АРБИТРАЖНЫЙ  СУД  КАМЧАТСКОГО КРАЯ

Именем Российской Федерации

 

РЕШЕНИЕ

Дело № А24-6505/2024

г. Петропавловск-Камчатский

04 марта 2025 года

Резолютивная часть решения объявлена 18 февраля 2025 года.

Полный текст решения изготовлен 04 марта 2025 года.

Арбитражный суд Камчатского края в составе судьи Карпачева М.В., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Филипповой К.А., рассмотрев в открытом судебном заседании дело 

по заявлению 

государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Камчатский краевой центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

к 

Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Камчатского края (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

третье лицо:

акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

о признании недействительным решения от 04.09.2024 № 20/2024/1507 в части суммы 461 103 рублей 71 копейки,

при участии:

от заявителя:

ФИО1 – представитель по доверенности от 09.01.2025 (сроком до 31.12.2025), диплом,

ФИО2 – представитель по доверенности от 09.01.2025 (сроком до 31.12.2025);

от ТФОМС Камчатского края:

ФИО3 – представитель по доверенности от 22.01.2025 № 7-7 (сроком до 31.12.2025), диплом;

от АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»:

ФИО4 – представитель по доверенности от 23.12.2024 № Д-347/2024 (сроком до 31.12.2025), диплом,        

ФИО5 – представитель по доверенности от 09.01.2025 № Д-1/2025 (сроком до 31.12.2025), диплом врача,

установил:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Камчатский краевой центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» (далее – заявитель, ГБУЗ Центр СПИД, Учреждение) обратилось в Арбитражный суд Камчатского края с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Камчатского края (далее – заинтересованное лицо, ТФОМС Камчатского края, Фонд) о признании недействительным решения от 04.09.2024 № 20/2024/1507 об оплате МО со стороны СМО 1 039 490 рублей 86 копеек, неоплате МО со стороны СМО 733 052 рубля 49 копеек, перечислении МО в доход бюджета СМО штрафа 68 979 рублей 28 копеек, уменьшении финансирования СМО  в очередном месяце 245 150 рублей 73 копейки, перечислении за счет собственных средств СМО на счет ТФОМС финансовых санкций 24 802 рубля 49 копеек, возврате МО в доход бюджета ТФОМС 245 150 рублей 73 копейки, перечислении МО штрафа в доход бюджета ТФОМС 2 874 рубля 14 копеек, в части №№ позиций в счете 47 (полис ОМС 4152510837000039, медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях 1200/С2023) и 106 (полис ОМС4148900844000023, медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях 1261/С2023), обжалуется сумма - 461 103 рубля 71 копейка.

Одновременно ГБУЗ Центр СПИД заявлено ходатайство о применении обеспечительных мер по делу в виде приостановления действия оспариваемого решения.

Определением суда от 25.12.2024 суд приостановил действие решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Камчатского края от 04.09.2024 № 20/2024/1507 до вступления в силу судебного акта, которым оканчивается рассмотрение дела № А24-6505/2024 по существу.

Определением от 28.01.2025 суд привлек к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора: акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – третье лицо, АО «СК «СОГАЗ-Мед»).

Суд огласил, что до начала судебного заседания от заинтересованного лица поступили дополнительные документы по делу. 

От заявителя поступили дополнительные письменные пояснения с уточнением заявленных требований в части суммы 461 103 рубля 71 копейки (не подлежит оплате МО со стороны СМО - 426 614, 07 руб., подлежит перечислению МО в доход бюджета СМО штраф - 34 489, 64 руб.).

Суд, с учетом пояснений представителя заявителя, принял заявленные уточнения на основании статьи 49 АПК РФ.

Представители заявителя в предварительном судебном заседании поддержали заявленные требования в полном объеме по основаниям и доводам, изложенным в заявлении. Дали дополнительные пояснения.

Представитель заинтересованного лица в предварительном судебном заседании с заявленными требованиями не согласилась. Полагает, что оснований для удовлетворения требований не имеется.

Представитель третьего лица высказала свою правовую позицию по делу. Дала дополнительные пояснения.

Судом проведена подготовка дела к судебному разбирательству.

Суд признал дело подготовленным к рассмотрению по существу и в отсутствие возражений лиц, участвующих в деле, перешел к рассмотрению дела по существу в судебном заседании в порядке части 4 статьи 137 АПК РФ.  

Правовая позиция представителей лиц, участвующих в деле, в судебном заседании не изменилась.

Заслушав пояснения представителей лиц, участвующих в деле, исследовав материалы дела, оценив представленные доказательства в соответствии со статьей 71 АПК РФ, арбитражный суд установил следующее.

Как следует из материалов дела, 01.01.2023 между ТФОМС,  ГБУЗ Центр СПИД и АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – СМО) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 37 (далее – Договор), по условиям которого, ГБУЗ Центр СПИД обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 Договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором.

В силу пункта 4.1 Договора страховая медицинская организация  вправе получать от организации сведения о застрахованном в страховой медицинской организации лице и об оказанной ему медицинской помощи по территориальной программе, необходимые для проведения контроля объемов, срок, качества и условий предоставления медицинской помощи, информацию о режиме работы организации, видах оказываемой ею медицинской помощи по территориальной программе и иные сведения в объеме и порядке, которые установлены настоящим договором, осуществлять проверку их достоверности.

