АРБИТРАЖНЫЙ  СУД

НИЖЕГОРОДСКОЙ  ОБЛАСТИ

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А43-46961/2018

г. Нижний Новгород                                                                      10 апреля 2019 года

Резолютивная часть решения объявлена 04 апреля 2019 года

Решение в полном объеме изготовлено 10 апреля 2019 года

Арбитражный суд Нижегородской области в составе:

судьи Леонова Андрея Владимировича,

при ведении протокола помощником судьи Анфимовой И.С.,

при участии представителей заявителя – ФИО1, доверенность от 01.08.2018, ФИО2, директор, и заинтересованного лица – ФИО3, доверенность от 26.12.2018, ФИО4, доверенность от 26.12.2018,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению (уточненному) общества с ограниченной ответственностью "Клиника "Артдент" (ОГРН1065260059171, ИНН5260166952), г.Н.Новгород, об отмене предписания территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области в части, относящейся к нарушениям по коду 4.3., выявленным согласно актов реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 27.06.2018 №513 и от 28.06.2018 №514,

установил:

в Арбитражный суд Нижегородской области обратилось общество с ограниченной ответственностью "Клиника "Артдент" (далее – заявитель, Общество) с заявлением (уточненным) об отмене предписания территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее – ответчик, Фонд) в части, относящейся к нарушениям по коду 4.3., выявленным согласно актов реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 27.06.2018 №513 и от 28.06.2018 №514.

Заявитель в обоснование своих требований указывает, что со стороны Фонда были допущены процедурные нарушения, а именно в адрес Общества не были своевременно направлены акты реэкспертизы №513 от 27.06.2018, №514 от 28.06.2018. Данные документы и предписание от 28.08.2018 Обществом фактически были получены 20.08.2018.

Кроме того, заявитель указывает на то, что выводы Фонда о нарушении, зафиксированном в актах от 27.06.2018 №513 и от 28.06.2018 №514, где идет речь о нарушении по коду 4.3 – «Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации: отсутствие в первичной документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях» основаны на неверном толковании норм права.

Подробно позиция Общества изложена в заявлении и поддержана представителями в судебном заседании.

 Фонд с требованием заявителя не согласен, полагает, что требования действующего законодательства им соблюдены, процедура не нарушена, акты реэкспертизы и предписание вынесены в строгом соответствии действующего законодательства.

Подробно доводы ответчика изложены в отзыве и поддержаны представителями в судебном заседании.

В ходе судебного заседания от заявителя поступило ходатайство вызове в качестве свидетеля ФИО5, являющегося специалистом-экспертом составившим спорные акты.

Рассмотрев заявленное ходатайство о вызове свидетеля, суд отказывает в его удовлетворении в связи с необоснованностью.

По смыслу статьи 88 АПК РФ вызов лица в качестве свидетеля является правом, а не обязанностью суда, и обуславливается предметом доказывания и необходимостью в получении определенного доказательственного материала (относимого и допустимого) в подтверждение наличия какого-либо юридического факта.

В соответствии с частью 1 статьи 56 АПК РФ свидетелем является лицо, располагающее сведениями о фактических обстоятельствах, имеющих значение для рассмотрения дела.

В рассматриваемом случае, заявитель просит вызвать в качестве свидетеля одного из должностных лиц проводивших проверку. При этом, все, что может изложить указанное должностное лицо, уже отражено в представленных в материалах дела документах.

Изучив материалы дела, выслушав доводы лиц, участвующих в деле, судом установлены следующие обстоятельства.

Как следует из материалов дела, на основании поручения Фонда от 13.06.2018 №75 АиК ФИО5 - главному специалиста отдела анализа и контроля предоставления медицинской помощи Фонда и ФИО6 - эксперту качества по специальности «стоматология терапевтическая» было поручено провести повторные медико-экономические экспертизы и повторные экспертизы качества медицинской помощи в Обществе за период с 01.06.2017 по 30.04.2018 по результатам медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи, проведенных страховыми медицинскими организациями.

