ПЕРВЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД 

Березина ул., д. 4, г. Владимир, 600017

http://1aas.arbitr.ru,  тел/факс: (4922) телефон 44-76-65, факс 44-73-10 

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А11-12003/2022

21 декабря 2023 года

г. Владимир

Резолютивная часть постановления объявлена  14 декабря 2023 года.

Полный текст постановления изготовлен 21 декабря 2023 года.

Первый арбитражный апелляционный суд в составе: 

председательствующего судьи Богуновой Е.А., 

судей Протасова Ю.В., Фединской Е.Н., 

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, 

рассмотрел в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области на решение Арбитражного суда Владимирской области от 25.05.2023 по делу А11-12003/2022, по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Владимирской области "Областной клинический онкологический диспансер" (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) о взыскании 174 521 руб. 01 коп.,

при участии представителей:

от истца – ФИО2, доверенность от 15.08.2022 № 05-2491, сроком действия один год, диплом от 22.12.2005 № 2928;

от ответчика – ФИО3, по доверенности от 04.09.2023 № 5, сроком действия до 31.12.2023, представлен диплом от 29.06.1985 № 3891, свидетельство о расторжении брака от 20.05.1987,

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Владимирской области (далее – ТФОМС Владимирской области, Фонд, истец) обратилось в Арбитражный суд Владимирской области с исковым заявлением к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Владимирской области "Областной клинический онкологический диспансер" (далее – ГБУЗ ВО "Областной клинический онкологический диспансер", Учреждение, ответчик) о взыскании неосновательного обогащения в размере 165 534 руб. 53 коп., процентов за пользование за пользование чужими денежными средствами 16 129 руб. 86 коп. за период с 12.11.2021 по 31.03.2022, с 02.10.2022 по 05.04.2023 с последующим их начислением с 06.04.2023 по день фактического исполнения обязательства, исходя из ключевой ставки Банка России, действовавшей в соответствующие периоды (с учетом уточнения иска в порядке статьи 49 АПК РФ). 

Решением от 25.05.2023 Арбитражный суд Владимирской области в удовлетворении заявленных исковых требований отказал.

Не согласившись с принятым по делу решением, истец обратился в Первый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой на основании статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации просит отменить судебный акт. 

Оспаривая принятый судебный акт, заявитель считает, что суд неправомерно положил в основу принятого судебного акта выводы экспертов, указанных в заключении от 22.02.2023 №026341/7/77001/032023/А11-12003/2002. Пояснил, что вынося решение об отказе в исковых требованиях, судом не дана оценка доводам истца относительно выявленных нарушений при проведении экспертизы. Сослался на то, что судебные эксперты не имели подготовки по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, а также не учли Методические рекомендации.

Истец указал, что отсутствие в медицинских картах пациентов, получающих медицинскую помощь в условиях круглосуточного и дневного стационаров, протоколов онкоконсилиумов влияет на качество медицинской помощи и оплата её подлежит уменьшению.

Фонд также отметил, что Учреждением не были соблюдены требования по проведению антиэметической терапии, соответствующие данные в медицинской документации отсутствовали, что влечет уменьшение в оплате оказанных услуг.

Апеллянта также сослался на отсутствие детального расчета дозы химиотерапевтического препарата в медицинских картах стационарных больных, а также данные о проведении пациентам рентгенологического исследования органов грудной клетки, что не позволяет контролировать правильность организации лечебного процесса и влечет санкции, предусмотренные Порядком №36 и Тарифным Соглашением.

Подробно доводы заявителя изложены в апелляционной жалобе.

Ответчик направил отзыв, в котором изложил свои возражения на доводы жалобы.

Судебное разбирательство неоднократно откладывалось.

Определением от 07.09.2023 в составе суда произведена замена судьи Фединской Е.Н. на судью Новикову Е.А.

Определением от 26.10.2023 в составе суда произведена замена судьи Протасова Ю.В. на судью Фединскую Е.Н.

Определением от 07.12.2023 в составе суда произведена замена судьи Новиковой Е.Н. на судью Протасова Ю.В.

После отложений судебное разбирательство было продолжено при участии представителей от сторон которые поддержали ранее изложенные позиции по делу.

Проверив законность и обоснованность принятого по делу решения в порядке главы 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, исследовав доводы апелляционной жалобы и материалы дела, суд апелляционной инстанции пришел к следующим выводам.

Как следует из материалов дела и установлено судом, Учреждением в соответствии с разделом X Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила) Фонду представлены счета за оказанную медицинскую помощь лицам, застрахованным за пределами территории Владимирской области.

На основании части 11 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 26-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" Фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования.

