Арбитражный суд Республики Алтай

649000, г. Горно-Алтайск, ул. Ленкина, 4. Тел. (388-22) 4-77-10 (факс) 

http://www.my.arbitr.ru/ http://www.altai.arbitr.ru/

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

Дело № А02-794/2021

23 января 2023 года

город Горно-Алтайск

 

Резолютивная часть решения объявлена 18 января 2023 года

Арбитражный суд Республики Алтай в лице судьи Гуткович Е. М., при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрел в судебном заседании дело по исковому заявлению  общества с ограниченной ответственностью "Гармония здоровья" (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, ул. Чорос-Гуркина Г.И., д. 11/1, г. Горно-Алтайск) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Алтай (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, ул. Чорос-Гуркина Г.И., д. 38, г. Горно-Алтайск) при участии в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новосибирской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, 

<

...>) и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Красноярского края (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, 660021, 

<

...>) 

о взыскании 4 003 064,32 руб.      

 В судебном заседании участвуют представители: от истца – ФИО2, доверенность (диплом), от ответчика – ФИО3, доверенность (диплом),  от третьих лиц – не явились.     

Суд установил:

ООО "Гармония здоровья" (медицинская организация)  обратилось в суд с иском от 25.05.2021 о взыскании с ТФОМС по Республике Алтай (страховщик) долга в размере 14 835 830,78 руб. за оказанные в феврале 2021 года медицинские услуги гражданам, проживающим на территории других субъектов Российской Федерации.

В заявлении указано, что реестры пролеченных пациентов были переданы страховщику со счетом-фактурой № 21020620Н от 05.03.2021. Согласно актам медико-экономического контроля от 24.03.2021, страховая выплата была принята к возмещению  в размере 20 915 938,72 руб.  По распоряжению № 26 от 24.02.2021 были учтены авансовые платежи в размере 2 077 043,62 руб.

Страховщик письмами  от 26.03.2021 уведомил медицинскую организацию о том, что 4 003 064,32 руб. будут удержаны в связи с отказом  ТФОМС Новосибирской области в оплате медицинской помощи гражданам, получившим полис ОМС за пределами Республики Алтай.

Оставление претензии  от 14.04.2021 без удовлетворения послужило основанием обращения в суд с иском, обоснованным нормами Федеральных законов «Об основах охраны здоровья граждан» (Закон об охране здоровья),  «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (Закон ОМС), Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава РФ от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила ОМС).

В судебном заседании 01.07.2021 суд в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (АПК РФ) принял к рассмотрению заявление истца об уменьшении цены иска  до 4 003 064,32 руб., так как ответчик платежными поручениями № 375071, 375080, 375083  от 27 мая 2021 года перечислил истцу 14 835 830,78 руб. по счету № 21020620Н от 05.03.2021.

По ходатайству представителя ответчика суд в порядке статьи 51 АПК РФ привлек к участию в деле ТФОМС Новосибирской области в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований на предмет спора.

Ответчик отзывом от 02.09.2021 считает исковые требования не подлежащими удовлетворению, указав на следующие обстоятельства.

ТФОМС Новосибирской области на основании постановления Правительства РФ от 03.04.2020 № 432 «Об особенностях реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией» отказался оплачивать медицинские услуги, оказанные истцом в период действия  данного постановления,   гражданам, проживающим в Новосибирской области без направления на госпитализацию, выданного врачом по месту жительства пациента. 

В соответствии с приказом Минздрава РФ от 19.03.2020 № 198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер профилактики и снижению риска распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19» повторным актом медико-экономического контроля № 2 от 01.02.2021 стоимость медицинских услуг в размере 3 749 813,98 руб. была исключена из реестра счетов за оказанную помощь ТФОМС РА по коду дефекта/нарушения «53» (некорректное заполнение полей реестра счетов).

Истец в порядке статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не обращался в суд с заявлением об оспаривании акта № 2.

Согласно письму ТФОМС Новосибирской области от 26.03.2021 № 08-10/04/КБ0-115 было произведено удержание 253 250,34 руб. по результатам произведенного контроля объема, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи на основании актов №№ 1 – 8 от 12.01.2021 (ст. 40 Закона ОМС), которые также не были обжалованы истцом.

