Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-7553/2021

г. Хабаровск

19 июля 2021 года

Арбитражный суд Хабаровского края в составе судьи А.В.Бутковского,

рассмотрел в порядке упрощенного производства дело по иску акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 107045, 

<

...>, пом.3.01; 680000, 

<

...>)

к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Районная больница района имени Лазо» Министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, 682910, Хабаровский край, район имени Лазо, 

<

...>)

о взыскании 526 425 руб. 18 коп.

 

АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – истец, страховая компания) обратился в арбитражный суд с иском к КГБУЗ «РБ Лазо» (далее – ответчик, медицинская организация) о взыскании 526 425 руб. 18 коп. штрафа по предписаниям №№1219, 1437, 1501-1505.

Определением Арбитражного суда Хабаровского края от 20.05.2021 исковое заявление принято, возбуждено производство по делу, дело назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства без вызова сторон в соответствии со статьей 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее ? АПК РФ).

Ответчик в отзыве иск не признал, заявил о снижении размера штрафа на основании статьи 333 Гражданского кодекса российской Федерации (далее - ГК РФ), а также ходатайствовал об уменьшении размера государственной пошлины.

Решением Арбитражного суда Хабаровского края от 09.07.2021 в форме резолютивной части иск удовлетворен частично, с ответчика в пользу истца взыскано 337 803 руб. 78 коп. штрафа, а также 8 681 руб. расходов по оплаченной государственной пошлины. В остальной части в иске отказано.

Ответчик в установленный срок обратился с заявлением об изготовлении мотивированного решения.

Решение принято судом по следующим основаниям.

03.11.2017 ООО «СК «ДАЛЬ-РОСМЕД» и ответчиком на основании статьи 37 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №91. 

24.11.2017 ООО «СК «ДАЛЬ-РОСМЕД» (ОГРН 

<

***>), реорганизовано в форме присоединения к АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН 

<

***>). 

20.11.2018 сторонами заключен аналогичный договору от 03.11.2017 договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №90.

Согласно предмету договоров, ответчик обязался оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а истец обязался указанную медицинскую помощь оплатить (п.1).

В силу пункта 2 статьи 779 ГК РФ указанные договоры являются договором возмездного оказания услуг.

В соответствии с пунктом 1 статьи 781 ГК РФ, заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Пунктом 4.1 договоров установлено, что страховая компания оплачивает оказанную медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицамм, в пределах объёмов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктом 4.3 договоров, страховая компания обязана проводить контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом ОМС в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона об ОМС.

Как следует из материалов дела, страховой компанией в медицинской организации были проведены медико-экономические экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, по результатам которых страховой компанией были оформлены следующие акты и предписания:

11.07.2019 года за исх.№4631 направлено предписание №№1219 об оплате штрафа за:

- некорректное применение тарифа по 9 случаям. Размер штрафа составил 154326,60руб. (17147,40руб. х 9);

- включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту, по 4 случаям. Размер штрафа составил 68589,60руб. (17 147,40руб. х 4).

Предписание получено 16.07.2019 согласно отчету об отслеживании отправления (68000037820200).

Нарушения установлены по результатам медико-экономической экспертизы (МЭЭ) по акту №270169/2-000020.

15.10.2019 года за исх.№7225 направлено предписание №1437 об оплате штрафа за:

- госпитализацию застрахованного лица без медицинских показаний по 8 случаям. Размер штрафа составил 41153,76руб. (5144,22руб. х 8);

- несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов по 1 случаю. Размер штрафа составил 17147,40руб.

Предписание получено 24.10.2019 согласно отчету об отслеживании отправления (68000040815453).

Нарушения установлены по результатам экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) по акту №270169/6-000049.

25.11.2019 года за исх.№8408 направлены предписания №№1501-1505 об оплате штрафа за:

- нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении, приведшее к удлинению сроков лечения, ухудшению здоровья застрахованного лица по 1 случаю. Размер штрафа составил 17147,40руб.;

- наличие расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов 2-3 категории вследствие дефектов при оказании медицинской помощи по 2 случаям. Размер штрафа составил 34294,80руб. (17147,40руб. х 2);

- нарушение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи, в том числе нарушение условий оказания медицинской помощи по 1 случаю. Размер штрафа составил 5144,22руб.;

- несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов по 9 случаям. Размер штрафа составил 154326,60руб. (17147,40 руб. х 9),

- некорректное применение тарифа по 2 случаям. Размер штрафа составил 34294,80руб. (17147,40руб. х 2).