Пунктом 4.3 Договора предусмотрено, что страховая организация вправе при выявлении нарушений организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе медико-экономического контроля, проведенного Фондом, применять санкции, предусмотренные статьей 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 326-ФЗ, Закон № 326-ФЗ, ФЗ № 326-ФЗ), не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Федерального закона № 326-ФЗ, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилам обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

В соответствии с пунктом 7.3 Договора, страховая медицинская организация обязуется проводить в соответствии со статьей 40 Федерального закона № 326-ФЗ медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной организацией застрахованному лицу в страховой медицинской организации лицу, и направлять заключения по их результатам в организацию и сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 8.1 Договора организация обязуется обеспечить оказание медицинской помощи по территориальной программе в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию, в пределах распределенных организацией комиссией, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ, объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, в рамках работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности организации.

Организация, в свою очередь, вправе обжаловать при несогласии заключения страховой медицинской организации по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в Фонд в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключения страховой медицинской организации (пункт 5.3 Договора).

Постановлением Правительства Камчатского края от 26.12.2022 № 720-П утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Камчатском крае на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов.

В соответствии с разделами 3, 4 Территориальной программы в перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых гражданам осуществляется бесплатно, в рамках территориальной программы ОМС, входят инфекционные болезни.

Тарифы на оплату медицинской помощи по ОМС устанавливаются тарифным соглашением, заключенным между Министерством здравоохранения Камчатского края, территориальным фондом обязательного медицинского страхования Камчатского края, страховой медицинской организацией, НП «Камчатская медицинская ассоциация», медицинскими организациями, представители которых включены в состав Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Тарифное соглашение системы ОМС Камчатского края на 2023 год заключено 24.01.2023 (далее – Тарифное соглашение) и устанавливает, в том числе, тарифы на оплату медицинской помощи в дневном стационаре (Приложение 4.1 к Тарифному соглашению).

В приложении 9 к Тарифному соглашению установлены санкции к МО за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Пунктом 6.1 Договора предусмотрено, что Фонд обязуется оплачивать медицинскую помощь по базовой программе, оказанную организацией застрахованному лицу в соответствии с установленными в соответствии с законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона № 326-ФЗ, на основании представленных организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет организации.

Фонд вправе проводить контроль объемов, сроков, качества  и условий предоставления медицинской помощи по базовой программе застрахованным лицам в организации в соответствии со статьей 40 Федерального закона № 326-ФЗ и направлять заключения по его результатам в организацию и сроки и в порядке, предусмотренном порядком проведения контроля объемов сроков, качества  и условий предоставления медицинской помощи, а также ее финансового обеспечения, устанавливаемым уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в соответствии с пунктом 91 части 1 статьи 7 Федерального закона (пункт 6.3 Договора).

Из материалов дела следует, что 25.03.2024 экспертом качества медицинской помощи по поручению Камчатского филиала АО «СК «Согаз-Мед» была проведена внеплановая экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в ГБУЗ Центр СПИД по случаям оказания медицинской помощи застрахованным лицам в условиях дневного стационара.

По окончании проведения внеплановых экспертиз качества медицинской помощи оформлено заключение по результатам качества медицинской помощи (далее – заключение), из которых следует, что по 6 случаям оказания медицинской помощи выявлены нарушения:

- 3.13 Необоснованное назначение лекарственных препаратов, одновременное назначение лекарственных препаратов со схожим фармакологическим действием, нерациональная лекарственная терапия, в том числе, несоответствие дозировок, кратности и длительности приема лекарственных препаратов с учетом стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций, связанные с риском для здоровья пациента (имелись абсолютные противопоказания  к назначению терапии препаратом фавипиравир).

ГБУЗ Центр СПИД, не согласившись с выводами в заключениях, направило в адрес СМО протокол разногласий от 25.04.2024 № 294.

Страховая медицинская организация в рамках рассмотрения протоколов разногласий, с учетом мнения врача-эксперта, письмом от 15.05.2024 № И-3001/Р-41/24 уведомила ГБУЗ Центр СПИД об оставлении результатов контроля без изменений.

Сопроводительным письмом от 29.05.2024 № 21-229 заявителем в адрес ТФОМС Камчатского края направлена претензия от 29.05.2024 № 5 (далее – Претензия), согласно которой медицинская организация считает необоснованной сумму финансовых санкций в размере 1 188 699 рублей 68 копеек, начисленную страховой медицинской организацией по результатам экспертизы качества    медицинской    помощи,    в    ходе    которой    страховой    медицинской организацией были установлены нарушения/дефекты оказания медицинской помощи по коду 3.13 «Необоснованное назначение лекарственных препаратов; одновременное назначение лекарственных препаратов со схожим фармакологическим действием; нерациональная лекарственная терапия, в том числе несоответствие дозировок, кратности и длительности приема лекарственных препаратов с учетом клинических рекомендаций, связанные с риском для здоровья пациента».

Медицинская организация в Претензии выразила несогласие с применением страховой медицинской организацией указанного кода дефекта и просила Фонд организовать повторную экспертизу качества медицинской помощи (реэкспертизу) случаев оказания медицинской помощи согласно заключениям страховой медицинской организации.

На основании приказа Фонда от 26.06.2024 № 65МЕД «Об осуществлении контроля за оказанием медицинской помощи путем проведения повторной экспертизы качества медицинской помощи» Фондом организована повторная экспертиза качества медицинской помощи по заключениям экспертизы качества медицинской помощи от 23.05.2024 №№ 1506 и 1507, проведенной Камчатским филиалом АО «СК «СОГАЗ-Мед» в ГБУЗ Центр СПИД.

