АРБИТРАЖНЫЙ СУД СЕВЕРО-ЗАПАДНОГО ОКРУГА

ул. Якубовича, д.4, Санкт-Петербург, 190000

http://fasszo.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

07 февраля 2023 года

Дело №

А56-37545/2022

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Трощенко Е. И., судей Александровой Е. Н.,         Родина Ю. А.,   

 при участии от федерального государственного бюджетного учреждения "Российский научный центр радиологии и хирургических технологий имени академика А. М. Гранова" Министерства здравоохранения Российской Федерации  ФИО1 (доверенность от 22.07.2022 № 41), ФИО2 (доверенность от 21.03.2022 № 19), от государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга" ФИО3 (доверенность от 01.07.2022 № 7),

рассмотрев 07.02.2023 в открытом судебном заседании кассационную жалобу государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга" на решение Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 01.07.2022 и постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 01.12.2022 по делу № А56-37545/2022,

у с т а н о в и л:

Федеральное государственное бюджетное учреждение "Российский научный центр радиологии и хирургических технологий имени академика А.М. Гранова" Министерства здравоохранения Российской Федерации, адрес: 197758, Санкт-Петербург, 

<

...>,                  ИНН 

<

***> (далее - заявитель, Учреждение), обратилось в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с заявлением к государственному учреждению "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга", адрес: 196006, Санкт-Петербург, ул. Коли Томчака, д. 9, лит. А, ИНН 

<

***> (далее - Фонд, заинтересованное лицо), о признании недействительным заключения от 27.01.2022 № цРадиолог/2021/12 за декабрь 2021 года в части отказа в выплате денежных средств сверх установленного объема, об обязании Фонда выдать положительное заключение по результатам медико-экономического контроля за декабрь 2021 года в части выплаты денежных средств сверх установленного объема.

Решением от 01.07.2022 требования заявителя удовлетворены.

Постановлением апелляционного суда от 01.12.2022 решение суда оставлено без изменения.

В кассационной жалобе Фонд, ссылаясь на неправильное применение норм материального и процессуального права и несоответствие выводов судов фактическим обстоятельствам дела, просит решение от 01.07.2022 и постановление от 01.12.2022 отменить, принять новый судебный акт - об отказе в требованиях.

По мнению подателя жалобы, требования неправомерно удовлетворены, оспариваемое заключение не нарушает права и законные интересы заявителя; Фонд при принятии заключения действовал в рамках закона, поскольку  заявителем оказаны услуги с превышением объема предоставления медицинской помощи, Учреждение не обжаловало решение Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее -  Комиссия) о выделенных объемах финансового обеспечения; необоснован вывод апелляционного суда о том, что заявитель обращался в Фонд с просьбой выделить дополнительные  денежные  средства, поскольку Фонд не наделен такими полномочиями, объем финансового обеспечения устанавливается решениями Комиссии; законодателем установлен запрет на оплату медицинской помощи, оказанной с превышением объема медицинской помощи и финансового обеспечения вне решения Комиссии и договора обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), соответственно, не входящей в территориальную программу ОМС; судебная практика поддерживает позицию Фонда.

В отзыве Учреждение просит обжалуемые судебные акты оставить без изменения, а кассационную жалобу Фонда – без удовлетворения.

В судебном заседании представитель Фонда поддержал доводы, приведенные в кассационной жалобе, а представители Учреждения возражали против ее удовлетворения.

Законность обжалуемых судебных актов проверена в кассационном порядке.

Из материалов дела следует, что между заявителем, Фондом и акционерным обществом "Городская страховая медицинская компания", обществом с ограниченной ответственностью Страховая компания "Капитал-полис Медицина", акционерным обществом "Медицинская акционерная страховая компания", обществом с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания РЕСО-Мед", обществом с ограниченной ответственностью Страховая компания "Капитал-полис Медицина", акционерным обществом Страховая компания "СОГАЗ-Мед" заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 15.01.2021                         № 780228/2021, по условиям которого Учреждение обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой ОМС и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в Страховой компании лицу указанную медицинскую помощь.

В пункте 8.1 Договора закреплено, что заявитель обязуется обеспечить оказание медицинской помощи по территориальной программе в пределах распределенных заявителю Комиссией по разработке территориальной программы ОМС, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон № 326-ФЗ), объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, в рамках работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности заявителя.

Пунктом 2 договора определено, что объемы предоставления медицинской помощи и объемы финансового обеспечения медицинской помощи, распределенные медицинской организации решением Комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ, приведены в Приложениях № 1 и № 2 к договору.

Согласно заключению Фонда по результатам медико-экономического контроля от 27.01.2022 № цРадиолог/2021/12 за декабрь 2021 года по счетам, выставленным АО "Городская страховая медицинская компания", отказано Учреждению в оплате медицинской помощи, оказанной пациентам, на общую сумму в размере 1 126 249 руб. 60 коп.; по счетам, выставленным ООО "Капитал Медицинское страхование", отказано Учреждению в оплате медицинской помощи, оказанной пациентам, на общую сумму в размере 918 068 руб. 40 коп.; по счетам, выставленным ООО Страховая компания "Капитал-полис Медицина", отказано Учреждению в оплате медицинской помощи, оказанной пациентам, на общую сумму в размере 169 235 руб.60 коп.; по счетам, выставленным             АО "Медицинская акционерная страховая компания", отказано Учреждению в оплате медицинской помощи, оказанной пациентам, на общую сумму в размере 385 731 руб. 45 коп.; по счетам, выставленным ООО "Страховая медицинская компания РЕСО-Мед", отказано Учреждению в оплате медицинской помощи, оказанной пациентам, на общую сумму в размере 267 213 руб. 79 коп.; по счетам, выставленным АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед", отказано Учреждению в оплате медицинской помощи, оказанной пациентам, на общую сумму в размере 786 973 руб.03 коп.

