ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

Дело № А40-44729/20-67-331

г. Москва

09 октября 2020 г.

Резолютивная часть решения оглашена 08 октября 2020 г.

Полный тест решения изготовлен 09 октября 2020 г.                                                                 

Арбитражный суд в составе:                                                                                                                                                    

Судья В.Г. Джиоев (единолично)

при ведении протокола секретарём с/з ФИО1, 

рассмотрев в открытом судебном заседании 

дело по исковому заявлению Общества с ограниченной ответственностью "Клиника онкоиммунологии и цитокинотерапии" (119311, Москва город, улица строителей, 7, 1, ОГРН: 

<

***>, Дата присвоения ОГРН: 11.01.2009, ИНН: 

<

***>)

к Акционерному обществу "Страховая группа "Спасские ворота-М" (129626, Москва город, переулок Графский, дом 12А, строение 2, комната 208, ОГРН: 

<

***>, Дата присвоения ОГРН: 24.10.2002, ИНН: 

<

***>)

третьи лица: 1) Московский городской фонд обязательного медицинского страхования, 2) Федеральный фонд обязательного медицинского страхования 

о взыскании 6 714 505,04 руб. 

при участии: 

от истца: ФИО2 по дов. от 01.01.2020; диплом; 

от ответчика: ФИО3 по дов.о т 14.01.2020; диплом; 

от МГФОМС: ФИО4 по дов. от 25.05.2020, диплом. ФИО5 по дов. от 10.01.2020, диплом. 

От ФОМС: ФИО6 по дов. от 27.12.2019, диплом.

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью "Клиника онкоиммунологии и цитокинотерапии" (далее – истец) обратилось в Арбитражный суд города Москвы с иском к Акционерному обществу "Страховая группа "Спасские ворота-М"  (далее – ответчик) о взыскании денежных средств в размере 6 714 505,04 руб.

Истец заявленные требования поддержал в полном объеме. 

Ответчик возражал против удовлетворения заявленных требований по доводам, изложенным в отзыве. 

Исследовав и оценив имеющиеся в деле доказательства, суд считает исковые требования не подлежащими удовлетворению, на основании следующего.

Как усматривается из материалов дела, между истцом и  Акционерным обществом «Страховая группа «Спасские ворота-М» (далее – «Ответчик») заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС № 07/54-5-2019 от 10.12.2018 г. (далее – «Договор»).

Согласно пункту 1 Договора предметом является оказание истцом необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и оплата ответчиком медицинской помощи, оказанных в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. В соответствии с положениями договора истец обязался бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (п. 5.2. Договора), и обеспечивать застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача, в соответствии с законодательством Российской Федерации (п. 5.1. Договора).

Согласно п. 4.1. Договора Ответчик обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования города Москвы (приложение № 1 к Договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования на основании предъявленных учреждением здравоохранения счетов и реестров счетов, до 28 числа каждого месяца включительно.

В сентябре, октябре, ноябре, декабре 2019 года Истец бесплатно оказал застрахованным лицам медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС)  на общую сумму в размере 6 843 016 (шесть миллионов восемьсот сорок три тысячи шестнадцать) рублей 44 копейки. Тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой истцом в период с 01.09.2019 г. по 31.12.2019 г. были установлены положениями Тарифного соглашения на оплату медицинской помощи, оказываемой по территориальной программе обязательного медицинского страхования города Москвы на 2019 год от 27 декабря 2018 г. 

Для оплаты вышеуказанной суммы Истец выставил, а Ответчик принял к оплате следующие счета:

- счет № 100166708 от 03.10.2019 г. за медицинскую помощь, оказанную в сентябре 2019 г. на сумму 1 194 595 рублей 26 коп.; 

- счет № 100175035 от 07.11.2019 г. за медицинскую помощь, оказанную в октябре 2019 г. на сумму 1 194 595 рублей 26 коп.; 

- счет № 100180064 от 03.12.2019 г. за медицинскую помощь, оказанную в ноябре 2019 г. на сумм у 2 883 627 рублей 52 коп.;

 - счёт № 100186535 от 09.01.2020 г. за медицинскую помощь, оказанную в декабре 2019 г.  на сумму 1 570 198 рублей 40 коп.