Фондом были проведены целевые экспертизы качества медицинской помощи и были выявлены нарушения, допущенные медицинской организацией, на общую сумму 165 534 руб. 53 коп., в подтверждение чего, в материалы дела представлены акты экспертизы качества медицинской помощи, которые подписаны ответчиком без каких-либо возражений.

Истцом в адрес ответчика направлены претензии от 12.10.2021 N05-4762, от 12.10.2021 N05-4774 с требованиями о возврате излишне уплаченных денежных средств.

Ответчиком в адрес истца направлены протоколы разногласий по отдельным актам экспертизы качества медицинской помощи.

Рассмотрев указанные протоколы разногласий, истец отказал в их удовлетворении, в результате чего, акты экспертизы качества медицинской помощи не подлежали изменению.

Ссылаясь на отсутствие возвращения излишне уплаченных денежных средств при оказании медицинской помощи, истец обратился в арбитражный суд с исковыми требованиями.

Повторно оценив в совокупности представленные в материалы дела доказательства, суд апелляционной инстанции пришел к следующим выводам.

Федеральный закон от 29 ноября 2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N326-ФЗ) регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования.

Часть 2 статьи 9 Закона N 326-ФЗ относит к участникам обязательного медицинского страхования территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Согласно части 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ медицинские организации имеют право:

1) получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Законом;

2) обжаловать заключения страховой медицинской организации и территориального фонда по оценке объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии со статьей 42 настоящего Закона.

Согласно части 2 статьи 34 вышеназванного Закона фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

Согласно части 1 статьи 40 вышеназванного Закона контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Из части 2 данной статьи следует, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В силу части 9 статьи 40 Закона N 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

Частью 10 той же статьи установлено, что по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Статьей 42 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления такой претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом ФФОМС 28.02.2019 N 36 (далее - Порядок N 36) (действовал в спорный период).

В силу части 6 статьи 40 Закона N 326-ФЗ под экспертизой качества медицинской помощи понимается - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

В соответствии с пунктом 29 Порядка N36 экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи.

Согласно пункту 30 Порядка N36 экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 мая 2017, регистрационный N 46740).

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи (пункт 104 Порядка №6) по поручению Федерального фонда обязательного медицинского страхования, территориального фонда или страховой медицинской организации (пункт 31 Порядка №36).

В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные актом экспертизы качества медицинской помощи, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку).

В Приложении 8 к Порядку N 36 приведен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) по каждому коду дефекта.

Из материалов дела следует, что Фондом были проведены целевые экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономические экспертизы и были выявлены нарушения, допущенные медицинской организацией на общую сумму 165 534 руб. 53 коп.

Результаты экспертиз были оформлены актами экспертизы качества медицинской помощи, представленными в материалы дела.

Разногласия сторон возникли по актам экспертизы качества медицинской помощи от 07.04.2020 №505, №506, №507, от 08.05.2020 №652, №654, от 01.06.2020 №749, от 30.09.2020 №1401, №1402, №1403, №1407, №1409, №1410. 

Из материалов дела следует, что по результатам экспертизы качества медицинской помощи выявлены следующие нарушения:

- по актам №505, №506, №507 выявлены нарушения по коду 3.2.3 Раздела 4 Приложения 8 к Порядку N36, а именно в медицинских картах стационарных больных нет оценки и лечения выявленного болевого синдрома;

- по актам №652, №654 выявлены нарушения по коду 4.2 Раздела 4 Приложения 8 к Порядку N36, а именно в медицинских картах стационарных больных нет данных о проведении рентгенологического исследования органов грудной клетки пациентам в течение 1 года до настоящей госпитализации, а также нет данных о проведении исследования в период госпитализации (в соответствии с «Порядком проведения профилактических рентгенологических исследований органов грудной клетки в РФ, 

<

...>»);

- по акту №1402 выявлено нарушение по коду 3.2.3 Раздела 4 Приложения 8 к Порядку N36, а именно несоблюдение требований клинических рекомендаций по проведению антиэметической терапии;

- по актам №749, №1401, №1402, №1403, №1407, №1409, №1410 выявлено нарушение по коду 3.2.1 Раздела 4 Приложения 8 к Порядку N36, а именно отсутствует детальный расчет дозы химиотерапевтического препарата в медицинских картах стационарных больных;

- по актам №1401, №1402, №1403, №1407, №1409, №1410 выявлены нарушения по коду 4.2 Раздела 4 Приложения 8 к Порядку N36, а именно в медицинских картах стационарных больных отсутствуют копии протоколов консилиума врачей при определении тактики лечения (а именно назначение конкретно медицинского препарата (комбинации медицинских препаратов) с соответствующей схемой).

С целью разрешения возникших между сторонами разногласий судом первой инстанции определением от 30.11.2022 назначена судебная экспертиза, проведение которой поручено автономной некоммерческой организации "Центр медицинских экспертиз".

