АРБИТРАЖНЫЙ СУД

НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

Дело №А43-36012/2021

г.Нижний Новгород                                                                                                    02 марта 2023 года

Резолютивная часть решения объявлена                                                  06 февраля 2023 года

 

Арбитражный суд Нижегородской области в составе:

судьи Волчанской Ирины Сергеевны (шифр дела 53-1029),

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Садековой Г.У.,

рассмотрев в судебном заседании дело 

по заявлению государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области "Городская поликлиника №50 Приокского района г.Нижнего Новгорода" (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 

к Федеральному фонду обязательного медицинского страхования Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области 

о признании недействительным решения от 11.10.2021 №71 в части пунктов 1 и 3

при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительного предмета спора, - общества с ограниченной ответственностью  "Капитал МС" в лице Нижегородского филиала,

при участии в судебном заседании представителей:

от заявителя: ФИО1 (по доверенности от 21.09.2021),

от заинтересованного лица: ФИО2 (по доверенности от 09.01.2023 №2), 

от третьего лица: ФИО3 (по доверенности от 01.02.2023 №24/23), 

 

установил:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Нижегородской области "Городская поликлиника №50 Приокского района г.Нижнего Новгорода" (далее – заявитель, ГБУЗ НО "Городская поликлиника №50", Поликлиника) обратилось в Арбитражный суд Нижегородской области с заявлением о признании незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее – Фонд) от 11.10.2021 №71 в части пунктов 1 и 3.

В обоснование заявленных требований заявитель указал, что лечение больных с подтвержденной коронавирусной инфекцией производилось в соответствии с Временными методическими рекомендациями "Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 7 (03.06.2020)", утвержденными Минздравом России, и приказом Минздрава Нижегородской области от 27.03.2020 №315-221/20П/од "О лечении больных с легким течением подтвержденной коронавирусной инфекции COVID-19 в условиях стационара на дому". Оплата за оказание медицинской помощи сovid-пациентам в условиях стационара на дому (июнь-июль 2020 года) производилась по тарифам, установленным в Тарифном соглашении в сфере ОМС на территории Нижегородской области на 2020 год.

По мнению заявителя, факт нарушений по коду дефекта 4.6.1 "Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы" не доказан. Медицинская организация оказала услуги медицинской помощи коронавирусным больным, что ни Фонд, ни страховая медицинская организация не оспаривают. В результате правильных и своевременных мер, принятых Поликлиникой, стадия заболевания пациентов из легкой формы не переросла в среднюю или тяжелую. 

Ссылаясь на то, что пациентам не было причинено убытков, причинение вреда здоровью, заявитель просит суд уменьшить размер начисленного штрафа, применив статью 333 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Подробно позиция заявителя изложена в заявлении.

Фонд в представленном отзыве возразил против удовлетворения требования заявителя, отметив то, что согласно разделу 4 "Дефекты оформления медицинской документации в медицинской организации" приложения №34 Тарифного соглашения в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2020 год от 30.12.2019 код дефекта 4.6.1 предусматривает применение к медицинской организации финансовых санкций в виде уменьшения финансирования и штрафа. При этом факт совершения Поликлиникой нарушений по коду дефекта 4.6.1 доказан. Медицинская организация предъявила к оплате за счет средств обязательного медицинского страхования те виды медицинской помощи, которые фактически не оказывались.

ООО "Капитал МС" в отзыве на заявление поддержал доводы Фонда и отклонило позицию Поликлиники.

Решением Арбитражного суда Нижегородской области от 21.01.2022 заявленное требование удовлетворено частично: решение Фонда от 11.10.2021 №71 признано незаконным в части пункта 3 (применения к медицинской организации штрафа в размере 43 048,83 руб.), в удовлетворении остальной части заявленного требования отказано.

Постановлением Первого арбитражного апелляционного суда от 24.03.2022 решение суда оставлено без изменения.

Не согласившись с названными судебными актами Фонд и ГБУЗ НО "Городская поликлиника №50" обратились с кассационными жалобами в арбитражный суд кассационной инстанции.

Постановлением Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 08.11.2022 кассационная жалоба Фонда удовлетворена.

Решение Арбитражного суда Нижегородской области от 21.01.2022 и постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 24.03.2022 по делу №А43-36012/2021 отменены в части удовлетворения требования ГБУЗ НО "Городская поликлиника №50" о признании недействительным пункта 3 решения Фонда от 11.10.2021 №71 предусматривающего применение к медицинской организации штрафа в размере 43 048,83 руб.

