АРБИТРАЖНЫЙ   СУД   РЕСПУБЛИКИ   ХАКАСИЯ

 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А74-2017/2023

28 марта 2024 года

г. Абакан

 

Резолютивная часть решения объявлена 21 марта 2024 года. Решение в полном объёме изготовлено 28 марта 2024 года.

 

Арбитражный суд Республики Хакасия в составе судьи Н.Ю. Ишь при ведении протокола судебного заседания секретарём ФИО1 рассмотрел в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Хакасия «Усть-Абаканская районная больница имени Н.И. Солошенко» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) 

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Хакасия (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) о возложении обязанности принять к оплате отклоненные счета и профинансировать страховую организацию на сумму 11 368 121 руб. 30 коп.,

к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания Ресо-Мед» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) о взыскании 13 187 778 руб. 58 коп., 

с участием в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), Министерства здравоохранения Республики Хакасия (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>),

 

при участии в судебном заседании представителей:

истца – ФИО2 на основании доверенности от 05.05.2023, ФИО3 на основании доверенности от 12.01.2024, ФИО4 на основании доверенности от 12.05.2023,

ответчика Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Хакасия – ФИО5 на основании доверенности от 09.01.2024, ФИО6 на основании доверенности от 11.01.2024,

ответчика общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания Ресо-Мед» – ФИО7 на основании доверенности 25.10.2023 №20, 

третьего лица Министерства здравоохранения Республики Хакасия – ФИО8 на основании доверенности от 01.08.2023.

 

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Хакасия «Усть-Абаканская районная больница имени Н.И. Солошенко» (далее – истец, учреждение, ГБУЗ РХ «Усть-Абаканская РБ им. Н.И. Солошенко») обратилось в Арбитражный суд Республики Хакасия с иском к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Хакасия (далее – ответчик, Территориальный фонд ОМС РХ, фонд) о взыскании 11 368 121 руб. 30 коп. долга по договору от 22.12.2022 № 23 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Требования мотивировало тем, что в сентябре 2022 года в условиях круглосуточного стационара оказало медицинскую помощь 188 пациентам на сумму 20 561 366 руб. 40 коп., из которых оплачено только 84 случая на сумму 9 193 512 руб. 10 коп. В остальной части в оплате счетов ответчиком отказано.

Определением арбитражного суда от 22.05.2023 к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены общество с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (далее – ООО «СК «Ингосстрах-М»), общество с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания Ресо-Мед» (ООО «СМК Ресо-Мед»).

Определением от 04.07.2023 ООО «СМК Ресо-Мед» привлечено к участию в деле в качестве соответчика, в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено Министерство здравоохранения Республики Хакасия (далее – Министерство, Минздрав Хакасии).

В ходе рассмотрения дела истец неоднократно изменял исковые требования в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, окончательно в заявлении от 01.02.2024 просил обязать Территориальный фонд ОМС РХ принять к оплате отклоненные счета и профинансировать страховую организацию ООО «СМК Ресо-Мед» на сумму 11 368 121 руб. 30 коп., взыскать с ООО «СМК Ресо-Мед» 13 187 778 руб. 58 коп., в том числе 11 368 121 руб. 30 коп. долга по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 20.12.2021 № 23, 1 819 657 руб. 28 коп. неустойки за период с 05.10.2022 по 01.02.2024 с последующим начислением до момента фактического исполнения обязательства.

