Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области

191015, Санкт-Петербург, Суворовский пр., 50/52

http://www.spb.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А56-72452/2016

15 мая 2017 года

г.Санкт-Петербург

Резолютивная часть решения объявлена  04 мая 2017 года. Полный текст решения изготовлен  15 мая 2017 года.

Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области в составе:судьи  Радынова С.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

рассмотрел в судебном заседании дело по иску:

истец: Общество с ограниченной ответственностью «Медицинский центр Эко-безопасность» (адрес:  Россия 191119, Санкт-Петербург, достоевского 40-44 лит.А,пом6-Н, ОГРН:  1089847212355);

ответчик: ОБЩЕСТВО С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ «СТРАХОВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ КОМПАНИЯ РЕСО-МЕД» (адрес:  Россия 191025, Санкт-Петербург, поварской пер 10, ОГРН:  1025004642519);

третье лицо: Государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» (адрес:  Россия 196084, Санкт-Петербург, коли томчака 9 литА офис 304, ОГРН:  1037843033360)

о взыскании 65866,27 руб.,

при участии:  от истца – ФИО2 (доверенность от 10.10.2016 года), от ответчика – ФИО3 (доверенность от 15.02.2017 года), ФИО4 (доверенность от 15.02.2017 года), от третьего лица – ФИО5 (доверенность от 07.09.2016 года),

установил:

ООО «Медицинский центр Эко-безопасность» (далее – истец) обратилось в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с иском к ООО «СТРАХОВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ КОМПАНИЯ РЕСО-МЕД» (далее – ответчик) о взыскании 69115,74 руб., задолженности.

В судебном заседании был объявлен перерыв, 04.05.2017 дело слушается после перерыва.

Представитель истца заявленные требования поддерживает на сумму 65866,27 руб., задолженности, заявил об отказе от иска в части требования на сумму 3249,47 руб.

Представители ответчика и третьего лица заявленные требования не признали по доводам, изложенным в отзывах.

Исследовав обстоятельства дела, представленные доказательства, суд нашел иск подлежащим удовлетворению, в части прекратить производство по делу.

ООО «Медицинский центр Эко-безопасность» включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере Обязательного Медицинского Страхования Санкт-Петербурга в 2014 году, реестровый номер 780340.

11.01.2013 года между ООО «СТРАХОВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ КОМПАНИЯ РЕСО-МЕД» и ООО «МЦ Эко-безопасность» был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 35/13 (далее Договор).

Согласно пункту 1 Договора ООО «МЦ Эко-безопасность» обязуется оказать   необходимую   медицинскую   помощь   застрахованному   лицу   в   рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ООО «СМК РЕСО-МЕД» обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

За период с 01.01.2014 года по 31.12.2014 года ООО «Медицинский центр Эко-безопасность» оказаны услуги пациентам, застрахованным в ООО «СМК РЕСО-МЕД», на сумму 89779,60 руб., и выставлены соответствующие счета на оплату. Оказание медицинских услуг на данную сумму ответчиком не оспаривается. 

Ответчик оплатил 18294,06 рублей, отклонил по результатам медико-экономического контроля услуги на сумму 3249,47 рублей и 2369,80 рублей. Размер задолженности за ответчиком  за период с 01.01.2014 года по 31.12.2014 года составляет 65866,27 руб. 

04.05.2016 в адрес ответчика была направлена претензия с просьбой погасить образовавшуюся задолженность в добровольном порядке.

В ответе на претензию ответчик признал факт оказания медицинской помощи на указанную сумму, но отказал в оплате в связи с превышением объема, установленного для истца на 2014 год. Указанное обстоятельство явилось основанием для обращения истца в суд с настоящим заявлением.

В соответствии с пунктами 1, 4, 5 статьи 4 Федерального закона от 29.11.2010 №326- ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее -Закон об ОМС, Закон № 326-ФЗ), основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 5 статьи 10 Федерального закона от 21.11.2011  № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) и статьей 4 Закона № 326-ФЗ застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС.

Подпунктами 1 и 4 пункта 1 статьи 16 Закона об ОМС установлено, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования. Согласно подпунктам 1, 2, 3 пункта 2 статьи 20 Закона об ОМС, медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования, предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Для обеспечения указанных гарантий законодательством предусмотрены нормы о том, что медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункты 4, 5 статьи 15 Закона об ОМС).

