ВТОРОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

610007, г. Киров, ул. Хлыновская, 3,http://2aas.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда апелляционной инстанции

Дело № А31-11127/2022

г. Киров

08 декабря 2023 года

Резолютивная часть постановления объявлена 04 декабря 2023 года.

Полный текст постановления изготовлен 08 декабря 2023 года.

Второй арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Черных Л.И.,

судейБычихиной С.А., ФИО1,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО2,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области

на решение Арбитражного суда Костромской области от 26.04.2023 по делу № А31-11127/2022

по заявлению общества с ограниченной ответственностью «Центр амбулаторной хирургии» 

(ОГРН: 

<

***>; ИНН: 

<

***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Костромской области 

(ОГРН: 

<

***>; ИНН: 

<

***>)

о взыскании денежных средств,

третье лицо: областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Окружная больница Костромского округа № 1»

(ОГРН: 

<

***>; ИНН: 

<

***>),

установил:

общество с ограниченной ответственностью «Центр амбулаторной хирургии» (далее – общество «ЦАХ», Общество) обратилось в Арбитражный суд Костромской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Костромской области (далее – Фонд) о взыскании 17 478 рублей 02 копеек затрат на оказание медицинской помощи в отношении пациента с полисом обязательного медицинского страхования №…069.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено  областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Окружная больница Костромского округа № 1» (далее – третье лицо, ОГБУЗ ОБ КО № 1).

Решением Арбитражного суда Костромской области от 26.04.2023 заявленные требования удовлетворены.

Фонд с принятым решением суда не согласился, обратился во Второй арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой.

Заявитель жалобы указывает, что оказание медицинской помощи в плановой форме при выдаче направления ненадлежащей медицинской организации законодательством, регулирующим отношения в области обязательного медицинского страхования, не предусмотрено. Общество неправомерно приняло на плановую госпитализацию пациента по направлению лечащего врача медицинской организации, у которой отсутствует подтверждение о выборе гражданином ее для получения первичной медико-санитарной помощи. 

Общество в отзыве на апелляционную жалобу с доводами Фонда не согласилось.

Третье лицо отзыв на апелляционную жалобу не представило.

Лица, участвующие в деле, явку своих представителей в судебное заседание не обеспечили, о времени и месте судебного заседания извещены надлежащим образом. Общество, Фонд представили ходатайства о рассмотрении дела в отсутствие своих представителей.

В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассматривается в отсутствие представителей лиц, участвующих в деле. 

Законность решения Арбитражного суда Костромской области проверена Вторым арбитражным апелляционным судом в порядке, установленном статьями 258, 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 

Как следует из материалов дела, на основании формы типового договора, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.12.2020 № 1417н, Фондом, Обществом (далее - медицинская организация), страховыми медицинскими организациями заключен договор от 10.01.2022 № 449909/2022/ОМС (на 2022 год), согласно которому, в частности, Общество обязалось оказывать медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в случае, если медицинская помощь оказывается за пределами субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а Фонд обязался оплачивать указанную медицинскую помощь.

На территории Костромской области в 2022 году действовало Тарифное соглашение о реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Костромской области на 2022 год, заключенное соглашением Фонда, Департамента здравоохранения Костромской области и страховых медицинских организаций от 18.01.2022 (далее – Тарифное соглашение).

В приложении № 19 к Тарифному соглашению предусмотрен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

В частности, предусмотрено основание для отказа в оплате медицинской помощи (пункт 14 Приложения № 19): включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в программу обязательного медицинского страхования (код нарушения 1.6.1, код информационного обмена 211).

За законченный случай лечения вышеназванного пациента по профилю хирургия в стационаре (с 25.04.2022 по 02.05.2022) Общество выставило Фонду счет от 01.06.2022 № 4741 на оплату медицинской помощи в сумме 17 478 рублей 02 копеек.

Поскольку Фонд не произвел указанную оплату, Общество повторно выставило счет от 01.07.2022 № 4773, его Фонд не оплатил.

Общество вновь выставило счет от 01.08.2022 № 4833, данный счет Фонд не оплатил.

Из заключений и позиции Фонда по делу следует, что основанием для отказа в оплате медицинской помощи является выдача пациенту направления на госпитализацию в хирургическое отделение общества «ЦАХ» медицинской организацией - ОГБУЗ ОБ КО № 1, к которой пациент не прикреплен. 