По итогам проверки составлен акт реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы №513 от 27.06.2018, согласно которому выявлены нарушения (по 7 случаям), а именно нарушение по коду 4.3 - «Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации: отсутствие в первичной документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях», а так же по коду 4.2 «Отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи».

28.06.2018 составлен акт реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи №514, согласно которому выявлены нарушения (по 3 случаям), а именно нарушение по коду 4.3.

28.06.2018 составлен акт реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи №516, согласно которому выявлены нарушения (по 3 случаям), а именно нарушение по коду 4.3 и по коду 4.2.

Письмами от 28.08.2018 №№52, 53, 54, 55 Общество направило свои возражения относительно вынесенных актов реэкспертиз.

28.08.2018 Фондом было вынесено предписание Обществу, в соответствии с которым заявителю предписано перечислить денежные средства в размере 922,38 руб. по указанным в документе реквизитам.

Письмом от 19.09.2018 №01-13/8803 Фонд сообщил Обществу о результатах рассмотрения разногласий изложенных в письмах от 28.08.2018 №№52, 53, 54, 55, в котором предложит заявителю вернуться к рассмотрению актов реэкспертизы и исполнить предписание. Какой-либо новой информации или новых выводов по итогам проведенной проверки в данном документе не изложено.

Не согласившись с выданным предписанием Фонда в части, относящейся к нарушениям по коду 4.3., выявленным согласно актов реэкспертизы от 27.06.2018 №513 и от 28.06.2018 №514, Общество обратилось в арбитражный суд с рассматриваемым требованием.

В соответствии с пунктом 2 статьи 29 и частью 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт не соответствует закону или иному нормативному правовому акту и нарушает их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагает на них какие-либо обязанности, создает иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно части 1 статьи 65 и части 5 статьи 200 АПК РФ обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершении действия (бездействие).

Правовое положение субъектов и участников обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации в сфере ОМС регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ), Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ), Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 № 158н (далее - Правила ОМС), приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» и иными нормативно-правовыми актами.

В силу п.10 ч.2 ст.38 Федерального закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

На основании ч.2 ст.40 Федерального закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В силу ч.10 ст.40 Федерального закона № 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Федерального закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным Правилами ОМС.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок № 230).

В соответствии с п.44 Порядка № 230 территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет оформленные актом (приложение 7 к названному Порядку) результаты проведения реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию в срок не позднее 20 рабочих дней после окончания проверки. Страховая медицинская организация и медицинская организация обязаны рассмотреть указанные акты в течение 20 рабочих дней с момента их получения.

Согласно п.45 Порядка №230 страховая медицинская организация и медицинская организация в случае отсутствия согласия с результатами проведенной реэкспертизы направляют в территориальный фонд обязательного медицинского страхования подписанный акт с протоколом разногласий не позже 10 рабочих дней с даты получения акта.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней с даты получения рассматривает акт с протоколом разногласий с привлечением заинтересованных сторон.

Согласно п.46 Порядка №230 в соответствии с ч.14 ст.38 Федерального закона территориальный фонд обязательного медицинского страхования в случае выявления нарушений договорных обязательств со стороны страховой медицинской организации при возмещении ей затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств.

Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемым между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией.

В соответствии с указанным договором в случае выявления нарушений в деятельности страховой медицинской организации территориальный фонд обязательного медицинского страхования использует меры, применяемые к страховой медицинской организации в соответствии с ч.13 ст.38 Федерального закона и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и признает применяемые страховой медицинской организацией к медицинской организации меры необоснованными.

Указывая на процедурные нарушения, заявитель в обоснование своей позиции отмечает, что Фондом не были своевременно направлены акты реэкспертизы №513 от 27.06.2018 и №514 от 28.06.2018. Данные документы и предписание от 28.08.2018 Обществом фактически были получены 20.08.2018.

Как следует из пояснений ответчика, данных в ходе судебного заседания, указанные акты были направлены Обществу сопроводительным письмом от 20.07.2018 №01-13/6653 согласно приложению. При этом, данная корреспонденция была положена в ячейку в виде почтового ящика, которая находится на пятом этаже здания занимаемого Территориальным фондом. Подобные почтовые ячейки для корреспонденции имеются на каждую организацию, которые работают с Фондом. Всю корреспонденцию организации забирают сами. Данный порядок направления документов ничем не регламентирован, это сложившаяся практика. 