В информационном ресурсе ТФОМС РА отсутствуют сведения о прикреплении иногородних граждан к ООО «Гармония здоровья».  

Решением от 09.09.2021 исковые требования были удовлетворены. Суд указал, что согласно статьи 37 Закона ОМС право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В части 1 статьи 16 Закона ОМС установлено, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 2 части 1 статьи 80 Закона об охране здоровья в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации) предоставляется специализированная медицинская помощь, высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи.

В части 1 статьи 21 Закона об охране здоровья закреплено право гражданина на выбор врача и медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В соответствии с частью 3 статьи 21 Закона об охране здоровья оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется: по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста; в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с частью 2 названной статьи, с учетом порядков оказания медицинской помощи.

В части 4 статьи 21 Закона об охране здоровья определено, что для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача.

В силу статьи 2 Закона об охране здоровья лечащий врач - это врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и лечения.

В соответствии с пунктами 11, 12 и 17 Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, утвержденного приказом Минздрава РФ от 02.12.2014 N 796н, именно лечащий врач определяет наличия одного или нескольких медицинских показаний для оказания специализированной медицинской помощи (за исключением высокотехнологичной) в плановой форме в стационарных условиях или в условиях дневного стационара и своим направлением подтверждает выбор медицинской организации. Определение наличия медицинских показаний для оказания высокотехнологичной медицинской помощи в плановой форме осуществляется врачебной комиссией медицинской организации, в которой пациенту оказывается первичная специализированная медико-санитарная помощь или специализированная медицинская помощь.

Получение медицинской помощи в стационарных условиях и условиях дневного стационара в плановой форме и назначение отдельных инструментальных и лабораторных исследований осуществляются по направлению врача, оказывающего первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях в медицинской организации, выбранной гражданином, или по направлению, выданному Минздравом субъекта Российской Федерации (подпункт "б" пункта 1 Постановления N 432).

Приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 N 543н утверждено Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению (далее - Положение N 543н), в соответствии с которым первичная медико-санитарная помощь включает в такой вид медицинской помощи как первичная специализированная медико-санитарная помощь (ПСМСП), которая оказывается врачами-специалистами разного профиля поликлиник, поликлинических подразделений медицинских организаций, в том числе оказывающих специализированную медицинскую помощь (в том числе, высокотехнологичную медицинскую помощь) (пункт 10).

В пункте 21 Положения N 543н закреплено, что первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается по направлению медицинских работников, оказывающих первичную доврачебную и первичную врачебную медико-санитарную помощь, а также при самостоятельном обращении пациента в медицинскую организацию.

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Исходя из положений части 5 статьи 15 Закона об ОМС, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Из норм части 1 статьи 38, части 2 статьи 39 Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает Страховщика от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой ОМС и перечнем территориальной программы ОМС.

Постановлением Седьмого арбитражного апелляционного суда от 17.12.2021 в удовлетворении жалобы страховщика было отказано. Суд отметил, что доводы заявителя, изложенные в апелляционной жалобе, не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела,  и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного акта, либо опровергали выводы суда первой инстанции, в связи с чем, признаются судом апелляционной инстанции несостоятельным.

Постановлением Арбитражного суда Западно-Сибирского округа от 22.04.2022 указанные судебные акты отменены, дело направлено на новое рассмотрение. 

В постановлении отмечено, что суды не учли положения части 6 статьи 21 Закона ОМС, согласно которой  при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Согласно пункту 4 Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 № 1342н (далее - Порядок № 1342н), при выборе медицинской организации для оказания медицинской помощи за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, гражданин лично или через своего представителя обращается в выбранную им медицинскую организацию с письменным заявлением о выборе медицинской организации. При этом в силу пункта 12 Порядка № 1342н выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи, выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации, принявшей заявление. 