Фонд направил письменные уведомления о проведении повторной экспертизы качества медицинской помощи от 26.06.2024 № 65/СМО в Камчатский филиал АО «СК «СОГАЗ-Мед» (исход. № 3-259 от 26.06.2024) и от 26.06.2024 № 65/МО в ГБУЗ Центр СПИД (исход. № 4-1002 от 26.06.2024).

На основании поручения Фонда от 28.06.2024 № 65 экспертом качества медицинской помощи ФИО6 проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи (далее – реэкспертиза) по заключениям экспертизы качества медицинской помощи от 25.03.2024 №№ 1506 и 1507, проведенной Камчатским филиалом АО «СК «СОГАЗ-Мед» в ГБУЗ Центр СПИД.

По результатам реэкспертизы составлено заключение от 22.08.2024 №20/2024/1507.

Экспертом качества медицинской помощи Фонда по результатам реэкспертизы отражены следующие выводы:

1) заключение от 22.08.2024 № 20/2024/1507, случай № 4 (позиция в счете № 47, полис обязательного медицинского страхования № 4152510837000039, медицинская карта № 1200/С2023):

«Необоснованная постановка заключительного клинического диагноза: Коронавирусная инфекция, вызванная вирусом COVID-19, вирус не идентифицирован. Диагноз НКИ у пациента эпидемически и лабораторно не подтвержден. Код дефекта 2.16.1. «Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе: оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании». Необоснованное назначение фавипиравира. Код дефекта 3.13. «Необоснованное назначение лекарственных препаратов; одновременное назначение лекарственных препаратов со схожим фармакологическим действием; нерациональная лекарственная терапия, в том числе несоответствие дозировок, кратности и длительности приема лекарственных препаратов с учетом стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций, связанные с риском для здоровья пациента»»;

2) заключение от 22.08.2024 № 20/2024/1507, случай № 5 (позиция в счете № 106, полис обязательного медицинского страхования № 4148900884000023, медицинская карта № 1261/С2023):

«Отсутствует консультация специалиста по ВИЧ. Необоснованная постановка заключительного клинического диагноза: Коронавирусная инфекция, вызванная вирусом COVID-19, вирус не идентифицирован. Диагноз НКИ у пациента эпидемически и лабораторно не подтвержден. Код дефекта 2.16.1. «Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе: оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании». Необоснованное назначение фавипиравира. Код дефекта 3.13. «Необоснованное назначение лекарственных препаратов; одновременное назначение лекарственных препаратов со схожим фармакологическим действием; нерациональная лекарственная терапия, в том числе несоответствие дозировок, кратности и длительности приема лекарственных препаратов с учетом стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций, связанные с риском для здоровья пациента». Код дефекта 3.2.1. «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий: не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица». Преждевременная выписка из стационара. Код дефекта 3.4. «Преждевременное с клинической точки зрения прекращение оказания медицинской помощи при отсутствии клинического эффекта (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях)».

По результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи принято решение комиссии ТФОМС Камчатского края (далее – Комиссия) по осуществлению контроля за качеством проведения страховыми медицинскими организациями контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинской страхованию от 04.09.2024 № 20/2024/1507.

Согласно решению от 04.09.2024 № 20/2024/1507 Комиссией установлено, что:

1) В результате реэкспертизы 5 случаев заключение Фонда совпало с заключением страховой медицинской организации по 5 случаям, по коду дефекта3.13 – подтвержден Фондом.

2) В результате реэкспертизы 5 случаев заключение Фонда не совпало с заключением страховой медицинской организации по 5 случаям, в том числе:

- код дефекта 2.16.1 – выявлен Фондом во всех случаях;

- код дефекта 3.6 – выявлен Фондом в случае № 2;

- код дефекта 3.2.1. – выявлен Фондом в случае № 5;

- код дефекта 3.4 – выявлен Фондом в случае № 5.

По результатам реэкспертизы Фондом в адрес медицинской организации выставлено требование от 07.10.2024 № 88/РЭ о возврате в бюджет Фонда необоснованно полученную от страховой медицинской организации сумму в размер 245 150 рублей 73 копеек, перечислении в бюджет Фонда сумму штрафа в размере 2 874 рублей 14 копеек, вынесенное на основании решения Комиссии от 04.09.2024 № 20/2024/1507.

Заявитель, полагая, что решение заинтересованного лица от 04.09.2024 №20/2024/1507 в части суммы 461 103 рублей 71 копейки является незаконным и необоснованным, нарушающим права и законные интересы Учреждения, обратился в арбитражный суд с настоящим заявлением с учетом уточнения требований.

В соответствии с частью 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности. 

Основанием для признания недействительными ненормативных правовых актов органов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц является одновременное наличие двух условий: их несоответствие закону или иному правовому акту и нарушение прав и законных интересов заявителя. 

В силу части 4 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в 5 судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности. 

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, регулируются Законом № 326-ФЗ.

В части 1 статьи 3 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Закон об ОМС определяет, что медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Такой договор заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном законом порядке (часть 5 статьи 15, часть 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

В силу статьи 4 Закона № 326-ФЗ одним из основных принципов осуществления ОМС является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ ОМС.

Согласно части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

В силу части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. При этом, указанные средства медицинские организации обязаны использовать исключительно в соответствии с программами обязательного медицинского страхования (пункт 5 части 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ).

Территориальный фонд осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии (пункт 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ).

Права и обязанности страховых медицинских организаций определяются в соответствии с договорами, предусмотренными статьями 38 и 39 названного закона (статья 19 Закона № 326-ФЗ).

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, территориальным фондом и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке (часть 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ). 

Частью 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ установлено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

 В соответствии с пунктом 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона).

Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. 

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (далее – Порядок № 231н).

В соответствии с пунктом 16 Порядка № 231н медико-экономическая экспертиза осуществляется в форме: плановой медико-экономической экспертизы, внеплановой медико-экономической экспертизы. 

В подпункте 7 пункта 22 Порядка № 231н указано, что внеплановая медико-экономическая экспертиза также проводится в случае поручения Федерального фонда, территориального фонда, в том числе в соответствии с запросом Министерства здравоохранения Российской Федерации, Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, а также в соответствии с поручениями Президента Российской Федерации, Правительства Российской Федерации и на основании требования органов дознания и следствия, прокурора о проведении внеплановой проверки по поступившим в органы дознания и следствия, прокуратуры материалам и обращениям.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных в соответствии с частью 2 статьи 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (часть 6 статьи 40) (далее – Федеральный закон № 323-ФЗ,  ФЗ № 323-ФЗ).

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими заключениями по формам, установленным Федеральным фондом (часть 9 статьи 40 ФЗ № 323-ФЗ).

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (часть 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ).

На основании части 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, МЭЭ и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд (часть 2 статьи 42).

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, МЭЭ и экспертизы качества медицинской помощи (часть 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

Согласно пункту 83 Порядка № 231н территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ оформляются решением территориального фонда с представлением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения.

По результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления заключения повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих заключений и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию.

При несогласии медицинской организации с заключением Федерального фонда или с решением или заключением территориального фонда она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке (часть 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ, пункт 85 Порядка № 231н).

Пунктом 7.1 Договора установлено, что страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе ОМС, оказанную медицинской организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных медицинской организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Закона об ОМС, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона об ОМС, на основании представленных медицинской организацией в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе ОМС с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

Таким образом, условие об оплате оказанной медицинской помощи по тарифам, рассчитываемым в порядке, установленном законодательством об ОМС, является неотъемлемым условием договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (Договора от 01.01.2023 № 37) и подлежит обязательному исполнению.

В соответствии с частью 2 статьи 30 Требования к структуре и содержанию тарифного соглашения утверждены приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.02.2023 № 44н (далее – Требования № 44н).

Требования к структуре размера тарифов на оплату медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара отражены в пункте 5.2 Требований № 44н, согласно которым при определении размера тарифов на оплату медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара должны устанавливаться в том числе:

– перечень клинико-статистических групп заболеваний (далее – КСГ), в соответствии с перечнем заболеваний, состояний (групп заболеваний, состояний), при которых оказывается специализированная медицинская помощь (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи), в стационарных условиях и в условиях дневного стационара в составе программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи с указанием коэффициентов относительной затратоемкости КСГ, в соответствии с перечнем, приведенным в программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

–  размер базовой ставки (размер средней стоимости законченного случая лечения, включенного в КСГ) в стационарных условиях не ниже 65% от норматива финансовых затрат на 1 случай госпитализации, установленного территориальной программой обязательного медицинского страхования. 

В соответствии с пунктом 184 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила  № 108н), клинико-статистическая группа заболеваний (КСГ) – группа заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов).

Согласно представленным в материалы дела заявителем дополнительных пояснений от 11.02.2025, судом установлено, что медицинская организация оспаривает два случая оказания медицинской помощи (4 и 5) на сумму 461 103 рублей 71 копеек, из них отдельно по каждому случаю:

– 4-й случай в размере 170 464 рублей 03 копейки (сумма уменьшения оплаты (153 219 рублей 21 копейка) + сумма штрафа (17 244 рубля 82 копейки));

–  5-й случай в размере 290 639 рублей 68 копеек (сумма уменьшения оплаты (273 394 рубля 86 копеек) + сумма штрафа (17 244 рубля 82 копейки)).

Как следует из материалов дела, по результатам экспертизы качества медицинской помощи, проведенной экспертом Фонда (заключение от 22.08.2024 № 20/2024/1507), в случае № 4 (медицинская карта № 1200/С2023) установлены нарушения:

– по коду дефекта 2.16.1. «Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе: оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании»: установлена необоснованная постановка заключительного клинического диагноза: Коронавирусная инфекция, вызванная вирусом COVID-19, вирус не идентифицирован. Диагноз НКИ у пациента эпидемически и лабораторно не подтвержден;

– по коду дефекта 3.13. «Необоснованное назначение лекарственных препаратов; одновременное назначение лекарственных препаратов со схожим фармакологическим действием; нерациональная лекарственная терапия, в том числе несоответствие дозировок, кратности и длительности приема лекарственных препаратов с учетом стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций, связанные с риском для здоровья пациента»: выявлено необоснованное назначение фавипиравира.

Пациент лечился длительно амбулаторно, без эффекта и поступил на стационарное лечение на 18-й день болезни. Диагноз U07.2 выставлен на основании следующих критериев: на основании жалоб, клинической картины острого респираторного заболевания, анамнеза заболевания, эпидемиологических данных (подъем заболеваемости COVID-19 в ноябре 2023 года, ранее пациент не болел COVID-19 и не был вакцинирован. COVID-19), рентгенологических, лабораторных данных, данных динамического наблюдения, объективного осмотра. КТ ОГК от 27.11.23 - КТ картина левосторонней верхнедолевой пневмонии, левосторонний гидроторакс. В анализах крови в динамике: весь период госпитализации - лейкоциты в пределах нормы, лимфоцитоз и моноцитоз, был резко повышен Д-димер-1485 нг/мл (норма менее 250), фибриноген 9.40 г/л (норма2.00-4.00),  ферритин 4477.40 нг/мл (норма до 400.00), интерлекин-6 до 17.12 пг/мл (норма 0.00-7.00),  СРБ  88 мг/л (норма до 5.0).  