На разрешение экспертной организации поставлены были поставлены следующие вопросы:

1. Имеют ли место нарушения, отраженные экспертом качества медицинской помощи в актах экспертизы качества медицинской помощи?

2. Соответствуют ли выявленные при проведении экспертизы качества медицинской помощи нарушения для каждого из десяти страховых случаев указанным в актах основаниям для неоплаты медицинской помощи (уменьшения в оплате медицинской помощи) согласно приложению № 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом ФОМС от 28.02.2019 № 36?

3. Имеется ли причинно-следственная связь выявленных нарушений с удлинением сроков лечения, а также с формированием неблагоприятного исхода/создания риска формирования неблагоприятного исхода: ухудшением состояния здоровья застрахованного лица, прогрессированием имеющегося заболевания, возникновением нового заболевания, невозможности оценить динамику состояния здоровья и провести оценку качества оказанной медицинской помощи в каждом из страховых случаев?

Согласно заключению эксперта от 22.02.2023 N026341/7/77001/032023/А11-12003/22 к медицинским картам стационарного больного (страховые случаи) N19/11011, 20/400, 20/645 ГБУЗ ВО "Областной клинический онкологический диспансер" на имя ФИО4 предъявлено наличие следующего нарушения, в виде: "... в нарушение Клинических рекомендаций Министерства здравоохранения РФ ID-KP 400 "Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи", 

<

...> года нет оценки и лечения выявленного болевого синдрома... создан риск неэффективности терапии, проводимой на фоне сохраняющегося болевого синдрома...". 

Согласно Клиническим рекомендациям Министерства здравоохранения РФ ID-KP 400 "Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи", 

<

...> года: "... Хроническая боль - боль, которая формируется при длительном болевом воздействии - сверх нормального периода заживления (3 мес.)... Основной причиной возникновения хронического болевого синдрома является длительно существующая постоянная боль, которая вызывает дисбаланс в работе периферической и центральной нервной системы...". 

Согласно представленной на имя гражданина ФИО4 медицинской документации у него полностью отсутствовали какие-либо признаки "хронического болевого синдрома", это подтверждается: отсутствием документально зафиксированных у него болей во все периоды стационарного лечения в ГБУЗ Владимирской области "Областной клинический онкологический диспансер"; отсутствием болевого синдрома весь период амбулаторного наблюдения, указанного в медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях N09962/18 ГБУЗВО "Областной клинический онкологический диспансер"; отсутствием в анамнезе задокументированного факта употребления анальгетических препаратов с целью купирования болевого синдрома. Зафиксированные в указанных медицинских картах стационарного больного "... жалобы на общее недомогание, сниженный аппетит, обильную саливацию, нередко ноющие боли в ротовой полости, выраженные гнойничковые высыпания на коже лица, спины груди, рук..." в данном случае носят формальный характер "шаблона" переносимого из одной медицинской карты в другую и не подходят под характеристики указанные в клинических рекомендациях параметры "хронического болевого синдрома". Таким образом, требование применения в случае гражданина ФИО4 данных клинических рекомендаций некорректно. Соответственно вышеуказанное "нарушение" отраженное экспертом качества медицинской помощи в актах экспертизы качества медицинской помощи - не обоснованно.

Отсутствие "детального расчета" химиотерапевтического препарата предъявлено к медицинским картам стационарного больного (страховые случаи) медицинская карта стационарного больного N 20/1235, N Д20/1320, Д20/1499, Д20/1588, 20/2105, 20/4280, 20/4456: "... Отсутствие детального расчета дозы одного из XT-препаратов является нарушением требований порядка назначения и выписывания лекарственных средств, утвержденных приказом МЗ РФ N 4H (пункт 3) от 04.01.2019 года...". 

Согласно п. 3 приказа Минздрава России от 14.01.2019 N 4н (ред. от 08.10.2020) "Об утверждении порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения" (Зарегистрировано в Минюсте России 26.03.2019 N 54173): "... 3. Сведения о назначенном лекарственном препарате (наименование лекарственного препарата, дозировка, способ введения и применения, режим дозирования, продолжительность лечения и обоснование назначения лекарственного препарата) вносятся медицинским работником в медицинскую документацию пациента...". 

В указанных медицинских картах стационарного больного указаны вышеперечисленные данные по каждому препарату, использованному в химиотерапии в "листках врачебных назначений и обследований". При этом, в каждом случае также указаны параметры для расчета применяемых препаратов (рост, вес, площадь тела, ИМТ), а в "плане лечения" химиотерапевтический препарат с указанием дозировки (мг) на кв. метр площади тела. Количественные дозировки данных препаратов в "листке назначений" показывают, что данная формула активно использовалась. Соответственно вышеуказанное "нарушение" отраженное экспертом качества медицинской помощи в актах экспертизы качества медицинской помощи - не обоснованно.