По счету № 100166708 от 03.10.2019 г. за медицинскую помощь, оказанную в сентябре 2019 г. Ответчик оплатил сумму в размере 128 511 (сто двадцать восемь тысяч пятьсот одиннадцать) рублей 40 копеек., размер задолженности ответчика перед истцом по указанному счету составил 1 066 083 рубля 86 копеек.

Таким образом, согласно позиции истца размер задолженности Ответчика перед Истцом по указанным выше счетам составляет 6 714 505 (шесть миллионов семьсот четырнадцать тысяч пятьсот пять) рублей 04 копейки. 

Истец ошибочно усматривает в действиях ответчика односторонний отказ от исполнения обязательств по Договору на оказание и оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно Приложению № 1 к Договору стоимость  годового объема медицинской помощи и объема средств на оплату медицинской помощи, выделенного  истцом для застрахованных лиц АО «Страховая группа «Спасские ворота-М»  на 2019 г.,  исходя из объемов  установленных для истца Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования города Москвы (далее — Комиссия) составила 128.511,40 руб.

В соответствии с п. 4.1. Договора  оплата медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанной застрахованным лицам, должна производиться с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.  

Аналогичные требования содержатся в  ст. 40, 41 Закона об ОМС, п.п. 145, 146  Правила ОМС.

В соответствии с п. 4.3. Договора, п. 10 ч. 2 ст. 38 Закона об ОМС на ответчика возложена обязанность осуществлять контроль объема, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, а на истца в силу п.п. 5.4, 5.8.  Договора,  ч. 4 ст. 39 Закона об ОМС возложена обязанность предоставлять  ответчику сведения, необходимые для осуществления контроля.

Согласно ч.ч. 2, 3 ст. 40 Закона об ОМС одним из видов контроля является медико-экономический контроль.

В силу ч.ч. 2, 3 ст. 40 Закона об ОМС медико-экономический контроль (далее – МЭК) — это установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты.

Истцом ответчику был предъявлен для оплаты реестр счетов за сентябрь 2019 г. на сумму  1.194.595,26 руб. Медико-экономический контроль по счетам за сентябрь 2019 г. выявил превышение годовых  объемов финансового обеспечения, предусмотренных Приложением № 1 к Договору, на сумму 1.066.083,86 руб. 

Также по результатам МЭК превышен установленный для истца Комиссией годовой объем предоставления медицинской помощи по счетам  за октябрь 2019 г. на 1.194.595,26 руб., за ноябрь 2019 г. на 2.883.627,52 руб., за декабрь 2019 г. на 1.570.198,40 руб.

Результаты МЭК оформлены Актами по установленной форме и истцом не оспорены, что свидетельствует о его согласии с результатами контроля.

В соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и последствий неисполнения договорных обязательств по оказанию медицинской помощи гражданам застрахованным по ОМС в г. Москве (далее – Перечень санкций - Приложение № 3 к Договору)  «предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы» (код нарушения 5.3.2),  относится к категории нарушений, связанных с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС (подраздел 5.3 Раздел 5). 

Нарушение с кодом 5.3.2 по условиям Договора (п. 5.3.2 Приложения № 3) является основанием для неоплаты счета.

Таким образом, счета истца за сентябрь-декабрь 2019 года были отклонены от оплаты в общей сумме 6.714.505, 04 руб. с учетом результатов контроля в связи с превышением объемов предоставления медицинской помощи в точном  соответствии с условиями Договора - п. 4.1, п. 6, 6.1, Приложения № 1 к Договору, п. 5.3.2 Приложения № 3 к Договору.

Установленный по результатам МЭК факт превышения и сумма превышения в сентябре-декабре 2019 г. годовых объемов финансового обеспечения истцом не оспаривается. Однако, истец считает, что ответчик должен был нарушить условия п. 4.1., 6, 6.1. Договора, Приложения № 1 к Договору, п. 5.3.2 Приложения № 3 к Договору, а также ч. 6 ст. 39 Закона об ОМС, п.п. 121, 148 Правил ОМС и произвести оплату без учета результатов контроля и  сверх объемов медицинской помощи, установленных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в г. Москве. Такая позиция истца противоречит условиям Договора и вышепривеленным положениям действующего законодательства в сфере ОМС и не может быть признана правомерной.