Предписания получены 10.12.2019 согласно отчету об отслеживании отправления (68000042865159).

Нарушения установлены по результатам МЭЭ по актам №№270169/2-000022, по результатам ЭКМП по актам №№270169/3-000031, 270169/4-000040, 270169/4-000041, 270169/4-000044, 270169/4-000057, 270169/4-000066, 270169/4-000070, 270169/6-000029.

Истцом в адрес ответчика направлена претензия (исх.№10337 от 24.11.2020) об уплате штрафов, которая получена 24.12.2020 согласно отчету об отслеживании отправления (почтовый идентификатор 800929555549594).

В связи с неоплатой штрафа в размере 526 425 руб. 18 коп. истец обратился в суд с настоящим иском.

Суд считает иск подлежащим удовлетворению частично.

Согласно части 1 ст.40 Закона об ОМС, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 ст.40 Закона об ОМС).

Согласно части 8 ст.39 Закона об ОМС, за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 Закона об ОМС.

В силу части 2 ст.41 Закона об ОМС взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона об ОМС.

Согласно п/п «б» п.66 действовавшего в спорный период «Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», утвержденного приказом ФФОМС от 01.12.2010 №230 (далее –– Правила №230), результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) является уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Аналогичные положения предусмотрены действовавшим позднее п/п.2 п.85 «Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», утв. Приказом ФФОМС от 28.02.2019г. №36 (далее –– приказ №36).

Перечень оснований для уменьшения оплаты, применения штрафных санкций утверждён Приказом №230, а также Приказом №36 (Приложения №8 приказов).

Размеры штрафных санкций, а также формула их расчёта установлены Приложением №31 к Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Хабаровского края от 22.12.2017 (далее - Тарифное соглашение).

В соответствии с п.п. 19,37 Правил №230, по итогам медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи составляются соответствующие акты в двух экземплярах: один передается в медицинскую организацию, один экземпляр остаётся в страховой медицинской организации. Результаты экспертизы, оформленные соответствующими актами по форме, установленной Законом об ОМС, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных ст. 41 Закона об ОМС, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Аналогичные положения предусмотрены Приказом №36 (пункты 26, 77). 

В соответствии с п.127.5 действовавших в спорный период «Правил обязательного медицинского страхования», утвержденных приказом Минздравсоцразвития от 28.02.2011 №158н (далее –– Правила №158н), штраф за указанные нарушения рассчитывается по формуле:

Сшт = РП * Кшт,

где:

РП - размер подушевого норматива финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования, установленного в соответствии с законодательством Российской Федерации на дату оказания/отказа в оказании медицинской помощи;

Кшт - коэффициент для определения размера штрафа.

РП (размер подушевого норматива финансирования) определяется в соответствии с Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Хабаровского края на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов (утв. Постановлением Правительства Хабаровского края от 28.12.2017 №545), а именно указан в разделе 8 «Территориальные нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, территориальные подушевые нормативы финансирования» территориальных программ.

Коэффициенты для определения штрафов установлены в Соглашении о тарифах на 2018 год в виде перечня «Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов» (приложение №31 к Соглашению о тарифах на 2017 год).

Ответственность медицинской организации за допущенные нарушения также предусмотрена договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №91 и №90 (п. 2.2).

Суд считает не подлежащими удовлетворению требования истца в части штрафов за некорректное применение тарифов (код.4.6.1 приложения №30 «Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов» Правил №230).

Некорректное применение тарифов медицинской организацией (общая сумма начисленных штрафов по данному основанию составляет 188621,40руб., акты экспертиз №№270169/2-000020/5, 7, 18, 21, 29, 35, 41, 48, 118, 270169/2-000022/7, 11) не связано с неоказанием, несвоевременным оказанием или оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества, то есть не относится к нарушениям, дающим основания для наложения на медицинскую организацию штрафа по части 8 ст.39 Закона об ОМС.

Соответственно, в данной части суд в удовлетворении исковых требований отказывает.