Следующие претензии предъявлены к медицинским картам стационарного больного (страховые случаи) NN Д20/1499, Д20/1588, 20/4280, 20/4456: "...Отсутствует копия протокола МДК с определением тактики лечения ЗНО - дефект (п. 4.2)...". 

Данные случаи были в периоде 15.05-10.06.2020, сразу же после окончания единого периода нерабочих дней (30.03-11.05.2020 г.), однако сохранялся ряд общих запретов, в частности на работу и передвижение лиц пожилого возраста (медперсонал), больных хроническими заболеваниями (инвалидов и т.д.) и др. В действующих приказах Министерства здравоохранения отсутствуют данные, что "копия протокола МДК с определением тактики лечения ЗНО" в обязательном порядке должна быть приложена к медицинской карте стационарного больного. Ограничение бюрократических процедур для пациентов с хроническими заболеваниями сопровождающихся снижением иммунитета (онкологические больные), с целью уменьшения риска заражения новой короновирусной инфекций, если это не отражается на качестве получаемой медицинской помощи - официальная позиция Минздрава РФ на рассматриваемый период времени. Соответственно комиссия экспертов не усматривает обоснований в вышеуказанном "нарушении" отраженном экспертом качества медицинской помощи в актах экспертизы качества медицинской помощи.

К медицинским картам (страховым случаям) NN 20/1141, 20/1123 имеются следующие замечания: "...В нарушение требований Методических рекомендаций МЗ РФ: ФГБУ "ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения" - "Порядок проведения рентгенологических исследований органов грудной клетки в Российской Федерацию", 

<

...> год, Приложение N 1 - в МКСБ нет данных о проведении пациенту рентгеновского исследования органов грудной клетки в течение 1 года до настоящей госпитализации, также нет данных о проведении исследования в период данной госпитализации...".

 Указанные медицинские карты относятся к периоду 10.02.2020 - 12.02.2020. Согласно представленным амбулаторным картам ГБУЗВО "Областной клинический онкологический диспансер": в случае N 20/1141 пациент ФИО4 проходил рентгенографию 22.01.2019 (срок 1 год превышен на 19 суток) "... 22.01.2019 Рентгенография органов грудной клетки. Очаговой патологии нет. Умеренный пневмофиброз. Эмфизема. Корни структурные. Диафрагма уплощена. Сердце не расширено, аорта уплотнена. Заключение: МТС - не определяется..."; в случае N 20/1123 пациентка ФИО5 она проходила рентгенографию легких 20.06.2019 (в пределах 7 месяцев от начала госпитализации). 

Таким образом, амбулаторно и стационарно данные пациенты наблюдались в одной организации ГБУЗ ВО "Областной клинический онкологический диспансер". В задачи химиотерапевтического отделения ГБУЗ ВО "Областной клинический онкологический диспансер" организация мероприятий по диспансерному наблюдению пациентов в который входит плановое рентгенографическое исследование легких не входит, это связана с крайне узкой специализацией отделения и краткостью временного пребывания пациента. Данная функция в рассматриваемых случаях является обязанностью амбулаторной службы организующей диспансерное наблюдение пациента. Соответственно комиссия экспертов не усматривает обоснований в вышеуказанном "нарушении" отраженном экспертом качества медицинской помощи в актах экспертизы качества медицинской помощи.

К страховому случаю N 20/4280 предъявлено следующее замечание: "...Не соблюдены все требования клинических рекомендаций по проведению антиэметической терапии (высокоэметогенная схема). Оценка риска ВТЭО и их профилактика проведена. Рекомендации при выписке полные... Не соблюдение требований клинических рекомендаций по проведению антиэметической терапии создает риск прогрессирования тошноты-рвоты при проведении высокоэметогенной ПХТ...". 

Комиссией экспертов не обнаружены "клинические рекомендации по проведению антиэметической терапии" утвержденные Минздравом РФ, а лекарственная терапия в данном клиническом случае не противоречит действующим на тот момент времени "Клиническим рекомендациям Рак молочной железы. Год утверждения: 2020". Под уровнем эметогенности понимается риск развития рвоты у больных, получающих тот или иной цитостатик в моно режиме без противорвотной терапии В случае N 20/4280 пациентка проходила терапию противорвотными препаратами: кортикостероиды - Дексаметазон 12 мг за 30 минут до химиотерапии 02.06, 8 мг в/м 2 р/д с 03.06; Ондансетрон 8 мг в/в за 30 минут до химиотерапии 02.06; 3-й препарат написан не разборчиво. Соответственно вышеуказанное "нарушение" отраженное экспертом качества медицинской помощи в актах экспертизы качества медицинской помощи - не обоснованно, что подтверждается полным отсутствием признаков тошноты или рвоты у пациентки при прохождении курса химиотерапии в этот период.

