АРБИТРАЖНЫЙ СУД СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

улица Большая Советская, д. 30/11, г. Смоленск, 214001

http:// www.smolensk.arbitr.ru; e-mail: info@smolensk.arbitr.ru

тел.8(4812)24-47-71; 24-47-72; факс 8(4812)61-04-16

 

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

 

город Смоленск                                                                      

23.08.2023                                                                 Дело № А62-8776/2021

 

                                   Резолютивная часть решения объявлена 16.08.2023

                                    Решение в полном объеме изготовлено 23.08.2023

 

Арбитражный суд Смоленской области в составе судьи  Донбровой Ю.С., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Грозой Т.В., рассмотрев  в  судебном заседании  дело по исковому заявлению

общества с ограниченной ответственностью "Капитал медицинское страхование" (ОГРН 

<

***>; ИНН 

<

***>)

к обществу с ограниченной ответственностью «Клиника»                        (ОГРН 

<

***>; ИНН 

<

***>)

третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Смоленской области (214025, 

<

...>), Департамент Смоленской области по здравоохранению (214000, 

<

...>)

о взыскании штрафа в размере 1 085 506,86 рублей,

при участии:                

от истца:  ФИО1 представитель  по доверенности, паспорт (после перерыва не явилась), ФИО2, представитель по доверенности №10/22 от 10.01.2022, паспорт (онлайн); ФИО3, представителя по доверенности от 10.08.2023 № 18/23; 

от ответчика: ФИО4, представитель по доверенности, паспорт (после перерыва не явились),

от ТФОМС: ФИО5, представителя по доверенности;

от иных лиц: не явились, извещены надлежащим образом, 

 

У С Т А Н О В И Л:

общество с ограниченной ответственностью "Капитал медицинское страхование" (далее по тексту – истец) обратилось в суд с исковым заявлением к   обществу с ограниченной ответственностью «ЛПМУ Смоленские клиники» (далее по тексту – ответчик) о взыскании  штрафа 1 085 506,86 руб.  

21.01.2021 в Единый государственный реестр юридических лиц в отношении юридического лица общества с ограниченной ответственностью «Клиника» основной государственный регистрационный номер 

<

***> внесена запись о государственной регистрации изменений, вносимых в учредительный документ юридического лица, и внесении изменений в сведения о юридическом лице, содержащихся в ЕГРЮЛ за государственным регистрационным номером 2216700010228, из которых следует, что в Единый государственный реестр юридических лиц внесены сведения о смене наименования юридического лица - общества с ограниченной ответственностью лечебно-профилактическое межрайонное учреждение «Смоленские клиники» на общество с ограниченной ответственностью «Клиника».

На изменение наименования истца указано  в протоколе судебного заседания от 13.12.2021 в порядке статьи 124 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Смоленской области, Департамент Смоленской области по здравоохранению.

В судебном заседании представитель истца – страховая компания  просит  удовлетворить исковые требования в полном объеме, с учетом  пояснений и дополнений по делу.

В судебном заседании представитель ответчика возражает  против удовлетворения исковых требований по основаниям, изложенным в письменном отзыве по делу и дополнениям к нему, указав следующее.

Из приложенных к исковому заявлению копий актов МЭЭ усматривается, что штраф по коду дефекта 1.2.1 применен только по акту МЭЭ от 10.03.2020 № 343-м, остальные акты содержат сведения о нарушениях по коду 4.6.

Характер выявленного нарушения по коду дефекта 4.6, установленного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведенияконтроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», не является основанием для начисления штрафа, а является основанием для применения к учреждению санкции в виде неоплатыили уменьшения оплаты медицинской помощи, поскольку касается ненадлежащего ведения      медицинским      учреждением учетно-отчетной      документации,    то      есть хозяйственной   деятельности   (Определение   Верховного   Суда   РФ   от   16.04.2020   №    303-ЭС20-4416 по делу N А51-10279/2019).

Согласно положений, изложенных в статьях 39, 41 Федерального Закона № 326-ФЗ, пунктах 66, 69 Порядка № 230, применение к медицинскому учреждению такой финансовой санкции как штраф предусматривается исключительно в случаях неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества, в связи с чем, требование о начисление штрафа по коду дефекта 4.6, относящегося к дефектам ведения медицинской документации, неправомерно и удовлетворению не подлежит.

