АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ДАЛЬНЕВОСТОЧНОГО ОКРУГА

Пушкина ул., д. 45, г. Хабаровск, 680000, официальный сайт: www.fasdvo.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

№ Ф03-830/2022

23 марта 2022 года

г. Хабаровск

Резолютивная часть постановления объявлена 17 марта 2022 года.

Полный текст постановления изготовлен 23 марта 2022 года.

Арбитражный суд Дальневосточного округа в составе:

председательствующего судьи Никитиной Т.Н. 

судей Михайловой А.И., Филимоновой Е.П.       

при участии:

от краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Бикинская центральная районная больница» Министерства здравоохранения Хабаровского края: представитель не явился; 

от Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования: ФИО1, представитель по доверенности от 10.01.2022 № 20-08; ФИО2, представитель по доверенности от 10.01.2022 № 23-08;

от акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»: представитель не явился;

рассмотрев в судебном заседании кассационную жалобу краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Бикинская центральная районная больница» Министерства здравоохранения Хабаровского края

на решение от 16.09.2021, постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 13.12.2021 

по делу №  А73-11532/2021 Арбитражного суда Хабаровского края

по заявлению краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Бикинская центральная районная больница» Министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 682973, 

<

...>)

к Хабаровскому краевому фонду обязательного медицинского страхования (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 680000, 

<

...>)

третье лицо: акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 107045, 

<

...>, помещ. 3.01)

о признании незаконным решения

УСТАНОВИЛ:

Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Бикинская центральная районная больница» Министерства здравоохранения Хабаровского края (далее – КГБУЗ «Бикинская ЦРБ», учреждение) обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с заявлением о признании незаконным решения Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования (далее – фонд) от 30.06.2021 № 84; обязании фонд пересмотреть результаты рассмотрения претензии учреждения от 26.05.2021 № 01-18/669.

Определением суда от 23.08.2021 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельного требования относительно предмета спора, привлечено акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Хабаровского филиала (далее – АО «СОГАЗ-Мед», страховая компания).

Решением суда от 16.09.2021, оставленным без изменения постановлением Шестого арбитражного апелляционного суда от 13.12.2021, в удовлетворении заявленных требований отказано. 

Законность обжалуемых судебных актов проверяется в порядке и пределах, установленных статьями 284, 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), по кассационной жалобе учреждения, полагающего, что решение суда первой инстанции и постановление суда апелляционной инстанции приняты с нарушением норм материального и процессуального права и подлежат отмене. 

В обоснование жалобы приведены доводы о том, что учреждением не допущено дефектов оформления первичной медицинской документации, являющихся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшении оплаты медицинской помощи). 

Заявитель жалобы указывает, что Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2012 № 1177н утверждена форма информированного добровольного согласия, которая распространяется на медицинские вмешательства, поименованные в Перечне, утвержденном Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23.04.2012 № 390н; для специализированной медицинской помощи, в том числе для химиотерапии, форма информированного добровольного согласия законодательством не предусмотрена, таким образом, форма информированного добровольного согласия является стандартной, и законодательство не требует от медицинских учреждений в каждом конкретном случае письменно расписывать все возможные негативные последствия и осложнения, встречавшиеся в медицинской  практике, при предстоящем пациенту лечении.

КГБУЗ «Бикинская ЦРБ» ходатайствовало о рассмотрении кассационной жалобы в отсутствие своего представителя.

В отзывах на кассационную жалобу фонд и страховая компания возражают против ее удовлетворения, считая принятые по делу судебные акты законными и обоснованными.

В судебном заседании представители фонда поддержали позицию, приведенную в отзыве на кассационную жалобу, дав соответствующие пояснения.

Проверив в порядке главы 35 АПК РФ правильность применения арбитражными судами норм материального и соблюдение норм процессуального права, соответствие выводов судов о применении норм права установленным ими по делу обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам и, исходя из доводов кассационной жалобы и возражений относительно них, суд кассационной инстанции приходит к следующим выводам. 

