06.03.2018 года;

от ответчика – ФИО2, представителя по доверенности от 02.06.2017 года;

от третьего лица – ФИО3, представителя по доверенности от 09.01.2018 года.

В судебном заседании суд установил:

федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Медико-санитарная часть № 107 Федерального медико-биологического агентства» (далее – истец, ФГБУЗ МСЧ № 107 ФМБА России) обратилось в арбитражный суд с заявлением к государственному унитарному предприятию Забайкальского края "Государственная страховая медицинская компания "Забайкалмедстрах" (далее – ответчик, ГК "Забайкалмедстрах") о взыскании  основного долга по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС № 90/1-01-25/30 от 20.01.2014 в размере 1293058,82 руб. за июль 2014 г..

Определением суда от 23.08.2017 г. к участию в деле в качестве третьего лица привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Забайкальского края (далее - третье лицо, ТФОМС Забайкальского края).

По заявлению истца сторонами был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС №90/1-01-25/30 от 20.01.2014, по условиям которого истец обязался оказывать медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках программы ОМС, а ответчик обязался оплачивать оказанную помощь. В соответствии с пунктом 4.1 договора ответчик обязан оплатить оказанные услуги на основании предъявляемых истцом счетов и реестров до 22 числа каждого месяца включительно. 

Платежным поручением № 895 от 25.07.2014 г. ответчик произвел аванс за медицинские услуги, оказанные в июле 2014 г. в размере 541077,00 руб.  По окончании расчетного периода истец за фактически оказанные застрахованным в июле 2014 г. услуги МСЧ № 107 выставил ответчику счет 04.09.2014 г. на сумму 1834135,82 руб.

Однако ответчик счет не принял, от проведения медико-экономического обоснования по услугам за июль 2014 г. отказался, окончательный расчет не произвел.

В связи с этим истец обратился в суд с настоящим исковым заявлением и просил взыскать задолженность за спорный период июль 2014 г. в размере 1293058,82 руб. (1834135,82 – 541077,00).

В отзыве на иск ответчик исковые требования не признал по тем основаниям, что взаимные обязательства сторон в 2014 г. регулировались договором № 90/1-01-25/30 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 20.01.2014 г., Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», иными нормативными правовыми актами, Тарифным соглашением. В соответствии с п. 5.6. договора, организация (истец) обязуется представлять страховой медицинской организации (ответчику) в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам. Согласно п. 4.1. договора страховая медицинская организация (ответчик) обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 22 числа каждого месяца включительно. Таким образом, для возникновения у ответчика обязанности по оплате оказанных услуг истец должен был представить ответчику счет на оплату и реестр счетов, представляющих собой реестр оказанных медицинских услуг. Ни при расчетах за июль 2014 г., ни позже ответчик не получил счет на оплату медицинских услуг и реестр счетов в отношении услуг, оказанных истцом в июле 2014 г. Также ответчик ссылался на таблицу 24 Регламента информационного взаимодействия при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере ОМС (п. 5.2. Общих принципов, утв. Приказом ФФОМС № 79), первоначально медицинская организация отправляет сведения об оказанной медицинской помощи в ТФОМС Забайкальского края в электронном виде в формате XML, ТФОМС определяет страховую принадлежность застрахованных лиц и передает эту информацию в медицинскую организацию, и после этого медицинская организация посылает сведения об оказанной медицинской помощи в соответствующую страховую медицинскую организацию напрямую или через информационную систему ТФОМС. Таким образом, медицинская организация обязана направить в страховую медицинскую организацию реестр счетов в электронном виде в формате XML после обработки информации территориальным фондом ОМС (строка 3 таблицы 24 общих принципов, утв. Приказом ФФОМС № 79). В п. 5.2.3. общих принципов, утв. Приказом ФФОМС № 79, указано, что организация – отправитель отвечает за подготовку и передачу данных. В строке 3 таблицы 24 четко указано, что отправителем при направлении информации в страховую медицинскую организацию является медицинская организация, и что формат данных должен соответствовать приложению Д, то есть формат XML формат. Таким образом, истец не исполнил свою обязанность по передаче реестров в страховую медицинскую организацию в надлежащем формате. Доказательства исполнения этой обязанности в материалы дела не представлены. Следовательно, услуги не сдавались истцом в установленном порядке и не принимались ответчиком, и у ответчика не возникло обязанности по оплате услуг в спорный период. Просил отказать истцу в удовлетворении требований в полном объеме.