Согласно пункту 3.7 постановления Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 22.05.2020 № 15 «Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.3597-20 «Профилактика новой коронавирусной инфекции (COVID-19)», действующего в спорный период, подтвержденным случаем COVID-19 считается случай с лабораторным подтверждением любым из методов, определяющих антиген возбудителя, с использованием диагностических препаратов и тест-систем, зарегистрированных в соответствии с законодательством Российской Федерации).

Временными методическими рекомендациями «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» (версия 18, от 26.10.2023) (далее – Временные рекомендации) разделом 4 «Диагностика кроновирусной инфекции» установлено, что при наличии факторов, свидетельствующих о случае, подозрительном на COVID-19, пациентам вне зависимости от вида оказания медицинской помощи проводится комплекс клинического обследования для определения степени тяжести состояния, включающий сбор анамнеза, физикальное обследование, исследование диагностического материала с применением МАНК, пульсоксиметрию. По результатам проведенного комплекса клинического обследования решается вопрос о виде оказания медицинской помощи и объеме дополнительного обследования. Диагноз устанавливается на основании клинического обследования, данных эпидемиологического анамнеза и результатов лабораторных исследований.

Согласно разделу пункту «Стандартное определение случая заболевания COVID-19» Временных рекомендаций вероятный (клинически подтвержденный) случай COVID-19 определяется при клиническом проявлении ОРИ (t тела > 37,5 °C и один или более признаков: кашель, сухой или со скудной мокротой, одышка, ощущение заложенности в грудной клетке, SpO2 

<

= 95%, боль в горле, заложенность носа или умеренная ринорея, нарушение или потеря обоняния (гипосмия или аносмия), потеря вкуса (дисгевзия), конъюнктивит, слабость, мышечные боли, головная боль, рвота, диарея, кожная сыпь) при наличии хотя бы одного из эпидемиологических признаков:

– возвращение из зарубежной поездки за 7 дней до появления симптомов;

– наличие тесных контактов за последние 7 дней с лицом, находящимся под наблюдением по COVID-19, который в последующем заболел;

– наличие тесных контактов за последние 7 дней с лицом, у которого лабораторно подтвержден диагноз COVID-19;

– наличие профессиональных контактов с лицами, у которых выявлен подозрительный или подтвержденный случай заболевания COVID-19.

Вместе с тем, лабораторные показатели, отражающие коагулограмму (в данном случае Д-димер) и тесты, указывающие на наличие воспалительного процесса (СРБ), являются, так же как компьютерная томография (КТ) и рентгенография (R-rp), неспецифическими методами исследования и не позволяют установить этиологический диагноз.

Согласно разделу «Стандартное определение случая заболевания COVID-19» Временных методических рекомендациях по лечению COVID-19 данный случай при отрицательном результате мазка считается только подозрительными на COVID-19,  а  не  вероятными. Также согласно представленным в материалы дела пояснениям Фонда, не оспариваемыми заявителем, с учетом  объективных  данных  осмотра  при поступлении пациента в медицинской карте № 1200/С2023 в пункте «эпидемиологический анамнез» не описано ни одного из эпидемиологических признаков случая вероятного как COVID-19.

Повышение уровня СРБ в биохимическом анализе при поступлении с датой регистрации 18.11.2023 16:41 - 88,01мг/л (референсные значения 0.00-5.00) и уровень прокальцитонина 7,07 нг/мл (референсные значения 0,00-0,50) говорят о наличии у пациента тяжелой бактериальной инфекции, сепсисе, полиорганной недостаточности. Значение повышенного уровня Д-димера до 1485.00нг/мл (референсные значения 

<

250.00) при поступлении можно использовать только в качестве молекулярного маркера гиперкоагуляции, а также в качестве индикатора для мониторинга воспаления и тяжелых инфекций, но не для установления этиологии пневмонии. Клинические проявления при поступлении и в динамике характерны для картины вирусно-бактериальной пневмонии различной этиологии. 

В данном случае пациент поступил в стационар с диагнозом «внебольничная левосторонняя пневмония» и находился на лечении по поводу левосторонней пневмонии язычковых сегментов верхней доли без уточнения возбудителя.

Таким образом, при поступлении в стационар лабораторно диагноз «Новая коронавирусная инфекция (COVID-19)» не подтвержден, следовательно, Фонд обоснованно применил код дефекта 2.16.1. 

Кроме того, Фондом были установлены нарушения по коду дефекта 3.13 по случаю оказания медицинской помощи (медицинская карта № 1200/С2023). 

ФГБУЗ Центр СПИД в обоснование своих требований указывает на то, что отрицательный результат исследования носоглоточных мазков на COVID-19 не исключает наличие заболевания. Согласно Приказу Минздрава России от 19.03.2020 № 198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19» и актуальной на момент оказания медицинской помощи 18 версии Методических рекомендаций - любой случай респираторного заболевания следует рассматривать как подозрительный на COVID-19. Согласно Клиническим рекомендациям: препарат  фавипиравир назначен обоснованно и с учетом назначенного лечения пациент выписан в удовлетворительном состоянии с клиническим выздоровлением и разрешением по пневмонии.

Пунктом 8.1 Договора установлена обязанность медицинской организации обеспечить оказание медицинской помощи по территориальной программе в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию.