В соответствии со статьей 37 Закона об ОМС право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Также подпунктом 1 пункта 1 статьи 20 Закона об ОМС предусмотрено право медицинской организации на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Оплата оказанной медицинской помощи осуществляется страховой медицинской организацией медицинской организации на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пунктом 2 статьи 39 Закона об ОМС установлено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 6 статьи 39 Закона об ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 8 статьи 39 Закона об ОМС предусмотрена ответственность медицинской  организации за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация. 

Вид помощи, оказанной застрахованным лицам, предусмотрен Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов, утвержденной постановлением Правительства Санкт-Петербурга 28.12.2012 N 739-125, оказан по Договору № ГМор-22/ом/436/14 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2014г., заключенному с ОАО «СК «Согаз-Мед», и соответственно подлежит оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Согласно подпункту 2 пункту 8 статьи 33 Закона об ОМС полномочиями по аккумулированию средств обязательного медицинского страхования и управлению ими, формированию и использованию резервов для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования обладает Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

Территориальный фонд осуществляет управление средствами ОМС на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации (пункт 2 статьи 34 Закона об ОМС).

Пунктом 1 статьи 38 Закона об ОМС установлено, что финансовое обеспечение деятельности страховой медицинской организации осуществляется по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, согласно которому страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Пунктом 6 статьи 38 Закона об ОМС предусмотрена возможность по увеличению финансирования превышения установленного объема средств на оплату медицинской помощи в связи с увеличением количества застрахованных лиц по решению территориального фонда путем предоставления страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда. 

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлен Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28 февраля 2011 г. N 158н (далее - Правила ОМС).

Как следует из содержания пункта 123 Правил ОМС, объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей обоснованной корректировкой, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

Согласно пункту 112.2 Правил ОМС при недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом.

Порядок оказания медицинской помощи в 2014 году пациентам, застрахованным в ООО «СМК РЕСО-МЕД», был проверен ТФ ОМС Санкт-Петербурга. По итогам проверки нарушений закона не выявлено.

Как пояснил истец, превышение планового объема медицинской помощи произошло вследствие роста числа прикрепленных пациентов, а также повышенной заболеваемости в осенне-зимний период.

Таким образом, ООО «МЦ Эко-безопасность» выполнило принятые на себя обязательства по договору, оказало застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы медицинского страхования, в оказании которой истец отказать не вправе.

В соответствии со статьями 309 и 310 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательств, требованиями закона и иных правовых актов. Односторонний отказ от исполнения обязательств не допускается.

Согласно части 1 статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Факт оказания обществом медицинских услуг в соответствии с территориальной программой ОМС, а также размер задолженности подтверждены материалами дела и сторонами не оспаривается (акт сверки расчетов л.д.13).

Поскольку  общество выполнило принятые на себя обязательства по договору, оказав застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, нарушений в деятельности медицинской организации не выявлено, у страховой компании возникла обязанность по оплате оказанных услуг. 

Учитывая, что действующее законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи по системе ОМС, оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате.

Аналогичная правовая позиция изложена в постановлении Арбитражного суда Северо-Западного округа от 30.03.2015 по делу №А44-3908/2014, постановлении Тринадцатого арбитражного апелляционного суда по делу №А56-39797/2016.

На основании изложенного, суд полагает иск удовлетворить на сумму 65866,27 руб., задолженности (89779,60-18294,06-3249,47-2369,80). Отказ от иска в части требования на сумму 3249,47 руб., судом принимается, производство в этой части надлежит прекратить.

В соответствие со статьей 110 АПК РФ, расходы по оплате госпошлины, пропорционально размеру удовлетворенного иска,  относятся на ответчика. На основании статьи 333.40 НК РФ, излишне уплаченная  госпошлина на сумму 130,36 руб., подлежит возврату.                                        

Руководствуясь статьями 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Санкт-Петербурга и Ленинградской области,

решил:

Принять отказ Общества с ограниченной ответственностью «Медицинский центр Эко-безопасность» от иска на сумму 3249 руб. 47 коп.

Производство по делу в этой части прекратить.

Взыскать в пользу Общества с ограниченной ответственностью «Медицинский центр Эко-безопасность» с ОБЩЕСТВА С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ «СТРАХОВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ КОМПАНИЯ РЕСО-МЕД» 65866 руб. 27 коп., задолженности, 2634 руб. 64 коп.,, судебных расходов по госпошлине.

Возвратить Обществу с ограниченной ответственностью «Медицинский центр Эко-безопасность» из федерального бюджета 130 руб. 36 коп., госпошлины.

Решение может быть обжаловано в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия.

Судья Радынов С.В.