Третье лицо - ТФОМС Забайкальского края в судебных заседаниях поддержал доводы ответчика.

Рассмотрев заявленное требование, дав оценку имеющимся в деле доказательствам с учетом доводов, изложенных в исковом заявлении, пояснениях и отзывах на заявление, арбитражный суд установил следующее.

Предметом иска по настоящему делу является требование ФГБУЗ МСЧ № 107 ФМБА России к ГК "Забайкалмедстрах" о взыскании основного долга за июль 2014 года.

ФГБУЗ МСЧ № 107 ФМБА России находится в ведении Федерального медико-биологического агентства России в соответствии с распоряжением Правительства РФ от 31.01.2009 № 98-р «Об утверждении перечня федеральных государственных учреждений, находящихся в ведении ФМБА России».

ФГБУЗ МСЧ № 107 ФМБА России является участником территориальной программы обязательного медицинского страхования, утвержденный постановлением Правительства Забайкальского края № 568 от 24.12.2013 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Забайкальского края на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов" и включен в Перечень медицинских учреждений и других медицинских организаций, участвующих в ее реализации.

В рамках реализации указанной программы территориальной Комиссией  20.01.2014 утверждено Тарифное соглашение на медицинскую помощь в системе  обязательного медицинского страхования Забайкальского края на 2014 год, объемы оказания медицинской помощи, дифференцированные подушевые нормативы финансирования для каждой медицинской организации - участника территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Тарифы на оплату медицинской помощи в системе ОМС утверждены 20.01.2014 Краевой комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с приложением к протоколу от 20.01.2014 Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на 2014 год для учреждения определен объем финансирования: для стационара в размере 3 060 776 руб. и амбулаторной помощи в размере 4 089 166 руб., всего 7 149 942 руб. 

Указанный объем определен с учетом дифференцированного подушевого норматива финансирования для фондодержателей и численного прикрепленных застрахованных граждан.   

Из материалов дела следует, что между ГК "Забайкалмедстрах" и ФГБУЗ МСЧ № 107 ФМБА России заключен договор № 90/1-01-25/30 от 20 января 2014 года на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (т.1 л.д. 76-80).

Согласно пункту 4.1 договора оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, производится в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 22 числа каждого месяца включительно.

На основании раздела 5  договора истец обязан обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации; бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 настоящего договора.

По условиям пункта 5.5 договора медицинская организация обязана в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, представить в страховую организацию реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Согласно  статьям 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

За июль 2014 года истец предъявил ответчику к оплате счет-фактуру № 00000365 от 04.09.2014 на сумму 1834135,82 руб. (т.1 л.д. 114).

Истцом ответчику данные счет-фактура № 00000365 от 04.09.2014, акт № 00000365 об оказании услуг от 04.09.2014, счет № 00000467 от 04.09.2014, реестр счета за оказанные медицинские услуги по территориальной программе ОМС пациентам своей территории за июль 2014 г., итоговый реестр № 7 за июль 2014 г., были направлены с сопроводительным письмом от 04.09.2014 № 1-01-19/1114 (л.д. 30 т. 2).

Письмом № 2904 от 02.10.2014 г. ответчик ответил истцу на данное отправление, что отчет об оказанных медицинских услугах за спорный период не может быть принят к оплате, поскольку реестр счета за оказанные медицинские услуги должен быть сформирован в соответствии с требованиями, установленными п. 126 «Правил обязательного медицинского страхования», утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 г. № 158н, а также в соответствии с п. 5.2. «Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования», утв. Приказом ФФОМС от 07.04.2011 № 79. При формировании реестра не соблюдены указанные требования. (л.д. 31 т. 2).