Аналогичная позиция изложена в судебных актах по делам №№ А73-4449/2020, А51-9748/2020, А57-14814/2020 и др.

Возражения на акты проверки от 22.10.2018 были представлены в страховую медицинскую     организацию     в     виде     претензии     от 28.11.2018,     однако     результаты рассмотрения данной претензии в адрес медицинской организации не направлялись.

В акте МЭЭ № 343-м от 10.03.2020, в качестве основания для применения штрафа по коду дефекта 1.2.1 (необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания) приведен вывод: администрация ответчика  обязана была обеспечить застрахованное лицо оплачиваемой в пределах средств тарифа на медицинскую помощь, оказываемую в рамках Территориальной программы ОМС медицинской помощью в необходимом объеме другим учреждением здравоохранения или путем привлечения соответствующих специалистов.

При этом в акте указано, что проверялась медицинская документация, в которой указан диагноз основного заболевания, период лечения, длительность заболевания – 3 дня, стоимость лечения составила 1 234,01 руб., выставлена в счете № 4 от 06.02.2020, то есть факт оказания медицинской помощи установлен, сведений о наличии жалоб на отказ в оказании медицинской помощи не содержится.

Относительно нарушений, указанных в акте МЭЭ№ 343-м от 10.03.2020 (штраф по п. 1.2.1 «Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощив соответствии с территориальной программой ОМС, не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания»), истец в дополнении к исковомузаявлению поясняет,    что    в    адрес    Филиала    14.02.2020    года    поступило    обращение застрахованной,    прикрепленной    по    территориально-участковому    принципу ООО ЛПМУ «Смоленские клиники» с жалобой на отказ в консультации узкого специалиста в другой медицинской организации.

По результатам медико-экономической экспертизы установлен факт ограничения доступности медицинской помощи застрахованному лицу; проверяющие полагают, что в случае оказания медицинской помощи застрахованным лицам, прикрепленным к другой медицинской организации, применяются межучережденческие расчеты за медицинские услуги, оказанные медицинскими организациями на договорной основе между медицинскими организациями. В данном случае отсутствие заключенного договора между медицинскими организациями привело к нарушению прав застрахованного лица на получение своевременной и качественной медицинской помощи.

С названным нарушением ответчик не согласен, в 2020 году межучережденческие расчеты на территории Смоленской области не применялись, порядок применения таких расчетов не утверждался, что подтверждается протоколами заседания Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования от 28.02.2020 (вопрос 5.4), от 27.03.2020(вопрос 6.4; вопрос 7), от 29.10.2020 (вопрос 11).

Таким образом, нарушение, выразившееся, по мнению истца, в отсутствии заключенного договора по осуществлению межучережденческих расчетов, ответчиком не допущено, также не допущено нарушений, указанных в актах ЭКМП, МЭЭ.

Ответчик, также ходатайствует о снижении штрафа, по следующим доводам.

В случае, если суд придет к выводу о необходимости привлечения медицинской организации к ответственности в виде штрафа, ответчик просит применить положения статьи 333 Гражданского кодекса РФ.

В рассматриваемом случае, страховая медицинская организация помимо применения к ответчику санкций в виде неоплаты медицинской помощи, просит взыскать по каждому случаю штраф в сумме 10 756,50 руб., размер которого в десятки раз превышает стоимость случая медицинской помощи (519,29 руб. – неотложная помощь, 369,68 руб. – посещение врача общей практики, 1 500,94 руб. – обращение к врачу общей практики).

 Представить третьего лица, не заявляющий самостоятельных требований, относительно предмета спора, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Смоленской области поддерживает позицию, изложенную в отзыве на исковое заявление, просит взыскать денежные средства и штраф.

Мотивированная позиция Департамента Смоленской области по здравоохранению изложена в отзыве на исковое  заявление от 09.11.2021 (л.д. 25-28 том дела № 3). 

Третье лицо, не заявляющие самостоятельных требований, относительно предмета спора, Департамент Смоленской области по здравоохранению, извещенный надлежащим образом о времени и месте рассмотрения вопроса, в судебное заседание не явился, полномочных представителей не направил.