Эксперт указал, что выявленные при проведении экспертизы качества медицинской помощи нарушения для каждого из десяти страховых случаев указанным в актах основаниям для неоплаты медицинской помощи (уменьшения в оплате медицинской помощи) согласно приложению N 8 к "Порядку организации и проведения контроля объемов, сроке", качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом ФОМС от 28.02.2019 N 36 не соответствуют. В основной своей массе указанные "нарушения" не обоснованы; обоснованные "нарушения" относятся к области работы амбулаторной службы осуществляющей диспансерное наблюдение пациентов и направление их в данное химиотерапевтическое отделение для планового прохождения химиотерапии, чья работа в рассматриваемый период времени вследствие эпидемии новой коронавирусной инфекции COVID-19 была затруднена. Исправление данных нарушений не входило в функциональные обязанности химиотерапевтического отделения ГБУЗ ВО "Областной клинический онкологический диспансер".

Эксперт также указал, что обоснованные единичные нарушения ("замечания"), являются "формальными" и не имеют какой-либо причинно-следственной связи с удлинением сроков лечения, а также с формированием неблагоприятного исхода/создания риска формирования неблагоприятного исхода: ухудшением состояния здоровья застрахованного лица, прогрессированием имеющегося заболевания, возникновением нового заболевания, невозможности оценить динамику состояния здоровья и провести опенку качества оказанной медицинской помощи в каждом из страховых случаев.

Суд первой инстанции, оценив по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации представленное в материалы дела экспертное заключение судебной экспертизы, счел его надлежащим доказательством по делу и отказал Фонду в удовлетворении исковых требований в полном объеме.

Первый арбитражный апелляционный суд, повторно оценив представленное в материалы дела экспертное заключение по правилам статьи 71 АПК РФ, приходит к выводу о невозможности руководствоваться выводами судебной экспертизы в части выводов по поставленным вопросам относительно необходимости наличия в медицинской карте стационарного больного протокола консилиума врачей, в силу следующего. 

Правовой статус заключения эксперта определен законом в качестве доказательства, которое не имеет заранее установленной силы, не носит обязательного характера, и подлежит оценке судом наравне с другими представленными доказательствами (часть 3 статья 86 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Суд может отвергнуть заключение экспертизы в том случае, если это заключение явно находится в противоречии с остальными доказательствами по делу, которые бы каждое в отдельности и все они в своей совокупности бесспорно опровергали бы выводы, изложенные в заключении экспертизы, а также назначить повторную либо дополнительную экспертизу (в случае каких-либо неясностей в составленном заключении), что предусматривает глава 7 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

В силу частей 1 - 5 статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности. Доказательство признается арбитражным судом достоверным, если в результате его проверки и исследования выясняется, что содержащиеся в нем сведения соответствуют действительности. Каждое доказательство подлежит оценке арбитражным судом наряду с другими доказательствами. Никакие доказательства не имеют для арбитражного суда заранее установленной силы.

Заключение судебной экспертизы, выполненное экспертами АНО "Центр медицинских экспертиз", оценено судом второй инстанции по правилам названных норм и разъяснений, как в отдельности, так и в совокупности с другими доказательствами.

Судебная коллегия признает заключение ненадлежащим доказательством по настоящему делу в части выводов эксперта по поставленным вопросам относительно необходимости наличия в медицинской карте стационарного больного протокола консилиума врачей, поскольку выводы эксперта по данному вопросу противоречат существу законодательного регулирования данного вопроса.

В соответствии с частью 1 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями.

Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю "онкология" утвержден Приказом Минздрава России от 15.11.2012 N 915н (далее - Порядок N 915н) (действовал в спорный период).

Порядком N 915н предусмотрено, что медицинская помощь населению по профилю "онкология" оказывается в виде первичной медико-санитарной помощи; скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи; специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи; паллиативной медицинской помощи.

Медицинская помощь оказывается в следующих условиях: амбулаторно; в дневном стационаре; стационарно.

Согласно пункту 22 Порядка N 915н больные с онкологическими заболеваниями подлежат пожизненному диспансерному наблюдению в центре амбулаторной онкологической помощи, а в случае его отсутствия - в первичном онкологическом кабинете или первичном онкологическом отделении медицинской организации, онкологическом диспансере или в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями.

Из приложения 7 к Порядку N 915н следует, что онкологический диспансер создается как самостоятельная медицинская организация для обеспечения оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, оказания методической помощи медицинским организациям, оказывающим первичную специализированную медико-санитарную помощь, в проведении профилактики онкологических заболеваний, организации онкологического скрининга. В структуре диспансера рекомендуется предусмотреть диагностические отделения, лечебные отделения, поликлиническое отделение, дневной стационар.