 В данной части дело направлено на новое рассмотрение. 

В остальной части решение Арбитражного суда Нижегородской области от 21.01.2022 и постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 24.03.2022 по делу №А43-36012/2021 оставлено без изменения, а кассационная  жалоба ГБУЗ НО "Городская поликлиника №50"  –  без удовлетворения.

Соответственно в отмененной части дело рассматривается повторно Арбитражным судом Нижегородской области. 

Изучив материалы дела, заслушав позиции сторон, суд установил следующее.

Между ГБУЗ НО "Городская поликлиника №50" (медицинская организация) и ООО "Капитал МС" (страховая медицинская организация) заключен договор от 30.12.2019 №103/2020 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого ГБУЗ НО "Городская поликлиника №50" обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ООО "Капитал МС" оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 4.3 договора страховая медицинская организация проводит контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее – Закон № 326-ФЗ).

Между Фондом, ООО "Капитал МС",  ГБУЗ НО "Городская поликлиника №50" заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 25.01.2021 №19-ОМС.

По условиям данного договора ГБУЗ НО "Городская поликлиника №50"  обязалось оказывать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 договора, в случае, если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а ООО "Капитал МС" обязуется оплатить оказанную застрахованному в ООО "Капитал МС" лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором.

Согласно пунктам 7, 7.1 договора ООО "Капитал МС" обязано оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную медицинской организацией застрахованному в ООО "Капитал МС" лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных медицинской организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Закона №326-ФЗ, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 названного Закона, на основании представленных медицинской организацией в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В пунктах 7, 7.3 договора определено, что ООО "Капитал МС" обязано осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставлять отчет о результатах такого контроля.

ООО "Капитал МС" провело плановую тематическую экспертизу качества законченных случаев лечения в условиях стационара на дому в 2020 году, в ходе которой выявило 12 нарушений по коду дефекта 4.6.1 "Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы".

По итогам экспертизы ООО "Капитал МС" составило акт экспертизы качества медицинской помощи от 14.05.2021 №001-к/т-33330-12/20 которым уменьшило размер финансирования на  234 483,86 руб. и вынесло решение от 14.05.2021 №001-к/т-33330-12/20 которым применило к медицинской организации штрафные санкции в сумме 46 962,36 руб.

Не согласившись с результатом проведенной ООО "Капитал МС" экспертизы, Поликлиника направила в Фонд претензию, по результатам рассмотрения которой Фонд провел повторную экспертизу качества медицинской помощи и принял решение от 11.10.2021 №71.

Данным решением Фонд подтвердил правомерность выявления страховой медицинской организацией в действиях медицинской организации нарушений по коду 4.6.1  по 11 случаям оказания медицинской помощи (пункт 1 решения) и применения к медицинской организации финансовых санкций виде уменьшения финансирования в размере 230 171,26 руб. и взыскания штрафа в размере 43 048.83 руб. (пункт 3 решения).

Поликлиника не согласилась с решением Фонда от 11.10.2021 №71 и обратилась в арбитражный суд с заявлением о признании его недействительным в части пунктов 1 и 3.

Решение Фонда в части пункта  1 и пункта 3 в той части, которая предусматривает уменьшение финансирования в размере 230 171,26 руб., признано законным и обоснованным судами трех инстанций при первоначальном рассмотрении дела.

Соответственно при новом рассмотрении дела судом данный вопрос не рассматривается, а оценке подлежат  доводы заявителя о признании недействительным решения Фонда в части пункта 3 предусматривающего применение к медицинской организации штрафа в сумме  43 048.83 руб.

Согласно части 1 статьи 4 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов в порядке, установленном этим Кодексом.

В соответствии с частью 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Таким образом, для признания ненормативного акта недействительным, решения и действия (бездействия) незаконными необходимо наличие одновременно двух условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности, что также отражено в пункте 6 постановления Пленумов Верховного Суда Российской Федерации и Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 №6/8 "О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации".

Частью 4 статьи 200 АПК РФ установлено, что при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

При этом обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие) (часть 5 статьи 200 АПК РФ).

В силу части 2 статьи 9 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее – Закон №326-ФЗ) участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

На основании части 2 статьи 40 Закона №326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим, в том числе, формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1 статьи 40 Закона №326-ФЗ).

В силу части 1 статьи 41 Закона №326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В части 2 статьи 41 Закона №326 установлено, что взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона.

В соответствии с частью 2 статьи 30 Закона №326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации.