Пунктами 3 и 4 части 1 статьи 7 Федерального закона № 323-ФЗ установлено, что медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Медицинская помощь пациентам по поводу пневмоний должна была оказываться в соответствии с Приказом Минздрава России от 09.11.2012 № 741н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при пневмонии тяжелой степени тяжести с осложнениями», клиническими рекомендациями «Внебольничная пневмония у взрослых», одобренными Минздравом России.

Как следует из материалов дела, результатом экспертизы установлено, что согласно медицинской карте № 1200/С2023 клиническое и лабораторное подтверждение диагноза U07.2 «COVID-19» отсутствует. Назначение противовирусного этиотропного препарата фавипиравир при отсутствии подтверждения коронавирусной инфекции (отсутствии этиологического возбудителя) не обосновано.

В соответствии с пунктом 7 раздела 5.1 «Этиотропное лечение» Временных рекомендаций установлено, что принимая во внимание сходство клинической симптоматики легких форм COVID-19 с таковой, характерной для сезонных ОРВИ, для предотвращения риска перехода заболевания в более тяжелое течение, пациентам с начальными симптомами ОРВИ, особенно при подозрении или при наличии контактов с больными с подтвержденным COVID-19, рекомендуется до подтверждения этиологического диагноза и на основании клинической картины включать в схемы терапии препараты на основе молекул с прямым противовирусным действием в отношении вирусной РНК-полимеразы (молнупиравир, фавипиравир). При назначении необходимо учитывать эпидемиологический анамнез, тяжесть течения ранее перенесенного COVID-19 (если применимо) и соотношение польза/риск для пациента.

Вместе с тем, абзацем 1 раздела 5.1 Временных рекомендации установлено, что современным представлениям о патогенезе COVID-19 применение препаратов, рекомендуемых для этиотропной терапии, целесообразно начинать в ранние сроки, не позднее 7 - 8 дня от начала болезни (появления первых симптомов).

Учитывая поздние сроки госпитализации пациента (медицинская карта № 1200/С2023) от момента развития ОРВИ (на 18 день от начала развития симптомов ОРВИ) назначение фавипиравира, в инструкции которой указано на то, что препарат имеет серьезное побочное действие, а также ряд противопоказаний, связанных с его высокой токсичностью, также не обосновано.

Таким образом, данные медицинской документации по спорному случаю оказания медицинской помощи свидетельствует об установлении пациенту неверного заключительного клинического диагноза «COVID-19» и необоснованном назначении противовирусного препарата фавипиравир.

Как следует из материалов дела, по результатам экспертизы качества медицинской помощи, проведенной экспертом Фонда (заключение от 22.08.2024 № 20/2024/1507), в случае № 5 (медицинская карта № 1261/С2023) установлены нарушения: 

– по коду дефекта 2.16.1. «Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе: оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании»: необоснованная постановка заключительного клинического диагноза: коронавирусная инфекция, вызванная вирусом COVID-19, вирус не идентифицирован. Диагноз НКИ у пациента эпидемически и лабораторно не подтвержден; 

– по коду дефекта 3.13. «Необоснованное назначение лекарственных препаратов; одновременное назначение лекарственных препаратов со схожим фармакологическим действием; нерациональная лекарственная терапия, в том числе несоответствие дозировок, кратности и длительности приема лекарственных препаратов с учетом стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций, связанные с риском для здоровья пациента»: выявлено необоснованное назначение фавипиравира; 

– по коду дефекта 3.2.1. «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий: не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица»: отсутствует консультация специалиста по ВИЧ; 

– 3.4. «Преждевременное с клинической точки зрения прекращение оказания медицинской помощи при отсутствии клинического эффекта (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях)»: преждевременная выписка из стационара.

Как следует из материалов дела пациентка (медицинская карта № 1261/С2023)  поступила 28.11.2023 в стационар ГБУЗ Центр СПИД переводом из ГБУЗ «Камчатская краевая больница им. А.С. Лукашевского».

27.11.2023 в ГБУЗ «Камчатская краевая больница им. А.С. Лукашевского» у пациентки взят биологический материал - мазок со слизистой носоглотки и ротоглотки с целью лабораторного определения РНК коронавируса SARS-Cov-родственных вирусов (SARS-Cov, SARS-Cov-2), результат (лабораторный № 010328389, регистрационный № 209934/А12) - отрицательный (РНК коронавируса SARS-Cov-родственных вирусов (SARS-Cov, SARS-Cov-2 не детектируется). 

Заключительный диагноз ГБУЗ «Камчатская краевая больница им. А.С. Лукашевского» при переводе пациентки в ГБУЗ «Камчатский краевой центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями»: основное заболевание - внебольничная правосторонняя полисегментарная пневмония тяжелой степени, неуточненной этиологии, ДН П-Ш. Согласно записи в выписном эпикризе ГБУЗ «Камчатская краевая больница им. А.С. Лукашевского» «... В связи со стабилизацией состояния пациентка переводится в профильное отделение. Согласно маршрутизации, переводится в инфекционное отделение ГБУЗ «Камчатский краевой центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» по согласованию с заведующей отделением ФИО7 А....». Таким образом пациентка переведена согласно маршрутизации в ГБУЗ «Камчатский краевой центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» на долечивание пневмонии, а не по поводу подозрения на коронавирусную инфекцию.

03.12.2023 ГБУЗ «Камчатский краевой центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» проведен повторный забор биологического материала, результат (лабораторный № 120518199, регистрационный № 1792/А20) - отрицательный (РНК коронавируса SARS-Cov-родственных вирусов (SARS-Cov, SARS-Cov-2 не детектируется). 

Таким образом, этиологического подтверждения коронавирусной инфекции нет.