Согласно пункту 18 названного Порядка в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, тактика медицинского обследования и лечения устанавливается консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов, с привлечением при необходимости других врачей-специалистов. Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию больного.

В силу части 3 статьи 48 Закона N 323-ФЗ консилиум врачей - совещание нескольких врачей одной или нескольких специальностей, необходимое для установления состояния здоровья пациента, диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения, целесообразности направления в специализированные отделения медицинской организации или другую медицинскую организацию и для решения иных вопросов в случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Из части 4 статьи 48 упомянутого Закона следует, что решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию пациента.

Требования к оформлению медицинских карт стационарного больного (форма N 003/у) содержатся в приказе Минздрава СССР от 04.10.1980 N 1030 "Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения" и в приказе Минздрава СССР от 20.06.1983 N 27-14/70-83 "Типовая инструкция к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий).

Согласно письму Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 30.11.2009 N 14-6/242888 указанные документы продолжают применяться до издания нового альбома образцов учетных форм.

В силу Типовой инструкции N 1030 медицинская карта стационарного больного формы N 003/у является основным медицинским документом стационара, который составляется на каждого поступившего в стационар больного. Ведется всеми больницами, стационарами диспансеров, клиниками вузов и НИИ, а также санаториями.

Карта содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначения. Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса и используются для выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура, экспертиза и др.).

Приказом Минздрава России от 05.08.2022 N530н утверждены унифицированные формы медицинской документации, используемые в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара и порядков их ведения". 

В соответствии с пунктом 12.12 Порядка ведения учетной формы N003/У «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара» Приказа N530н в строке "План лечения" указываются запланированные медицинские вмешательства с целью лечения заболеваний, медицинской реабилитации.

В силу пункта 12.13 Порядка ведения учетной формы N003/У «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара» Приказа N530н в строке "Назначения" указываются лекарственные препараты, медицинские вмешательства, назначенные врачом приемного отделения, дежурным врачом или лечащим врачом и направленные на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию.

Согласно пункту 5 статьи 2 Закона N 323-ФЗ под медицинским вмешательством понимается выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.

В соответствии с подпунктом "а" пункта 2.2 раздела II Критериев качества по условиям оказания медицинской помощи, утвержденных Приказом Минздрава России от 10.05.2017 N 203н, к критериям качества в стационарных условиях и в условиях дневного стационара относятся ведение медицинской документации - медицинской карты стационарного больного, истории родов, истории развития новорожденного (стационарная карта), заполнение всех разделов, предусмотренных стационарной картой формирование плана лечения при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза, клинических проявлений заболевания, тяжести заболевания или состояния пациента, лабораторных и инструментальных методов исследования (при наличии).

Таким образом, в медицинской карте стационарного больного подлежит отражению информация, которая позволяет контролировать правильность организации лечебного процесса. Результаты всех проведенных в период стационарного лечения исследований подлежат внесению в медицинские карты стационарных больных.

Медицинская документация должна обладать полнотой и достоверностью изложенных в ней сведений, а также отражать всю необходимую информацию для аргументированного обоснования действий (диагностики, лечения) лечащего врача и позволять эксперту при проведении контрольных мероприятий оценивать качество оказанной помощи. 

Таким образом, протокол консилиума врачей полежит включению в медицинскую карту стационарного больного. 

Учитывая вышеизложенное, суд второй инстанции приходит к выводу, что исследовательская часть экспертного заключения судебной экспертизы по данному вопросу не научна, не обоснованна ссылками на законодательство и методическую литературу Выводы судебного эксперта по данному вопросу сделаны без учета вышеуказанного правого регулирования, ему полностью противоречат, а потому не могут быть приняты судом.   

В представленных на проверку эксперту Фонда медицинских картах стационарного больного (истории болезни NД20/1235, №20/4280, №Д20/1320, №Д20/1499, №20/4456, №Д20/1588) отсутствовал протокол консилиума врачей с определением тактики лечения (а именно назначение конкретного медицинского препарата (комбинации медицинских препаратов) с соответствующей схемой) (№1401, №1402, №1403, №1407, №1409, №1410). 

Данное обстоятельство Учреждением не оспаривается и подтверждается представленными в материалы дела вышеуказанными медицинскими картами стационарного больного. 

Учреждение ссылается на то, что протокол консилиума врачей имеется с медицинской карте стационарного больного №Д20/1499.

Вместе с тем, обозрев указанную медицинскую карту стационарного больного №Д20/1499, апелляционный суд установил, что в кате имеется только письменная консультация врача-онколога ФИО6 Клинического медицинского центра Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И.Евдокимова (кафедра онкологии и лучевой терапии. Онкологическое отделение), в которой в косвенном изложении есть ссылка на проведенный 06.11.2019 междисциплинарный онкологический консилиум и рекомендованную схему терапии.