Учитывая условия заключенного между сторонами договора, на основании которого осуществляется взаимодействие между сторонами, медицинская организация обязана представить в страховую медицинскую организацию в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам. То есть, за июль 2014 года реестр счетов должен быть представлен истцом ответчику не позднее 7 августа 2014 года с учетом уже проведенного контроля ТФОМС Забайкальского края.

Истцом в материалы дела в подтверждение причины несвоевременного предоставления реестра, представлены скриншоты, из которых прослеживается, что первоначально реестр был направлен 01.08.2014 г., который не был принят ввиду нарушений требований к его формату, содержанию и структуре, в частности, в направленном файле не был указан код медицинской организации, в связи с чем при обработке реестра невозможно было определить, кем оказывалась медицинская помощь, данный файл не был принят ТФОМС Забайкальского края в связи с невозможностью его обработки в установленном порядке, при поступлении данного файла не удалось определить медицинскую организацию, направившую данный файл. Далее только 08.08.2014 г. истец обратился в адрес третьего лица с письмом № 1-01-19/1032 и просил в связи со сложившейся ситуацией (сбой в работе программного продукта «Кедр» с последующим полным нарушением работы программы, отсутствие на рабочем месте программиста) разрешить медико-санитарной части предъявить к оплате реестры за июль в сентябре 2014 г. (л.д. 88 т. 2. л.д. 3-6 т. 3).

Таким образом, из представленных в материалы дела документов прослеживается факт просрочки и не предоставления в последующем надлежащим образом и в соответствии с действующим законодательством реестра оказанных медицинских услуг за спорный период июль 2014 г. и счета на оплату, в связи с чем страховая медицинская организация не провела медико-экономическое обоснование по услугам и не произвела оплату спорной суммы.

Истцом  в материалы дела, в подтверждение объема фактически оказанных услуг ФГБУЗ МСЧ № 107 ФМБА России представлен реестр с указанием даты и времени оказания услуги, фамилии, имени, отчества обратившихся граждан, наименования медицинской услуги, ее объема и стоимости.

Данный реестр ответчиком не проверялся по изложенным выше обстоятельствам, в связи с чем ответчик просил отказать истцу в удовлетворении требований в полном объеме.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

В статье 9 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ определены субъекты обязательного медицинского страхования, которыми являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники обязательного медицинского страхования, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров (пункт 8 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Согласно пункту 5 статьи 15 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных названным Законом (подпункт 1 пункта 1 статьи 20 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (пункт 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 111 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (далее - Правила № 158н), взаимодействие территориального фонда со страховыми медицинскими организациями и страховых медицинских организаций с медицинскими организациями осуществляется в соответствии с договорами в сфере обязательного медицинского страхования.

На основании пункта 122 Правил № 158н страховая медицинская организация направляет средства на оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор на оказание и оплату медицинской помощи), заключаемым с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы и которым решением Комиссии установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств обязательного медицинского страхования в соответствии со способами оплаты медицинской помощи, установленными территориальной программой, а также средства для выплаты вознаграждения медицинской организации за выполнение целевых значений доступности и качества медицинской помощи.

Согласно части 1 статьи 47 закона медицинские организации предоставляют сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, предусмотренные п.п. 1 - 13 ч. 4 ст. 44 настоящего Федерального закона, в территориальный фонд и страховую медицинскую организацию в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета, установленным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Порядок ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования утвержден приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25.01.2011 № 29н.

Подпунктом 5.2.2. п. 5.2 регламента информационного взаимодействия при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 № 79 «Об утверждении общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования» (приказ о функционировании ИС), установлено, что информационный обмен осуществляется в электронном виде по выделенным или открытым каналам связи, включая сеть интернет, с использованием средств криптографической защиты информации и электронной подписи в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации в сфере защиты информации и персональных данных гражданина.

Пунктом 5.2.2 приказа о функционировании ИС предусмотрено, что информационный обмен осуществляется в электронном виде по выделенным или открытым каналам связи, включая сеть Интернет, с использованием средств криптографической защиты информации и электронной подписи в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации в сфере защиты информации и персональных данных гражданина.