В соответствии с п. 5.4. Договора истец обязан предоставлять ответчику сведения, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе,  об изменении видов, объемов оказания медицинской помощи в течение трех рабочих дней с даты изменения.

Истец сведений об увеличении Комиссией установленных для него объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения не предоставлял, изменения в Приложение № 1 к Договору не вносились.

Медицинская помощь в пределах установленного годового объема за 2019 год   ответчиком оплачена полностью, что подтверждается платежным поручением, представленным ответчиком в материалы дела, и  истцом не оспаривается. 

На спорные правоотношения распространяются также нормы ГК РФ о возмездном оказании услуг с учетом положений специального законодательства в сфере ОМС.

В соответствии с ч. 1 ст. 779 ГК РФ  по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Объемы предоставления медицинской помощи являются условиями Договора, заключенного сторонами, содержатся в Приложении № 1 к Договору, подлежат согласованию сторонами и в силу  ч. 1 ст. 450 ГК РФ не могут изменяться в одностороннем порядке, как это сделал истец, нарушив условия Договора. 

Из содержания ч. 1 ст. 779 ГК РФ следует, что оплате подлежат  только услуги, оказанные исполнителем по заданию заказчика. Ответчик истцу задания на оказание медицинских услуг  сверх согласованных объемов, указанных в Приложении № 1 к Договору, не давал, а следовательно, у ответчика в силу ч. 1 ст. 779 ГК РФ нет обязанности эти объемы оплатить, а  истец не вправе требовать их оплаты от ответчика.

Таким образом, отклонение ответчиком от оплаты счетов в соответствии с условиями пункта 4.1 Договора, кода 5.3.2 Приложения № 3 к Договору, не является односторонним отказом по смыслу ст. 310 ГК РФ, а напротив, является надлежащим исполнением Договора. 

Обязательства по оплате медицинской помощи, предусмотренные Договором, ответчиком исполнены надлежащим образом, в установленном Договором порядке и сроки.

Доводы истца о том, что медицинские услуги, оказанные с превышением объемов медицинской помощи, установленных Комиссией, входят в Территориальную программу ОМС и подлежат оплате ответчиком в полном объеме, являются необоснованными. 

В соответствии с пунктом 1 Договора медицинская организация  (истец) обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация (ответчик) оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Часть 10 статьи 36 Закона об ОМС предусматривает, что объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми организациями и между медицинскими организациями. 

Из чего следует, что медицинская помощь, объемы предоставления которой не распределены медицинским организациям и страховым медицинским организациям Комиссией по разработке территориальной программы ОМС, в Территориальную  программу ОМС не входит, а следовательно, в силу пункта 1 Договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между сторонами, к предмету Договора  не относится и оплате ответчиком в рамках данного Договора не подлежит.

Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утв. Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36, в Приложении № 8 предусмотрен «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи».  

 Нарушение по коду 5.3.2. - «предъявление к оплате  случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы» включено законодателем в подраздел 5.3 Раздела 5 и отнесено к нарушениям,  связанным с включением в реестр счетов медицинской помощи,   не входящей в территориальную программу обязательного медицинского страхования. 

Аналогичная квалификация указанного нарушения предусмотрена условиями Договора, заключенного между сторонами (перечень санкций раздел 5, подраздел 5.3., код дефекта 5.3.2)

При этом ответчик обращает внимание суда, что предусмотренное п. 5.3.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) превышение объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы ОМС, в соответствии  Порядком контроля № 36 и условиями Договора, заключенного между сторонами, является самостоятельным основанием для отклонения счетов от оплаты (как медицинская помощь не входящая в территориальную программу ОМС) и не требует выявления дополнительных дефектов медицинской помощи, как ошибочно полагает истец.

Таким образом, истец неправомерно требует взыскания оплаты за медицинскую помощь, которая не входит в Территориальную программу ОМС и не является предметом Договора.