Таким образом, в соответствии с положениями Закона ОМС, Порядка №1342н выбор гражданином медицинской организации для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме за пределами субъекта Российской Федерации, в котором гражданин проживает и застрахован, он должен быть прикреплен к медицинской организации, находящейся в том субъекте Российской Федерации, где гражданин желает получить указанную медицинскую помощь; специализированная медицинская помощь в плановой форме в условиях стационара может быть оказана только по направлению от лечащего врача из медицинской организации, к которой прикреплен застрахованный.

Согласно положениям части 8 статьи 34 Закона ОМС территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном базовой программой ОМС, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. 

В части 1 статьи 40 Закона ОМС установлено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом. 

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС в спорный период регулировался Приказом № 36. 

В пункте 51 Приказа № 36 указано, что в соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Закона ОМС результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные актом экспертизы качества медицинской помощи, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона ОМС, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи). 

Согласно пункту 87 Приказа № 36 при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация частично или полностью не возмещает затраты медицинской организации по оказанию медицинской помощи, уменьшая последующие платежи по счетам медицинской организации на сумму выявленных нарушений при оказании медицинской помощи или требует возврата сумм в страховую медицинскую организацию. 

Как следует из материалов дела, из предъявленной к возмещению суммы фондом исключена стоимость услуг, оказанных в плановой форме в период с июня по август 2020 года.

В указанный период в связи с распространением новой коронавирусной инфекции принято Постановление № 432, согласно подпункту «б» пункта 1 которого получение медицинской помощи в стационарных условиях и условиях дневного стационара в плановой форме и назначение отдельных инструментальных и лабораторных исследований (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование сердечно-сосудистой системы) осуществляются по направлению врача, оказывающего первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях в медицинской организации, выбранной гражданином для получения первичной медико-санитарной помощи, или по направлению, выданному органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья. 

Также в целях борьбы с угрозой распространения новой коронавирусной инфекции издан приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2020 № 198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19» содержащий положения о порядке оказания плановой медицинской помощи (приложения № 3, № 5). 

Однако доводы ответчика, ссылающегося на положения пункта 87 Приказа №36, предусматривающего возможность последующего уменьшения суммы возмещаемых медицинской организации платежей, а также относительно особенностей оказания медицинских услуг с учетом положений Постановления № 432, Приказа № 198н, не получили оценки судов, ограничившихся формальным указанием на обстоятельства оказания услуг в феврале 2021 года, что не предполагает применение Постановления №432, и недопустимость отказа застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС. 

При этом суды не оценили законность приведенных фондом оснований уменьшения суммы выплаты, указанных им в качестве фактического основания корректировки спорной задолженности, не дали оценку актам контроля, результаты которых явились причиной отказа фонда в возмещении спорной суммы. Между тем, от выяснения соответствующих обстоятельств непосредственно зависел размер задолженности, предъявленной ко взысканию.

При новом рассмотрении дела суду предписано в соответствии с частью 2.1 статьи 289 АПК РФ учесть изложенное в настоящем постановлении, дать оценку всем доводам и возражениям участвующих в деле лиц, а также имеющимся доказательствам по правилам статей 65, 67, 68, 71 АПК РФ, установить наличие/отсутствие оснований для отказа в возмещении стоимости медицинских услуг, разрешить спор при правильном применении норм материального и процессуального права.

При новом рассмотрении суд определением от 19.09.2022 по ходатайству страховщика привлек к участию в деле в качестве третьего лица Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Красноярского края.

В своих возражениях  от 15.11.2022 ТФОМС Красноярского края отметил, что реестр счетов № 00824 от 18.09.2020 на оплату медицинской помощи, оказанной в медицинских организациях Республики Алтай лицам, получившим полис обязательного медицинского страхования на территории Красноярского края за период с 01.08.2020 по 31.08.2020, содержащий позиции счетов, оплату которых, в том числе требует истец, за специализированную медицинскую помощь в плановой форме, оказанную в Республике Алтай лицам, застрахованным на территории Красноярского края, был направлен Территориальным фондом ОМС Республики Алтай в Территориальный фонд ОМС Красноярского края 18.09.2020.

