Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области

191124, Санкт-Петербург, ул. Смольного, д.6

http://www.spb.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А56-75475/2023

12 октября 2023 года

г.Санкт-Петербург

Арбитражный суд  города Санкт-Петербурга и Ленинградской области в составе: судьи Гуляева С.Б.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению:

Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ленинградской области «Кировская клиническая межрайонная больница»

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ленинградской области

третье лицо: Государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного страхования Санкт-Петербурга»

о признании незаконным заключения №58/99.01/044/111/1/11830 от 02.05.2023, об обязании осуществить выплату в размере 3 428 618,06 руб. по счету 1СМ04499-41860с от 06.10.2022

при участии

от заявителя – ФИО2 по доверенности от 13.04.2023

от заинтересованного лица – ФИО3 по доверенности от 09.01.2023

от третьего лица – ФИО4 по доверенности от 05.05.2023

установил:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ленинградской области «Кировская клиническая межрайонная больница» (далее – Больница) обратилось в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с заявлением о признании незаконным заключения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ленинградской области (далее – ТФОМС ЛО) №58/99.01/044/111/1/11830 от 02.05.2023, об обязании осуществить выплату в размере 3 428 618,06 руб. по счету 1СМ04499-41860с от 06.10.2022.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено Государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного страхования Санкт-Петербурга» (далее – ТФОМС СПб).

В соответствии с частью 4 статьи 137 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) суд завершил предварительное судебное заседание и открыл судебное заседание в первой инстанции.

В судебном заседании заявитель поддержал заявленные требования, Фонд Ленинградской области и Фонд Санкт-Петербурга против удовлетворения требований возражали.

Исследовав материалы дела, суд установил следующие обстоятельства. 

Как следует из материалов дела, Больница в соответствии со своей уставной деятельностью занимается оказанием медицинской помощи населению, в том числе и по направлениям, выданным медицинскими организациями города Санкт-Петербурга.

На основании оказанной медицинской помощи Больница направила в Фонд ТФОМС ЛО счет на оплату № 1СМ04499-41860с от 06.10.2022.

ТФОМС ЛО на основании представленного счета была проведена медико-экономическая экспертиза с участием ТФОМС СПб.

На основании проведенной экспертизы ТФОМС ЛО было выдано заключения № 58/99.01/044/111/1/11830 от 02.05.2023, согласно которого заявителю было отказано в возмещении затрат на оказание медицинской помощи.

Не согласившись с Заключением, Больница обратилась в суд настоящим заявлением.

Исследовав имеющиеся в деле доказательства в совокупности, суд приходит к следующему.

Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) регулируются отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в котором определено, что обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом (пункт 1 части 1 статьи 20 Закона №326-ФЗ).

В силу пункта 8 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальные фонды обязательного медицинского страхования обеспечивают права граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, информирование граждан о порядке обеспечения и защиты их прав в соответствии с Законом № 326-ФЗ.

Согласно статье 40 этого Закона №286-ФЗ мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуются посредством проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с частью 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ под медико-экономической экспертизой (далее - МЭЭ) понимается установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетноотчетной документации медицинской организации.

Согласно части 8 статьи 34 Закона №326-ФЗ территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, определяется правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с требованием закона оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по тарифам в рамках территориальной программы ОМС.

Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, определяется

Приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее - Правила ОМС).

При осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории страхования, информационный обмен осуществляется в электронном виде в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядком информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом ФФОМС от 07.04.2011 N 79 (п. 166 Правил ОМС).

Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи в течение 10 рабочих дней со дня представления медицинской организацией счета и реестра счета на оплату медицинской помощи проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счета и реестра счета.

В случае обнаружения после проведения медико-экономического контроля причин, требующих дополнительного рассмотрения реестра счета на оплату медицинской помощи посредством проведения медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи, ее (их) проведение осуществляется в соответствии с порядком проведения контроля (п.169 Правил ОМС).

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 года № 231н утвержден Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее - Порядок). 

В соответствии с п. 17 Порядка при проведении медико-экономической экспертизы оценивается соответствие сведений об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, приведенных в реестре счета, записям первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные ст. 41 Закона об ОМС и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (п. 171 Правил ОМС).

В соответствии с ч. 1 ст. 41 Закона об ОМС сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи, определенным Порядком контроля.

В соответствии со ст. 44.1 Закона об ОМС информационное обеспечение персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, осуществляется посредством государственной информационной системы обязательного медицинского страхования, которая обеспечивает, в т.ч.:

- ведение персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;

- формирование документов в сфере обязательного медицинского страхования, предусмотренных Законом об ОМС и принятыми в соответствии с ним иными нормативными правовыми актами, а также обмен такими документами.