Истцом в одностороннем порядке были нарушены условия Договора об объемах предоставления медицинской помощи, содержащиеся в Приложении № 1 к Договору. 

Факт нарушения выявлен  в результате медико-экономического контроля, предметом которого в силу  ч. 3 ст. 40 Закона об ОМС является  установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Действующее законодательство предусматривает порядок обжалования  заключения страховой медицинской организации по результатам контроля, в случае несогласия медицинской организации с ним, путем заявления разногласий по акту и обращения с претензией в территориальный фонд ОМС, которым в таком случае   повторно проводится  контрольное мероприятие  и по его результатам принимается решение  (ст. 42 Закона об ОМС, глава XI Порядка контроля № 36).

При этом с соответствии с п. 94 Порядка контроля № 36 решение территориального фонда, признающее правоту медицинской организации, доведенное до страховой медицинской организации в сроки, установленные пунктом 61 настоящего Порядка, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи. Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой медицинской организацией в срок не позднее тридцати рабочих дней (в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период).

Оспаривание является правом истца. Однако, когда истец, заведомо зная, что по условиям Договора и в соответствии с действующим законодательством РФ (ст. 41 Закона об ОМС, п. 5.3.2 приложения № 8 к Порядку контроля № 36, п. 148 Правил ОМС) выявленное нарушение влечет за собой отказ в оплате, но при этом отказывается  от оспаривания результатов МЭК в установленном порядке, это  свидетельствует о его согласии:

-  с выявленным фактом и размером превышения объемов медицинской помощи, выделенных ему Комиссией  и предусмотренных Приложением № 1 к Договору, 

- с тем, что заявленные к оплате объемы медицинской помощи не соответствуют условиям Договора и Территориальной программы ОМС,

- с тем, что у ответчика имеется предусмотренное Договором   основание для отклонения счетов от оплаты.  

Как указано выше, пункт  4.1. Договора устанавливает обязанность страховой медицинской организации оплачивать медицинскую помощь по ОМС только в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Финансирование оплаты медицинской помощи по ОМС осуществляется МГФОМС на основании Договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между страховой медицинской организацией и МГФОМС по типовой форме, утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 N 1030н в ред. от 16.02.2017 (Зарегистрировано в Минюсте России 19.10.2011 N 22082). 

В соответствии с ч. 2 ст. 28 Закона об ОМС страховая медицинская организация   должна направлять медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пункт 4 ч. 2 ст. 38 Закона об ОМС возлагает на ответчика обязанность расходовать предоставляемые по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от территориального фонда ОМС средства по их  целевому назначению,  а ч.ч. 11, 12  ст. 38 Закона об ОМС предусматривают для страховой медицинской организации ответственность в виде штрафа за использование средств не по целевому назначению  и обязанность их возврата за счет собственных средств.

Пункт 2.11 Договора о финансовом обеспечении ОМС, заключенного между ответчиком и МГФОМС, на страховую медицинскую организацию возлагает обязанность направлять целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в рамках объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, созданной в г. Москве по согласованным тарифам с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пункт 2.17. Договора о финансовом обеспечении ОМС предусматривает обязанность страховой медицинской организации обеспечивать соответствие объемов медицинской помощи, установленных Комиссией для страховой медицинской организации согласно приложению N 2 к настоящему договору, оплачиваемым объемам за оказанную медицинскую помощь медицинским организациям. 

Оплата медицинской помощи сверх объемов, установленных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС, для страховой медицинской организации является нецелевым расходованием средств ОМС, за которое в отношении страховой медицинской организации   Договором о финансовом обеспечении ОМС предусмотрены санкции: экономическая - в размере 100% суммы нецелевого использования средств и штраф в размере 10% от суммы нецелевого использования средств (п. 16 Перечня санкций к Договору о финансовом обеспечении ОМС). 

Кроме того, если страховая медицинская организация проигнорирует выявленные превышения установленных объемов медицинской помощи и не применит предусмотренные Договором, Порядком контроля № 36, и пунктом 148 Правил ОМС финансовые санкции в виде неоплаты сверхобъемов, пункт 11.1 Перечня санкций к Договору о финансовом обеспечении ОМС за невыявление дефектов, соответствующих Перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля, предусматривает для ответчика экономическую санкцию в размере 100% необоснованно оплаченной суммы и штраф в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы. 