На территории Нижегородской области действует Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2020 год от 30.12.2019 (далее – Тарифное соглашение), заключенное в соответствии с требованиями статьи 30 Закона №326-ФЗ, которое устанавливает, в том числе, ответственность медицинских организаций.

Согласно разделу 4 "Дефекты оформления медицинской документации в медицинской организации" приложения №34 Тарифного соглашения код дефекта 4.6.1 предусматривает применение к медицинской организации финансовых санкций в виде уменьшения финансирования и штрафа коэффициент для определения которого соответствует значению 0,3.

Согласно пункту 4.3 договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 25.01.2021 №19-ОМС при выявлении нарушений медицинской организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе медико-экономического контроля, проведенного Фондом, страховая медицинская организация вправе применять санкции, предусмотренные статьей 41 Закона №326-ФЗ, не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную медицинской организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Закона №326-ФЗ, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении. 

В силу пункта 8.15 названного договора медицинская организация обязуется уплатить штраф в страховую медицинскую организацию за неоказание, несвоевременное оказание медицинской помощи или оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, сумма которого определяется в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии со статьей 41 Закона №326-ФЗ. 

Штраф, применяемый за нарушения к медицинской организации, с коэффициентом, указанным в соответствии с частью 2 статьи 41 Закона №326-ФЗ в приложении №34 к Тарифному соглашению, законодателем определен согласно той же части 2 статьи 41 Закона №326-ФЗ и пункта 149 Приказа Минздрава России от 28.02.2019 №108н (в редакции от 25.09.2020, действовавшей на дату проведения контрольных мероприятий) "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее - Правила), в соответствии с которыми определен и порядок оплаты медицинской помощи (часть 2 статьи 41 Закона №326-ФЗ), как штраф за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

В соответствии с пунктом 149 названного приказа размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (Сшт), при оказании медицинской помощи в условиях стационара и в условиях дневного стационара рассчитывается по формуле: Сшт = РПСТ х Кшт, где: РПСТ - подушевой норматив финансирования, установленный в соответствии с территориальной программой на дату проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля;  Кшт - коэффициент для определения размера штрафа.

Коэффициент для определения размера штрафа (0,3), указанный в пункте 149 Правил полностью коррелируется с аналогичным коэффициентом, указанном в Приложении №34 Тарифного соглашения, указанного выше.

Приведенные выше нормы (статья 41 Закона 326-ФЗ, пункт 149 Правил, Приложение №34 к Тарифному соглашению) являются отсылочными нормами по отношению друг к другу и подлежат совокупному толкованию и применению. 

Его применение в отношении нарушений, соответствующих коду 4.6.1, по сути вменено законодателем в обязательном порядке и не может применяться по усмотрению субъекта контроля.

С учетом того, что при проведении повторной медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом по 11 спорным случаям обоснованно подтверждено нарушение, соответствующее коду 4.6.1, то применение к медицинской организации штрафных санкций произведено обоснованно, в соответствии с требованиями действующего законодательства, возможность применения данных санкций не может быть обусловлена наличием каких-либо иных условий  помимо законодательно установленных.

С учетом изложенного, оснований для признания недействительным решения Фонда от 11.10.2021 №71 в части пункта 3 предусматривающего взыскание с медицинской организации штрафа в размере 43 048,83 руб. суд не усматривает. 

Оснований для рассмотрения вопроса о снижении суммы начисленного штрафа в порядке части 2 статьи 333 ГК РФ в рамках данного дела рассматриваемого по правилам главы 24 АПК РФ не имеется, поскольку обязанность заявителя по уплате этого штрафа возникла не на основании решения Фонда, а на основании решения вынесенного страховой медицинской организацией (с учетом изменений внесенных в него решением Фонда) в рамках выполнения данной организацией своих функций по заключенному с заявителем договору на оказание и оплату медицинской помощи

 В случае неуплаты названной суммы штрафа ее взыскание производится страховой медицинской организацией путем обращения в суд с соответствующим заявлением рассматриваемым по общим правилам искового производства. В ходе рассмотрения такого дела возможно рассмотрение доводов ответчика о несоразмерности взыскиваемой с него суммы штрафа.

В порядке статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса РФ судебные расходы по делу относятся на заявителя.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 180, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении заявленных требований отказать.

Настоящее решение вступает в законную силу по истечении одного месяца со дня принятия, если не будет подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции. 

Решение может быть обжаловано в Первый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Нижегородской области в течение месяца с момента принятия решения. 

 

Судья                                                                                                            И.С.Волчанская