В отзывах на исковое заявление Территориальный фонд ОМС РХ возражал относительно исковых требований, сославшись на следующие доводы:

- фонд является ненадлежащим ответчиком по иску, поскольку законом обязанность по оплате медицинской помощи возложена на страховую медицинскую организацию;

- фонд при проведении медико-экономического контроля отклонил от оплаты счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной истцом застрахованным лицам с заболеванием или подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией в условиях круглосуточного стационара на сумму 20 561 366 руб. 40 коп., в связи с превышением объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи за сентябрь 2022 года. Учреждение в письме председателю комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Хакасия (далее – Комиссия) от 30.11.2022 № 3164 просило принять к оплате в декабре 2022 года ранее отклоненные от оплаты реестры счетов. Письмо медицинской организации рассмотрено Комиссией 28.12.2022 и принято решение о проведении корректировки объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара на 2022 год, истцу увеличено финансирование на 2 992 000 руб. 80 коп. В соответствии с решением Комиссии от 20.01.2023 истцу оплачены ранее отклоненные счета на оплату медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара в количестве 84 случаев на сумму 9 193 512 руб. 10 коп. С учетом произведенных корректировок объемы медицинской помощи на 2022 год превышены истцом на  11 368 121 руб. 30 коп.;

- истцом нарушен предусмотренный пунктом 157 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 №108н пятидневный срок на обращение в комиссию по разработке территориальной программы ОМС с предложением о перераспределении объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи;

- средства обязательного медицинского страхования являются не единственным источником финансирования системы здравоохранения;

- Территориальный фонд ОМС РХ не вправе принять к оплате счета и реестры счетов сверх стоимости территориальной программы ОМС, утвержденной законом Республики Хакасия от 06.12.2021 № 105-ЗРХ «О бюджете территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Хакасия на 2022 год и плановый период 2023 и 2024 годов».

Ответчик ООО «СМК Ресо-Мед» в отзывах на исковое заявление просил в удовлетворении требований отказать. Указал, что оснований для оплаты спорных счетов, не прошедших медико-экономический контроль, у страховой организации не имеется.

Истец в дополнениях к исковому заявлению от  29.06.2023, от 12.09.2023, в возражениях на отзыв от 19.03.2024 дополнительно привел следующие доводы:

- решениями комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Хакасия от 25.01.2022 № 2, от 18.03.2022 № 4, от 28.06.2022 №7, от 30.09.2022 № 10, от 29.11.2022 № 13, от 28.12.2022 № 14 для ГБУЗ РХ «Усть-Абаканская РБ им. Н.И.Солошенко» были утверждены объемы оказания медицинской помощи в стационарных условиях в количестве 2500 случаев госпитализации на сумму 83 920 120 руб. С учетом пролеченных в январе-августе 2022 года пациентов остаток плановых объемных показателей по состоянию на 01.09.2022 составлял 817 случаев и 29 109 348 руб. В сентябре 2022 года в условиях круглосуточного стационара пролечено 215 пациентов на сумму 28 569 095 руб., что не превышало остатка плановых показателей на 2022 год;

- на основании приказа Министерства здравоохранения Республики Хакасия от 26.01.2022 № 106 «О временном порядке оказания медицинской помощи пациентам с подозрением, вероятным или установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции на территории Республики Хакасия» учреждение было перепрофилировано в провизорное отделение и обеспечивало госпитализацию пациентов с Covid-19. Учреждение в 2022 году оказывало экстренную медицинскую помощь на основании маршрутизации пациентов, установленной приказами Минздрава Хакасии. Изложенное являлось основанием для корректировки объемов медицинской помощи. При этом превышение объемов финансового обеспечения было связано не с превышением плановых объемов, а с высокой стоимостью оказания медицинской помощи больным с новой коронавирусной инфекций (113 806 руб. 40 коп. на каждый случай);

- по смыслу постановления Правительства Российской Федерации от 13.04.2022 № 650 «Об утверждении Правил предоставления в 2022 году иных межбюджетных трансфертов из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования субъектов Российской Федерации и г. Байконура на дополнительное финансовое обеспечение медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в том числе с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), в рамках реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в 2021 - 2022 годах» оплата лечения пациентов с Covid-19 осуществляется в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования за счет средств ОМС;

- в 2021-2022 годах сложилась практика, согласно которой счета на оплату оказания медицинской помощи пациентам с Covid-19 первоначально отклонялись, но затем по решению Комиссии принимались к оплате. Спорные счета не оплачены, однако иные счета в сентябре 2022 года и далее были приняты к оплате.