Как следует из материалов дела, 25.01.2021 между фондом, страховой компанией и учреждением заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 79/08-21, по условиям которого КГБУЗ «Бикинская ЦРБ» обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а АО «СОГАЗ-Мед» – оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

26.04.2021 АО «СОГАЗ-Мед» проведена целевая медико-экономическая экспертиза, по результатам которой, оформленной актами целевой медико-экономической экспертизы № 270155/2-9/1, № 270155/2-9/2, № 270155/2-9/3, № 270155/2-9/4, № 270155/2-9/5, № 270155/2-9/6, АО «СОГАЗ-Мед» решено применить к учреждению штрафные санкции по коду дефекта 4.3 «отсутствие в документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях». 

На основании обращения учреждения фонд провел реэкспертизу 6 страховых случаев, в ходе которой выявлено совпадение экспертных заключений страховой организации и фонда, результаты оформлены актом от 30.06.2021 № 167.

Решением  от 30.06.2021 № 84 претензия КГБУЗ «Бикинская  ЦРБ» признана необоснованной.

Не согласившись с решением фонда, считая его незаконным, учреждение обратилось с соответствующим заявлением в арбитражный суд.

Отказывая в удовлетворении заявленных требований, суды первой и апелляционной инстанций руководствовались статьями 9, 38, 40, 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС), статьей 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ), Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным Приказом  Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н, и исходили из доказанности допущенных КГБУЗ «Бикинская ЦРБ» нарушений установленного порядка оказания медицинской помощи.

При этом суды обеих инстанций обоснованно учли следующее.

В соответствии с частью 2 статьи 9 Закона об ОМС участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

На основании пункта 10 части 2 статьи 38 Закона об ОМС страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона об ОМС).

Медико-экономическая экспертиза представляет собой установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (часть 4 статьи 40 Закона об ОМС).

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона об ОМС и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Закона об ОМС).

Согласно части 1 статьи 42 Закона об ОМС медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд (часть 2 статьи 42 Закона об ОМС).

В силу части 3 статьи 42 Закона об ОМС территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения утвержден Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок № 231н), вступившим в силу с 25.05.2021.

До 24.05.2021 включительно действовал Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 (далее – Порядок № 36).

Территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Закона об ОМС оформляются решением территориального фонда с представлением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения; по результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления заключения повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих заключений и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию; решение территориального фонда о признании обоснованными доводов медицинской организации, изложенных в претензии, доведенное до страховой медицинской организации в сроки, установленные пунктом 53 настоящего Порядка, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи; изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой медицинской организацией в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период; при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (пункты 83 - 85 Порядка № 231н).

Аналогичные положения были предусмотрены пунктами 93 - 95 Порядка № 36.

Согласно пункту 85 Порядка № 36, пункту 75 Порядка № 231н нарушением оказания медицинской помощи признаются нарушения оформления первичной медицинской документации, затрудняющие работу с документацией, препятствующие проведению медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи и создающие невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи.

В приложении 8 к Порядку № 36 содержится перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), к которым относятся дефекты оформления медицинской документации в медицинской организации, включая отсутствие в документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях (пункт 4.3 раздела 4).

Применительно к Порядку № 231н данному нарушению соответствуют код дефекта 2.13.

В соответствии с пунктом 4.3 раздела 4 Приложения № 31 к Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Хабаровского края на 2020 год от 30.12.2019 отсутствие в документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях влечет применение к медицинской организации санкций в виде неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи в размере 0,1 стоимости затрат.

В силу части 1 статьи 20 Закона № 323-ФЗ необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

Согласно части 7 статьи 20 Закона № 323-ФЗ информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства содержится в медицинской документации гражданина и оформляется в виде документа на бумажном носителе, подписанного гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником, либо формируется в форме электронного документа, подписанного гражданином, одним из родителей или иным законным представителем с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи или простой электронной подписи посредством применения единой системы идентификации и аутентификации, а также медицинским работником с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи.