Неявка в судебное заседание лиц, участвующих в деле, извещенных надлежащим образом, не препятствует рассмотрению дела по существу в их отсутствие (пункт 3 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

 Дело рассматривается по правилам частей 1, 3 статьи 156 АПК РФ в отсутствие представителей третьего лица, не извещенных надлежащим образом о времени и месте рассмотрения дела, по имеющимся в деле доказательствам. 

Заслушав доводы истца и  возражения ответчика и третьего  лица,  исследовав письменные материалы дела, суд приходит к выводу о том, что заявленные требования подлежат удовлетворению частично  в связи со следующим.

В обоснование заявленных требований истец указал, что между страховой медицинской организацией ООО «Росгосстрах -Медицина» в лице Филиала ООО «РГС-Медицина» - «Росгосстрах - Смоленск-Медицина» и ООО ЛПМУ «Смоленские клиники» (далее - медицинская организации) заключен договор па оказание и оплату медицинской помощи № 88 от 29 декабря 2017 и ООО «Капитал Медицинское страхование» в лице Филиала ООО «Капитал МС» в Смоленской области (далее - филиал) № 88 от «29» декабря 2018, договор № 70 от 30 декабря 2019 (далее - договор).

С 01 ноября 2018  фирменным наименованием общества является наименование - общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (сокращенное фирменное наименование Общества - ООО «Капитал МС»).

Согласно условиям договора Медицинская организация обязуется оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательною медицинского страхования, а филиал обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (п. 1 договора).

П. 11 договора предусмотрено, что страховая медицинская организация и медицинское учреждение не вправе в одностороннем порядке отказаться от исполнения договора.

Согласно п. 4.3 договора, филиал обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным Фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с п. 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 №  326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - ФЗ № 326).

В соответствии с п. 10 ст. №40 ФЗ №326, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей     № 41 ФЗ №326 и условиями договора.

Пунктами 2.2, 2.3 договора предусмотрено право истца не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в филиал при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи; предъявлять претензии и иски к медицинской организации в целях возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью в соответствии со статьей 31 ФЗ № 326 и применять санкции в соответствии со статьей № 41 ФЗ № 326.

На основании п. 6. договора за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по договору стороны несут ответственность, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация несет ответственность в соответствии с Приложением        № 22 к Тарифному соглашению на 2018, на 2019 и Приложение № 13 к Тарифному соглашению на 2020 «Перечень оснований и размера неоплаты затрат на оказание медицинской помощи, уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества», (далее - Перечень).

В соответствии с ч. 2 ст. 39 ФЗ № 326, по договору медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования,  а филиал обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Частью 8 ст. 39 ФЗ  № 326 установлено, что за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф.

Взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным с ответчиком договором и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными Приказом Минздравсоцразвития России от № 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования».

Истцом проведена экспертиза качества медицинской помощи медико-экономическая экспертиза оказанной медицинской помощи ответчиком в октябре 2018, в июле 2019, в январе 2019,  в марте 2020, в ходе которой установлено нарушение ответчиком условий договора в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи.

По результатам данной экспертизы качества медицинской помощи экспертами установлено следующее.

Код дефекта 4.6 - несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов. 

Код дефекта 1.2.1. - необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с Территориальной программой ОМС, в т. ч. не повлекшие за собой ухудшение состояния здоровья, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания.

Данные факты подтверждаются составленными по результатам контроля объемов, сроков и качества оказанной и оплаченной медицинской помощи в медицинской организации, проведенного Филиалом, в соответствии с «Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», утвержденным приказом Федерального фонда обязательною медицинского страхования № 230 от 01.10.2010 (далее - порядок), актами экспертиз (л.д. 105-150 том дела № 1, л.д. 1-58 том дела № 2).

На этом основании по результатам проведенных проверок в соответствии с актами экспертизы истец применил к ответчику штрафные санкции за нарушение ответчиком условий договора в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи на общую сумму       1 085 506,86 руб.

Порядок применения страховой медицинской организацией к медицинским организациям штрафных санкций в соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ от 24.12.2012  № 1355н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи но обязательному медицинскому страхованию» должен быть определен договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Данные акты являются основанием для применения к медицинской организации соответствующих мер, предусмотренных Перечнем, а именно уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

В соответствии с и. 56 порядка акт передается в медицинскую организацию в течении 5 рабочих дней.

