/

ТРИНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

191015, Санкт-Петербург, Суворовский пр., 65

http://13aas.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело №А21-10417/2017

14 августа 2018 года

г. Санкт-Петербург

Резолютивная часть постановления объявлена     07 августа 2018 года

Постановление изготовлено в полном объеме  14 августа 2018 года

Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

в составе:

председательствующего  Будылевой М.В.

судей  Горбачевой О.В., Загараевой Л.П.

при ведении протокола судебного заседания:  секретарем с/з Климцовой Н.А.

при участии:  

от заявителя: не явился (извещен);

от заинтересованного лица: Марченко М.В. по доверенности от 27.07.2018, Юшкевич М.В. по доверенности от 27.07.2018;

от 3-х лиц: не явились (извещены);

 

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер  13АП-11667/2018) ГБУЗ Калининградской области "Центральная городская клиническая больница" на решение Арбитражного суда  Калининградской области от 14.03.2018 по делу № А21-10417/2017(судья  Широченко Д.В.), принятое 

 

по  заявлению  ГБУЗ Калининградской области "Центральная городская клиническая больница"

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Калининградской области

3-е лицо: 1) АО "Областная медицинская страховая Компания", 2) ЗАО "Страховая группа "Спасские ворота-М" Филиал Калининградский, 3) ООО Филиал "РГС - Медицина" - "Росгосстрах - Калининград - Медицина"

о признании решения комиссии недействительным (в части)

установил:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Калининградской области «Центральная городская клиническая больница» (далее - учреждение, больница, заявитель) обратилось в Арбитражный суд Калининградской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Калининградской области (далее - ТФ ОМС, Фонд) о признании недействительным решения комиссии Фонда от 04.10.2017 в части признания обоснованными актов экспертизы качества медицинской помощи страховых медицинских организаций по 17 случаям (№ п/п 2, 3, 4, 7, 8, 9, 11, 13, 15, 16, 17, 18, 19, 20 приложения № 1 к решению; № п/п 1, 2 приложения № 2 к решению; № п/п 1 приложения № 3 к решению) на общую сумму неоплаты в размере 640 343,41 рублей и штрафа в размере 32 025,60 рублей.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены акционерное общество «Областная медицинская страховая компания» (далее - АО «ОМСК»), общество с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» в лице филиала ООО «РГС-Медицина» - «Росгосстрах-Калининград-Медицина» (далее - ООО «Росгосстрах-Медицина») и акционерное общество «Страховая группа «Спасские ворота-М» в лице филиала «Калининградский» (далее - АО Страховая группа «Спасские ворота-М»).

Решением суда от 14.03.2018 в удовлетворении заявленных требований отказано.

В апелляционной жалобе Больница, ссылаясь на несоответствие выводов суда фактическим обстоятельствам дела, просит судебный акт отменить. 

Больница и третьи лица, надлежащим образом извещенные о месте и времени рассмотрения дела, своих представителей в судебное заседание не направили. Дело рассмотрено в порядке, предусмотренном статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), в их отсутствие.

В судебном заседании представитель Фонда против удовлетворения требований жалобы возражал, просил судебный акт оставить без изменения.

Законность и обоснованность решения суда проверены в апелляционном порядке.

Как следует из материалов дела, в июне - июле 2017 года по поручениям третьих лиц (АО «ОМСК», ООО «Росгосстрах-Медицина» и АО Страховая группа «Спасские ворота-М») экспертом качества медицинской помощи была проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказанной больницей в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи гражданам.

На основании проведенных экспертиз третьими лицами составлены и направлены в адрес Больницы акты экспертизы качества медицинской помощи, в соответствии с которыми за выявленные нарушения к Учреждению применены финансовые санкции по кодам, предусмотренным приложением № 4.1.1 к Тарифному соглашению в системе ОМС Калининградской области от 30.12.2016 «Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества на 2017 год», а именно:

- код 3.7: госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара;

- код 3.8: госпитализация застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации по неотложным показаниям;

- код 4.2: отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

В соответствии с актом экспертизы качества медицинской помощи от 05.07.2017 №49/2017/07, составленным ООО «Росгосстрах-Медицина», не подлежат оплате 27 случаев оказанной медицинской помощи в размере 835 335,67 рублей, размер штрафа составил 40 032 рублей.

В соответствии с актом экспертизы качества медицинской помощи от 30.06.2017 № 26-6 ЭКС, составленным АО «ОМСК», не подлежат оплате 14 случаев оказанной медицинской помощи в размере 140 382,25 рублей, а размер штрафа составил 2 668,80 рублей.