Лабораторные показатели, отражающие коагулограмму (в данном случае Д-димер) и тесты, указывающие на наличие воспалительного процесса (СРБ), являются, так же как компьютерная томография (КТ) и рентгенография (R-rp), неспецифическими методами исследования и не позволяют установить этиологический диагноз.

Согласно разделу «Стандартное определение случая заболевания COVID-19» Временных рекомендациях данный случай при отрицательном результате мазка считается только подозрительными на COVID-19, а не вероятными. Также согласно представленным в материалы дела пояснениям Фонда, не оспариваемыми заявителем, с учетом  объективных  данных  осмотра  при поступлении пациента в медицинской карте № 1261/С2023 в пункте «эпидемиологический анамнез» не описано ни одного из эпидемиологических признаков случая вероятного как COVID-19.

Суд соглашается с мнением Фонда о том, что повышение уровня СРБ, ИЛ-6, Д-димера в биохимическом анализе говорят о наличии у пациентки тяжелой бактериальной инфекции или сепсисе или полиорганной недостаточности. Значение повышенного уровня этих показателей можно использовать только в качестве молекулярного маркера гиперкоагуляции, а также в качестве индикатора для мониторинга воспаления и тяжелых инфекций, но не для установления этиологии пневмонии.

Клинические проявления при поступлении и в динамике характерны для картины вирусно-бактериальной пневмонии различной этиологии.

В данном случае пациентка поступила в стационар с диагнозом «внебольничная правосторонняя полисегментарная пневмония тяжелой степени, неуточненной этиологии». Тяжесть состояния была обусловлена сопутствующей патологией: перенесенный туберкулез легких (2009г.), пульмонэктомия слева, токсическое поражение печени (алкогольного генеза), панкреатопатия алкогольного генеза, этаноловая кардиомиопатия.

Таким образом, при поступлении в стационар лабораторно диагноз «Новая коронавирусная инфекция (COVID-19)» не подтвержден, следовательно, Фонд обоснованно применил код дефекта 2.16.1. 

Кроме того, Фондом были установлены нарушения по коду дефекта 3.13 по случаю оказания медицинской помощи (медицинская карта № 1261/С2023). 

Как следует из материалов дела, результатом экспертизы установлено, что согласно медицинской карте № 1261/С2023 клиническое и лабораторное подтверждение диагноза U07.2 «COVID-19» отсутствует. Назначение противовирусного этиотропного препарата фавипиравир при отсутствии подтверждения коронавирусной инфекции (отсутствии этиологического возбудителя) не обосновано.

Таким образом, данные медицинской документации по спорному случаю оказания медицинской помощи свидетельствует об установлении пациенту неверного заключительного клинического диагноза «COVID-19» и необоснованном назначении противовирусного препарата фавипиравир.

В соответствии с пунктом 79 Правил ОМС финансовые санкции по кодам нарушений/дефектов 2.16.1, 3.2.1, 3.4 Фондом не применялись, так как указанные коды выявлены в сочетании с кодом дефекта 3.13, по которому предусмотрен больший размер неоплаты и по которому в соответствии с заключениями применены финансовые санкции.

Учитывая, что медицинской организацией были допущены нарушения, экспертом Фонда сделаны выводы о необходимости применения к медицинской организации кода дефектов медицинской помощи 3.13.

Суд, оценив доводы ГБУЗ Центр СПИД о том, что диагноз «коронавирусная инфекция (COVID-19)» ставился, в том числе, на основании эпидемиологической ситуации в крае, полагает не обоснованным, поскольку эпидемическая ситуация не является критерием для установления клинического диагноза.

Согласно Временным рекомендациям в мае 2023 года эпидемическая ситуация по COVID-19 была оценена ВОЗ как благоприятная, что позволило снять режим международной чрезвычайной ситуации и объявить о завершении пандемии, и в настоящее время COVID-19 приобретает черты сезонной инфекции.

На основании изложенного, материалами дела подтверждается, что медицинской организацией оказана медицинская помощь, которая в соответствии с требованиями, установленными действующим законодательством, должна быть отнесена к клинико-статистической группе (КСГ), для которой установлен более низкий тариф.

Таким образом, поскольку медицинская документация содержит сведения о фактически оказанной медицинской помощи, противоречащие сведениям о медицинской помощи, содержащимся в реестрах счетов на оплату оказанной медицинской помощи, представленных медицинской организацией, экспертом Фонда сделаны заключения об использовании при выставлении счета (реестра счета) медицинской организацией неверного кода основного диагноза по МКБ на основании историй болезни и о необходимости применения иных тарифов на оплату оказанной медицинской помощи по сравнению с тарифами, указанными Медицинской организацией в реестрах счетов.

Учитывая изложенное, оплата медицинской организации оказанной медицинской помощи по тарифу, установленному для более дорогостоящего КСГ, является необоснованным получением целевых денежных средств ОМС в размере разницы тарифов (примененного и подлежащего применению).

Нарушение ГБУЗ Центр СПИД своих обязательств, установленных Договором, влечет за собой ответственность медицинской организации в виде неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи, а также штрафа за допущенное нарушение. 

Согласно пункту 15 Договора за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по данному договору стороны несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями указанного договора. 

Таким образом, заключив Договор, медицинская организация приняла на себя обязательства оказывать медицинскую помощь в соответствии с требованиями, установленными законодательством Российской Федерации, а также выразила согласие с ответственностью за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по указанному договору, в том числе с размерами неоплаты (неполной оплаты), а также штрафов, установленными соглашением на 2023 год. 