Третье лицо ООО «СК «Ингосстрах-М» в отзыве на исковое заявление возражало против удовлетворения исковых требований.

Минздрав Хакасии в отзыве на исковое заявление и дополнительных пояснениях полагал иск обоснованным и подлежащим удовлетворению, указывая на наличие у страховой медицинской организации возможности при превышении объема средств, необходимых для оплаты медицинской помощи за отчетный месяц по принятым к оплате территориальным фондом счетам, над размером финансового обеспечения обратиться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда, в том числе, в связи с повышенной заболеваемостью. Сослался на то, что основанием для отказа в возмещении затрат по оказанию медицинской помощи может служить лишь нарушение медицинской организацией договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, которого по настоящему делу не установлено. Полагал, что основания для отказа в оплате за счет средств обязательного медицинского страхования оказанной истцом в 2022 году медицинской помощи отсутствуют. Кроме того, оказанная медицинская помощь не относится к видам медицинской помощи, осуществляемой за счет средств республиканского бюджета, и подлежит оплате за счет средств ОМС.

В судебном заседании представители истца требования с учетом их увеличения поддержали по доводам, изложенным в исковом заявлении и дополнениях к нему.

Представители ответчиков  исковые требования не признали, просили в иске отказать.

Представитель Министерства здравоохранения Республики Хакасия просил исковые требования удовлетворить по основаниям, изложенным истцом.

Третье лицо общество с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания Ресо-Мед», извещенное надлежащим образом о времени и месте рассмотрения дела, представителя в судебное заседание не направило.

На основании части 5  статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассматривается в отсутствие третьего лица.

 

При рассмотрении настоящего спора арбитражный суд установил следующие обстоятельства.

Между Территориальным фондом ОМС РХ, страховыми медицинскими организациями ООО «СК «Ингосстрах-М», ООО «СМК Ресо-Мед» и ГБУЗ РХ «Усть-Абаканская РБ им. Н.И. Солошенко» (организация) 20.12.2021 заключён договор № 23 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого медицинская организация обязалась с даты вступления договора в силу до 31.12.2022 оказать медицинскую помощь  застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи в случае, если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь (пункт 1.1). 

Согласно пункту 2 договора объемы предоставления медицинской помощи, распределенные организации решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования приведены в приложении № 1 к договору, являющемся его неотъемлемой частью.

В соответствии с пунктом 5.1 договора медицинская организация вправе получать от страховой медицинской организации денежные средства в качестве оплаты за оказанную в соответствии с условиями договора медицинскую помощь по территориальной программе застрахованным в страховой медицинской организации лицам в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанных в пункте 2  данного договора, и по тарифам, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской поморщи, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Страховая медицинская организация обязана оплачивать медицинскую помощь, оказанную организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных организации решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», на основании представленных организацией в фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет организации не позднее 25 числа месяца (пункт 7.1 договора).

Пунктом 23 договора определено, что он вступает в силу со дня подписания его сторонами, распространяется на правоотношения, возникшие в рамках реализации базовой и территориальной программ обязательного медицинского страхования на 2022 год, и действует до полного исполнения сторонами своих обязательств по договору.

Приложение № 1 к указанному договору с учетом решения комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования от 28.12.2022 № 14 предусматривало объем предоставления медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара на 2022 год – 2500 случаев. 

ГБУЗ РХ «Усть-Абаканская РБ им. Н.И. Солошенко» для оплаты оказанной в сентябре 2022 года медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара предъявило в фонд счета по 188 случаям на сумму 20 561 366 руб. 40 коп.

