Арбитражный суд Волгоградской области

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А12-42555/2019

17 марта 2020 г.

город  Волгоград

Резолютивная часть решения объявлена 10 марта 2020 года.

Судья Арбитражного суда Волгоградской области Я.Л. Сорока,

при ведении протокола судебного заседания (до перерыва) помощником судьи Коротковой С.А., Оводовой Н.В. (после перерыва), 

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску Государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) к обществу с ограниченной ответственностью «Центр ЭКО»  (ИНН 

<

***> ОГРН 

<

***>)

о взыскании штрафа в размере 8 896 руб.,

с участием в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора:  ФИО1,

при участии в судебном заседании:

от заявителя (до перерыва) – ФИО2, представитель по доверенности  № 08-34/67 от 09.01.2020, от ответчика  - извещен, не явился, от третьего лица  – извещен, не явился,

                                                                 УСТАНОВИЛ:

Государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области» обратилось в Арбитражный суд Волгоградской области с заявлением в котором просит взыскать с ООО «Центр ЭКО» в пользу Государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области» штраф в размере 8 896 руб.

Определением от 15.11.2019 заявление принято к рассмотрению в порядке упрощенного производства, предусмотренного положениями главы 29 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Определением от 14.01.2020 суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам административного судопроизводства. 

Лица, участвующие в деле, о судебном разбирательстве извещены надлежащим образом, по правилам ст.ст. 121-123 АПК РФ. Заявитель в судебном заседании требование поддержал. Иные лица. участвующие в деле, явку представителей не обеспечили. Судебное заседание проведено в порядке ст. 156 АПК РФ.

Изучив материалы дела и доводы сторон, суд приходит к выводу об удовлетворении заявленных требований.

Как следует из заявления и материалов дела, Государственным учреждением «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области» в связи с поступившей жалобой пациентки, проходившей лечение в ООО «ЦЕНТР ЭКО», 06.03.2018 проведена целевая медико-экономическая экспертиза, по результатам которой выявлены нарушения при оказании медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, а именно взимание платы с застрахованного лица за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную базовой программой обязательного медицинского страхования.

По результатам экспертизы специалист-эксперт Фонда пришел к выводу о наличии основания для отказа в оплате медицинской помощи, оказанной пациенту за счет средств ОМС, и применении санкции в виде штрафа в размере 8896 руб.

Так, в соответствии со ст. 16 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЭ) пациент, как застрахованное лицо на территории Ханты- Мансийского автономного округа - Югра, имел право на бесплатное оказание медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации, в том числе Волгоградской области, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов, утвержденной Постановлением Правительства РФ от 19.12.2016 № 1403, в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования осуществляются мероприятия по применению вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения (далее - ЭКО)).

ООО «ЦЕНТР ЭКО» в 2017 году участвовало в реализации базовой и территориальной программ обязательного медицинского страхования на территории Волгоградской области: в соответствии с лицензией на осуществление медицинской деятельности оказывало медицинскую помощь по акушерству и гинекологии (использованию вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО).

За проведение процедуры ЭКО пациенту ООО «ЦЕНТР ЭКО» предъявило в ТФОМС счет № 34-18-2Z от 29.12.2017 на оплату в сумме 114 854,6 руб., который был оплачен Фондом в полном объеме.

Тариф на оплату медицинской помощи по законченному случаю лечения при проведении ЭКО (1-4 этапы), установленный Тарифным соглашением в сфере ОМС Волгоградской области от 30.12.2016 (далее - Тарифное соглашение) в соответствии со ст. 30 Федерального закона № 326-ФЭ, в сумме 114 854,6 руб. включает в себя расходы по осуществлению медицинской услуги, плата за которую взыскана с пациента.

Соответственно пациент имел право получить данную услугу бесплатно по полису ОМС при оказании медицинской помощи в рамках страхового случая, оплаченного за счет средств ОМС., однако ООО «ЦЕНТР ЭКО» допустило взимание платы с пациента за указанную услугу в размере 10 000 руб.

15.03.2018 Фонд направил в ООО «Центр ЭКО акт медико-экономической экспертизы и предписание об уплате штрафа по результатам медико-экономической экспертизы с указанием срока уплаты штрафа - 30 дней со дня получения предписания.