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлен Правилами ОМС.

В силу ч. 6 ст. 39 Закона об ОМС, пункта 121, пункта 148 Правил ОМС,  страховая медицинская организация не вправе  производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке территориальной программы. 

При этом пунктом 122 Правил ОМС на медицинскую организацию возложена обязанность представлять в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией. 

Истцом указанное требование Правил ОМС было нарушено. 

Следует отметить, что решением Верховного Суда РФ от 24.09.2019  по делу № АКПИ19-568, оставленным без изменения определением Апелляционной коллегии Верховного Суда РФ от 24.12.2019 № АПЛ19-477, пункт 122 Правил ОМС в части указания на обязанность медицинской организации предоставлять  счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объёмов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы ОМС, признан не противоречащим действующему законодательству РФ. 

Согласно п. 139 Правил ОМС оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой, осуществленной Комиссией.

Согласно ч. 5 ст. 15 Закона об ОМС медицинские организации осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

Пункт 5.16.1. Договора возлагает на медицинскую организацию обязанность при необходимости в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, направлять в комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования заявку на перераспределение объемов предоставления медицинской помощи.

Пунктом  148 Правил  ОМС за «предъявление к оплате  случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы» (код нарушения 5.3.2 – Приложение № 8 к Порядку контроля № 36)  предусмотрена санкция в виде полной неоплаты. 

Аналогичная санкция предусмотрена Договором, заключенным между сторонами, а в соответствии с п.п.  6, 6.1 Договора  истец несет ответственность в соответствии с действующим законодательством ст.ст. 39,  41 Закона об ОМС и Перечнем оснований Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и последствия неисполнения договорных обязательств по оказанию медицинской помощи гражданам застрахованным по ОМС в г. Москве (Приложение № 3 к Договору). 

Таким образом, действующее законодательство РФ,  Договор об оказании и оплате медицинской помощи по ОМС, заключенный между сторонами по делу по типовой форме,  Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенный между АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» и МГФОМС по типовой форме, ни только не устанавливают обязанность  страховой медицинской организации, но и запрещают ей производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх  объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а у медицинской организации отсутствует право требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации. 

Позиция истца о наличии обязанности ответчика  оплачивать медицинскую помощь независимо об выделенных Комиссией объемов находится в  противоречии с вышеуказанными правовыми нормами и условиями Договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В соответствии с подп. 3 п. 4  Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (Приложение № 1 к Правилам ОМС) распределение на отчетный год с поквартальной  разбивкой и корректировка в течение года объемов предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями  относится к полномочиям Комиссии.

В соответствии с абз. 2 п. 151 Правил ОМС АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» ежемесячно анализирует предъявленные к оплате объемы оказанной медицинской помощи и финансовых средств и за два месяца отчетного квартала оценивает риск превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинским организациям и страховой медицинской организации на соответствующий квартал решением Комиссии, о результатах в письменном виде информирует  Комиссию с направлением перечня медицинских организаций с объемом выполнения плана на 75% и более. 

При выявлении по результатам МЭК превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинским организациям решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в г. Москве  АО «Страховая группа «Спасские ворота-М»  направляет  в Комиссию обращение с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств в соответствии с абз. 4 п. 151 Правил ОМС. Истец был включен в соответствующие перечни медицинских организаций при обращении  в Комиссию  (исх. № 5083/-2-19 от 16.10.2019, № 5459/02-19 от 19.11.2019, № 5760/02-19 от 18.12.2019, № 190/02-20 от 27.01.2020 ), о чем был извещен в ответе на претензию.

Вместе с тем, обращение страховой медицинской организации в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС с предложением о перераспределении  объемов медицинской помощи не освобождает медицинскую организацию от предусмотренной абз. 3 п. 151 Правил ОМС, п. 5.16.1 Договора  обязанности самостоятельного обращения в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств. 

Как указано в абз. 3 п. 151 Правил ОМС,  в случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением Комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств. 