Позиции № 26 и № 31 указанного счета на общую сумму  122 857,08 руб. не были оплачены ТФОМС Красноярского края по причине несоответствия кода медицинской организации, направившей на лечение, коду медицинской организации прикрепления. Под кодом 31 в столбце восьмом реестра счетов понимается специализированная медицинская помощь в соответствии с классификатором видов медицинской помощи, используемым при межтерриториальных расчетах между территориальными фондами ОМС субъектов РФ. Согласно указанному классификатору код 31 обозначает специализированную медицинскую помощь. 

Классификатор видов медицинской помощи представлен виде таблицы, выгруженной из государственной информационной системы обязательного медицинского страхования. Правила функционирования государственной информационной системы обязательного медицинского страхования утверждены постановлением Правительства РФ от 11.06.2021 № 901 (далее - ГИС ОМС).

Факт неоплаты подтверждается Актом о причинах, требующих дополнительного рассмотрения от 15.10.2020 № АСТ 00824. Такой акт формируется в электронной форме в подсистеме межтерриториальных расчетов ГИС ОМС.

При первоначальном рассмотрении дела ТФОМС Новосибирской области в письменных пояснениях указал, что первоначально предъявленные счета  № 000754 от 14.08.2020 и № 000854 от 18.09.2020  на общую сумму 24 622 093,47 руб. не были оплачены и перевыставлены ТФОМС РА на оплату медицинской помощи в дневном стационаре на сумму 6 452 304,50 руб., которые были полностью оплачены.

При повторном рассмотрении дела истец дополнил обоснование своих требований, указав, что согласно подпункту 1 пункта 1 статьи 37 Закона ОМС медицинская помощь организуется и оказывается, в частности, в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

К видам медицинской помощи согласно норме пункта 2 статьи 32 названного Закона относятся: 1) первичная медико-санитарная помощь; 2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; 3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; 4) паллиативная медицинская помощь.

По смыслу положений пункта 2 статьи 32 и пункта 1 статьи 37 названного Закона медицинская помощь организуется и оказывается, прежде всего, в соответствии с положениями о конкретных видах медицинской помощи, в частности: о первичной медико-санитарной помощи; о специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи; о скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи; о паллиативной медицинской помощи.

Согласно представленным медицинским  лицензиям ООО «Гармония здоровья» в 2020  - 2021 годах  оказывало   исключительно   первичную специализированную медико-санитарную помощь. Иные виды медицинской помощи, в частности, специализированную, в том числе высокотехнологическую медицинскую помощь, на указание которой настаивают ответчик и ТФОМС  Красноярского края (по коду 31) истец, согласно условиям лицензии, оказывать была не вправе.

Согласно нормам пунктов 3-5 статьи 33 Закона ОМС и пункта 10 Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н (далее — Положение № 543н) первичная медико-санитарная помощь включает: первичную доврачебную медико-санитарную помощь; первичную врачебную медико-санитарную помощь; и первичную специализированную медико-санитарную помощь.

В силу части 2 пункта 21 Положения № 543н первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается по направлению медицинских работников, оказывающих первичную доврачебную и первичную врачебную медико-санитарную помощь, а также при самостоятельном обращении  пациента в медицинскую организацию.

Ответчик дополнительным отзывом от 26.10.2022 указал, что в августе 2020 года принял к оплате счета истца за июнь – июль 2020 года за оказанную  медицинскую помощь за исключением недостатков, выявленных первичным медико-экономическим контролем.

После перевыставления страховщиком счетов в территориальные фонды по месту страхования и направлении последними в Фонд актов о причинах, требующих дополнительного рассмотрения (АСТ_00654 от 05.08.2020 ТФОМС НСО; АСТ 00622 от 13.08.2020 ТФОМС АК), в частности, по позициям реестра счетов №354, 1364 в январе 2021 года проведены экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП). 

Медико-экономический контроль проводился в соответствии с Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Порядок).

Разделом III Порядка регламентировано проведение медико-экономического контроля, в том числе его цели (п. 11). Согласно п. 12 Порядка выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля по форме согласно приложению 1 к настоящему Порядку с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о нарушениях при оказании медицинской помощи.

Приложением 1 к Порядку установлена форма акта медико-экономического контроля, который должен содержать, в том числе «расшифровку выявленных нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с приложением 8 к настоящему Порядку) с указанием заявленной суммы для оплаты (может представляться в табличном виде)».