27.03.2018 ООО «ЦЕНТР ЭКО» представил в Фонд возражения к акту медикоэкономической экспертизы, выразив несогласие с неоплатой стоимости страхового случая оказания медицинской помощи пациенту и уплатой штрафа в размере 8896 руб., сославшись в обоснование своей позиции на добровольное волеизъявление пациента на оказание платных медицинских услуг стоимостью 10 000 руб., а также указав на отсутствие полномочий Фонда на применение санкций по результатам экспертных мероприятий.

09.04.2018 в адрес ООО «ЦЕНТР ЭКО» Фондом направлен ответ на возражения, в котором разъяснены полномочия Фонда на проведение экспертных мероприятий по случаям оказания медицинской помощи застрахованным лицам за пределами территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС.

18.10.2018 Фондом в адрес ООО «Центр ЭКО» направлена претензия об уплате штрафа по результатам медико-экономической экспертизы в бюджет «ТФОМС Волгоградской области».

ООО «ЦЕНТР ЭКО» не произвел уплату штрафа в размере 8896 руб. в бюджет ТФОМС, в связи с чем ТФОМС обратилось с настоящим заявлением о взыскании 8896 руб. 

В соответствии с 4.11 ст.40 Федерального закона № 326-ФЭ территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования.

Применительно к дате принятия ТФОМС предписания от 06.03.2018 (а также периоду спорных правоотношений в целом) данные правоотношения регулировались Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее – Закон 326-ФЗ), Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 (ред. от 22.02.2017) "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее – Порядок № 230), а также Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н (ред. от 11.01.2017) "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее Правила № 158).

Согласно ст. 40 Закона № 326-ФЗ  контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Частью 11 ст. 40 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования. Эксперты территориального фонда должны соответствовать требованиям, установленным частями 5 и 7 настоящей статьи.

Пунктом 135 Правил № 158 было определено, что территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи и территориальный фонд, в котором выдан полис (далее - территориальный фонд по месту страхования), осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля.

Согласно подпункту 8 пункта 3.2. раздела 3 Положения о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Волгоградской области, утвержденного постановлением Администрации Волгоградской области от 14.03.2012 № 152-п, ТФОМС обеспечивает права граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Таким образом полномочия ТФОМС по проведению контрольных мероприятий по месту оказания медицинской помощи, подтверждены.

В силу ст. 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

В рассматриваемом случае проведенной медико-экономической экспертизой страхового случая (акт № 106 от 06.03.2018) установлено нарушение в виде взимания платы с застрахованного лица за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования (код дефекта/нарушения 1.4 Раздел № 1 Приложения № 8 к Правилам  № 158).

Обстоятельства данного нарушения – необоснованное взимание платы – материалами дела подтверждены. 

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (ч. 10 ст. 40 Закона № 326-ФЗ).

Согласно положениям частей 9 и 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона (статья 41 Закона N 326-ФЗ).

Применительно к спорному периоду вопрос оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, а также полномочия ТФОМС на территории которого наступил страховой случай, регулировался разделом IX Правил № 158.

Согласно п.п. 133, 135, 138 - 140 раздела IX Правил № 158 территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, в объеме, установленном базовой программой, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи и территориальный фонд, в котором выдан полис (далее - территориальный фонд по месту страхования), осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля.

Медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования и оказавшая медицинскую помощь застрахованному лицу, формирует и направляет счет и реестр счета за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис (далее - реестр), в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее десяти рабочих дней месяца, следующего за месяцем завершения случая оказания медицинской помощи.

Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счета и реестра счетов и при отсутствии дефектов и нарушений, изложенных в порядке организации и проведения контроля (далее - причины), требующих дополнительного рассмотрения реестра, осуществляет оплату оказанной медицинской помощи.

При наличии причин, требующих дополнительного рассмотрения реестра, территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи организует и проводит медико-экономическую экспертизу и/или экспертизу качества медицинской помощи.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

Таким образом, из буквального толкования указанных норм, действовавших в спорный период, следует право применения ТФОМС осуществляющего полномочия по месту оказания медицинской помощи (за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования) на применения мер и санкций, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ.

Расчет штрафа произведен Фондом в соответствие с Разделом № 1 Приложения № 8 к Правилам  № 158 по коду дефекта (нарушения) № 1.4, пункта 127.5 Правил № 158, Тарифным соглашением в сфере обязательного медицинского страхования Волгоградской области от 30.12.2016, являющемуся по своей правовой природе публично-правовым договором - правовым актом, имеющим обязательную силу для всех участников обязательного медицинского страхования.