В остальной части материалами дела (актами экспертиз) подтверждаются выявленные факты неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества ответчиком.

В том числе эти нарушения поименованы как связанные с несоответствием первичной документации реестрам счетов как представляющие собой нарушение правил ведения медицинской документации. Фактически в актах МСЭ по данному виду нарушения указано на то, что услуги ответчиком либо не оказывались (отсутствуют соответствующие записи в первичных документах медицинской отчетности, подтверждающие факт оказания медпомощи), либо оказывались с дефектами. То есть по существу данные нарушения дают основания для наложения штрафов по части 8 ст.39 Закона об ОМС.

При этом суд в части обоснованно заявленных требований не находит оснований для снижения размера штрафов согласно статье 333 ГК РФ.

Согласно пункту 69 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации № 7 от 24.03.2016 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» (далее - постановление №7), подлежащая уплате неустойка, установленная законом или договором, в случае ее явной несоразмерности последствиям нарушения обязательства, может быть уменьшена в судебном порядке (пункт 1 статьи 333 ГК РФ).

В силу п.73 постановления №7 бремя доказывания несоразмерности неустойки и необоснованности выгоды кредитора возлагается на ответчика. Несоразмерность и необоснованность выгоды могут выражаться, в частности, в том, что возможный размер убытков кредитора, которые могли возникнуть вследствие нарушения обязательства, значительно ниже начисленной неустойки (часть 1 статьи 56 ГПК РФ, часть 1 статьи 65 АПК РФ).

Согласно п.75 постановления №7, при оценке соразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства необходимо учитывать, что никто не вправе извлекать преимущества из своего незаконного поведения, а также то, что неправомерное пользование чужими денежными средствами не должно быть более выгодным для должника, чем условия правомерного пользования (пункты 3, 4 статьи 1 ГК РФ).

Между тем, в рассматриваемых случаях ответчиком допущены грубые нарушения законодательства об ОМС (не оказание медицинских услуг, несвоевременное либо некачественно оказанные услуги). Негативные последствия таких нарушений несет не только истец как страховая организация, но и застрахованные лица –– граждане, которым медицинским учреждением оказываются соответствующие услуги соответствующего качества.

Санкции за указанные нарушения имеют стимулирующее значение, направлены на совершенствование организации работы ответчика как медицинского учреждения и недопущение повторения указанных нарушений. При этом суд учитывает, что средства штрафов взыскиваются не в целях ведения истцом какой-либо предпринимательской деятельности, а на нужды системы ОМС, то есть в тех же социально значимых целях.

Ходатайство ответчика об уменьшении размера государственной пошлины в порядке части 2 статьи 333.22 Налогового кодекса Российской Федерации отклоняется судом ввиду непредставления ответчиком доказательств своего имущественного положения, не позволяющего уплатить государственную пошлину в полном объеме (исходя из размера удовлетворённых исковых требований).

Согласно статье 110 АПК РФ, расходы по уплате государственной пошлине относятся на ответчика пропорционально удовлетворенным требованиям.

Руководствуясь статьей 41 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», статьями 167-170, 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Исковые требования удовлетворить частично.

Взыскать с краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Районная больница района имени Лазо» Министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, 682910, Хабаровский край, район имени Лазо, 

<

...>) в пользу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН 

<

***>) 337 803 руб. 78 коп. штрафа, а также расходы по уплате государственной пошлины в размере 8 681 руб.

В остальной части в удовлетворении иска отказать.

Решение может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в срок, не превышающий пятнадцати дней со дня принятия решения в полном объеме.

Решение, если оно было предметом рассмотрения в арбитражном суде апелляционной инстанции или если арбитражный суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы, и постановление арбитражного суда апелляционной инстанции, принятое по данному делу, могут быть обжалованы в суд кассационной инстанции - Арбитражный суд Дальневосточного округа только по основаниям, предусмотренным частью 3 статьи 288.2 АПК РФ.

Решение вступает в законную силу по истечении пятнадцати дней со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае составления мотивированного решения арбитражного суда решение вступает в законную силу по истечении срока, установленного для подачи апелляционной жалобы. В случае подачи апелляционной жалобы решение арбитражного суда первой инстанции, если оно не отменено или не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражным судом апелляционной инстанции.

 

Судья                                                                         А.В. Бутковский