В Приложении 8 к Порядку содержится перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи). Данный перечень представлен в табличном виде, с указанием кодов нарушений и их словесной расшифровки. Коды нарушений, перечисленные в Приложении №8, соответствуют кодам нарушений согласно справочнику системы НСИ (нормативно-справочной информации) ФОМС (http://nsi.ffoms.ru) «Классификатор причин отказа в оплате медицинской помощи».

По коду 57 «Нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации: введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса ОМС, адресе и т.д.)» - 5.2.2.     «Ошибки    в    персональных данных ЗЛ, приводящие к невозможности его идентификации» при формировании реестра счетов в их параметрах медицинской организацией были допущены ошибки, которые не позволили провести идентификацию застрахованного лица с центральным сегментом ЕРЗ и выставить счета и реестры счетов в территориальные фонды по месту страхования, для получения от них возмещения денежных средств и оплаты данных случаев. 

Какой-либо подробной расшифровки нарушения с указанием конкретной ошибки в заполнении позиций реестров счетов при составлении акта МЭК нормативные документы не требовали, и программное обеспечение не предусматривало.

По коду 53 «Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов: некорректное заполнение полей реестра счетов» - 5.1.4. «Некорректное заполнение полей реестра счетов» сняты случаи, по которым в поле реестра «направившая медицинская организация» указан код ООО «Гармония здоровья», не имеющей прикрепленного населения.

Согласно актам ЭКМП №1 и №2 от 12.01.2021 по выявленным нарушениям сумма неоплаты по коду 53 за медицинские услуги по коду 31 «плановая медицинская специализированная помощь»  составила 4 003 064,32 руб.      

Так, за медицинские услуги, оказанные истцом в мае – июне 2020 года было удержано 36 178,62 руб.; по актам ЭКМП №№ 3 – 8 от 12.01.2021 за услуги, оказанные в июле 2020 года удержано 217 071,72 руб. и по акту повторного МЭК № 2 от 01.02.2021 удержано за услуги, оказанные в августе 2020 года в размере 3 749 813,98 руб., всего – 4 003 064,32 руб.

Истец, возражая против применения кода ошибки «57», указал, что реестры страховщику в указанный период передавал на бумажном носителе,  при этом проставление вида медицинской помощи в этих реестрах не требовалось, ответчик самостоятельно проставлял код вида медицинской помощи «31» - плановая специализированная медицинская помощь, несмотря на то, что из представленных реестров следовало, что пациентам была оказана первичная специализированная медико-санитарную помощь.  

Согласно пункту 5.2.2. Приказа  Федерального фонда обязательного медицинского страхования 07.04.2011 N 79 "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования" (далее - Приказ N 79) информационный обмен осуществляется в электронном виде по выделенным или открытым каналам связи, включая сеть "Интернет", с использованием средств криптографической защиты информации и электронной подписи в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации в сфере защиты информации и персональных данных гражданина или на бумажных носителях. В случае отсутствия возможности обеспечения юридически значимого документооборота, передаваемые документы должны подтверждаться на бумажных носителях.

Приложение Д к Приказу N 79 рекомендует порядок информационного взаимодействия, содержит таблицу Д1 "Файл со сведениями об оказанной медицинской помощи", которая состоит из несколько разделов: корневой элемент (сведения о медпомощи), заголовок файла, счет, записи, сведения о пациенте, сведения о случае, сведения о санкциях, сведения об услуге. Именно сведения об услуге (медицинской помощи) подлежат контролю в случае проведения медико-экономического контроля. 

При этом файл со сведениями, о котором идет речь в Приказе N 79, не является реестром счетов, о котором идет речь в статье 126 Правил N 158н. Ответчик в порядке информационного обмена с другими фондами самостоятельно проставлял код 31 «специализированная медицинская помощь» при отсутствии у истца лицензированного права на оказание  этого вида услуги. 