Однако по содержанию и смыслу вышеприведенных норм права данный документ нельзя признать в качестве протокола консилиума врачей. 

Отсутствие протокола консилиума врачей в медицинской карте стационарного больного препятствует эксперту проверить и сделать выводы относительно того, соответствует ли применяемый медицинской организацией препарат при лечении пациента тому препарату, который был назначен ему при определении тактики его лечения и ведения с учетом конкретно его состояния здоровья и течения болезни; не был ли он произвольно заменен медицинской организацией (на аналог, малоэффективный препарат, с побочными явлениями и др.). Сам факт того, что медицинской организацией применялся для лечения больного в стационаре медицинский препарат, соответствующий Клиническим рекомендациям Минздрава России для лечения онкологического больного по соответствующему профилю заболевания, не свидетельствует о качестве оказания медицинской помощи, поскольку выбор и назначение соответствующе медицинского препарата осуществляется консилиумом врачей с учетом состояния здоровья больного и течения болезни.       

Указанное является нарушением качества оказания медицинской помощи застрахованным лицам (часть 6 статьи 40 Закона N 326-ФЗ), и, соответственно, имеется причинно-следственная связь между выявленным нарушением и соответствующим ему последствиям.

На основании изложенного коллегия судей приходит к выводу о наличии  нарушений, допущенных Учреждением, при оказании медицинской помощи по коду 4.2 Раздела 4 Приложения №8 Порядка №36 в отношении спорных случаев, что является основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

В соответствии с пунктами 27, 51 Порядка №36 результаты медико-экономической экспертизы, оформленные актом медико-экономической экспертизы, результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные актом экспертизы качества медицинской помощи, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона N 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

В связи с тем, что при оказании медицинской помощи, медицинской организацией были допущены нарушения, денежные средства должны быть возмещены на счет Фонда для дальнейшего перечисления территориальному фонду по месту по месту страхования.

Из представленных в материалы дела спорных актов экспертизы качества медицинской помощи (№1401, №1402, №1403, №1407, №1409, №1410) следует, что сумма переплаты по данным актам составляет 32 125 руб. 64 коп., в том числе по актам №1401 – 6688 руб. 78 коп., №№1402 - 1523 руб. 73 коп., №1403 - 6688 руб. 78 коп., №1407– 6688 руб. 78 коп., №1409 - 3846 руб. 79 коп., №1410 - 6688 руб. 78 коп. 

Пунктом 1 статьи 1102 ГК РФ предусмотрено, что лицо, которое без установленных законом, иными правовыми актами или сделкой оснований приобрело или сберегло имущество (приобретатель) за счет другого лица (потерпевшего), обязано возвратить последнему неосновательно приобретенное или сбереженное имущество (неосновательное обогащение), за исключением случаев, предусмотренных статьей 1109 настоящего Кодекса.

В силу пункта 3 статьи 1103 ГК РФ, поскольку иное не установлено настоящим Кодексом, другими законами или иными правовыми актами и не вытекает из существа соответствующих отношений, правила, предусмотренные настоящей главой, подлежат применению также к требованиям одной стороны в обязательстве к другой о возврате исполненного в связи с этим обязательством.

Учитывая вышеизложенное, суд приходит к выводу о возникновении на стороне ответчика неосновательного обогащения в размере необоснованно полученных денежных средств.

При таких обстоятельствах требования истца о взыскании с ответчика излишне уплаченных денежных средств за некачественно оказанные услуги подлежит удовлетворению в сумме 32 125 руб. 64 коп. по актам (№1401, №1402, №1403, №1407, №1409, №1410. 

Суд апелляционной инстанции соглашается с выводами суда первой инстанции об отсутствии оснований для взыскания неосновательного обогащения на основании актов №505, №506, №507, поскольку в медицинских картах стационарного больного (один и тот же пациент – ФИО4) отсутствуют сведения о документально зафиксированных у него болей во все периоды стационарного лечения в Учреждении. Иного Фондом не доказано (статья 65 АПК РФ).

Также коллегия судей соглашается с выводами суда первой инстанции об отсутствии оснований для взыскания неосновательного обогащения на основании актов №652, №654, поскольку судебной экспертизой установлено, что в отношении спорных пациентов проводилось рентгеновского исследования органов грудной клетки: в случае N 20/1141 пациент ФИО4 проходил рентгенографию 22.01.2019 (срок 1 год превышен на 19 суток) в случае N 20/1123 пациентка ФИО5 она проходила рентгенографию легких 20.06.2019 (в пределах 7 месяцев от начала госпитализации). 