Поскольку действующим законодательством прямо не предусмотрен срок направления в медицинскую организацию претензии о наложении штрафа, с учетом общих положений гражданского законодательства, соответствующие претензии направлены Филиалом ответчику в разумные сроки. 

Согласно п. 58 порядка руководитель медицинской организации или лицо, его заметающее, рассматривает акт в течение 15 рабочих дней с момента его получения. 

При согласии медицинской организации с актом и мерами, применяемыми к медицинской организации, все экземпляры актов подписываются руководителем медицинской организации, заверяются печатью, и один экземпляр направляется в страховую медицинскую организацию/территориальный фонд обязательного медицинского страхования. 

При несогласии медицинской организации с актом, подписанный акт возвращается в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласий.

Ответчик не обжаловал акты в установленном законном порядке, соответственно ответчик с результатами актов согласен.

Филиал, в соответствии с п. 2 части 3 статьи 39 ФЗ № 326, п. 4.3. договора и п. 58 порядка передал в сроки, определенные законодательством, акты экспертиз, содержащие результаты контроля, ответчику, а также предписания: № 416 от 22.10.2018 г. 10 756,50 руб., № 417 от 22.10.2018 г. 10 756,50 руб., № 418 от 22.10.2018 г. 10 756,50 руб., № 419 от 22.10.2018 г. 10 756,50 руб., № 420 от 22.10.2018 г.          10 756,50 руб., № 421 от 22.10.2018 г. 10 756,50 руб., № 422 от 22.10.2018 г. 10 756,50 руб., № 423 от 22.10.2018 г. 10 756,50 руб.,           № 424 от 22.10.2018 г. 10 756,50 руб., № 425 от 22.10.2018 г. 10 756,50 руб., № 426 от 22.10.2018 г. 10 756,50 руб., № 427 от 22.10.2018 г.          10 756.50 руб., № 428 от 22.10.2018 г. 10 756.50 руб., № 429 от 22.10.2018 г. 10 756.50 руб., № 430 от 22.10.2018 г. 10 756,50 руб.,         № 431 от 22.10.2018 г. 10 756,50 руб., № 432 от 22.10.2018 г. 10 756,50 руб., № 433 от 22.10.2018 г. 10 756,50 руб., № 434 от 22.10.2018 г. 10 756,50 руб., № 435 от 22.10.2018 г. 10 756,50 руб., № 436 от 22.10.2018 г., 10 756,50 руб., № 437 от 22.10.2018 г. 10 756,50 руб., № 438 от 22.10.2018 г. 10 756,50 руб., № 439 от 22.10.2018 г. 10 756,50 руб., № 440 от 22.10.2018 г. 10 756,50 руб., № 441 от 22.10.2018 г. 10 756,50 руб., № 442 от 22.10.2018 г. 10 756,50 руб., № 443 от 22.10.2018 г. 10 756,50 руб.,  № 444 от 22.10.2018 г. 10 756,50 руб., № 445 от 22.10.2018 г. 10 756,50 руб., № 446 от 22.10.2018 г. 10 756,50 руб., № 447 от 22.10.2018 г. 10 756,50 руб., № 448 от 22.10.2018 г. 10 756,50 руб., № 449 от 22.10.2018 г. 10 756,50 руб., № 450 от 22.10.2018 г. 10 756,50 руб., № 451 от 22.10.2018 г. 10 756,50 руб., № 452 от 22.10.2018г. 10 756,50 руб., № 453 от 22.10.2018 г. 10 756,50 руб., № 454 от 22.10.2018 г. 10 756,50 руб., № 455 от 22.10.2018 г. 10 756,50 руб.. № 456 от 22.10.2018 г. 10 756,50 руб., № 457 от 22.10.2018 г. 10 756,50 руб.,         № 458 от 22.10.2018 г. 10 756.50 руб., № 459 от 22.10.2018 г. 10 756,50 руб., № 460 от 22.10.2018 г. 10 756,50 руб., № 461 от 22.10.2018 г.          10 756,50 руб., № 462 от 22.10.2018 г. 10 756,50 руб., № 463 от 22.10.2018 г. 10 756,50 