Таким образом, Фондом не представлено каких-либо надлежащих доказательств направления в установленные Порядком № 230 сроки в адрес Общества актов реэкспертизы.

В то же время, заявитель сам подтверждает факт получения актов реэкспертизы 20.08.2018, пусть даже и с нарушением срока.

В ходе судебного заседания представитель Фонда подтвердил, что протоколы разногласий от 28.08.2018 №52 и №53 были рассмотрены ответчиком уже после того как вынесено оспариваемое предписание.

Однако, в рассматриваемой ситуации суд не усматривает нарушения прав и законных интересов Общества, в виду того, что в итоге акты разногласий были рассмотрены ответчиком и результат такого рассмотрения никак не повлиял на выводы сделанные по итогам проверки.

Так письмами от 28.08.2018 №№52, 53, 54, 55 Общество направило свои возражения относительно вынесенных актов реэкспертиз, то есть воспользовалось своим правом на представление возражений. Письмом от 19.09.2018 №01-13/8803 Фондом были рассмотрены протоколы разногласий и дан соответствующий ответ Обществу. 

При этом, из текста письма от 19.09.2018 №01-13/8803 следует, что какой-либо новой информации или новых выводов по итогам рассмотрения протоколов разногласий в данном документе не изложено.

Таким образом, наличие процедурных нарушений не повлекло последствий, которые могли повлиять на содержание оспариваемого предпсиания.

Согласно п. 66 Порядка № 230 результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются, в частности неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи; уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю; возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию.

В соответствии с вышеуказанными нормативно-правовыми актами в рамках контроля за деятельностью СМО (раздел VI Порядка №230), ТФОМС Нижегородской области была проведена реэкспертиза.

По результатам реэкспертизы, было выявлено отсутствие в первичной медицинской документации информированного добровольного согласия пациента перед оказанием стоматологической помощи.

Дефектом оказания медицинской помощи признаются нарушения, перечисленные в п.67 Порядка №230, к числу которых относятся дефекты оформления первичной медицинской документации.

В силу раздела 4 приложения № 8 к Порядку №230 к дефектам оформления первичной медицинской документации в медицинской организации относится, в том числе, отсутствие в первичной документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях (код дефекта 4.3).

В ст.79 Закона № 323-ФЗ помимо прочих обязанностей медицинской организации указано, что медицинская организация обязана предоставлять пациентам достоверную информацию об оказываемой медицинской помощи, эффективности методов лечения, используемых лекарственных препаратах и о медицинских изделиях.

Согласно п.1 ст.22 Закона № 323-ФЗ каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи.

В силу ч.1 ст.320 Закона № 323-ФЗ необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

В соответствии с ч.6 ст.20 Закона № 323-ФЗ лица, указанные в частях 1 и 2 настоящей статьи, для получения первичной медико-санитарной помощи при выборе врача и медицинской организации на срок их выбора дают информированное добровольное согласие на определенные виды медицинского вмешательства, которые включаются в перечень, устанавливаемый уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

На основании ч.8 ст.20 Закона № 323-ФЗ порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства, в том числе в отношении определенных видов медицинского вмешательства, форма информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форма отказа от медицинского вмешательства утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Из буквального содержания вышеназванных положений закона следует, что информированное добровольное согласие должно быть предварительным, то есть подписанным до начала оказания медицинской услуги. Закон прямо называет его «необходимым предварительным условием медицинского вмешательства», позволяющим пациенту получить полную и исчерпывающую информацию, необходимую для осознанного выбора способа дальнейшего медицинского вмешательства.

Таким образом, медицинское вмешательство является невозможным без информированного согласия пациента на его проведение.

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2012 № 1177н «Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства», которым утвержден порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство, распространяется только на те виды медицинских вмешательств, которые перечислены в приказе Минздравсоцразвития России от 23.04.2012 № 390н «Об утверждении Перечня определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи» (далее – Приказ №390н).

