СЕМНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Пушкина, 112, г. Пермь, 614068

e-mail: 17aas.info@arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

 

№ 17АП-14385/2021-АК

г. Пермь

22 декабря 2021 года

Дело № А60-14367/2021

 

Резолютивная часть постановления объявлена 22 декабря 2021 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 22 декабря 2021 года.

 

Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:председательствующего Муравьевой Е. Ю.

судей  Борзенковой И.В., Голубцова В.Г.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,  

при неявке лиц, участвующих в деле,

(лица, участвующие в деле, о месте и времени рассмотрения дела извещены надлежащим образом в порядке статей 121, 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на Интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда),

рассмотрел в судебном заседании апелляционную жалобу ответчика, акционерного общества "Страховая компания "Согаз-Мед",

на решение Арбитражного суда Свердловской области 

от 09 сентября 2021 года

по делу № А60-14367/2021  

по иску Федерального государственного бюджетного учреждения "Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

к акционерному обществу "Страховая компания "Согаз-Мед" (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

третьи лица: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), Министерство здравоохранения Свердловской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), Комиссия по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области

о взыскании денежных средств в размере 518 759 руб. 13 коп.,         

установил:

Федеральное государственного бюджетного учреждения "Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества" Министерства здравоохранения Российской Федерации обратилось  в Арбитражный суд Свердловской области с исковым заявлением к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-МЕД"  с требованием о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №ГМф-06/ОМ/131/16 от 27.04.2016 за период 2019 год в размере 518 759 руб. 13 коп. Также истец просит взыскать расходы по уплате государственной пошлины, понесенные при подаче искового заявления, в размере 13 375 руб. 00 коп.

         К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области, Министерство здравоохранения Свердловской области, Комиссию по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области.

         Решением Арбитражного суда Свердловской области от 09.09.2021 (резолютивная часть решения объявлена 02.09.2021) исковые требования  удовлетворены. С ответчика в пользу истца 518 759 руб. 13 коп. долга, 13 375 руб. 00 коп. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины, понесенных при подаче иска. 

Не согласившись с принятым решением, ответчик обратился с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить, принять по делу новый судебный акт.

В обоснование жалобы ответчик ссылается на то, что вывод суда о том, что оказанные истцом медицинские услуги подлежат оплате, является необоснованным, не соответствует обстоятельствам дела; действующее законодательство Российской федерации, договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи и финансового обеспечения, установленных для медицинских организаций решением комиссии; истец не доказал, что медицинская помощь в отношении всех 16 спорных случаев была оказана в экстренном (неотложном) порядке.

Истец с жалобой не согласен по основаниям, изложенным в письменном отзыве на апелляционную жалобу. Решение суда считает законным и обоснованным, просит оставить без изменения, а апелляционную жалобу без удовлетворения.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области по мотивам, изложенным в письменном отзыве на апелляционную жалобу, поддерживает позицию ответчика, просит жалобу удовлетворить.

Иные лица, участвующие в деле, письменные отзывы на апелляционную жалобу не представили. 

Лица, участвующие в деле, извещенные надлежащим образом о месте и времени рассмотрения апелляционной жалобы, явку своих представителей в судебное заседание не обеспечили, что в соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) не препятствует рассмотрению дела в их отсутствие.

Законность и обоснованность обжалуемого судебного акта проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном статьями 266, 268 АПК РФ.

Как следует из материалов дела, 27.04.2016 между ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Министерства здравоохранения Российской Федерации (далее по тексту - Институт, ФЕБУ «НИИ ОММ» Минздрава России) и страховой медицинской организацией АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице директора Екатеринбургского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее - АО «СК «СОГАЗ-Мед», «СМК») был заключен договор № ЕМф-06/ОМ/131/16 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному страхованию (далее - договор), с ежегодным пролонгированием.

В соответствии с пунктом 1 договора Институт обязан оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь в соответствии с данной программой.

Во исполнение условий договора Институт в течение 2019 года оказывал застрахованным в Екатеринбургском филиале АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» лицам (гражданам) медицинские услуги в рамках соответствующей Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Свердловской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, утвержденной Постановлением Правительства Свердловской области от 26.12.2018 № 959-ПП. Медицинская помощь 16 застрахованным пациентам, оказанная в условиях круглосуточного стационара (КСС) сверх установленных объемов, на сумму 518 759 руб. 13 коп. 