Взаимные обязательства МО, страховых медицинских организаций и Федерального фонда ОМС, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами ОМС. 

Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с частью 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 № 326-ФЗ. 

Пунктом 3.3 Договора от 01.01.2023 № 37 предусмотрено право Фонда при выявлении нарушений медицинской организацией обязательств, установленных указанным договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применять санкции, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ, не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную организацией медицинскую помощь по базовой программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по базовой программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении. 

В соответствии с пунктом 59 Порядка № 231н в случае выявления территориальным фондом при проведении реэкспертизы нарушений, не выявленных страховой медицинской организацией в ходе медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи, страховая медицинская организация утрачивает право использования мер, применяемых к медицинской организации, по своевременно не выявленному нарушению при оказании медицинской помощи. 

Таким образом, по результатам экспертиз качества медицинской помощи, оформленных заключениями и решением от 04.09.2024 № 20/2024/1507, Фонд вправе требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по базовой программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Закона №326-ФЗ, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

С учетом изложенного, учитывая, что случаи оказания ГБУЗ Центр СПИД медицинской помощи были оплачены по тарифам, не соответствующим тарифам, установленным законодательством об ОМС (части 1 и 2 стати 30 Закона об ОМС, пункту 7.1 договора от 01.01.2023 № 37, приложению 3.1 к соглашению об установлении тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в Камчатском крае от 24.01.2023 № 1/2023) суд приходит к выводу, что заключение от 22.08.2024 № 20/2024/1507 в части неоплаты и (или) уменьшения оплаты оказания медицинской помощи на сумму 153 219 рублей 21 копейка по случаю № 4 (медкарта №1200/С2023) и по случаю № 5 (медкарта № 1261/С2023) 273 394 рубля 86 копеек является обоснованным и не противоречат вышеуказанным требованиям.

На основании части 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором. 

Пунктом 4.3 Договора установлено, что Фонд вправе требовать с МО уплаты штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ.

Пунктом 8.15 Договора предусмотрено право страховой медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание медицинской помощи или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по территориальной программе требовать выплаты штраф, размер которого определяется в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования в соответствии с размерами, определенными в тарифном соглашении. 

Пунктом 20 Договора предусмотрено право страховой медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание медицинской помощи или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества требовать выплаты штраф, размер которого определяется в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования в соответствии с размерами, определенными в тарифном соглашении. 

Таким образом, в силу прямого указания приведенных норм закона и условий заключенного сторонами Договора единственным основанием для начисления штрафов является неоказание, несвоевременное оказание медицинской помощи или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества. 

В связи с выявленными нарушениями, допущенными МО, экспертом ТФОМС Камчатского края сделаны выводы о необходимости применения к ГБУЗ Центр СПИД кодов дефектов медицинской помощи 2.16.1, 3.13, 3.2.1 и 3.4.

Согласно оспариваемому решению Фонда от 04.09.2024 № 20/2024/1507 ГБУЗ Центр СПИД начислен штраф в соответствии с частью 9 статьи 39 Закона № 326-ФЗ в размере 34 489 рублей 54 копеек по 2 случаям: 17 244 рубля 82 копейки (по медицинской карте № 1200/С2023)  и 17 244 рубля 82 копейки (по медицинской карте № 1261/С2023).

Расчет суммы штрафа проверен судом и признан верным. Контррасчета не представлено. В отсутствие доказательств каких-либо существенных обстоятельств, свидетельствующих о наличии необходимости снижения размера штрафа, суд признал обоснованным применение ТФОМС Камчатского края к заявителю штрафа в заявленном размере. По мнению суда, назначенная сумма штрафа, как мера правовой ответственности, соответствует характеру совершенного правонарушения и степени вины правонарушителя в его совершении.

В соответствии с частью 3 статьи 201 АПК РФ в случае, если арбитражный                               суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования.

С учетом изложенного, суд приходит к выводу о том, что в рассматриваемом случае отсутствует предусмотренная статьями 198, 201 АПК РФ совокупность условий, необходимых для удовлетворения заявленных Учреждением требований.

В соответствии с частью 3 статьи 201 АПК РФ в случае, если арбитражный                               суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования.

На основании вышеизложенного, установив, что решение от 04.09.2024 № 20/2024/1507 в оспариваемой части соответствует действующему законодательству, суд отказывает Учреждению в удовлетворении заявленных требований.

Все иные доводы заявителя судом не принимаются, как основанные на неверном толковании действующего законодательства в разрезе обстоятельств настоящего спора. 

Государственная пошлина по заявленным требованиям составляет 50 000 рублей и в соответствии с частью 1 статьи 110 АПК РФ относится на заявителя. 

В силу правовых положений, содержащихся в части 5 статьи 96 АПК РФ, а также в пункте 37 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 01.06.2023 № 15 «О некоторых вопросах принятия судами мер по обеспечению иска, обеспечительных мер и мер предварительной защиты» принятые определением суда от 25.12.2024 по ходатайству заявителя обеспечительные меры подлежат отмене после вступления настоящего решения в законную силу.

Руководствуясь статьями 167–170, 176, 197–201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

решил:

в удовлетворении заявленного требования отказать. 

Обеспечительные меры, принятые по настоящему делу определением Арбитражного суда Камчатского края от 25.12.2024, отменить после вступлению решения суда в законную силу.

Решение может быть обжаловано в Пятый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Камчатского края в срок, не превышающий одного месяца со дня принятия решения, а также в Арбитражный суд Дальневосточного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу, при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы. 

Судья                                                                                                                       М.В. Карпачев