В силу части 8 статьи 20 Закона № 323-ФЗ порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства, в том числе в отношении определенных видов медицинского вмешательства, форма информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форма отказа от медицинского вмешательства утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Пунктом 4 Положения о порядке применения лекарственных средств у больных по жизненным показаниям, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.08.2005 № 494, предусмотрены специальные требования, согласно которым перед началом применения лечащий врач должен проинформировать пациента (в случаях, установленных законодательством Российской Федерации, родителей или законных представителей) о лекарственном средстве, об ожидаемой эффективности предлагаемой терапии, о безопасности лекарственного средства, степени риска для пациента, а также о действиях в случае непредвиденных эффектов влияния лекарственного средства на состояние его здоровья.

Исследовав и оценив в порядке, предусмотренном статьей 71 АПК РФ, представленные в материалы дела доказательства, в том числе первичную медицинскую документацию по шести выявленным экспертом случаям таких нарушений, суды двух инстанций установили, что в подписанных пациентами (застрахованными) документах отсутствует согласие на проведение противоопухолевой химической лекарственной терапии. 

Из представленных в материалы дела документов не следует, что пациенту предоставлена информация о целях, методах оказания медицинской помощи (применении противоопухолевой лекарственной терапии), связанном с ними риске, о возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. 

Принимая во внимание установленные обстоятельства, суды пришли к правильному выводу о том, что оспариваемое  решение от 30.06.2021 № 84 о признании правоты (неправоты) медицинской организации при обжаловании заключения страховой медицинской организации по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию соответствует действующему законодательству и не нарушает права и законные интересы учреждения в осуществляемой им деятельности, в связи с чем на основании положений части 3 статьи 201 АПК РФ правомерно отказали в удовлетворении заявления учреждения. 

Доводы учреждения о том, что Порядок и формы дачи информированного добровольного согласия утверждены только в отношении отдельных видов медицинского вмешательства при получении первичной медико-санитарной помощи (Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2012 № 1177н), были предметом проверки судов и с учетом конкретных обстоятельств обоснованно отклонены по мотивам, указанным в судебных актах. 

Заявляя доводы в кассационной жалобе, направленные на иную оценку имеющихся в материалах дела доказательств, заявитель жалобы не учитывает полномочия суда кассационной инстанции, ограниченные нормами части 2 статьи 287 АПК РФ в части установления обстоятельств, исследования доказательств и их оценки, и, по сути, заявляет доводы, направленные исключительно на иную оценку исследованных судами двух инстанций доказательств, что недопустимо при проверке законности судебных актов в порядке кассационного производства (статья 286 АПК РФ), в связи с чем указанные доводы отклоняются судом округа. 

Фактические обстоятельства, имеющие значение для дела, установлены судами полно и всесторонне, исследованы все имеющиеся в деле доказательства, нормы материального права применены соответственно установленным обстоятельствам, отсутствуют нарушения норм процессуального права, в том числе влекущие согласно части 4 статьи 288 АПК РФ безусловную отмену судебных актов. 

При таких обстоятельствах обжалуемые судебные акты подлежат оставлению без изменения, а кассационная жалоба – без удовлетворения.

Излишне  уплаченная учреждением государственная пошлина в сумме 1 500 руб. подлежит возврату из федерального бюджета на основании статьи 104 АПК РФ, статей 333.21, 333.40 Налогового кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь статьями 104, 284, 286-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Дальневосточного округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение от 16.09.2021, постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 13.12.2021 по делу № А73-11532/2021 Арбитражного суда Хабаровского края оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Возвратить из федерального бюджета краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Бикинская центральная районная больница» Министерства здравоохранения Хабаровского края излишне уплаченную платежным поручением от 07.02.2022 № 587941 государственную пошлину в размере 1 500 (одна тысяча пятьсот) рублей. 

Выдать справку на возврат государственной пошлины.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 

Председательствующий судья                                           Т.Н. Никитина                   

Судьи                                                                                    А.И. Михайлова         

 

Е.П. Филимонова