Свои требования об увеличении объема оказанной медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара в 2019 году в целях дальнейшего возмещения Институту стоимости за пролеченных сверх установленных Территориальной программой ОМС пациентов Институт направлял в Комиссию 17.04.2020 (исх. № 444-10), а также в ТФОМС Свердловской области и Минздрав Свердловской области. Ответы не поступили.

28.05.2020 Институт направил в адрес АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и Екатеринбургский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» официальные претензии (исх. № 580-10/2), ответ в Институт не поступал.

Поскольку денежные средства в размере 518 759 руб. 13 коп. до настоящего времени не выплачены, истец обратился в арбитражный суд с данным исковым заявлением. 

Судом первой инстанции принято вышеуказанное решение.

Изучив материалы дела, проверив соответствие выводов, содержащихся в обжалуемом судебном акте, имеющимся в материалах дела доказательствам, оценив доводы апелляционных жалоб, проверив правильность применения судом норм материального права, соблюдения норм процессуального права, суд апелляционной инстанции приходит к следующим выводам.

В силу положений статей 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменений его условий не допускается, за исключением случаев, предусмотренных законом.

Согласно пункту 1 статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (пункт 1 статьи 781 ГК РФ).

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ, Закон об ОМС).

Частью 7 статьи 14 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона об ОМС).

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона об ОМС для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 8 статьи 3, статьи 35 Закона об ОМС базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона об ОМС). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона об ОМС).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона об ОМС).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона об ОМС), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статья 37 Закона об ОМС).

Исходя из части 5 статьи 15 Закона об ОМС медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании (статья 1 Закона N 323-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 20 Закона об ОМС медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 121, 139 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (Правила ОМС).

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям и территориальному фонду обязательного медицинского страхования, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования - его опровергнуть (часть 1 статьи 65 АПК РФ).

В силу правовой позиции, изложенной в определениях Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 N 308-ЭС18-8218, 20.03.2019 N 307-ЭС18-18880, в Обзоре судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 4 (2018), утвержденном Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018, при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Из материалов дела следует, что в п. 11 договора № ГМф-06/ОМ-131/16 от 27.04.2016 указано, что страховая медицинская организация не вправе в одностороннем порядке отказаться от исполнения договора.

Госпитализация застрахованных в Екатеринбургском филиале АО «СК «СОГАЗ-Мед» пациентов осуществлялась Институтом в соответствии с установленной в Свердловской области маршрутизацией согласно приказам Министерства здравоохранения Свердловской области от 09.10.2017 № 1717-п «О совершенствовании маршрутизации беременных, рожениц, родильниц на территории Свердловской области», от 09.04.2018 № 532-п «Об оказании медицинской помощи женщинам с гинекологическими заболеваниями на территории Свердловской области».

Экспертами Института при проведении внутренней экспертизы подтверждены факты госпитализации пациентов в рамках КСС сверх установленных объемов, при этом все пациенты были застрахованы в Екатеринбургском филиале АО «СК «СОГАЗ-Мед» и поступили в Институт , имея соответствующее направление, а также в рамках установленной маршрутизации. Кроме того, на протяжении 2019 года в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от 29.12.2018 № 2373-п в Институт осуществлялась госпитализация пациентов (беременных и рожениц) Свердловской области на период планового закрытия акушерских стационаров медицинских организаций Свердловской области, что также обоснованно увеличило общее число госпитализаций в условиях КСС.

Из 16 застрахованных в Екатеринбургском филиале АО «СК «СОГАЗ-Мед» пациентов, которым Институтом была оказана медицинская помощь сверх установленных объемов, составили: беременные - 8 случаев, в том числе, требующие экстренной госпитализации 2 случая, 2 случая - по самостоятельному обращению пациентов на основании их заявлений, гинекологические больные - 1 случай, дети в возрасте от 1 месяца до трех лет - 7 случаев.