руб., № 464 от 22.10.2018 г. 10 756,50 руб., № 465 от 22.10.2018 г. 10 756,50 руб., № 466 от 22.10.2018 г., 10 756,50 руб., № 467 от 22.10.2018 г., 10 756,50 руб., № 468 от 22.10.2018 г., 10 756,50 руб., № 469 от 22.10.2018 г. 10 756,50 руб., № 470 от 22.10.2018 г. 10 756,50 руб., № 471 от 22.10.2018 г. 10 756,50 руб., № 472 от 22.10.2018 г. 10 756,50 руб., № 473 22.10.2018г. 10 756,50 руб., № 474 от 22.10.2018 г. 10 756,50 руб., № 475 от 22.10.2018 г. 10 756,50 руб.,          № 476 от 22.10.2018 г. 10 756,50 руб., № 477 от 22.10.2018 г. 10 756,50 руб., № 478 от 22.10.2018 Г. 10 756,50 руб., № 479 от 22.10.2018 г.          10 756,50 руб., № 480 от 22.10.2018 г. 10 756,50 руб., № 481 от 22.10.2018 г. 10 756,50 руб., № 482 от 22.10.2018 г. 10 756,50 руб.,          № 484 от 22.10.2018 г. 10 756,50 руб., № 18 от 04.02.2019 г. 10 756,50 руб., 19 от 04.02.2019 г. 10 756,50 руб., № 20 от 04.02.2019 г. 10 756,50 руб., № 21 от 04.02.2019 г., 10 756,50 руб., № 22 от 04.02.2019 г. 10 756,50 руб., № 23 от 04.02.2019 г. 10 756,50 руб., № 24 от 04.02.2019 г. 10 756,50 руб.. № 25 от 04.02.2019 г. 10 756,50 руб., № 26 от 04.02.2019 г. 10 756,50 руб., № 27 от 04.02.2019 г. 10 756,50 руб., № 28 от 04.02.2019 г. 10 756,50 руб., №  29 от 04.02.2019 г. 10 756,50 руб., № 30 от 04.02.2019 г. 10 756,50 руб., № 31 от 04.02.2019 г. 10 756,50 руб., №32 от 04.02.2019 г. 10 756,50 руб., № 33 от 04.02.2019 г. 10 756,50 руб., № 34 от 04.02.2019 г. 10 756,50 руб., № 35 от 04.02.2019 г. 10 756,50 руб., № 36 от 04.02.2019 г. 10 756,50 руб.. № 37 от 04.02.2019г. 10 756,50 руб., № 38 от 04.02.2019г. 10 756,50 руб., № 39 от 04.02.2019г. 10 756,50 руб., № 40 от 04.02.2020     г. 10 756,50 руб., № 41 от 04.02.2019 г. 10 756,50 руб., № 42 от 04.02.2019 г. 10 756,50 руб., № 43 от 04.02.2019 г. 10 756,50 руб., № 44  от 04.02.2019 г. 10 756,50 руб., № 45 от 04.02.2019 г. 10 756,50 руб., № 46 от 04.02.2019 г. 10 756,50 руб., № 16 от 12.02.2019 г. 10 756,50 руб., № 15 от 12.02.2019 г. 10 756,50 руб., № 14 от 12.02.2019 г. 10 756,50 руб., № 408 от 11.11.2019 г. 2598,58 руб., № 407 от 11.11.2019 г. 2598,58 руб., № 408  от 11.11.2019 г. 2598,58 руб., № 198 от 10.03.2020 г. 2061,12 руб., к актам об уплате организацией штрафа на расчетный счет страховой медицинской организации в течение 1 месяца с момента получения предписания, содержащего:

а)      заголовочную часть (номер и дача претензии, место вынесения, наименование организации, проводившей контроль, и медицинской организации, в отношении которой применяется штраф);

б)      содержательную часть (основание для применения к медицинской организации штрафа в соответствии с нормативными правовыми актами в сфере обязательного медицинского страхования, номера и даты актов контроля);

в)      предписывающую часть (код дефекта медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи в соответствии с Перечнем к настоящему Порядку, размер и срок уплаты штрафа);

г)       заключительную часть (информирование о возможности обжалования претензии в соответствии с законодательством Российской Федерации,  подпись руководителя (заместителя руководителя) организации, проводившей контроль).