Неоплата Фондом затрат на оказание медицинской помощи в отношении данного пациента (в сумме 17 478 рублей 02 копеек) послужила основанием для обращения Общества в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Удовлетворяя заявленные требования, Арбитражный суд Костромской области руководствовался частью 1 статьи 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), частью 1 статьи 11, пункта 1 части 3 статьи 21, частью 1 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ), Правилами определения численности застрахованных лиц в целях формирования бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования, бюджетов субъектов Российской Федерации и бюджетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 09.11.2018 № 1337, Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 28.12.2021 № 2505. 

Рассмотрев апелляционную жалобу, суд апелляционной инстанции не нашел оснований для ее удовлетворения.

В соответствии с пунктом 2 части 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в случае, если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования.

В силу части 2.1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ в случае, предусмотренном пунктом 2 части 2 настоящей статьи, медицинская помощь оплачивается территориальным фондом.

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н утвержден «Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (далее – Порядок).

В Приложении к Порядку приведен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), который содержит код нарушения/дефекта 1.6.1: включение в реестр счетов видов медицинской помощи, а также заболеваний и состояний, не входящих в программу обязательного медицинского страхования.

В соответствии с подпунктом «а» пункта 1 части 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Согласно части 2 статьи 35 Закона № 326-ФЗ базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи.

На основании части 6 статьи 35 Закона № 326-ФЗ в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации, осуществляемой воздушными судами), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, в следующих случаях: в том числе, болезни органов пищеварения (пункт 12).

Согласно направлению на госпитализацию (лист дела 58 том 1), коду диагноза по МКБ-10 (К43.9), специализированная медицинская помощь в спорном случае входит в базовую программу обязательного медицинского страхования.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 09.11.2018 № 1337 утверждены Правила определения численности застрахованных лиц в целях формирования бюджетов Федерального фонда обязательного медицинского страхования, бюджетов субъектов Российской Федерации и бюджетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Данные правила устанавливают методику определения численности застрахованных лиц, в том числе неработающих, в целях формирования бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования, бюджетов субъектов Российской Федерации и бюджетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования, из которой следует, что бюджет фонда обязательного медицинского страхования формируется по территориальному признаку.

В соответствии с частью 1 статьи 21 Закона № 323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача.

Согласно части 2 статьи 21 Закона № 323-ФЗ для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). 

Согласно части 4 статьи 21 Закона № 323-ФЗ для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. 

Отношения, связанные с выбором гражданином медицинской организации для оказания медицинской помощи в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, регулирует Порядок выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденный Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26.04.2012 № 406н.

Согласно пунктам 3, 4 названного Порядка № 406н, выбор или замена медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, осуществляется гражданином путем обращения в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь. Для выбора гражданин обращается в выбранную им медицинскую организацию с письменным заявлением о выборе медицинской организации.

В соответствии с пунктом 17 Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологической, медицинской помощи, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.12.2014 № 796н, для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. В случае если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать пациента о возможности выбора медицинской организации в установленном порядке с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой.

Согласно пункту 18 Положения № 796н, в случае выявления у пациента медицинских показаний для оказания специализированной медицинской помощи лечащий врач оформляет выписку из медицинской документации пациента в соответствии с требованиями, предусмотренными пунктом 19 настоящего Порядка, и направление на госпитализацию в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь, в соответствии с требованиями, предусмотренными пунктом 20 настоящего Порядка.

Согласно пункту 21 Положения № 796н выбор медицинской организации при оказании пациенту специализированной медицинской помощи в плановой форме за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает пациент, осуществляется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 № 1342н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи» (далее – Приказ № 1342н).

Согласно пункту 12 Приказа № 1342н выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи, выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации.

Кроме того, в соответствии с частью 1 статьи 91.1 Закона № 323-ФЗ в целях обеспечения доступа граждан к услугам в сфере здравоохранения в электронной форме, а также взаимодействия информационных систем в сфере здравоохранения уполномоченным федеральным органом исполнительной власти создается, развивается и эксплуатируется единая государственная информационная система в сфере здравоохранения (далее - единая система).

На территории Костромской области функционирует региональная медицинская информационная система (РМИС), которая является базовой частью регионального фрагмента единой системы.

Как следует из материалов дела, полис обязательного медицинского страхования выдан застрахованному лицу в г. Ярославле за пределами территории Костромской области, где Общество оказывало специализированную медицинскую помощь. Указанное обстоятельство не является основанием для отказа в оплате медицинской помощи, так как оказание специализированной медицинской помощи в данном случае в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования соответствует условиям договора и законодательства.

Общество оказало специализированную медицинскую помощь в плановом порядке пациенту на территории субъекта Российской Федерации (Костромской области), в котором он проживал (лист дела 131 том 1).