При этом, в указанном Перечне отсутствуют виды медицинских вмешательств при оказании стоматологической помощи, проведении хирургического лечения в стационарных условиях, при оказании анестезиологического пособия и так далее. 

Исходя из вышеизложенного любое другое медицинское вмешательство, не включенное в названный перечень, требует оформления отдельного информированного согласия. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство является одноразовым документом, а значит его необходимо оформлять каждый раз перед оказание того или иного медицинского вмешательства, перед обращением к тому или иному специалисту.

Ссылки заявителя на то, что в настоящем случае применимы положения ч.6 ст.20  Закона №323-ФЗ, судом отклоняются как основанные на ошибочном толковании норм права.

В данном случае, положения ч.6 ст.20  названого закона не применимы, так как речь идет не о первичной медико-санитарной помощи.

Из содержания п.1 ст.33 Закона №323-ФЗ следует, что первичная медико-санитарная помощь включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения.

Так в соответствии с Перечнем указанным в Приказе №390н к первичной  медико-санитарной помощи относятся, в том числе: опрос, осмотр, термометрия, тонометрия, лабораторные методы обследования, рентгенологические методы обследования. То есть проведение мероприятий, которые не предполагаются какого-либо медицинского вмешательства.

Согласно п.5 ст.2 Закона №323-ФЗ медицинское вмешательство - выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.

В ходе проверочных мероприятий должностными лицами Фонда были исследованы медицинские карты стоматологических больных, которым лечили кариес. 

Так в материалы дела представлена копия медицинской карты стоматологического больного ФИО7 (на обозрение суду был представлен оригинал).

Лечение кариеса, в любом случает, предполагает медицинское вмешательство и совершение определенных медицинских манипуляций (например: анастезия, препарирование, фторирование, шлифование, полирование). 

В представленной медицинской карте стоматологического больного имеется информированное добровольное согласие, которое было дано в порядке предусмотренном в Приказе №390н, то есть при первом обращении больного в медицинскую организацию.

Так же представлен оригинал информационного добровольного согласия на предложенный план стоматологического лечения полученный 26.12.2017.

Так Заявитель указывает, что в данном документе имеется подпись больного, где указано, что «1. Мной согласован и одобрен предложенный мне индивидуальный план лечения, зафиксированный в моей Медицинской карте стоматологического больного, даны полные разъяснения о его характере, целях и примерной продолжительности, возможных неблагоприятных последствиях, стоимости».

Однако, в Медицинской карте стоматологического больного отсутствует информация, что пациент был ознакомлен с планом лечения.

В ходе судебного заседания заявитель указал, что представить доказательства наличия в медицинской карте больного плана лечения, за которое расписывался ФИО7, не может.

Так же в указанной Медицинской карте отсутствует информированное добровольное согласие на оказание пациенту стоматологической помощи перед каждым медицинским вмешательством.

На основании вышеизложенного отсутствуют основания для удовлетворения заявленных Обществом требований. 

В соответствии со статьей 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд удовлетворяет заявление о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц при одновременном  наличии двух обстоятельств: нарушения норм права и нарушения прав и охраняемых законом интересов заявителя.

В рассматриваемом случае наличие совокупности двух условий,  необходимых для  удовлетворения заявленных требований, не имеется, в связи с чем, требование заявителя в силу части 3 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации удовлетворению не подлежит.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины в размере 3000 рублей относятся на заявителя.

Руководствуясь статьями 110, 167 - 170, 176, 180 - 182, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

РЕШИЛ:

требования общества с ограниченной ответственностью "Клиника "Артдент" (ОГРН1065260059171, ИНН5260166952), г.Н.Новгород, оставить без удовлетворения.

Расходы по уплате государственной пошлины в размере 3000 рублей за рассмотрение заявления отнести на заявителя.

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не будет подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступит в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Настоящее решение может быть обжаловано в Первый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Нижегородской области.

В таком же порядке решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления его в законную силу, с учетом требований статьи 273 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Судья                                                                                            А.В.Леонов