Пунктом 6 Правил функционирования государственной информационной системы обязательного медицинского страхования и внесении изменений в некоторые акты Правительства РФ, утвержденных постановлением Правительства РФ от 11.06.2021 № 901 установлено, что при формировании и обмене документами в информационной системе используются реестры, классификаторы и справочники, в том числе единые для участников системы здравоохранения, а также обязательные для применения в информационных системах участников системы обязательного медицинского страхования. Оператор информационной системы - Федеральный фонд обязательного медицинского страхования - обеспечивает размещение и актуализацию указанных реестров, классификаторов и справочников в федеральной государственной информационной системе «Единая система нормативной справочной информации».

В соответствии с п. 8 ч. 8 ст. 33 Закона об ОМС, п. 8 приказа ФФОМС от 31.03.2021 N 34н «Об определении Порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования» информационное взаимодействие реализуется в соответствии с форматами передачи сведений и протоколами взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, размещаемыми на официальном сайте Федерального Фонда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».

Информационное взаимодействие между ТФОМС, МО и СМО при осуществлении персонифицированного учёта оказанной медицинской помощи, осуществляется по форматам файлов, которые определяются ФФОМС и размещены на его официальном сайте по адресу https ://ww w. ffoms. gov.ru/documents/interaction/int_tfoms_mo_smo/ (Приложения Д.1-Д.5).

Условия заполнения полей определяются федеральным классификатором Q018 (Описание правил заполнения элементов файлов информационного обмена при ведении персонифицированного учёта сведений об оказанной медицинской помощи), размещённым в НСИ ФФОМС по адресу http ://nsi.ffoms.ru/.

Так, Таблицей Д. 1 «Файл со сведениями об оказанной медицинской помощи, кроме высокотехнологичной медицинской помощи, медицинской помощи по диспансеризации, профилактическим медицинским осмотрам несовершеннолетних и профилактическим медицинским осмотрам взрослого населения, медицинской помощи при подозрении на злокачественное новообразование или установленном диагнозе злокачественного новообразования» предусмотрено около 150 элементов файла со сведениями об оказанной медицинской помощи.

Реестр счета, предусмотренный п. 147 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н, содержит только 20 элементов, из чего следует, что отсутствие в указанном реестре элемента «Дата направления» не свидетельствует о том, что указанное поле не должно заполняться медицинской организацией при размещении в государственной информационной системе обязательного медицинского страхования сведений об оказанной медицинской помощи застрахованным гражданам.

В соответствии с п. 8 Порядка контроля контроль оказания застрахованному лицу медицинской помощи осуществляется с использованием сведений, размещенных в государственной информационной системе обязательного медицинского страхования, региональных     информационных     системах обязательного медицинского страхования, единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения, государственных информационных системах в сфере здравоохранения субъектов Российской Федерации, данных первичной медицинской документации, учетно-отчетной документации медицинской организации, результатов внутреннего и ведомственного (при наличии) контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Специалистами ТФОМС ЛО при участии специалистов ТФОМС СПб проведена внеплановая медико-экономическая экспертиза по 333 случаям оказания Больницей специализированной медицинской помощи в плановой форме лицам, застрахованным в Санкт-Петербурге.

В заявление включены 46 случаев оказания медицинской помощи.

В ходе проведения медико-экономической экспертизы по указанным случаям выявлены нарушения, связанные с некорректным отражением в реестре счета сведений медицинской документации, а именно: дата направления на госпитализацию не соответствует дате направления, указанной в счете на оплату (45 случаев), отсутствует дата направления (1 случай).

Указанные нарушения соответствуют коду 2.16.3 «Некорректное (неполное) отражение в реестре счета сведений медицинской документации», и за него предусмотрена неоплата затрат на оказание медицинской помощи в размере 100% тарифа (коэффициент для определения размера неполной оплаты медицинской помощи равный 1,0) (Приложение № 5 к Правилам ОМС).

Выявленные нарушения и их обоснованное отражение в заключении о результатах медико-экономической экспертизы подтверждаются материалами дела.

В данном случае, поскольку имеется факт некорректного отражения в реестре счета сведений медицинской документации, то привлечение заявителя к ответственности в виде неоплаты (неполной оплата) медицинской помощи согласуется с положениями статьи 41 Закона № 326-ФЗ, в связи с чем заявленные требования удовлетворению не подлежат.

Руководствуясь статями 167-170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области

решил:

В удовлетворении заявленных требований отказать.

Решение может быть обжаловано в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия.

СудьяГуляев С.Б.