В адрес медицинской организации истцом направлена претензия № 721 от 28.04.2021 г., с требованием об уплате штрафа, которая оставлена без удовлетворения и ответа, что послужило основанием для  обращения в Арбитражный суд Смоленской области.

В соответствии со статьей 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

В статье 37 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

На основании части 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

На основании статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным ФФОМС (пункт 1). Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (пункт 2). Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным ФФОМС (пункт 9).

В соответствии с частью 4 статьи 40 Закона N 326-ФЗ, пунктом 11

Порядка № 230 медико-экономическая экспертиза - это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

 Согласно подпункту "б" пункта 13 Порядка № 230, медикоэкономическая экспертиза осуществляется в виде целевой медикоэкономической экспертизы и плановой медико-экономической экспертизы.

Пунктом 16 Порядка № 230 предметом плановой медико-экономической экспертизы определены оценка: 

а) характера, частоты и причин нарушений прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в установленных договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию объеме, сроках, качестве и условиях; 

б) объема оказанной медицинской организацией медицинской помощи и его соответствие установленному решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объему, подлежащему оплате за счет средств обязательного медицинского страхования; 

в) частоты и характера нарушений медицинской организацией порядка формирования реестров счетов. 

В соответствии с пунктом 1 статьи 41 Закона об ОМС, сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Пунктом 19 Приказа № 230 установлено, что в соответствии с частью 9 статьи 40 Закона N 326-ФЗ результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона об ОМС, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку), а также могут являться основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Пунктом 37 Приказа № 230 установлено, что в соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (приложения 5, 6 к настоящему Порядку), являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона N 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку).

Пункт 66 Приказа № 230 устанавливает, что результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:

 а) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде:

исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;

 уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;

 возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

 б) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Размер неоплаты (неполной оплаты) медицинской помощи, а также размер штрафов определяется тарифным соглашением в сфере обязательного медицинского страхования, утверждаемым комиссией по разработке территориальной программы ОМС, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствие со статьей 36 Закона N 326-ФЗ.

Неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в зависимости от вида выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи могут применяться раздельно или одновременно (пункт 67 Порядка N 230).

На основании Порядка была проведена медико-экономическая экспертиза. В результате экспертизы ТФОМС были выявлены дефекты, допущенные медицинской организацией при оказании медицинской помощи застрахованным лицам, за которые предусмотрен  полный отказ в оплате и применение штрафных санкций по пунктам 1.2.1, 4.6 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), утвержденного приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230.

По мнению истца, специалисты медицинской организации не имели права оказывать медицинскую помощь без соответствующего сертификата.

В свою очередь ответчик указывал на возможность оказания медицинской помощи в неотложной форме любым специалистом. При этом представил в материалы дела сертификат, свидетельствующий о наличии у врача ФИО6 (173-046-977) права на ведение профессиональной деятельности в сфере общей врачебной практики.

Данный довод ответчика судом не принимается, поскольку неотложная медицинская помощь, как и другие формы медицинской помощи оказываются соответствующими врачами-специалистами, имеющими соответствующие сертификаты.

В ходе рассмотрения дела, принимая результаты опроса в качестве свидетеля ФИО6, обстоятельства, которые были установлены в рамках рассмотрения дела № А62-2890/2021 относительно  отсутствия соответствующих  сертификатов у указанного специалиста, суд пришел к выводу о том, что ответчиком не представлено достаточных доказательств, свидетельствующих об обратном. 

Вместе с тем, суд приходит к выводу, что в данном случае выявленные нарушения отнесены к нарушениям с кодом дефекта 5.6 перечня оснований об оказании медицинской помощи специалистом бес сертификата, предусматривающего санкции только в виде полной неоплаты. 

В свою очередь, код дефекта 4.6 "Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов" подлежит применению к нарушениям, установленным в актах № 6832 от 22.10.2018, № 2820-м от 22.10.2018, № 3487-м от 04.02.2019, № 3488-м от 04.02.2019, № 3514-м от 12.02.2019, № 3517-м от 12.02.2019, № 3277-м от 11.11.2019, № 3278 от 11.11.2019, № 3279-м от 11.11.2019 , № 2850-м от 22.10.2018, № 3472-м от 04.02.2019, согласно которым зафиксирован факт отсутствия записи об оказании услуг. 