Пунктом 5.2.2 приказа о функционировании ИС установлено, что в случае отсутствия возможности обеспечения юридически значимого документооборота, передаваемые документы должны подтверждаться на бумажных носителях.

Пунктом 137 правил ОМС установлено, что при технической невозможности осуществления данного обмена в электронном виде с соблюдением требований к электронной цифровой подписи подлинность сведений, представленных в электронном виде, должна подтверждаться документом в бумажном виде.

В соответствии с ч. 5 п. 137 приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25.01.2011 № 29н «Об утверждении порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования» сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи могут предоставляться как в виде документов в письменной форме, так и в электронной форме при наличии гарантий их достоверности (подлинности), защиты от несанкционированного доступа и искажений в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями по защите персональных данных.

Учитывая вышеизложенное и при изучении материалов дела прослеживается, что истцом нарушены сроки предоставления реестра оказанных медицинских услуг за спорный период и порядок его предоставления в соответствии с нормами действующего законодательства.

В соответствии с ч. ч. 9, 10 ст. 40 Закона об обязательном медицинском страховании только результаты медико-экономического контроля, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения мер, предусмотренных ст. 41 закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к порядку проведения контроля).

Медико-экономический контроль ввиду не предоставления реестра оказанных медицинских услуг за спорный период не проводился.

Таким образом, односторонний отказ ответчика от оплаты истцу оказанной медицинской помощи неправомерен.

В соответствии с положениями части 6 статьи 39 названного закона и условиями договора оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленными правилами обязательного медицинского страхования.

Положения части 6 статьи 39 закона отсылают к порядку оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (положениям VIII раздела правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н) и применяются с учетом данного порядка.

Пунктом 110 правил ОМС установлено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным указанными Правилами ОМС.

В соответствии со ст. 8 Гражданского кодекса Российской Федерации одним из оснований возникновения гражданских прав и обязанностей является заключенный между сторонами договор. Материалами дела подтвержден факт заключения сторонами договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии со статьями 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных настоящим Кодексом, другими законами или иными правовыми актами.

В соответствии со статьей 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик в силу статьи 781 Кодекса - оплатить в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг, оказанные услуги.

Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в Определении от 20.12.2016 № 2679-О, финансирование бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи по Федеральному закону от 29.11.2010 № 326-ФЗ осуществляется при участии страховой медицинской организации, которая за счет целевых средств, предоставленных ей через территориальный фонд обязательного медицинского страхования, производит оплату медицинской помощи медицинским организациям на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статьи 14, 37 - 39).

Принимая во внимание, что законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинским учреждением в надлежащем порядке застрахованным лицам медицинские услуги относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой компанией.

Таким образом, основанием возникновения обязанности ответчика по оплате услуг за счет средств обязательного медицинского страхования является факт их оказания медицинской организацией застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Доводы ответчика сводятся к тому, что обязанности по оплате не возникло, поскольку истец не исполнил соответствующей обязанности по своевременной передачи ответчику реестра оказанных медицинских услуг и счета на оплату.

Условиями договора не предусмотрена возможность страховой организации отказаться от оплаты оказанных застрахованным лицам медицинских услуг в случае предъявления медицинскими организациями подтверждающих документов по истечении отчетного периода.

Положения Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ не предусматривают в качестве последствия нарушения порядка взаимодействия медицинской организации с территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией при ведении персонифицированного учета отказа в оплате оказанных в рамках ОМС медицинских услуг.

Данные обстоятельства подтверждаются судебными актами по делу № А41-54916/2016.

В соответствии с пунктом 1 статьи 4 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, согласно которому заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов.

При разрешении данного спора, суду необходимо определить, имеет ли истец право в материальном смысле на предъявленные исковые требования либо он такое право утратил в силу конкретных положений закона или договора (указать каких именно), установить факт оказания услуг (отсутствие такового) истцом застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования в заявленном размере, проверить обоснованность представленных истцом расчета долга. Исследовать и оценить по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации относимость и допустимость всех представленных по делу доказательств в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.