По результатам медико-экономического контроля указанные счета фондом отклонены в связи с превышением сверх финансового обеспечения, о чем составлены заключения от 12.10.2022 № 1.2.522227.1 об исключении из оплаты 160 случаев оказания медицинской помощи лицам, застрахованным ООО «СМК Ресо-Мед», на сумму 17 511 963 руб. 30 коп. и от 12.10.2022 № 1.2.51599.1 об исключении из оплаты 28 случаев оказания медицинской помощи лицам, застрахованным ООО «СК «Ингосстрах-М», на сумму 3 049 670 руб. 10 коп.

Истец 30.11.2022 направил в адрес председателя комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Хакасия письмо № 3164 с просьбой о принятии отклоненных счетов к оплате. Повторные претензии с требованием принять к оплате отклоненные счета поданы учреждением в фонд 12.12.2022 (исх. №№ 3266, 3895).

Фонд в ответе от 22.12.2022 № Л-3237 сообщил истцу, что письма медицинских организаций будут рассмотрены в декабре 2022 года на заседании комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Хакасия. В случае невыполнения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования на 2022 год, будет проведена корректировка между медицинскими организациями. Кроме того, фонд указал, что медицинская организация вправе представить в январе 2023 года отклоненные счета-реестры в пределах утвержденных решением Комиссии объемов на 2022 год.

Решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Хакасия от 28.12.2022 № 14 произведена корректировка объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара на 2022 год, в результате чего истцу увеличен объем финансового обеспечения с 83 920 123 руб. до 86 912 889 руб.  

В январе 2023 года учреждение повторно представило в фонд счет от 02.01.2023 № 6 на сумму 6 143 842 руб., подлежащий оплате ООО «СМК Ресо-Мед», и счет от 02.01.2023 № 17 на сумму 3 049 670 руб. 10 коп., подлежащий оплате ООО «СК «Ингосстрах-М». 

На основании решения Комиссии 20.01.2023 № 2 приняты ранее отклоненные реестры счетов ГБУЗ РХ «Усть-Абаканская районная больница им. Н.И. Солошенко» на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией в условиях круглосуточного стационара, на сумму 9 193 512 руб. 10 коп., внесены соответствующие изменения в договор от 20.12.2021 № 23 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Выставленные истцом счета от 02.01.2023 № 6 и № 17 оплачены страховыми медицинскими организациями.

Таким образом, ООО «СК «Ингосстрах-М» произвело оплату выставленных счетов в полном объеме, в связи с чем требования к указанной страховой организации истцом не предъявляются.

Учреждение 07.02.2023 направило в адрес фонда письмо № 293 с требованием произвести окончательный расчет, а также принять к оплате отклоненные счета на оплату 104 случаев оказания медицинской помощи на сумму 11 368 121 руб. 30 коп.

На указанную претензию ответчиком дан ответ от 06.03.2023 № Л-628 с указанием на то, что основанием для отклонения от оплаты спорных счетов явилось превышение объемов финансового обеспечения медицинской помощи, утвержденных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Хакасия.

Отказ ответчика в принятии к оплате оказанной медицинской помощи в сентябре 2022 года в условиях  круглосуточного стационара послужил основанием для обращения в суд с настоящим исковым заявлением.

 

Исследовав материалы дела, оценив представленные доказательства и доводы лиц, участвующих в деле, арбитражный суд пришёл к следующим выводам.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, с 01.01.2011 регулирует Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 326-ФЗ).

Обязательное медицинское страхование (ОМС) - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных названным Федеральным законом случаях в пределах базовой программы ОМС (пункт 1 статьи 3 Федерального закона № 326-ФЗ).

Базовая программа ОМС - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств ОМС на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам ОМС (пункт 8 статьи 3  Федерального закона № 326-ФЗ).

Территориальная программа ОМС - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы ОСМ (пункт 9  указанной статьи).

Субъектами обязательного медицинского страхования являются: застрахованные лица; страхователи; Федеральный фонд. Участниками обязательного медицинского страхования являются: 1) территориальные фонды; 2) страховые медицинские организации; 3) медицинские организации (статья 9 этого же закона).