В соответствии с актом экспертизы качества медицинской помощи от 05.07.2017 №49/2017/04/2017/07 ТС, составленным АО Страховая группа «Спасские Ворота-М», не подлежит оплате 1 случай оказанной медицинской помощи в размере 23 682,70 рублей, размер штрафа - 2 668,80 рублей.

Больница, не согласившись с результатами экспертизы качества медицинской помощи, оспорила их в Фонд в порядке статьи 42 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

Согласно решению комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций ТФ ОМС от 04.10.2017 нарушения, выявленные ООО «Росгосстрах-Медицина, частично обоснованы; с Больницы подлежит удержанию по коду 3.7 (15 случаев) сумма в размере 637 125,84 рублей и штраф в размере 26 688 рублей, а по коду 3.8 (5 случаев) сумма в размере 164 377,42 рублей и штраф в размере 13 344 рублей. Нарушения, выявленные АО «ОМСК», обоснованы; с Больницы подлежит удержанию по коду 3.7 (2 случая) сумма в размере 96 272,16 рублей и штраф в размере 5 337,60 рублей. Нарушения, выявленные АО Страховая группа «Спасские Ворота-М», обоснованы; с Больницы подлежит удержанию по коду 3.7 сумма в размере 23 682,70 рублей и штраф в размере 2 668,80 рублей.

Полагая выводы Фонда необоснованными, Больница обратилась в арбитражный суд с настоящим требованием о признании недействительным решения комиссии Фонда от 04.10.2017 в части признания обоснованными актов экспертизы качества медицинской помощи страховых медицинских организаций по 17 случаям (№ п/п 2, 3, 4, 7, 8, 9, 11, 13, 15, 16, 17, 18, 19, 20 приложения № 1 к решению; № п/п 1, 2 приложения № 2 к решению; № п/п 1 приложения № 3 к решению) на общую сумму неоплаты в размере 640 343,41 рублей и штрафа в размере 32 025,60 рублей.

Суд первой инстанции, отказывая в удовлетворении заявленных требований, пришел к выводу об обоснованности выводов Фонда, изложенных в оспариваемом решении.

Апелляционная коллегия, исследовав материалы дела и доводы жалобы, не находит оснований для отмены решения суда в связи со следующим.

Частью 1 статьи 198 АПК РФ установлено, что граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно части 5 статьи 200 АПК РФ обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 19.12.2016 № 1403 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов.

На основании пункта 2 Постановления Правительства Российской Федерации от 19.12.2016 № 1403 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов» Министерство здравоохранения Российской Федерации совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования утвердили Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, которыми необходимо руководствоваться при формировании территориальных программ госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В силу раздела 5.3 Методических рекомендаций «Оплата случаев лечения по профилю «Медицинская реабилитация» лечение по профилю медицинская реабилитация производится в условиях круглосуточного, а также дневного стационара (в то числе в реабилитационных отделениях поликлиник и санаторно-курортных организаций).

Критерием для определения индивидуальной маршрутизации взрослого пациента служит оценка состояния по «Модифицированной шкале Рэнкин (mRS)». При оценке по шкале Рэнкин 3-4-5 баллов пациент получает реабилитацию в условиях круглосуточного реабилитационного стационара с оплатой по соответствующей КСГ. При оценке 3 и менее пациент получает реабилитационную помощь в условиях дневного стационара (в то числе в реабилитационных отделениях поликлиник и санаторно-курортных организаций).

Постановлением Правительства Российской Федерации от 19.12.2016 № 1403 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов, согласно которой установлены средние нормативы объема медицинской помощи для медицинской реабилитации в стационарных условиях и средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи по медицинской реабилитации в специализированных медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь по профилю «Медицинская реабилитация», и реабилитационных отделениях медицинских организаций за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС).

Статьей 6 Закона №326-ФЗ предусмотрено, что к полномочиям Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, переданным для осуществления органам государственной власти субъектов, относится утверждение территориальных программ обязательного медицинского страхования, соответствующих единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования, и реализация базовой программы обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации в пределах и за счет субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования. 

Согласно части 11 статьи 36 Закона №326-ФЗ стоимость утвержденной территориальной программы обязательного медицинского страхования не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования, установленный законом о бюджете территориального фонда.

Формирование территориальной программы ОМС осуществляется в соответствии с федеральными нормативами, в том числе и с положениями Постановления Правительства Российской Федерации от 19.12.2016 № 1403. Субвенция на финансовое обеспечение базовой программы ОМС рассчитывается исходя из установленных нормативов.