Аналогичная обязанность истца предусмотрена пунктом 5.16.1. Договора

Исходя из изложенного,  медицинская организация, в случае превышения объемов медицинской помощи,  выделенных ей Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в г. Москве,  вопрос о пересмотре выделенных  объемов медицинской помощи  в целях их оплаты за счет средств ОМС  должна урегулировать с уполномоченным на это органом — Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в г. Москве. 

После корректировки объемов медицинской помощи медицинской организации необходимо представить в страховую медицинскую организацию Дополнительное соглашение к Договору об изменении объемов, Приложение № 1 с измененными объемами. 

В случае принятия Комиссией решения об отказе медицинской организации в выделении дополнительных объемов медицинской помощи, данное решение может быть обжаловано в установленном законом порядке. 

Обжалование решений, принятых Комиссией, является правом истца. Однако, отказ от обжалования означает согласие с принятым решением Комиссии и обязательность его исполнения как для истца, так и для ответчика.  Отказываясь от реализации предоставленного ему права на обжалование, истец несет риск наступления возможных негативных последствий.   

На данный момент имеется принятое в соответствии с компетенцией решение Комиссии об отказе истцу в увеличении объемов медицинской помощи  и финансового обеспечения, которое  не отменено и не признано незаконным, во всяком случае доказательств  обратного истец не предоставил.

Предъявив рассматриваемый иск к страховой медицинской организации, очевидно,  истец считает, что суду надлежит игнорировать указанное законное решение Комиссии и самостоятельно выделить медицинской организации дополнительные объемы медицинской помощи, не предусмотренные Территориальной программой ОМС, ее стоимостью. 

Ответчик полагает, что такая позиция истца не основана на действующем законодательстве РФ и является неправомерной.

Истец избрал ненадлежащий способ защиты, предъявил рассматриваемый иск к ненадлежащему ответчику - страховой медицинской организации, к полномочиям которой не относится установление для медицинской организации и корректировка объёмов предоставления медицинской помощи, а также у которой в силу ч.6 ст.39 Закона об ОМС и условий п. 4.1. Договора отсутствует и право, и обязанность производить оплату медицинской помощи сверх установленных Комиссией объёмов. Предъявление иска к ненадлежащему ответчику является основанием для отказа в иске.

Ссылка истца на возможность страховой медицинской организации оплатить медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией сверх установленных Комиссией объемов, за счет средств нормированного страхового запаса территориального фонда ОМС (далее – НСЗ), несостоятельна. 

Часть 6 ст. 38 Закона об ОМС  предусматривает в качестве основания для обращения страховой медицинской организации в территориальный фонд ОМС за средствами из нормированного страхового запаса  превышение объема средств на оплату медицинской помощи, установленного в соответствии с Законом об ОМС для страховой медицинской организации.

В то время как в рассматриваемых случаях основанием для отклонения счетов медицинской организации от оплаты является превышение объемов предоставления медицинской помощи, установленных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС для медицинской организации. 

Из пункта 127 Правил ОМС также следует, что основанием для обращения за средствами НСЗ является  превышение для  страховой медицинской организации в отчетном месяце фактического объема средств на оплату медицинской помощи над объемом средств для оплаты медицинской помощи, определенным с учетом дифференцированных подушевых нормативов, и при этом  отсутствие остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды.

При этом в абз. 3 пункта 127 Правил ОМС указано, что «страховая медицинская организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств, недостающих для оплаты медицинской помощи, из нормированного страхового запаса территориального фонда не позднее трех рабочих дней с даты принятия от медицинских организаций счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов медико-экономического контроля, медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи, проводимых в соответствии с частью 2 статьи 40 Федерального закона».

Медико-экономический контроль по счетам истца в спорных случаях выявил превышение объемов медицинской помощи, установленных Комиссией и предусмотренных в Приложении № 1 к Договору. Выявленные нарушения в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (Приложение № 3 к Договору) относятся к нарушениям с кодом 5.3.2 и по условиям Договора  и действующего законодательства влекут отклонение счетов от оплаты.