В силу части 6 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ территориальная программа ОМС в рамках реализации базовой программы ОМС определяет на территории субъекта Российской Федерации способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, содержит реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС, определяет условия оказания медицинской помощи в них, а также целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи.

Для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах (часть 9 статьи 36).

Объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, установленные в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 настоящей статьи, между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, потребности застрахованных лиц в медицинской помощи, а также нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования. Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации, в котором застрахованным лицам выдан полис обязательного медицинского страхования, включают в себя объемы предоставления медицинской помощи данным застрахованным лицам за пределами территории этого субъекта Российской Федерации (часть 10 статьи 36).

В соответствии с частью 1 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, территориальным фондом и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

В силу части 6 статьи 39 указанного Федерального закона оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Аналогичные положения содержатся в пункте 121 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила № 108н).

Статьей 40 Федерального закона № 326-ФЗ предусмотрен контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями, который осуществляется, в том числе, путем проведения медико-экономического контроля.

Часть 3 указанной статьи закрепляет, что медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах и стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию или договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, программам обязательного медицинского страхования, объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Согласно пункту 10 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок № 231н), медико-экономический контроль проводится Федеральным фондом обязательного медицинского страхования – в соответствии с договором в рамках базовой программы; территориальным фондом – в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию.

По результатам медико-экономического контроля реестров счетов по оплате медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара, выставленных истцом за сентябрь 2022 года, Территориальный фонд ОМС РХ отказал в оплате медицинской помощи, оказанной в 188 случаях на общую сумму 20 561 366 руб. 40 коп., указав на превышение выделенных объемов финансового обеспечения такой помощи.

В соответствии с частью 10 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ по результатам контроля применяются меры, предусмотренные статьёй 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Частью 1 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ предусмотрено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд.

Согласно пункту 77 Порядка № 231н при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация (Федеральный фонд, территориальный фонд) частично или полностью не возмещает затраты медицинской организации по оказанию медицинской помощи, уменьшая последующие платежи по счетам медицинской организации на сумму выявленных нарушений при оказании медицинской помощи или требует возврата сумм в страховую медицинскую организацию (Федеральный фонд, территориальный фонд).

Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющимся приложением к Порядку № 231н, в числе таких оснований указано предъявление к оплате медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного медицинской организации в соответствии с законодательством об обязательном медицинском страховании (пункт 1.6.3).

Пункт пунктом 5.3.2 Приложения 8 к ранее действовавшему Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 28.02.2019 №36, который предусматривал аналогичное основание для отказа в оплате медицинской помощи, являлся предметом проверки Верховного Суда Российской Федерации в порядке нормоконтроля. Решением от 11.11.2019 № АКПИ19-729, оставленным без изменения апелляционным определением Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 № АПЛ19-569, такое нормативное правовое положение признано соответствующим нормативным правовым актам, имеющим большую юридическую силу, в том числе закрепленным в законе № 326-ФЗ принципам обязательного медицинского страхования.

В пункте 21 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 1 (2022), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 01.06.2022, сформирован правовой подход, в соответствии с которым в оплате медицинской помощи сверх распределенного объема ее предоставления, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, может быть отказано, если в установленном порядке объем медицинской помощи не был перераспределен.  

Соответствующие условия оплаты оказанной медицинской помощи закреплены в пунктах 5.1, 7.1 заключённого сторонами договора  от 20.12.2021 № 23.

Следовательно, объем предоставления медицинской помощи является условием договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и не может быть изменен в одностороннем порядке; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, должны предъявляться медицинской организацией к оплате в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи.

При этом суд учитывает, что принятие решений по распределению объемов предоставления медицинской помощи, их оперативной корректировке, распределению финансовых средств между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями относится к полномочиям комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Как следует из материалов дела, истцом в 2022 году была оказана медицинская помощь с превышением объемов финансирования, установленных решением Комиссии.