В судебном заседании 19.12.2022 суд принял к рассмотрению соглашение сторон об обстоятельствах, не нуждающихся в дальнейшем доказывании от 16 декабря, согласно которому при оплате реестра счетов № 21020620Н от 05.03.2021 на сумму 21 127 221, 33 руб. за медицинскую помощь, оказанную за период с 1 по 28 февраля 2021 года лицам, застрахованным за пределами Республики Алтай, по результатам первичного МЭК от 24.03.2021 было принято к оплате 20 915 938,72 руб. и по состоянию на 27.05.2021 оплачено в сумме 16 912 874,40 руб.

ТФОМС по Республике Алтай удержал из суммы оплаты за февраль 2021 года:

По актам ЭКМП №№ 1 и 2 от 12.01.2021 ранее принятые к оплате 36 178,62 руб.   за медицинскую помощь, оказанную в июне 2020 года;

По актам ЭКМП  №№ 3 – 8 от 12.01.2021 ранее принятые к оплате  217 071,72 руб. за медицинскую помощь, оказанную в июле 2020 года;

По акту МЭК № 040062-2008/1 от 17.09.2020, актам МЭЭ №№ 184 – 199 от 16.11.2021, №№ 323 и 324 от 20.01.2021, акту повторного МЭК № 2 от 01.02.2021 удержано 3 749 813,98 руб. за медицинскую помощь, оказанную в августе 2020 года. 

Согласно представленных ответчиком 16.10.2022  двухсторонних актов ЭКМП №№ 1- 8  

  Повторно исследовав материалы дела с учетом дополнительно представленных доказательств, суд считает исковые требования подлежащими частичному  удовлетворению по следующим основаниям.

В соответствии с нормой пункта 8 статьи 34 Закона № 326-ФЗ, а также первым предложением пункта 161, абзацем первым пункта 169 Правил ОМС (в редакции, действовавшей в спорный период) полученные от медицинской организации счета за спорные периоды Ответчик обязан был оплатить не позднее 25 рабочих дней с даты их получения. При этом согласно пункту 167 Правил ОМС (в редакции, действовавшей в спорный период) ответчик обязан провести медико-экономический контроль (МЭК) представленного медицинской организацией счета (реестра счетов) и при отсутствии дефектов и нарушений, которые предусмотрены Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 (далее - Порядок контроля). 

Как предусмотрено пунктами 10, 13 Порядка контроля, МЭК выполняется ответчиком в течение 3-х рабочих дней с момента представления счета медицинской организацией, и если выявлены дефекты или нарушения составляется акт МЭК, утвержденный в приложении №1 к Порядку контроля, который является основанием для уменьшения оплаты счета. Если ответчиком самостоятельно не выявлены нарушения при оказании медицинской помощи, то у него отсутствуют основания для уменьшения суммы счета медицинской организации. 

В установленный 3-дневный срок с даты представления истцом реестров счетов ответчиком были выявлены дефекты или нарушения в их оформлении, которые позволяли уменьшить объем подлежащих оплате денежных средств только на сумму 211 282,61 руб.  (21 127 221, 33  - 20 915 938,72). В этой части действия ответчика истцом не оспариваются.

При выявлении причин, требующих дополнительного рассмотрения реестра, которые согласно установленной последовательности в отношении форм контроля могут быть выявлены только при проведении МЭК, согласно норме абзаца 1 пункта 168 Правил ОМС (в редакции, действовавшей в спорный период) ответчиком могли быть проведены более углубленные формы контроля – МЭЭ или ЭКМП. 

Из нормы абзаца 4 пункта 168 Правил ОМС (в редакции, действовавшей в спорный период) в системной связи с пунктом 27 Порядка контроля следует, что только по результатам проведенных до истечения 25-дневного срока на оплату счета медицинской организации медико-экономических экспертиз могут применяться меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ в виде уменьшения подлежащей оплате суммы счета.

Ответчик произвел удержание денежных средств в сумме 3 749 813,98 руб. исключительно на основании результатов МЭК территориальных фондов по месту страхования, составленных по результатам оказания услуг в июне – августе 2020 года, за счет средств, подлежащих оплате за услуги, оказанные в  феврале 2021 года.