В соответствии с пунктом 29 главы 4 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Калининградской области на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов, утвержденной Постановлением Правительства Калининградской области от 30.12.2016 № 667, в рамках реализации базовой программы ОМС в Калининградской области осуществляется финансовое обеспечение долечивания (реабилитации) в специализированных санаториях (отделениях) непосредственно после стационарного лечения взрослых и детей в соответствии с совместными приказами Министерства здравоохранения Калининградской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области.

В силу раздела 2 Тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования Калининградской области на 2017 год и плановый период 2018 и 2019 годов от 30.12.2016 при оплате медицинской помощи, оказанной в условиях круглосуточного стационара (в том числе для медицинской реабилитации в специализированных медицинских организациях (структурных подразделениях медицинских организаций), применяются следующие способы оплаты: 2.2.1) за законченный случай лечения заболевания, включенный в соответствующую группу заболеваний (клинико-статистическую группу заболеваний), осуществляемый в соответствии с «Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств системы обязательного медицинского страхования» Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального Фонда обязательного медицинского страхования, одобренными решением рабочей группы Министерства здравоохранения Российской Федерации по подготовке методических рекомендаций по реализации способов оплаты медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (протокол заседания от 09.12.2016 № 66/11 /18).

Главой 5 Тарифного соглашения установлено, что документы, принятые в рамках настоящего соглашения, являются обязательными к исполнению на территории Калининградской области.

Следовательно, пациенты при оценке по шкале Рэнкин 2 и менее не имеют показаний для оказания медицинской помощи по реабилитации в условиях круглосуточного стационара.

На основании части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставлять отчет о результатах такого контроля. 

Пунктом 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ установлено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 6 статьи 9 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

В части 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ предусмотрено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (часть 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

В рассматриваемом случае Больница в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС с 01.01.2017 формирует и направляет для оплаты реестры за оказанную медицинскую помощь в отделении медицинской реабилитации (ЦНС). До 01.01.2017 Больница не имела в своей структуре отделения реабилитации, а лицензия на медицинскую реабилитацию получена 16.10.2016.

Страховые медицинские организации обоснованно в соответствии с условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, провели экспертизу качества медицинской помощи в целях установления обоснованности перевода пациентов (оценка по шкале Рэнкин) из отделения неврологии с острым НМК (нарушение мозгового кровообращения) в отделение медицинской реабилитации (ЦНС).

На основании результатов экспертного контроля экспертом качества медицинской помощи составлены экспертные заключения и выявлены соответствующие нарушения.

Код дефекта 3.7 «Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара». Выводы эксперта качества: нет показаний к госпитализации в круглосуточное реабилитационное отделение, так как оценка состояния пациента по шкале Рэнкин 3 и менее. В некоторых случаях отсутствует оценка по шкале Рэнкин (Письмо Минздрава России №11 - 8/10/2-8266, Фонда ОМС №12578 /26/).

Код дефекта 3.8 «Госпитализация застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации по неотложным показаниям». Выводы эксперта: госпитализация в реабилитационное отделение не имеет целесообразности в отдаленных последствиях перенесенного ОНМК.

Код дефекта 4.2 «Отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи». В последующем, согласно письмам страховых медицинских организаций ООО «РГС-Медицина» от 03.10.2017 №2058, АО «ОМСК» от 04.10.2017 № 897 штрафные санкции по коду дефекта 4.2 по всем таким случаям отменены.

Оспаривая выводы эксперта о качестве медицинской помощи Лиокумович Г.М., Больница ссылалась на то, что госпитализация в отделение неврологии № 2 (медицинской реабилитации с поражением ЦНС) осуществляется согласно приказу Минздрава РФ от 29.12.2012 № 1705 «О порядке медицинской реабилитации» (пункт 9 - медицинская реабилитация осуществляется независимо от сроков заболевания, при условии стабильности клинического состояния пациента и наличия перспективы восстановления функций при отсутствии противопоказаний), а также согласно Приказу Минздрава Калининградской области от 27.11.2013 № 511 Порядок госпитализации в отделение медицинской реабилитации с нарушением функции ЦНС ГБУЗ ЦГКБ, где указаны показания для госпитализации. В этих нормативных актах не регламентируется применение Шкалы Рэнкин для определения показаний к госпитализации в отделение. Шкала Рэнкин, как и шкала Ривермид, рекомендуется к применению для определения реабилитационного потенциала, реабилитационного прогноза, исхода лечения в соответствии с письмом Минздрава РФ №11-8/10/2-8266 и ФФ ОМС № 12578/26/и от 22.12.2016 «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования» (пункт 5.3).