Решения комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Хакасия, действовавшие в течение 2022 года (от 25.01.2022 № 2, от 18.03.2022 № 4, от 28.06.2022 № 7, от 30.10.2022 № 10, от 29.11.2022 № 13) предусматривали объем медицинской помощи по территориальной программе ОМС, оказываемой истцом в условиям круглосуточного стационара, в количестве 2500 случаев и объем финансового обеспечения – 83 920 123 руб. 

При обращении истца в Комиссию 30.11.2022 с заявлением о принятии к оплате отклоненных счетов на сумму 20 561 633 руб. 40 коп. решением Комиссии от 28.12.2022 № 14 заявление истца о перераспределении объемов финансового обеспечения медицинской помощи частично удовлетворено, объем финансирования увеличен до 86 912 889 руб., то есть на 2 992 766 руб.

При повторном обращении истца в фонд решением Комиссии от 20.01.2023 № 2 приняты ранее отклоненные реестры счетов ГБУЗ РХ «Усть-Абаканская районная больница им. Н.И. Солошенко» на сумму 9 193 512 руб. 10 коп., в остальной части в перераспределении объемов финансового обеспечения отказано.

На основании решения Комиссии от 20.01.2023 № 2 внесены соответствующие изменения в приложение № 2 «Объемы финансового обеспечения медицинской помощи на 2022 год» к договору на оказание и оплату медицинской помощи от 20.12.2021 №23.

В 2022 году за счет средств территориальной программы ОМС истцом оказана медицинская помощь в 1941 случаях на сумму 86 896 186 руб. 19 коп., тем самым объемы финансового обеспечения медицинской помощи в 2022 году медицинской организацией исчерпаны.

Таким образом, свои обязательства по договору перед медицинской организацией об оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в пределах выделенных объемов фонд и страховая медицинская организация исполнили надлежащим образом.

При этом Правила № 108н предусматривают возможность перераспределения Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в течение года объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи между медицинскими организациями.

Согласно пункту 157 Правил № 108н (в редакции от 21.02.2022, действовавшей на момент выставления счетов за сентябрь 2022 года) в случае превышения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением Комиссии, медицинская организация обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи.

Такой порядок истцом реализован, однако его заявления удовлетворены Комиссией лишь частично.

Истец решения Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Хакасия от 28.12.2022 № 14, от 20.01.2023 № 2 в об отказе в выделении дополнительных объемов финансового обеспечения не обжаловал, условия действующего договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС применительно к спорному превышению объема медицинской помощи по территориальной программе ОМС в установленном порядке не изменялись, в отличие от иных случаев скорректированных объемов в 2022 году.

При таких обстоятельствах доводы истца об исполнении им условий договора от 20.12.2021 № 23 в части соблюдения объемов оказания медицинской помощи опровергаются материалами дела. При этом оказание медицинской помощи меньшему количеству лиц по сравнению с запланированным само по себе не свидетельствует о соблюдении выделенных объемов, поскольку действующее законодательство предусматривает оплату медицинской помощи, оказанной как в пределах выделенных объемов оказания медицинской помощи, так и в пределах объемов ее финансового обеспечения. 

Приведенные выводы основаны на правовой позиции Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в пункте 21 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 1 (2022), а также в определениях Судебной коллегии по экономическим спорам от 31.08.2022 № 302-ЭС22-6708, от 18.05.2023 № 309-ЭС22-28515.

Доводы истца о том, что превышение объемов финансового обеспечения медицинской помощи было обусловлено перепрофилированием медицинского учреждения для лечения граждан от новой коронавирусной инфекции, а также ссылка на постановление Правительства Российской Федерации от 13.04.2022 № 650 судом отклонены ввиду следующего.

