Арбитражный суд Мурманской области

улица Книповича, дом 20, город Мурманск, 183049 

http://www.murmansk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А42-5617/2017

город Мурманск

01 ноября 2017 года

Резолютивная часть решения объявлена 26 октября 2017 года.

Решение в полном объеме изготовлено 01 ноября 2017 года.

Арбитражный суд Мурманской области в составе судьи Кушниренко В.Н., 

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Проничевой С.С.,

рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению Федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Мурманский многопрофильный центр имени Н.И. Пирогова Федерального медико-биологического агентства", ул. Павлика ФИО1, д. 6, 

<

...> (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 

к обществу с ограниченной ответственностью "АльфаСтрахование-ОМС", ул. Шаболовка, д. 31, стр. 11, 

<

...> (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в лице Мурманского филиала общества с ограниченной ответственностью "АльфаСтрахование-ОМС", ул. Софьи Перовской, д. 25/26, 

<

...>

третье лицо - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Мурманской области, пр. Ленина д.89, 

<

...> (ОРГН 1025100843789, ИНН 

<

***>) 

о взыскании 2 693 974 руб. 67 коп.

при участии в судебном заседании представителей:

истца – ФИО2 по доверенности от 21.10.2015, 

ответчика – ФИО3 по доверенности от 23.06.2017 № 56, 

третьего лица - ФИО4 по доверенности от 09.01.2017 № 2; ФИО5 по доверенности от 09.01.2017 № 3,

установил:

Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Мурманский многопрофильный центр имени Н.И. Пирогова Федерального медико-биологического агентства" (далее - истец, ФГБУЗ ММЦ им. Н.И. Пирогова ФМБА России, Учреждение) обратилось в Арбитражный суд Мурманской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью "АльфаСтрахование-ОМС" в лице Мурманского филиала общества с ограниченной ответственностью "АльфаСтрахование-ОМС" (далее - ответчик, ООО "АльфаСтрахование-ОМС, страховая медицинская организация) о взыскании задолженности за услуги, оказанные в рамках договора № 23 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2014, в сумме 2 693 974 руб. 67 коп.

В обоснование исковых требований истец указал, что страховая медицинская организация не полностью оплатила медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, оказанную ФГБУЗ ММЦ им. Н.И. Пирогова ФМБА России в период с 01.02.2017 по 31.03.2017 застрахованным гражданам, в соответствии с условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2014 № 23.

Ответчик с заявленными требованиями не согласился; в отзыве на заявление в удовлетворении исковых требований просил отказать, настаивая на том, что обязательства по договору исполнены им в полном объеме. Ответчик полагает, что подавая иск, и не воспользовавшись правом обжалования действий страховой медицинской организации, предусмотренным статьей 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон                      № 326-ФЗ), истец допускает злоупотребление правом. Боле того, по мнению ответчика, Учреждение выбрало ненадлежащий способ защиты своего права.  

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Мурманской области (далее - третье лицо, ТФОМС).

Третье лицо представило отзыв на исковое заявление, в котором со ссылкой на статью 39 Закона № 326-ФЗ, пункт 110 приказа Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее - Правила ОМС), пункт 4.1 Типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 № 1355н указало, что действующее законодательство об обязательном медицинском страховании предусматривает оплату оказанной медицинской организацией медицинской помощи исключительно в пределах установленных ей объемов.

Объёмы предоставления медицинской помощи для медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Мурманской области в 2017 году, утверждены решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования с последующими корректировками (протоколы № 12 от 23.12.2016, № 2 от 03.03.2017, № 3 от 27.03.2017). Комиссия определяет виды и условия оказываемой медицинской организацией помощи и устанавливает объёмы их предоставления и финансовых средств на их оплату, в рамках которых медицинская организация вправе осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязана оплачивать оказанные медицинские услуги. Ни страховая медицинская организация, ни ТФОМС не вправе самостоятельно распределять бюджетные средства и принимать решения об оплате медицинской помощи.   

В судебном заседании представитель истца на удовлетворении исковых требований настаивала по основаниям, приведенным в исковом заявлении.

Представитель ответчика в удовлетворении исковых требований просил отказать по основаниям, приведенным в отзыве.

Представители третьего лица поддержали позицию ответчика по основаниям, приведенным в отзыве. 

Из материалов дела следует, что 01.01.2014 между Учреждением (медицинская организация) и ООО "АльфаСтрахование - ОМС" в лице Мурманского филиала (страховая медицинская организация) заключен договор № 23 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, пунктом 1 которого предусмотрено, что организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно.

В период с 01.02.2017 по 31.03.2017 ФГБУЗ ММЦ им. Н.И. Пирогова ФМБА России оказаны медицинские услуги застрахованным лицам в рамках программы обязательного медицинского страхования, в связи с чем, на основании договора № 23 от 01.01.2014 Учреждением выставлены ответчику к оплате реестры и счета на общую сумму 14 622 690 руб. 61 коп.