Комиссия Фонда при рассмотрении претензий Больницы, руководствуясь Законом № 326-ФЗ, Регламентом обжалования медицинскими организациями заключений страховых медицинских организаций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (утвержден Приказом ТФ ОМС Калининградской области № 250 от 13.10.2014 года), приняла следующие решения.

Нарушения, выявленные ООО «РГС-Медицина», частично обоснованы: подлежит удержанию с больницы по коду дефекта 3.7 (15 случаев) по актам экспертизы качества медицинской помощи, оформленным реестром актов ЭКМП № 49/2017/07 ТС от 05.07.2017 года) сумма в размере 637 125,84 рублей и штраф в размере 26 688 рублей. Подлежит удержанию по коду дефекта 3.8 (5 случаев) по актам экспертизы качества медицинской помощи, оформленным реестром актов ЭКМП № 49/2017/07 ТС от 05.07.2017) сумма в размере 164 377,42 рублей штраф в размере 13 344 рублей.

Нарушения, выявленные АО «ОМСК», обоснованы: подлежит удержанию с больницы по коду дефекта 3.7 (2 случая) по актам экспертизы качества медицинской помощи, оформленным реестром актов ЭКМП № 26-6 ЭКС от 30.06.2017, сумма в размере 96 272,16 рублей и штраф в размере 5 337,60 рублей.

Нарушения, выявленные АО «Спасские Ворота-М», обоснованы: подлежит удержанию с учреждения по коду дефекта 3.7 сумма в размере 23 682,70 рублей и штраф в размере 2 668.80 рублей.

При принятии решения о правомерности применения финансовых санкций к учреждению по результатам экспертного контроля СМО, исходя из совокупности вышеназванных нормативных актов, руководствовалась следующими критериями.

Согласно условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, оплате за счет средств ОМС в рамках базовой программы ОМС в 2017 году подлежит медицинская помощь по медицинской реабилитации:

- в стационарных условиях (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);

- в ранний восстановительный период течения заболевания непосредственно после окончания острого периода течения заболевания, при наличии показаний пациентам, имеющим перспективы восстановления функций;

- в плановой форме пациентам, нуждающимся в наблюдении специалистов по профилю заболевания, в проведении высокоинтенсивной реабилитации;

- направление на реабилитацию по неврологическому профилю должно быть проведено в соответствии с оценкой состояния по шкале Рэнкин 3-5 баллов и при наличии реабилитационного потенциала.

По мнению заявителя, указанное решение комиссии ТФ ОМС необоснованно, поскольку согласно выводам эксперта качества, проводившего повторную экспертизу качества медицинской помощи по поручению ТФ ОМС, суждение эксперта качества СМО неверно. Эксперт качества медицинской помощи, проводивший реэкспертизу, считает, что оценка состояния пациента по шкале Рэнкина не является отражением неврологического статуса и не является единственным критерием эффективности медицинской помощи.

Принимая оспариваемое решение, Фонд установил, что выводы эксперта качества, проводившего реэкспертизу, не основанны на нормах права. В экспертных заключениях не имеется ссылок на нормативные документы, опровергающие выводы экспертов качества СМО. Выводы эксперта качества СМО Лиокумович Г.М. основаны на нормах действующего законодательства, осуществляющего правовое регулирование обязательного медицинского страхования, в том числе и порядок оплаты по ОМС.

Больница полагает, что на период оказания медицинской помощи пациенту не существовало нормативных актов или клинических рекомендаций, в соответствии с которыми шкала Рэнкин могла бы рассматриваться в качестве критерия для маршрутизации или оценки качества медицинской помощи.

Вместе с тем, экспертный контроль страховыми медицинскими организациями в данной ситуации проводился по случаям оказания медицинской помощи в 1 квартале 2017 года. Документы, в соответствии с которыми медицинская организация осуществляет деятельность в системе ОМС в 2017 году, приняты в декабре 2016 года.

Отклоняя довод заявителя о том, что письмо Министерства здравоохранения РФ и Федерального фонда ОМС от 22.12.2016 не является обязательным для исполнения и носит рекомендательный характер, суд первой инстанции правомерно исходил из следующего.

