г. Владимир

«26» июня 2019 года                                                   Дело № А43-43844/2018

Резолютивная часть постановления объявлена 19.06.2019.

Полный текст постановления изготовлен  26.06.2019.

Первый арбитражный апелляционный суд в составе: 

председательствующего судьи Москвичевой Т.В.,

судей Белышковой М.Б., Рубис Е.А., 

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, 

рассмотрел в открытом судебном заседании апелляционную                              жалобу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области «Городская клиническая больница № 12 Сормовского района г. Нижнего Новгорода» на решение Арбитражного суда Нижегородской области от 18.02.2019 по делу № А43-43844/2018, принятое судьей Вершининой Е.И., по заявлению Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области «Городская клиническая больница № 12 Сормовского района г. Нижнего Новгорода» о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области от 31.08.2018 № 29.

В судебном заседании приняли участие представители:

Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области «Городская клиническая больница № 12 Сормовского района г. Нижнего Новгорода» – ФИО2 по доверенности от 30.04.2019 сроком действия 3 года;

общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование» – ФИО3 по доверенности от 13.05.2019 № 13 сроком действия до 31.12.2019; ФИО4 отказано в признании полномочий на участие в деле от общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование» на основании пункта 4 статьи 63 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, ввиду отсутствия подлинного экземпляра доверенности;

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области – ФИО5 по доверенности от 26.12.2018                      № 188 сроком действия до 31.12.2019, ФИО6 по доверенности от 26.12.2018 № 192 сроком действия до 31.12.2019.

Изучив материалы дела, выслушав пояснения представителей лиц, участвующих в деле, Первый арбитражный апелляционный суд установил следующее.

Между страховой медицинской организацией обществом с ограниченной ответственностью «РГС-Медицина» (в настоящее время - общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование») и государственным бюджетным учреждением здравоохранения Нижегородской области «Городская клиническая больница № 12 Сормовского района г. Нижнего Новгорода» (далее - Учреждение) 30.12.2016 заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 116/2017, 29.12.2017 - договор № 115/2018.

В июне 2018 года страховой медицинской организацией проведены тематические медико-экономические экспертизы медицинской помощи, оказанной Учреждением в условиях стационара, по темам: «законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую  клинико-статистическую  группу»,  «дневное пребывание в стационаре»,  «анализ соответствия примененных тарифов (КСГ) коду номенклатуры медицинских услуг». Результаты экспертиз оформленны актами медико-экономической экспертизы страхового случая №056-э/т-68623-04/18 от 22.06.2018, №056-э/т-68626-04/18 от 22.06.2018, №056-э/т-69618-05/18-04/18 от 28.06.2018, №056-э/т-69617-05/18-04/18 от 28.06.2018. По результатам медико-экономической экспертизы в 99 случаях оказания медицинской помощи страховой медицинской организацией установлено нарушение по коду 4.6.1 «некорректное применение тарифа, требующее замены по результатам экспертизы» в связи с чем  уменьшен размер оплаты оказанной медицинской помощи на 470 702 рубля 61 копейку.

Как установлено страховой медицинской организацией, Учреждением на оплату медицинской помощи 99 случаев выставлены по тарифу законченного случая заболевания, включенному в клинико-статистическую группу заболевания (КСГ) 83 ( для 2018 года - КСГ 85) «Расстройства периферической нервной системы» с коэффициентом относительной затратоемкости, равным 1,02, тогда как должны были быть выставлены на оплату по КСГ 95 (для 2018 года - КСГ 97) «Дорсопатии, спондилопатии, остеопатии» с коэффициентом относительной затратоемкости 0,68.

Не согласившись с результатами медико-экономической экспертизы, зафиксированными в указанных актах, Учреждение направило в адрес общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование» протоколы разногласий, а также претензию в адрес Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее - Фонд).

На основании претензии Учреждения Фондом проведена реэкспертиза по результатам медико-экономической экспертизы, проведенной страховой медицинской организацией. В соответствии с актом реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы от 09.08.2018 №34 экспертное заключение Фонда совпало с заключением страховой медицинской организации в 99 случаях, выявлены нарушения в оказании медицинской помощи, соответствующие коду 4.6.1 «Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы» за период с октября 2017 года по май 2018 года.