В связи с вышеизложенным, суд пришел к выводу о необходимости подтверждения истцом суммы исковых требований первичными документами, а именно оригиналами амбулаторных и стационарных медицинских карт в подтверждение факта оказанных медицинских услуг в спорном периоде июле 2014 г.

Часть оригиналов медицинских карт, которые отсутствовали у истца, по его ходатайству истребовались судом из сторонних медицинских организаций.

Истцом оригиналы медицинских карт были представлены для обозрения и исследования в судебных заседаниях.

Судом совместно с представителями истца и ответчика оригиналы медицинских карт были исследованы в ходе нескольких судебных заседаний, о чем свидетельствуют и аудиозаписи судебных заседаний.

При исследовании оригиналом медицинских карт и установления факта оказанных медицинских услуг в спорном периоде июле 2014 г. присутствовал представитель ответчика, ведущий специалист – эксперт ФИО4, у которого была отобрана подписка (л.д. 23 т. 6). В подтверждение данных соответствующей квалификации представлены в материалы дела соответствие документы (л.д. 24-33 т. 6).

У представителя истца ФИО5 также была отобрана подписка, однако, документов, позволяющих сделать вывод о возможности проведения экспертизы качества медицинской помощи в условиях ОМС, в материалы дела не представлено.

При исследовании медицинских карт в судебных заседаниях, проверялись медицинские амбулаторные карты и устанавливался факт оказания медицинских услуг в спорный период медицинской организацией (истцом) в соответствии с нормами действующего законодательства и с учетом Тарифного соглашения.

Также ответчиком представлены в материалы дела экспертные заключения в отношении спорных стационарных карт, с подтверждающими документами на экспертов,  а также в подтверждение факта оказания услуг представлены соответствующие договоры, акты приемки выполненных работ и платежные поручения в подтверждение оплаты за проведенные экспертизы (л.д. 37-137 т. 7, л.д. 3-27 т. 8, л.д. 31-35 т. 8, л.д. 85-88 т. 8).

Истец высказал довод о том, что данные экспертные заключения являются недопустимыми доказательствами.

Судом было предложено сторонам рассмотреть вопрос о проведении по спорным медицинским картам судебной экспертизы, однако стороны не выразили намерение о проведении в рамках рассматриваемого дела судебной экспертизы.

В результате проведенных исследований, ответчиком представленными в материалы дела пояснения к реестру услуг, оказанных в июле 2014 г. в амбулаторных и стационарных условиях, а также CD-диски с указанием по каждой оказанной услуге нарушений и стоимости, подлежащей применению в каждом конкретном случае.

По данным ответчика после проведенных исследований первичных документов (оригиналов амбулаторных и стационарных карт), в подтверждение факта оказанных услуг за спорный период, стоимость услуг за спорный период июль 2014 г. согласно представленных оригиналов медицинских карт составила 1554268,59 руб., из них в условиях стационара 1198518,27 руб., в амбулаторных условиях 355750,32 руб.; после проведенного исследования не выявлены замечания в услугах на общую сумму 985295,09 руб., из них в условиях стационара 655975,29 руб., в амбулаторных условиях 329319,80 руб.; аванс, оплаченный за медицинские услуги, оказанные в июле 2014 года составил 541077,00 руб.; итого не оплачены услуги без замечаний на сумму 444218,09 руб. (л.д. 141 т. 7).

Данные ответчика еще раз проверены судом и признаны верными. 

Истцом относительно представленных пояснений по расчетам возражений не высказано.

В связи с вышеизложенным, суд находит требования истца подлежащими частичному удовлетворению в размере 444218,09 руб. В остальной части требований надлежит отказать.

Расходы по оплате государственной пошлины распределяются по правилам ст. 110 АПК РФ.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

Иск удовлетворить частично.

Взыскать с государственного унитарного предприятия Забайкальского края «Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» в пользу федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Медико-санитарная часть № 107 Федерального медико-биологического агентства» задолженность в размере 444218,09 руб., расходы по оплате государственной пошлины в сумме 8908,00 руб..

В остальной части иска отказать.

На решение может быть подана апелляционная жалоба в Четвёртый арбитражный апелляционный суд в течение одного месяца со дня принятия.

Судья                                                                                               А.А. Галицкая