На основании Письма Министерства здравоохранения РФ от 23.12.2016 №11- 7/10/2-8304 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов» в субъекте Российской Федерации используются способы оплаты медицинской помощи, установленные тарифным соглашением, принятым в субъекте Российской Федерации в соответствии с Программой и рекомендациями Минздрава России и Федерального фонда обязательного медицинского страхования. Установленные способы оплаты являются едиными для всех медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования (пункт 23).

Согласно пункту 2.2 раздела 2 Тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования Калининградской области на 2017 год от 30.12.2016, при оплате медицинской помощи, оказанной в условиях круглосуточного стационара (в том числе для медицинской реабилитации в специализированных медицинских организациях (структурных подразделениях медицинских организаций), применяются способы оплаты - за законченный случай лечения заболевания, включенный в соответствующую группу заболеваний (клинико-статистическую группу заболеваний), осуществляемый в соответствии с «Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств системы обязательного медицинского страхования».

Положения Тарифного соглашения обязательны для исполнения всеми медицинскими организациями.

Позиция Больницы о том, что Тарифное соглашение на 2017 год не содержит положений относительно оплаты стационарной медицинской помощи по профилю «Медицинская реабилитация» с учетом рекомендаций по способам оплаты, согласно которым лечение пациентов по КСГ № 307 предусматривает наличие состояния по шкале Рэнкин 3, 4, 5 баллов, является необоснованной, поскольку в пункте 2.2 Тарифного соглашения имелась ссылка на методические рекомендации, в соответствии с которыми осуществляется оплата медицинской помощи по профилю «Медицинская реабилитация».

В обоснование заявленных требований Больница ссылается на то, что в проверяемый период медицинская организация руководствовалась Приказом Министерства здравоохранения РФ от 29.12.2012 года № 1705н «О порядке организации медицинской реабилитации» и Приказом Министерства здравоохранения Калининградской области от 27.11.2013 года №511 «О порядке госпитализации в отделение медицинской реабилитации с нарушением функции центральной нервной системы Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Калининградской области «Центральная городская клиническая больница».

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29.12.2012 № 1705н определяет общий порядок организации медицинской реабилитации, без определения источника финансирования, а выводы экспертов страховых медицинских организаций не противоречат положениям данного приказа.

Пунктом 15 Порядка предусмотрено, что для медицинской реабилитации, проводимой в стационарных условиях (первый и второй этапы), направляются пациенты со значительными нарушениями функций при наличии подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала), нуждающиеся в посторонней помощи для осуществления самообслуживания, перемещения и общения, требующие круглосуточного медицинского наблюдения, применения интенсивных методов лечения и реабилитации.

Следовательно, необходимыми и достаточными условиями для госпитализации в круглосуточный стационар реабилитационного отделения и дальнейшего выставления счета на оплату в рамках базовой программы ОМС являются тяжелое состояние пациентов и реабилитационный потенциал, который должен быть реализован в процессе лечения.

Исходя из экспертных заключений, следует, что в большинстве случаев пациенты выписаны без улучшения в неврологическом статусе (поступили с оценкой по шкале Рэнкин 2 и выписаны с оценкой по шкале Рэнкин 2). Фактический срок реабилитации согласно реестрам составлял от 12 до 15 дней. Стоимость одного случая лечения (реабилитации) в 2017 году составляет 68 756,83 рублей.

Согласно стандарту медицинской помощи больным с инсультом (при оказании специализированной помощи), утвержденным приказом Минздрава России № 513 от 01.08.2007, реабилитация пациентов по кодам МКБ-10 I60, I161, I63, I64 в условиях стационарной помощи осуществляется из расчета 24 дня.

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Калининградской области и ТФ ОМС Калининградской области от 22.02.2011 № 38/43 «Об утверждении сроков лечения по кодам нозологий при долечивании (реабилитации) больных в условиях санатория» срок реабилитации после острого инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения составляет 18 дней.

Пациент со значительными нарушениями функций, нуждающийся в посторонней помощи для осуществления самообслуживания, перемещения и общения, требующий круглосуточного медицинского наблюдения, не имеет перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала) за 12 дней.

Как правомерно указано судом первой инстанции, имеют место факты, когда после прохождения реабилитации пациента в отделении реабилитации больницы пациент далее направляется на медицинскую реабилитацию в другую медицинскую организацию (санаторий) в условиях стационара, что не предусмотрено нормативными правовыми актами (пациент с полисом № 3949640842000128-история болезни 21214, № полиса 3954230823000321 - история болезни 420).

То обстоятельство, что Учреждение сокращает сроки лечения (реабилитации) пациентов с последующим их направлением для дальнейшего лечения (реабилитации) в отделениях реабилитации других медицинских организаций, влечет увеличение размера оплаты случая лечения одного больного и объема оказания специализированной помощи в рамках базовой программы ОМС.