Суд считает возможным отметить правовую позицию, изложенную в Рекомендациях Научно-консультативного совета Арбитражного суда Западно-Сибирского округа (вопрос 9, приняты по итогам заседания, состоявшегося 24 мая 2019 года, утв. на заседании Президиума Арбитражного суда Западно-Сибирского округа 15.11.2019), согласно которой акт медико-экономической экспертизы территориального фонда обязательного медицинского страхования - это итоговый документ, который подписывается должностными лицами от имени контролирующего органа, содержит в себе выводы о допущенных медицинской организацией нарушениях, а также властно-распорядительные предписания, обязательные к исполнению, и является основанием для применения к проверяемой организации предусмотренных мер ответственности, в том числе для принятия территориальным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 69 раздела X Порядка N 230, пунктом 88 раздела X Порядка N 36 решения, предписывающего оплату штрафа.

В контексте чего суд также отмечает, что рассматриваемый акт и предписание, обладающие признаками ненормативного правового акта, в установленном законом порядке и в предусмотренный законом срок (глава 24 АПК РФ) не обжалованы и недействительными не признаны. 

Ссылка заявителя на судебные акты по делу № А05-13580/2017 судом отклоняется, ввиду различия фактических обстоятельств дел. 

Предметом рассмотрения в рамках настоящего спора являются правоотношения территориального фонда и медицинской организации по месту оказания медицинской помощи (за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования).

В ординарных условиях (оказание медицинской помощи в рамках полиса ОМС в субъекте РФ в котором выдан полис) оплата медицинской организации оказавшей медицинскую помощь в рамках обязательного медицинского страхования осуществлялась страховой медицинской организацией (Раздел № VIII Правил № 158), страховая медицинская организация осуществляла контроль за оказанием медицинских услуг медицинской организацией, а территориальный фонд по месту выдачи полиса ОМС проводил, в свою очередь, взаиморасчеты со страховой медицинской организацией и имел возможность осуществлять контроль (применительно к оплате медицинских услуг) как в отношении медицинской организации, так и в отношении страховой медицинской организации.

Ранее приведенные нормы свидетельствуют, что в ситуации, рассматриваемой в настоящем споре, финансирование (возмещение) медицинской организации оказавшей медицинские услуги застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, осуществляет непосредственно территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи (с последующими взаиморасчетами с территориальным фондом по месту выдачи полиса). 

Иными словами рассматриваемая ситуация имеет специальное правовое регулирование, описанное выше, в части порядка финансирования (раздел XI Правил № 158) и осуществления контрольных мероприятий территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи застрахованному лицу (за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования).

Равным образом судом не принимаются ссылки на письмо ФФОМС от 07.06.2016 № 4426/30-5/2368, которое не является нормативным правовым актом.

В абзаце 5 данного письма отражено, что в случае проведения территориальным фондом обязательного медицинского страхования контрольных и экспертных мероприятий оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на территории страхования, учитывая, что договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между страховой медицинской организацией и медицинской организацией, полномочиями по применению санкций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе осуществленного территориальным фондом, обладает страховая медицинская организация.

В рамках настоящего дела территориальным фондом обязательного медицинского страхования проводились контрольные и экспертные мероприятия оказанной медицинской помощи застрахованным лицам не на территории страхования (за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования).

Доводы заявителя об истечении срока давности судом отклоняются как основанные на ошибочном толковании норм права с учетом того, что иск заявителя не связан с качеством оказания медицинской помощи. В рамках проведенной экспертизы заявителем установлено нарушение медицинской организацией права застрахованного лица на бесплатную медицинскую помощь, путем взимания платы за услуги при оказании медицинской помощи в рамках страхового случая. Предметом контроля территориального фонда являются, помимо качества оказания медицинской помощи, объем, сроки и условия предоставления медицинской помощи (ст. 40 Закона № 326-ФЗ). 

Также судом не принимается позиция ООО «Центр ЭКО» об отсутствии у заявителя права на судебную защиту. Требование заявителя о взыскании спорных денежных средств основано на вышеприведенных норма закона, предусматривающих уплату штрафных санкций и в добровольном порядке должником не исполнено.

При изложенных обстоятельствах требование заявителя подлежит удовлетворению.

Руководствуясь ст. 110, 167 – 170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

Р Е Ш И Л:

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Центр ЭКО» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в пользу государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) 8 896 руб.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Центр ЭКО» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в доход федерального бюджета государственную пошлину в размере 2 000 руб.

Решение суда может быть обжаловано через Арбитражный суд Волгоградской области в Двенадцатый арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня принятия решения.

Судья                                                                                                               Я.Л. Сорока