На основании приказа Минздрава Хакасии от 26.01.2022 № 106 «О временном порядке оказания медицинской помощи пациентам с подозрением, вероятным или установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции на территории Республики Хакасия» ГБУЗ РХ «Усть-Абаканская РБ им. Н.И. Солошенко» определено в качестве медицинской организации для оказания стационарной медицинской помощи пациентам с подозрением на новую коронавирусную инфекцию Covid-19 (провизорное отделение). Согласно схеме маршрутизации пациентов, являющейся приложением 3 к указанному приказу, в учреждение направлялись жители городов Абакан, Сорск, Черногорск, Аскизского, Алтайского, Бейского, Боградского, Орджоникидзевского, Ширинского, Усть-Абаканского, Таштыпского районов Республики Хакасия с подозрением на новую коронавирусную инфекцию.

Приказами Минздрава Хакасии от 08.07.2022 № 1079, от 29.08.2022 № 1352 в схему маршрутизации пациентов вносились изменения. 

Таким образом, указанная специализация медицинской организации могла быть учтена при определении объемов финансового обеспечения при принятии Комиссией решений в течение 2022 года, а также решения от 20.01.2023 № 2. 

Более того, изложенные обстоятельства были учтены в течение 2022 года. Решением Комиссии от 10.06.2022 № 6 в целях реализации постановления Правительства Российской Федерации от 13.04.2022 № 650 ГБУЗ РХ «Усть-Абаканская РБ им. Н.И. Солошенко» за счет межбюджетных трансфертов из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования выделено на март-май 2022 года 21 906 552 руб. 20 коп.

Ссылка истца на сложившуюся в 2021-2022 году практику последующего принятия счетов к оплате по решениям Комиссии является несостоятельной, поскольку сложившаяся практика не может служить основанием для отступления от требований закона и иных нормативно-правовых актов, а также от условий договора.

Арбитражный суд также отклонил довод Минздрава Хакасии о наличии возможности у Территориального фонда ОМС РХ и страховой медицинской организации использовать целевые средства нормированного страхового запаса территориального фонда в связи с повышенной заболеваемостью Covid-19, поскольку пункт 132 Правил № 108н предусматривает возможность обращения страховой медицинской организации в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса в случае, если счета приняты к оплате территориальным фондом по результатам медико-экономического контроля. Между тем, спорные счета по результатам медико-экономического контроля отклонены. Более того, пункт 134 Правил № 108н предусматривает отказ в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи при отсутствии средств в указанном страховом запасе.

С учетом изложенного арбитражный суд считает требования истца к Территориальному фонду ОМС РХ о возложении обязанности принять к оплате отклоненные счета и профинансировать страховую организацию на сумму 11 368 121 руб. 30 коп., а также к ООО «СМК Ресо-Мед» о взыскании 11 368 121 руб. 30 коп. долга необоснованными и не подлежащими удовлетворению.

Следовательно, не подлежат удовлетворению и требования истца о взыскании с ООО «СМК Ресо-Мед» 1 819 657 руб. 28 коп. неустойки.

Государственная пошлина по иску составляет 94 939 руб., в том числе неимущественному требованию к фонду - 6000 руб., по имущественному требованию к ООО «СМК Ресо-Мед» - 88 939 руб. В соответствии со статьёй 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации государственная пошлина относится на истца. 

Истцом при предъявлении иска в суд уплачено 79 841 руб. государственной пошлины платежным поручением от 24.03.2023 № 836372.

Недостающая часть государственной пошлины в размере 15 098 руб. подлежит взысканию с истца в доход федерального бюджета.

Руководствуясь статьями 110, 170 – 171, 176, 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,  арбитражный суд 

 

Р Е Ш И Л:

1. Отказать в удовлетворении иска.

2. Взыскать с государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Хакасия «Усть-Абаканская районная больница имени Н.И. Солошенко» в доход федерального бюджета 15 098 (пятнадцать тысяч девяносто восемь) руб. государственной пошлины.

 

На решение может быть подана апелляционная жалоба в Третий арбитражный апелляционный суд в течение месяца с момента его принятия. 

Апелляционная жалоба подаётся через Арбитражный суд Республики Хакасия. 

 

Судья                                                                                                                                    Н.Ю. Ишь