Следовательно, происходит дублирование оплаты медицинских услуг (оплата законченного случая с последующей оплатой того же случая в других медицинских организациях). Оплата за оказанную медицинскую помощь в стационарных условиях производится за законченный случай лечения. В случае выписки пациента, находящегося в отделении реабилитации, в отделение реабилитации других медицинских организаций случай не может считаться законченным, а значит и оплачен по полному тарифу.

Положениями территориальной программы ОМС на 2017 год предусмотрено, что в рамках реализации базовой программы ОМС в Калининградской области осуществляется финансовое обеспечение долечивания (реабилитации) в специализированных санаториях (отделениях) непосредственно после стационарного лечения взрослых и детей в соответствии с совместными приказами Министерства здравоохранения Калининградской области и ТФ ОМС.

До момента принятия совместного приказа Минздрав Калининградской области и ТФ ОМС от 31.08.2017 № 391/294 «Об организации медицинской реабилитации в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Калининградской области на 2017 и на плановый период 2018 и 2019 годов и в пределах установленных объемов медицинской помощи» при организации лечебного процесса по реабилитации необходимо было руководствоваться совместным приказом Министерства здравоохранения Калининградской области и ТФ ОМС Калининградской области от 18.02.2015 №119/39 «О долечивании (реабилитации) больных в условиях санатория».

Заявитель указал, что руководствовался приказом Министерства здравоохранения Калининградской области от 27.11.2013 года №511 «О порядке госпитализации в отделение медицинской реабилитации с нарушением функции центральной нервной системы государственного бюджетного учреждения здравоохранения Калининградской области «Центральная городская клиническая больница».

Вместе с тем, такие действия учреждения противоречат положениям данного приказа; согласно перечню показаний для госпитализации в отделение медицинской реабилитации (приложение к Приказу № 511 от 27.11.2013) пациент с острым нарушением мозгового кровообращения должен был пройти лечение в первичном отделении 21 день.

В первичной медицинской документации имеются направления, подтверждающие в большинстве случаев, что пациент получил направление на медицинскую реабилитацию в стационар в поликлинике, что не было предусмотрено территориальной программой ОМС на 2017 год.

Следовательно, Больница в рамках программы ОМС не должна формировать реестры на оплату медицинской помощи по отделению медицинской реабилитации. В рамках территориальной программы ОМС пациент направляется на медицинскую реабилитацию в стационарных условиях в ранний восстановительный период течения заболевания непосредственно после окончания острого периода течения заболевания, при наличии показаний пациентам, имеющим перспективы восстановления функций (реабилитационный потенциал), нуждающиеся в посторонней помощи для осуществления самообслуживания, перемещения и общения, требующие круглосуточного медицинского наблюдения, применения интенсивных методов лечения и реабилитации.

Таким образом, апелляционный суд полагает правомерным вывод суда первой инстанции о правомерности решения комиссии Фонда в отношении следующих нарушений, допущенных Больницей и выявленных в результате тематической экспертизы качества, проводимой страховыми медицинскими организациями:

- лечение в стационарных условиях проводилось у пациентов, не имеющих тяжелого нарушения функций организма (оценка по шкале Рэнкин 1 и 2), которые не нуждались в круглосуточном оказании медицинской помощи;

- лечение в стационарных условиях проводилось у пациентов, не имеющих реабилитационного потенциала (пациенты, направленные из поликлиник, и перенесшие сосудистые заболевания задолго до госпитализации), что выразилось в отсутствии улучшения их состояния после проведенного лечения (оценка по шкале Рэнкин при поступлении и выписке одинаковая).

Доводы апелляционной жалобы не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного решения, либо опровергали выводы суда первой инстанции. 

На основании изложенного, апелляционная коллегия полагает, что суд первой инстанции полно и всесторонне исследовал обстоятельства, имеющие значение для дела, оценил в совокупности и взаимосвязи представленные сторонами доказательства, правильно применив нормы материального и процессуального права принял законное и обоснованное решение. Оснований для отмены или изменения решения суда первой инстанции апелляционным судом не установлено. 

Руководствуясь статьями 269-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда  Калининградской области  от 14.03.2018 по делу № А21-10417/2017 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление  может быть  обжаловано  в  Арбитражный  суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

 

Председательствующий

 

М.В. Будылева

 

Судьи

 

О.В. Горбачева

 

 Л.П. Загараева