По результатам проведенного медико-экономического контроля выставленных Учреждением счетов ООО "АльфаСтрахование - ОМС" оформлены протоколы обработки реестров счетов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно которым, в связи с применением поправочного коэффициента, с оплаты сняты медицинские услуги на сумму 2 693 974 руб. 67 коп. (специализированная медицинская помощь в условиях стационара), оказанные с превышением утвержденных объемов медицинской помощи за период с 01.02.2017 по 31.03.2017.

Направленные в адрес ответчика претензии от 17.03.2017 № 16-06/221 и от 24.04.2017 № 16-06/331 остались без удовлетворения, что послужило основанием для обращения истца в арбитражный суд с рассматриваемым иском.

Заслушав пояснения представителей лиц, участвующих в деле, исследовав материалы дела, суд приходит к следующему.

В силу статьи 3 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Пунктом 5 статьи 10, частью 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011                      № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон № 323-ФЗ) и статьей 4, частью 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускается (часть 1 статья 11 Закона № 323-ФЗ).

В соответствии со статей 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно части 2 статьи 39 указанного Закона по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 19.12.2016 № 1403 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов, согласно которой ограничений в отношении общих объемов финансирования медицинских учреждений по программам обязательного медицинского страхования не предусмотрено.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н утверждены Правила обязательного медицинского страхования.

На основании пунктов 110, 123 Правил ОМС объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, подлежат корректировке.

Частью 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (часть 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ).

Частью 7 статьи 38 Закона № 326-ФЗ определено, что страховая организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, то лечебное учреждение, включенное в названную программу, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Таким образом, действующее законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, а превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

Поскольку оказанные Учреждением в феврале, марте 2017 года медицинские услуги на сумму 2 693 974 руб. 67 коп. не оплачены ответчиком по причине превышения установленных территориальной комиссией объемов, тогда как доказательств того, что данные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования либо оказаны не в результате причин, названных в части 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ, в материалы дела страховой медицинской организацией не представлено, предъявленная ко взысканию сумма подлежит оплате страховой медицинской организацией.

Фактическое оказание Учреждением в феврале, марте 2017 года медицинских услуг, входящих в программу обязательного медицинского страхования, предъявленных к оплате страховой медицинской организации, подтверждает факт применения ТФОМС при проведении медико-экономического контроля выставленных счетов поправочного коэффициента, призванного сократить стоимость единицы медицинской помощи в случае превышения объёмов медицинской помощи в условиях отсутствия дополнительного объёма финансирования, что в конечном итоге влечёт снятие с оплаты части оказанных медицинских услуг.  

Следовательно, исковые требования о взыскании задолженности за оказанные медицинские услуги подлежат удовлетворению.

Ссылки представителей ООО "АльфаСтрахование - ОМС" и ТФОМС на положения Закона № 326-ФЗ, Правил ОМС, условия договора, согласно которым оплата медицинской помощи осуществляется в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы, не свидетельствуют о неправомерности требования истца.

Приведенные ответчиком и третьим лицом нормы права не исключают действие других положений названных нормативных актов, в частности частей 6 - 9 статьи 38 Закона № 326-ФЗ и пункта 123 Правил ОМС, исходя из которых, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы. При этом действующее законодательство исходит из того, что медицинские учреждения не несут ответственность за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения.

Истцом при подаче иска платежным поручением № 897975 от 19.07.2017 в доход федерального бюджета уплачена государственная пошлина в сумме 36 369 руб. 87 коп. 

В соответствии со статьей 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Согласно подпункту 1 пункта 1 статьи 333.21 Налогового кодекса Российской Федерации за рассмотрение иска о взыскании 2 693 974 руб. 67 коп. подлежит уплате государственная пошлина в сумме 36 469 руб. 87 коп.

На основании  изложенного, понесённые истцом расходы по уплате государственной пошлины в сумме 36 369 руб. 87 подлежат возмещению за счёт средств ответчика; государственная пошлина в сумме 100 руб. подлежит взысканию с ответчика в доход федерального бюджета.

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

решил:

исковые требования удовлетворить.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью "АльфаСтрахование - ОМС" в лице Мурманского филиала ООО "АльфаСтрахование - ОМС" в пользу Федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Мурманский многопрофильный центр имени Н.И. Пирогова Федерального медико-биологического агентства" задолженность в сумме 2 693 974 руб. 67 коп., а также судебные расходы по уплате государственной пошлины в размере 36 369 руб. 87 коп.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью "АльфаСтрахование - ОМС" в лице Мурманского филиала ООО "АльфаСтрахование - ОМС" в доход федерального бюджета  государственную пошлину в сумме 100 руб.

Решение может быть обжаловано в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия.

Судья                      Кушниренко  В. Н.