Таким образом, как верно отметил суд первой инстанции, при наличии показаний для госпитализации в соответствии с действующими приказами Минздрава Свердловской области (маршрутизация), направлений на госпитализацию в Институт от лечащего врача, наличие коечного фонда, медицинского оборудования и медперсонала на момент обращения на госпитализацию, наличие у Института соответствующих договоров со страховой медицинской компанией, с одной стороны, а с другой стороны законодательный запрет в отказе оказания медпомощи застрахованным пациентам, ответственность руководителя медицинской организации за несвоевременное оказание медицинской помощи - все эти факты позволяют сделать однозначный вывод об обоснованности госпитализации пациентов в условиях превышения плановых объемов.

В рамках настоящего дела учреждением здравоохранения подтвержден факт оказания медицинской помощи 16 застрахованным пациентам в условиях круглосуточного стационара (КСС) сверх установленных объемов, на сумму 518 759 руб. 13 коп. 

При указанных обстоятельствах, а также с учетом того, что объем, стоимость оказанных истцом медицинских услуг по программе обязательного медицинского страхования подтверждены документально и не опровергнуты ответчиком, у последнего отсутствовали основания для отказа в оплате стоимости соответствующих услуг.

Доводы жалобы о том, что действующее законодательство Российской федерации, договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования  не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи и финансового обеспечения, установленных для медицинских организаций решением комиссии, судом отклоняются, поскольку, как указано выше, федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания медицинским учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание бесплатной медицинской помощи гражданам, застрахованным в системе ОМС. В связи с этим оказание истцом медицинских услуг сверх установленного объема является страховым случаем и подлежит оплате в заявленном объеме.

Ссылка на наличие у медицинской организации обязанности по анализу предъявленных к оплате объемов оказанной медицинской помощи и оценке риска превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, а также обязанности по обращению в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств в случае превышения их объемов, не принимается судом апелляционной инстанции.

Истцом в материалы дела представлены обращения в течение 2020 в Комиссию о выделении дополнительных объемов медицинской помощи, в которых учреждение указывало на распределение объема медицинской помощи меньше запрашиваемых.

Следует отметить, что согласно пункту 151 Правил ОМС медицинская организация и страховая медицинская организация ежемесячно анализируют предъявленные к оплате объемы оказанной медицинской помощи и финансовых средств и за два месяца отчетного квартала оценивают риск превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенными медицинской организации и страховой медицинской организации на соответствующий квартал решением Комиссии.

В случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением Комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

Страховая медицинская организация в течение одного рабочего дня с даты принятия реестров счетов медицинской организации с учетом результатов медико-экономического контроля, при превышении объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинским организациям решением Комиссии на квартал, обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении медицинским организациям объемов медицинской помощи и финансовых средств.

При этом, на основании пункта 139 Правил ОМС оплате за счет средств ОМС подлежит объем медицинской помощи, установленный на год поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Из приведенных норм следует, что обязанность по обращению в комиссию территориального фонда ОМС с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств возложена действующим законодательством, как на страховую организацию, так и на медицинскую организацию.

Апелляционный суд полагает, что превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности истца не является.

Учитывая изложенное, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу о том, что ответчик обязан оплатить оказанные медицинские услуги.

Доводы заявителя жалобы не содержат фактов, которые не были бы проверены судом первой инстанции при рассмотрении дела и могли бы повлиять на обоснованность и законность принятого судебного акта либо опровергнуть выводы суда, в связи с чем признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными.

Приведенный заявителем жалобы довод со ссылкой на судебную практику апелляционный суд признает несостоятельным в силу отсутствия тождества установленных обстоятельств по настоящему делу указанным в апелляционной жалобе другим делам, принятым по иным обстоятельствам.

Нарушений норм материального и процессуального права, которые в соответствии со статьей 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации являются основаниями к отмене или изменению судебных актов, судом апелляционной инстанции не установлено.

Таким образом, решение суда следует оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

В соответствии с частью 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины за подачу апелляционной жалобы относятся на заявителя.

Руководствуясь статьями 176, 258, 266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Семнадцатый арбитражный апелляционный суд

 

                                           ПОСТАНОВИЛ:

 

Решение Арбитражного суда Свердловской области  от 09 сентября 2021 года по делу № А60-14367/2021 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения. 

         Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Уральского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, через Арбитражный суд Свердловской области. 

 

Председательствующий

 

Е.Ю. Муравьева   

 

Судьи

 

И.В. Борзенкова   

 

 

В.Г. Голубцов