Фонд 11.03.2022 направил Учреждению соответствующее письмо, в котором указал, что основанием для отказа послужило предъявление к оплате медицинской помощи сверхустановленного объема финансирования на общую сумму 10 352 008 руб. 84 коп. и проинформировал, что Заключение размещено в ЕИС ОМС.ЭП в соответствии  с информационным  письмом  Фонда от 28.04.2021 №2883.

Учреждение оспорило заключение Фонда в судебном порядке.

Суд первой инстанции удовлетворил требования заявителя, указав, что медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна в рамках ОМС, фактическое оказание заявителем сверх установленного договором объема медицинской помощи не освобождает страховую компанию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, оказанные Заявителем в надлежащем порядке застрахованным лицам медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате за счет средств ОМС.

Апелляционный суд поддержал выводы суда первой инстанции.

Кассационная инстанция, рассмотрев материалы дела и проверив правильность применения судами норм материального и процессуального права, считает, что судебные акты подлежат отмене по следующим основаниям.

Статьей 37 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу в соответствии с этим Законом договоров, в том числе, договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В статье 15 Закона № 326-ФЗ установлено, что медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Статьей 39 Закона № 326-ФЗ определены обязательные для включения в договор условия, в числе которых обязанность Фонда проводить медико-экономический контроль, одной из целей которого является установление соответствия сведений об объемах и стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов объемам, установленным решением Комиссии.

Согласно пункту 1.1 заключенного между заявителем, Фондом и страховыми медицинскими организациями договора заявитель принял на себя обязательство оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой ОМС и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи.

В пункте 8.1 договора закреплено, что заявитель обязуется обеспечить оказание медицинской помощи по территориальной программе в пределах распределенных заявителю Комиссией объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, в рамках работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности заявителя.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (часть 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами ОМС.

Согласно пунктам 2, 3 статьи 35 Закона № 326-ФЗ базовая программа ОМС определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа ОМС формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой ОМС (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона № 326-ФЗ). При этом территориальная программа ОМС может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

Как указано в пункте 157 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС), в случае превышения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением Комиссии, медицинская организация в течение пяти рабочих дней после получения заключения по результатам медико-экономического контроля обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 20 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (Приложение № 1 к Правилам ОМС), решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

В силу статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1). Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2).

Как указано в определении Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 № АПЛ19-569, пункт 5.3.2 Приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36, относит к нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, являющимся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи; действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сторонами этого договора.

С учетом изложенного, податель жалобы обоснованно указывает, что счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи. Объем предоставления медицинской помощи является существенным условием договора, заключенного между медицинской и страховой организациями, не может быть изменен в одностороннем порядке.

В силу пункта 4 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к Правилам ОМС) Комиссия разрабатывает проект территориальной программы, распределяет объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенные в реестр медицинских организаций) до 1 января года, на который осуществляется распределение.

Следовательно, выделение или перераспределение дополнительных объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи не входит в компетенцию Фонда, а осуществляется на основании решения Комиссии.

Как указывал при рассмотрении дела Фонд, не оспаривалось заявителем, решениями Комиссии для Учреждения на 2021 год были установлены объемы, в пределах которых на основании заключенного договора заявитель осуществляет деятельность в сфере ОМС.

Заявитель согласился с выделенным объемом предоставления медицинской помощи и финансовых средств и не обжаловал решение Комиссии в установленном порядке, не воспользовалась своим правом на пересмотр выделенных Комиссией объемов с учетом фактической потребности медицинской организации.

Пунктом 6.4 договора предусмотрена обязанность Фонда проводить в соответствии со статьей 40 Закона № 326-ФЗ медико-экономический контроль по реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе ОМС, представленным Заявителем, и направлять заключения по его результатам заявителю.

По результатам проведенного медико-экономического контроля Фонд в оспариваемом заключении отразил выявленные в реестрах счетов нарушения, связанные с включением медицинской помощи, не входящей в программу ОМС, а именно нарушение, связанное с предъявлением к оплате медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения, распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного медицинской организации в соответствии с законодательством об обязательном медицинском страховании.

Соответственно, ввиду оказания Учреждением услуг с превышением объемов оказания медицинской помощи, установленных решением Комиссии, Фонд в ходе проведенного медико-экономического контроля установил, что счета и реестры счетов на спорную сумму, выставленные медицинской организацией к оплате, не прошли формально-логический контроль, в связи с чем сделал правомерный вывод, что  у заявителя отсутствовало право на истребование у страховой медицинской организации спорных сумм.

Податель жалобы обоснованно указывает на то, что спорное заключение является законным, принятым в пределах предоставленных Фонду полномочий.

При таких обстоятельствах у судов первой и апелляционной инстанций отсутствовали основания для удовлетворения заявленных требований, в связи с чем судебные акты подлежат отмене, а требования  - отклонению.

Учитывая изложенное и руководствуясь статьей 286, пунктом 2 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа 

п о с т а н о в и л:

решение Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 01.07.2022 и постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 01.12.2022 по делу № А56-37545/2022 отменить.

В удовлетворении заявленных требований отказать.

 

Председательствующий

Е.И. Трощенко

 

Судьи

Е.Н. Александрова

 Ю.А. Родин