В силу статьи 41 Закона № 326-ФЗ несоблюдение указанного срока  лишает Фонд права требовать возврата оплаченных медицинских услуг при выявлении оснований, предусмотренных пунктами 171, 172 Правил ОМС (в редакции, действовавшей в спорный период) по первичным актам МЭК (пункты 167, 168 Правил ОМС в редакции, действовавшей в спорный период), после урегулирования финансовых разногласий между территориальными фондами по месту страхования и месту оказания медицинской помощи. 

Бездействие ответчика, который не оспаривает наличие задолженности за медицинскую помощь, но при этом не производит ее погашение, ссылаясь не неполучение денежных средств от территориальных фондом ОМС по месту страхования, противоречит норме пункта 8 статьи 34 Закона № 326-ФЗ и разделу X Правил ОМС, регулирующих порядок расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации. 

Из буквального смысла указанных норм следует, что сначала ответчик в течение 25 рабочих дней с момента получения счета медицинской организации обязан произвести его оплату, и только в последующем территориальные фонды по месту страхования производят возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи.

При этом, страховщик не лишается права удержания оплаченных средств при выявлении обстоятельств, предусмотренных актами ЭКМП №№ 1 – 8  от 12.01.2021 на сумму 36 178,62 руб.   за медицинскую помощь, оказанную в июне 2020 года; и на сумму 217 071,72 руб. за медицинскую помощь, оказанную в июле 2020 года, которые истцом в установленный трехмесячный срок с момента получения не были оспорены.

Как следует из указанных актов:

№№ 1 - 4 не выполнен анализ липидного профиля при введении препарата Неовоскулен в мышцы левой голени пациента;

№№ 5 – 8 в истории болезни нет ни одного биохимического исследования, диагноз «атеросклероз» носит неподтвержденный характер.  

Суд оценил возражения ответчика и доводы Красноярского ТФОМС относительно того, что реестр счета за август 2020 года содержал сведения об оказании плановой медицинской помощи лицам, застрахованным за пределами Республики Алтай, следовательно, медицинская помощь оказана гражданам в  нарушение  установленного порядка без направления лечащего врача  по месту выдачи страхового полиса, и считает их не обоснованными исходя из слдедующего.

Согласно норме подпункта 1 пункта 1 статьи 37 Закона № 323-ФЗ медицинская помощь организуется и оказывается, в частности, в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. К видам медицинской помощи согласно норме пункта 2 статьи 32 названного Закона относятся: 1) первичная медико-санитарная помощь; 2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; 3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; 4) паллиативная медицинская помощь. По смыслу положений пункта 2 статьи 32 и пункта 1 статьи 37 названного Закона медицинская помощь организуется и оказывается, прежде всего, в соответствии с положениями о конкретных видах медицинской помощи, в частности: о первичной медико-санитарной помощи; о специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи; о скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи; о паллиативной медицинской помощи. Истец представил суду медицинскую лицензию, из которой следует, что он в спорном периоде оказывал исключительно первичную специализированную медико-санитарную помощь. 

Иные виды медицинской помощи, в частности, специализированную, в том числе высокотехнологическую, медицинскую помощь, на оказание которой ответчик ссылается в своем отзыве, истец согласно условиям лицензии оказывать был не вправе. 

Согласно нормам пунктов 3-5 статьи 33 Закона № 323-ФЗ и пункта 10 Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н (далее – Положение об оказании первичной медико-санитарной помощи) первичная медико-санитарная помощь включает: первичную доврачебную медико-санитарную помощь; первичную врачебную медико-санитарную помощь; и первичную специализированную медико-санитарную помощь. В силу части 2 статьи 21 Приказа Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается по направлению медицинских работников, оказывающих первичную доврачебную и первичную врачебную медико-санитарную помощь, а также при самостоятельном обращении пациента в медицинскую организацию. Соответственно, пациент вправе самостоятельно обратиться для получения первичной специализированной помощи в любую медицинскую организацию без какого-либо направления. Таким образом, ни Закон № 323-ФЗ, ни Положение об оказании первичной медико-санитарной помощи не возлагают на застрахованных лиц обязанности предъявления направления или какого-либо иного документа для получения медицинской помощи в рамках программы ОМС, как и не предусматривают возможности отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи. 