Таким образом, в силу абз. 3 пункта 127 Правил ОМС для оплаты счетов, предъявленных медицинской организацией с превышением установленных Комиссией объемов медицинской помощи, с учетом результатов медико-экономического контроля  у страховой медицинской организации не имеется оснований для обращения за  средствами из НСЗ территориального фонда ОМС и производства за счет них  оплаты в спорных случаях.

В рассматриваемых  случаях действующее законодательство и п. 5.16.1 Договора предусматривают иной порядок урегулирования – обращение медицинской организации с ходатайством о корректировке объемов предоставления медицинской помощи в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС (абз. 3 п. 151 Правил ОМС, ч. 3 п. 4, п. 12  Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы ОМС)

Доводы истца о том, что  Актами МЭК подтверждено оказание  медицинских услуг, стоимость которых предъявлена ко взысканию, не соответствуют предмету МЭК и являются несостоятельными.

В силу ч.ч. 2, 3 ст. 40 Закона об ОМС медико-экономический контроль (МЭК) - это установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты.

МЭК проводится по счетам, оформленным и предъявленным медицинской организацией для оплаты, в автоматизированном режиме с помощью программного обеспечения АИС ОМС и его предметом не является проверка первичной медицинской документации, в то время, как факт оказания медицинской помощи может быть подтвержден лишь первичной медицинской документацией, которая истцом в суд  не представлена.

Таким образом, вопреки утверждению истца Акты МЭК факт оказания истцом медицинской помощи не подтверждают.

Ответчиком по счетам за сентябрь-декабрь 2019  года, предъявленным истцом в электронном виде, проведен медико-экономический контроль, что подтверждается Актами МЭК, согласно которым установлено нарушение истцом условий Договора, а именно – предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии на общую сумму  6.714.505, 04 руб.  (код дефекта «5.3.2.», установленный Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты) медицинской помощи).

Результаты МЭК оформлены Актами по установленной форме, которые подписаны истцом без разногласий. Следовательно, истец, подписывая акты, признал нарушения условий Договора со своей стороны. 

Довод истца от отсутствии у ответчика возражений относительно качества медицинской помощи, не может быть принят судом, поскольку превышение истцом установленных для него объёмов  медицинской помощи является самостоятельным основанием для отклонения счетов от оплаты и не требует установления при этом дополнительных дефектов в оказании медицинской помощи.

Заключенный сторонами Договор и действующее законодательство РФ, не содержат условия о применении санкция по коду 5.3.2  лишь при наличии дефектов качества медицинской помощи.

Согласно п. 1 ч. 2 ст. 79 Федерального закона  от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинская организация обязана предоставлять пациентам информацию о порядке, об объеме и условиях оказания медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

При отсутствии объемов медицинской помощи истец должен был информировать граждан о возможности получения необходимой медицинской помощи в других медицинских организациях, оказывающих аналогичную помощь в рамках ОМС.

Застрахованное лицо является участником правоотношений в сфере ОМС и претендуя на получение бесплатной медицинской помощи по полису ОМС обязан соблюдать действующее законодательство, то есть реализация права застрахованного гражданина на медицинскую помощь в рамках гарантированного объема, установленного территориальной программой, осуществляется с учетом положений, предусмотренных законодательством об ОМС.

В соответствии со статьей 309 ГК РФ, обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями.

В отсутствие решения Комиссии о перераспределении истцу объемов предоставления медицинской помощи отказ ответчика  в оплате медицинской помощи, оказанной с превышением объемов, является правомерным. 

Отказ в  оплате медицинской помощи, оказанной медицинской организацией с превышением установленного объема, предусмотрен Законом об ОМС, так и Договором.

При таких обстоятельствах, суд приходит к выводу, что исковые требования не подлежат удовлетворению.

В соответствии со ст. 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

В силу положений ст. 71 АПК РФ арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Каждое доказательство подлежит оценке арбитражным судом наряду с другими доказательствами и никакие доказательства не имеют для арбитражного суда заранее установленной силы.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, статьей 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

РЕШИЛ:

В удовлетворении исковых требований отказать.

Решение может быть обжаловано в месячный срок с даты его принятия в Девятый арбитражный апелляционный суд.

Судья:                                                                                                              В.Г. Джиоев