Кроме того, апелляционный суд соглашается с выводами суда первой инстанции об отсутствии оснований для взыскания неосновательного обогащения на основании акта №1402, поскольку судебной экспертизой установлено, что пациентка в случае N 20/4280 проходила терапию противорвотными препаратами.

Суд апелляционной инстанции соглашается с выводами суда первой инстанции об отсутствии оснований для взыскания неосновательного обогащения на основании актов №749, №1401, №1402, №1403, №1407, №1409, №1410, поскольку в медицинских картах стационарного больного имеются сведения о назначенном медицинском препарате (препаратах), дозе, и способе его введения. В медицинских картах стационарного больного имеются также антропометрические сведения о больном (пол, возраст, вес) и данные медицинских исследований, что позволяет рассчитать разовую дозу вводимого медицинского препарата. Вопреки положениям статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации Фондом не доказано, что Учреждением произведен неправильный расчет разовой дозы вводимого медицинского препарата; в актах экспертизы качества оказания медицинских услуг также не содержится выводов о неверном расчете разовой дозы медицинского препарата; своего иного расчета разовой дозы Фонд не привел. 

Кроме того, истцом было заявлено требование о взыскании с ответчика процентов за пользование чужими денежными средствами в размере 16 129 руб. 86 коп. за период с 12.11.2021 по 31.03.2022, с 02.10.2022 по 05.04.2023 с последующим их начислением с 06.04.2023 по день фактического исполнения обязательства, исходя из ключевой ставки Банка России, действовавшей в соответствующие периоды.

С учетом вышеизложенных выводов суда апелляционной инстанции относительно наличия на стороне Учреждения неосновательного обогащения в части в сумме 32 125 руб. 64 коп. требования Фонда о взыскании с ответчика процентов за пользование чужими денежными средствами, начисленными на данную сумму, является правомерным и соответствует положениям статьи 395 ГК РФ.

Согласно расчету апелляционного суда сумма процентов за пользование чужими денежными средствами за период с 12.11.2021 по 31.03.2022, с 02.10.2022 по 05.04.2023 составит 2 577 руб. 74 коп. 

Факт ненадлежащего исполнения обязательства ответчиком судом установлен, следовательно, начисление процентов и требование о их взыскании, в том числе по день фактической уплаты суммы долга (пункт 65 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 24.03.2016 N 7 "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств"), является правомерным.

При таких обстоятельствах у суда первой инстанции не имелось оснований для отказа в удовлетворении в полном объеме.   

Расходы на проведение судебной экспертизы распределены между сторонами пропорционально удовлетворенным требованиям на основании положений статьи 110 АПК РФ.    

Материалами дела подтверждается, что ответчик оплатил стоимость проведенной судебной экспертизы в сумме 300 000 руб., о чем свидетельствует платежное поручение от 23.12.2022 N 880858.

Учитывая указанные обстоятельства, результат рассмотрения данного спора, с учетом принципа пропорциональности, с истца в пользу ответчика подлежат взысканию расходы по оплате судебной экспертизы в размере 240 345 руб. 22 коп. 

На основании пункта 2 статьи 269 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд апелляционной инстанции по результатам рассмотрения апелляционной жалобы вправе отменить или изменить решение суда первой инстанции в части или полностью и принять по делу новый судебный акт.

Таким образом, апелляционная жалоба Территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области подлежит частичному удовлетворению, а решение Арбитражного суда Владимирской области от 25.01.2023 по делу №А11-8573/2022 подлежит отмене на основании на основании пунктов 3, 4 части 1 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в связи с несоответствием выводов, изложенных в решении, обстоятельствам дела, нарушением норм материального права.

Нарушений норм процессуального права, влекущих безусловную отмену судебного акта по части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, при рассмотрении жалобы не установлено.

Руководствуясь статьями 110, 176, 258, 268, 269, 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Первый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Владимирской области от 25.05.2023 по делу №А11-12003/2022 отменить, апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области – удовлетворить частично.

Исковые требования удовлетворить частично.

Взыскать с государственного бюджетного учреждения здравоохранения Владимирской области «Областной клинический онкологический диспансер» в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области                    неосновательное обогащение в сумме 32 125 руб. 64 коп., проценты за пользование чужими денежными средствами в сумме 2 577 руб. 74 коп. за период с 12.11.2021 о 05.04.2023, а также проценты за пользование чужими денежными средствами с 06.04.2023 по день фактической уплаты долга.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области в пользу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Владимирской области «Областной клинический онкологический диспансер» расходы по оплате судебной экспертизы в размере 240 345 руб. 22 коп.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в двухмесячный срок со дня его принятия в Арбитражный суд Волго-Вятского округа через суд первой инстанции, принявший решение.

Председательствующий судьяЕ.А. Богунова

СудьиЮ.В. Протасов

Е.Н. Фединская