Довод ответчика о том, что в электронных реестрах за июль – август 2020 года истец сам указал вид медицинской помощи – «плановая» специализированная суд считает недостаточным для признания реестров выполненных с  недостатком по коду «57». 

Приложением № 12 к письму ФФОМС от 30.12.2011 утверждена форма реестра, которая не предусматривает сведений о виде медицинской помощи и места выдачи полиса ОМС.

В соответствии с подпунктом 8 пункта 8 статьи 33 Закона № 326-ФЗ федеральный фонд определяет общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядок информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования. В целях реализации указанных полномочий Федеральным фондом ОМС был разработан Порядок информационного взаимодействия. В соответствии с таблицей Б.4 «Перечень событий изменений данных в ЕРЗ и их причин» пункта Б.2.4 «Причины возникновения событий изменения данных в ЕРЗ» раздела Б.2 «Сообщения об изменении данных в ЕРЗ» Приложения Б «Информационное взаимодействие между Региональным и Центральным сегментами единого регистра застрахованных лиц» к Порядку информационного взаимодействия если постановка на учет произведена на другой территории страхования, ТФОМС, на территории которого застрахованное лицо состояло на учете прежде, должен снять его с учета в своем ИС РС ЕРЗ и послать в ЦС ЕРЗ сообщение о снятии с учета (A08/П02) в связи с постановкой на учет в другом месте. 

Таким образом, изменение территориальной принадлежности и вид медицинской помощи определяется территориальными фондами ОМС по результатам МЭК, но никак не медицинской организацией.

Таким образом, суд пришел к выводу о том, что ответчик неправомерно требовал от истца при оказании им первичной медикосанитарной помощи наличия у застрахованных лиц направления от лечащего врача другой медицинской организации, имеющей прикрепленное население. 

По этой причине удержание ответчиком в виде излишне оплаченных 3 749 813,98 руб. является неправомерным. 

Также необоснованной является ссылка ответчика в обоснование уменьшения оплаты за медицинские услуги, фактически оказанные в июне – августе 2020 года на специальное правовое регулирование – постановление Правительства РФ от 03.04.2020 № 432 «Об особенностях реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией», ввиду того, что указанный нормативный акт не вводил никаких ограничений при оказании первичной специализированной медицинской помощи пациентам с кардиологическими заболеваниями (подпункт «в» пункта 1 указанного постановления Правительства РФ). 

В соответствии со статьей 110 АПК РФ расходы истца на оплату госпошлины относятся на ответчика пропорционально удовлетворенной части иска.

При предъявлении иска истцом была уплачена госпошлина в размере  97 179 руб. Суд в порядке статьи 49 АПК РФ принял частичный отказ от иска в сумме 10 832 766, 46 руб. В соответствии со статьей 333.40   Налогового кодекса Российской Федерации при частичном отказе от иска 70% от соответствующей части госпошлины подлежит возврату из федерального бюджета, что в данном случае составляет 49 671 руб.  

Руководствуясь статьями 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

решил:

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Алтай (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, ул. Ч-Гуркина, д. 38, г.Горно-Алтайск) в пользу общества с ограниченной ответственностью "Гармония здоровья" (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, ул. Ч-Гуркина, д. 11/1, г.Горно-Алтайск)  3 749 813,98 руб. долга и 24 562 руб. возмещение расходов по госпошлине, всего: 3 774 375,98 (три миллиона семьсот семьдесят четыре тысячи триста семьдесят пять) рублей 98 коп.

В удовлетворении остальной части иска отказать.

Выдать обществу с ограниченной ответственностью "Гармония здоровья" (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, ул. Ч-Гуркина,  д. 11/1, г. Горно-Алтайск) справку на возврат из федерального бюджета госпошлины в размере 49 671 (сорок девять тысяч шестьсот семьдесят один) рубль.

В случае несогласия настоящее решение может быть обжаловано в месячный срок со дня изготовления полного текста решения в Седьмой арбитражный апелляционный суд с подачей жалобы через Арбитражный суд Республики Алтай. 

Судья

Е.М. Гуткович