На основании указанного акта по претензии Учреждения 31.08.2018 Фондом вынесено решение №29 о применении к 99 случаям медицинской помощи кода нарушения 4.6.1 «Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы», а также о применении к медицинской организации финансовых санкций в размере 470 702 рубля 61 копейка.

Не согласившись с решением Фонда, Общество обратилось в Арбитражный суд Нижегородской области с заявлением о признании его недействительным, а финансовые санкции в размере 470 702 рубля 61 копейка - не подлежащими применению к Учреждению.

Решением от 18.02.2019 суд отказал в удовлетворении заявленного требования.

В апелляционной жалобе Учреждение ссылается  на неполное выяснение обстоятельств, имеющих значение для дела, неправильное применение норм материального права. 

Указывает, что Учреждением правильно применены коды, которые соответствуют заболеванию, с которым фактически поступили пациенты, а страховая медицинская организация, напротив, настаивает на применении кода заболевания, с которым пациенты фактически не обращались.

Фонд и общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование» в отзывах на апелляционную жалобу считает решение суда законным и обоснованным.

Проверив обоснованность доводов, изложенных в апелляционной жалобе, отзывах на апелляционную жалобу, Первый арбитражный апелляционный суд не усмотрел оснований для отмены обжалуемого судебного акта.

В силу части 2 статьи 9 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» (далее - Федеральный закон №326-ФЗ) участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38  Федерального закона страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

В соответствии с частью 1 статьи 40  Федерального закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ).

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 №230.

Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (часть 3 статьи 40 Федерального закона №326-ФЗ).

Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования (части 4, 5 статьи 40 Федерального закона №326-ФЗ).

Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (часть 6 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ).

Из приведенных норм следует, что действующим законодательством установлено несколько видов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а именно: медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза, экспертиза качества медицинской помощи.

Частью 11 статьи 40 Федерального закона №326-ФЗ закреплено право территориального фонда в порядке, установленном ФФОМС, осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Согласно пунктам 9.18 и 9.19 Приказа Минздравсоцразвития России от 21.01.2011 №15н «Об утверждении Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования», в рамках своих полномочий, территориальный фонд: рассматривает претензию медицинской организации на заключение страховой медицинской организации; осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно части 1 статьи 42 Федерального закона №326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Пунктом 45 приказа ФФОМС от 01.12.2010 №230 предусмотрено, что страховая медицинская организация и медицинская организация в случае отсутствия согласия с результатами проведенной реэкспертизы направляют в территориальный фонд обязательного медицинского страхования подписанный акт с протоколом разногласий не позже 10 рабочих дней с даты получения акта. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней с даты получения рассматривает акт с протоколом разногласий с привлечением заинтересованных сторон.

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (часть 5 статьи 42 Федерального закона №326-ФЗ).

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда, что предусмотрено в части 4 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ.

В соответствии с пунктом 2.1 Приложения №7 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2017 и на 2018 соответственно «Порядок применения способов оплаты медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях (в том числе прерванных случаев лечения)» оплата стационарной помощи осуществляется за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний (далее - КСГ).

Согласно Методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, утвержденным Министерством здравоохранения РФ и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, формирование КСГ осуществляется на основе совокупности следующих параметров, определяющих относительную затратоемкость лечения пациентов:

1.Основные классификационные критерии:

a.Диагноз (код по МКБ 10);

b.Хирургическая операция и (или) другая применяемая медицинская технология (код в соответствии с Номенклатурой), при наличии;

2.Дополнительные классификационные критерии:

a.Возрастная категория пациента;

b.Сопутствующий диагноз или осложнения заболевания (код по МКБ 10);

c.Пол;

d.       Длительность лечения.

Расшифровка групп в соответствии с МКБ 10 и Номенклатурой, а также инструкция по группировке случаев, включающая, в том числе, правила учета дополнительных классификационных критериев, представляется Федеральным фондом обязательного медицинского страхования территориальным фондам обязательного медицинского страхования в электронном виде.

На основании части 1 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с Порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным Правилами ОМС.

В соответствии с пунктами 3.1.3, 3.1.5 «Двойное кодирование некоторых состояний» тома 2 «Сборник инструкций» МКБ-10 принцип Международной классификации болезней состоит в том, что код со значком «+» является основным и должен использоваться всегда. Код со значком «*» никогда не должен употребляться самостоятельно.

Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования «Способы оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп (КСГ) и клинико - профильных групп (КПГ)», направленных в субъекты Российской Федерации совместным письмом от 21.11.2017 Министерства здравоохранения Российской Федерации №11 -7/10/2-8080 и Федерального фонда обязательного медицинского страхования №13572/26-2/и (далее -Методические рекомендации), в качестве основных критериев группировки в модели КСГ используются код диагноза только в соответствии со справочником МКБ-10.

В соответствии с методическим пособием «Использование Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10) в практике отечественной медицины», изданной Министерством здравоохранения Российской Федерации и Научно-исследовательским институтом социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко РАМН, Москва, 2002 год, основным кодом заболевания является код общего заболевания помеченный значком «крестик» (+).

Код со «звездочкой» никогда не должен употребляться самостоятельно и ему всегда должен предшествовать код с «крестиком».

В соответствии с МКБ-10 код G55.1* относится к классу болезней «G00-G99», блок болезней «G50-G59 Поражения отдельных нервов, нервных корешков и сплетений». При этом согласно расшифровке указанного кода ему соответствует «Сдавления нервных корешков и сплетений при нарушениях межпозвоночных дисков (М50-М51+)».

Болезни с кодами «М50-М51+» входят в класс болезней «М00-М99 Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани», блок болезней «М50-М54» «Другие дорсопатии».

В соответствии с пунктами 3.1.3, 3.1.5 «Двойное кодирование некоторых состояний» тома 2 «Сборник инструкций» МКБ-10 принцип Международной классификации болезней состоит в том, что код со значком «+» является основным и должен использоваться всегда. Код со значком «*» никогда не должен употребляться самостоятельно.

Таким образом, в силу МКБ-10 и инструкции по ее применению код болезни G55.1*, как отмеченный «звездочкой», отражает синдром при заболеваниях, кодируемых по МКБ-10 по кодам М50-М51(+), и не может применяться самостоятельно.

В нарушение указанных требований в рассматриваемом случае, при формировании реестров Учреждением применен код со «звездочкой» - G55.1* по МКБ-10 без основного кода заболевания (М50-М51+), в связи с чем, вывод медико-экономической экспертизы, а также реэкспертизы о нарушении тарифного соглашения в сфере ОМС на территории Нижегородской области является законным.

Довод Учреждения о том, что МКБ-10 и «Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования» носят рекомендательный характер и применяются для формирования статистических данных заболеваемости, обоснованно отклонен судом первой инстанции, поскольку согласно приложению №7 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2017 год, 2018 год установлен Порядок применения способов оплаты медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях (в том числе прерванных случаев лечения), в пункте 2.1 которого установлено, что оплата стационарной помощи осуществляется за незаконченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую КСГ. Формирование КСГ осуществляется на основе совокупности параметров, определяющих относительную затратоемкость лечения пациентов, основным классификационным критерием которого является диагноз (код по МКБ 10).

Кроме того, приказом Минздрава РФ от 27.05.1997 № 170 «О переходе органов и учреждений здравоохранения Российской Федерации на международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра» установлена обязательность применения МКБ - Х как единого международного нормативного документа органами и учреждениями здравоохранения для формирования системы учета и отчетности в здравоохранении с 01.01.1999.

Ссылка Учреждения на абзац 3 подпункта 2 пункта 2.1 Приложения №7 Тарифного соглашения на 2018 года судом не принята по следующим основаниям.

В соответствии с указанным пунктом Тарифного соглашения, в случае, если поводом для госпитализации служит не основной диагноз пациента, то для отнесения случая лечения к КСГ в качестве основного диагноза указывается код   МКБ-10, являющийся основным поводом к госпитализации, также лечебно-диагностические мероприятия должны соответствовать диагнозу, указанному как основной.

Таким образом, в соответствии с указанным положением Тарифного соглашения также следует руководствоваться МКБ-10 при отнесении лечения к КСГ. Указанное Учреждением положение Тарифного соглашения данное обстоятельство не опровергает, поскольку не отменяет порядок применения кода болезни, отмеченного «звездочкой», установленного МКБ -10 и инструкцией по ее применению.

Доводы Учреждения о допущенных Фондом нарушениях порядка контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, также обоснованно отклонены судом первой инстанции.