При этом выбор Общества для получения пациентом специализированной медицинской помощи осуществлен по направлению лечащего врача (лист дела 58 том 1).

Направление на оказание специализированной медицинской помощи выдано лечащим врачом ОГБУЗ ОБ КО № 1.

Доводы Фонда, что пациент не выбирал указанную медицинскую организацию (ОГБУЗ ОБ КО № 1), а прикреплен с 01.07.2019 к медицинской организации в г. Ярославле, не подтверждены доказательствами.

Так, из материалов дела: пояснений третьего лица (листы дела 86, 123 том 1), информации областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Медицинский информационно-аналитический центр Костромской области» с приложением данных из РМИС (листы дела 140-142 том 1, электронное дело 17.04.2023), следует, что на дату выдачи направления (22.04.2022) и оказания Обществом специализированной медицинской помощи (25.04.2022-02.05.2022) пациент прикреплен к ОГБУЗ ОБ КО № 1, лечащий врач которой и выдал направление.

Данный вывод апелляционным судом сделан из сведений в РМИС, именно на которую в качестве источника соответствующей информации ссылается Фонд.

В частности, с 03.09.2016 пациент прикреплен к ОГБУЗ ОБ КО № 1, а запись от 25.12.2019 об откреплении от ОГБУЗ ОБ КО № 1 удалена 18.04.2022, то есть до выдачи направления (22.04.2022).

В письме от 05.04.2023 № 676/01-27 ОГБУЗ «Медицинский информационно-аналитический центр Костромской области» подтвердило, что 18.04.2022 запись о произведенном ранее откреплении пациента была удалена сотрудником ОГБУЗ ОБ КО № 1.

В связи с чем из РМИС следует, что на момент выдачи направления лечащего врача пациент прикреплен к медицинской организации, выдавшей направление.

Ссылка Фонда на письмо ТФОМС Ярославской области от 16.02.2023 (электронное дело 20.02.2023) не принимается во внимание, так как то обстоятельство, что пациенту выдан полис обязательного медицинского страхования на территории Ярославской области, не является спорным и подтверждается полисом, имеющимся в деле, а доказательств выбора пациентом медицинской организации на территории Ярославской области ни письмо, ни материалы дела не содержат.

Фондом не представлено заявление гражданина, что выбранной им медицинской организацией является медицинская организация на территории Ярославской области.

Кроме того, Фондом не представлено доказательств, что в РМИС имелись сведения о прикреплении гражданина к медицинской организации на территории Ярославской области.

Учитывая изложенное, апелляционный суд приходит к выводу, что отсутствуют основания считать, что Общество нарушило порядок оказания специализированной медицинской помощи. По условиям договора (пункты 8.20, 8.23) Общество обязано обеспечить идентификацию застрахованных лиц, и не было лишено возможности проверить информацию о пациенте в целях соблюдения порядка оказания медицинской помощи. Между тем, проверка соответствующих сведений через РМИС только лишь указывает прикрепление пациента к медицинской организации, выдавшей направление. Таким образом, не имелось данных для того, чтобы считать направление выданным не по месту прикрепления пациента. Общество не располагало сведениями о том, что пациент прикреплен к медицинской организации на территории Ярославской области. Положениями вышеназванного законодательства не предусмотрено направление в Фонд письменного запроса о прикреплении пациента.

Поэтому позиция Фонда, что в реестр счетов включен вид медицинской помощи, не входящий в программу обязательного медицинского страхования, является неправомерной.

Доводы Фонда, изложенные в апелляционной жалобе, подлежат отклонению, поскольку установленных обстоятельств по делу и выводов суда не опровергают, и о правомерности позиции Фонда не свидетельствуют.

При таких обстоятельствах решение Арбитражного суда Костромской области подлежит оставлению без изменения, а апелляционная жалоба Фонда – без удовлетворения.

Нарушений норм процессуального права, влекущих безусловную отмену судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

В соответствии с подпунктом 1.1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации Фонд освобожден от уплаты государственной пошлины при подаче апелляционной жалобы. 

Руководствуясь статьями 258, 268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Второй арбитражный апелляционный суд 

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда Костромской области от 26.04.2023 по делу №А31-11127/2022 оставить без изменения, а апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в течение двух месяцев со дня его принятия через Арбитражный суд Костромской области.

Постановление может быть обжаловано в Верховный Суд Российской Федерации в порядке, предусмотренном статьями 291.1-291.15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, при условии, что оно обжаловалось в Арбитражный суд Волго-Вятского округа.

Председательствующий                               

Судьи

Л.И. Черных

ФИО3

ФИО1