В отношении неоказания медицинским учреждением полного комплекса медицинских услуг застрахованному лицу (код дефекта 1.2.1) по акту № 343-м от 10.03.2020суд отмечает, что в случае отсутствия объективной возможности провести все необходимые исследования, ответчик обязан был обеспечить бесплатное оказание необходимой медицинской помощи пациенту в другой(их) медицинской(их) организации(ях), что ответчиком выполнено не было.

В связи с чем, требования истца подлежат удовлетворению частично на сумму 95 908,86 руб. 

Ответчик заявил о снижении штрафа по статье 333 Гражданского кодекса Российской Федерации, в соответствии с которой, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку.

Согласно пункту 69 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации № 7 от 24.03.2016 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» (далее - постановление Пленума ВС РФ от 24.03.2016 № 7) подлежащая уплате неустойка, установленная законом или договором, в случае ее явной несоразмерности последствиям нарушения обязательства, может быть уменьшена в судебном порядке (пункт 1 статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В соответствии с разъяснениями, приведенными в пунктах 71, 72 постановления Пленума ВС РФ от 24.03.2016 № 7, если должником является коммерческая организация, индивидуальный предприниматель, а равно некоммерческая организация при осуществлении ею приносящей доход деятельности, снижение неустойки судом допускается только по обоснованному заявлению такого должника, которое может быть сделано в любой форме (пункт 1 статьи 2, пункт 1 статьи 6, пункт 1 статьи 333 ГК РФ).

На основании правил части 1 статьи 65 АПК РФ, разъяснений изложенным в пункте 73 постановления Пленума ВС РФ от 24.03.2016 № 7 бремя доказывания несоразмерности неустойки и необоснованности выгоды кредитора возлагается на ответчика. 

Несоразмерность и необоснованность выгоды могут выражаться, в частности, в том, что возможный размер убытков кредитора, которые могли возникнуть вследствие нарушения обязательства, значительно ниже начисленной неустойки.

При таких обстоятельствах задача суда состоит в устранении явной несоразмерности штрафных санкций, следовательно, суд может лишь уменьшить размер неустойки до пределов, при которых она перестает быть явно несоразмерной, причем указанные пределы суд определяет в силу обстоятельств конкретного дела и по своему внутреннему убеждению.

Степень соразмерности заявленной истцом неустойки последствиям нарушения обязательства является оценочной категорией, в силу чего только суд вправе дать оценку указанному критерию, исходя из своего внутреннего убеждения и обстоятельств конкретного дела, как того требуют положения статьи 71 АПК РФ.

Исследовав и оценив в порядке статьи 71 АПК РФ имеющиеся в деле доказательства, доводы ответчика, характер допущенных нарушений, суд пришел к выводу о том, что штрафные санкции к ответчику применены правомерно, основания для снижения размера штрафа отсутствуют.

Довод ответчика о несоблюдении претензионного порядка также подлежит отклонению, поскольку правовая позиция ответчика в ходе рассмотрения дела, не свидетельствует о его намерении урегулировать спор во внесудебном порядке. В связи с чем, оставление искового заявления без рассмотрения не  способствовало разрешению спора во внесудебном порядке. 

Руководствуясь статьями 167 – 171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд,  

 

Р Е Ш И Л :

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Клиника»  (ОГРН 

<

***>; ИНН 

<

***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью "Капитал медицинское страхование" (ОГРН 

<

***>; ИНН 

<

***>) штраф в размере 95 908,86 руб., а также 2 108 руб. в возмещение судебных расходов.

В удовлетворении остальной части исковых требований отказать.

Исполнительный лист выдать после вступления решения в законную силу.

В соответствии с частью 3 статьи  319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации исполнительный лист выдается по письменному ходатайству взыскателя или по его ходатайству направляется для исполнения непосредственно арбитражным судом.

Лица, участвующие в деле, вправе обжаловать настоящее решение суда в течение месяца после его принятия в апелляционную инстанцию – Двадцатый арбитражный апелляционный суд (г. Тула), в течение двух месяцев после вступления решения суда в законную силу в кассационную инстанцию – Арбитражный суд Центрального округа (г. Калуга) при условии, что решение суда было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.  Апелляционная и кассационная жалобы подаются через Арбитражный суд Смоленской области.

 

 

Судья                                                                              Ю.С. Донброва