В силу приведенных положений статьи 40 Федерального закона №326-ФЗ при осуществлении медико-экономического контроля осуществляется проверка соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетовусловиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи. Установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи и объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации осуществляется в ходе медико-экономической экспертизы.

Таким образом, выбор тарифа и коэффициентов при формировании реестра на оплату оказанной медицинской помощи осуществляется медицинской организацией на основании первичной медицинской документации, проверка которой при осуществлении медико-экономического контроля не предусмотрена. Следовательно, проверка первичной медицинской документации осуществляется в ходе медико-экономической экспертизы, в том числе, в целях проверки обоснованности выбранного медицинской организацией тарифа и коэффициентов при формировании реестра на оплату оказанной медицинской помощи.

При этом в силу подпункта 4 пункта 9 Порядка №230 при медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в целях проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета их стоимости в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. В силу подпункта «в» пункта 16 Порядка №230 при проведении плановой медико-экономической экспертизы оцениваются, в том числе, частота и характер нарушений медицинской организацией порядка формирования реестров счетов.

Выявить на этапе медико-экономического контроля без исследования первичной медицинской документации нарушения при формировании реестров счетов на оплату не представляется возможным. Следовательно, результаты проверки обоснованности применения тарифов  на  медицинские услуги  в  ходемедико-экономического контроля могут повлечь за собой проверку порядка формирования реестров счетов медицинской организацией путем исследования первичной медицинской документации в ходе медико-экономической экспертизы.

В связи с чем, в рассматриваемом случае выявление страховой медицинской организацией в ходе медико-экономического контроля на основании предоставленных к оплате Учреждением реестров счетов некорректного применения кода диагноза повлекло проведение экспертизы первичной медицинской документации. С указанной целью страховой медицинской организацией запрошены у Учреждения медицинские карты стационарных больных, по результатам исследования которых страховая медицинская организация пришла к выводу о допущенных Учреждением в 99 случаях нарушениях по коду 4.6.1 «некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы».

Ссылка Учреждения на подписание страховой медицинской организацией без замечаний актов медико-экономического контроля обоснованно не принята судом первой инстанции, поскольку, как следует из приведенных положений Федерального закона №326-ФЗ и Порядка №230 указанное заявителем обстоятельство само по себе об отсутствии нарушений в части примененных медицинской организацией тарифов при формировании реестров счетов не свидетельствует.

Материалами дела подтверждается, что акт реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы от 09.08.2018 №34 вручен главному врачу Учреждения. 23.08.2018 Учреждение представило Фонду протоколы разногласий к указанному акту реэкспертизы. Предоставленное медицинской организации право обжалования решения территориального фонда реализовано заявителем при рассмотрении настоящего дела.

При этом действующее законодательство не предусматривает возможность признания незаконными результатов проверки по формальным основаниям при наличии подтвержденного нарушении со стороны лечебного учреждения и отсутствия доказательств нарушения его прав со стороны Фонда.

На основании изложенного суд первой инстанции пришел к правильному выводу о законности решения Фонда от 31.08.2018 № 29, в связи с чем правомерно отказал в удовлетворении заявленного требования.

Оснований для  удовлетворения апелляционной жалобы не имеется.

Арбитражный суд Нижегородской области полно выяснил обстоятельства, имеющие значение для дела, его выводы соответствуют обстоятельствам дела, нормы материального права применены правильно. 

Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в любом случае основаниями для отмены судебного акта, судом первой инстанции не допущено.

В соответствии со статьёй 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины подлежат отнесению на Учреждение.

Учреждению подлежит возврату из федерального бюджета излишне уплаченная государственная пошлина в сумме 1500 рублей.

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Первый арбитражный апелляционный суд

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда Нижегородской области от 18.02.2019 по делу № А43-43844/2018 оставить без изменения.

Апелляционную жалобу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области «Городская клиническая больница № 12 Сормовского района г. Нижнего Новгорода»  оставить без удовлетворения.

Возвратить Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Нижегородской области «Городская клиническая больница № 12 Сормовского района г. Нижнего Новгорода» из федерального бюджета государственную пошлину в размере 1500 рублей, уплаченную по платежному поручению от 06.03.2019 № 1353.

Постановление

 вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в двухмесячный срок со дня принятия.

Председательствующий судья                                                  Т.В. Москвичева

Судьи                                                                                            М.Б. Белышкова 

 

                                                                                             Е.А. Рубис