Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области

191124, Санкт-Петербург, ул. Смольного, д.6

http://www.spb.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А56-15735/2022

30 июня 2022 года

г.Санкт-Петербург

 

Резолютивная часть решения объявлена  22 июня 2022 года.

Полный текст решения изготовлен  30 июня 2022 года.

Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области в составе:судьи  Домрачева Е.Н.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1 

рассмотрев в судебном заседании дело по иску:

Общества с ограниченной ответственностью "АВА-ПЕТЕР" (адрес:  Россия 191014, Санкт-Петербург, Санкт-Петербург, Литейный пр., д. 55А, литера А, пом. 3-Н, комн. 31, эт. 1, ОГРН: 

<

***>);

к Обществу с  ограниченной ответственностью "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ КАПИТАЛ-ПОЛИС МЕДИЦИНА" (адрес:  Россия 190013, Санкт-Петербург, Санкт-Петербург, Московский пр., д. 22, литера З, пом. 4-Н, ОГРН: 

<

***>);

третье лицо: ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ "ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА" 

о взыскании 9 002 465 руб. 31 коп.

при участии

- от истца: ФИО2, доверенность от 23.03.2022

- от ответчика: не явился, извещен

- от третьего лица: ФИО3, доверенность от 24.02.2022

установил:

Общество с ограниченной ответственностью «Ава-Петер» (далее – истец) обратилось в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с исковым заявлением о взыскании с Общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Капитал-полис Медицина» (далее – ответчик) о взыскании задолженности по оплате оказанной медицинской помощи в сумме 9 002 465,31 руб. 

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено Государственное учреждение "Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга" (далее Фонд, третье лицо).

Определением суда от 18.02.2022 исковое заявление принято к производству, судебное заседание назначено на 04.05.2022. определением от 04.05.2022 суд завершил предварительное судебное заседание и назначил дату судебного разбирательства на 22.06.2022.

Представитель истца поддержал.

Представитель ответчика в судебное заседание не явился. Представитель  возражал относительно удовлетворения исковых требований по мотивам, изложенным в отзыве в судебном заседании 04.05.2022.

Представитель третьего лица поддержал позицию ответчика.

По существу заявленных требований суд установил следующее.

Как следует из материалов дела, 01.02.2013 между истцом и ответчиком заключен договор № П-230 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее– договор), согласно которому истец принял на себя обязательства по оказанию необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – ТП ОМС), а ответчик обязался оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с ТП ОМС.

В соответствии с пунктом 5.2 договора истец обязан бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

На основании пунктов 5.6 и 5.8 договора истец обязуется представлять ответчику в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, а также вести персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Федеральным законом, и представлять ответчику сведения, необходимые для исполнения Договора.

В силу пункта 4.1 договора, ответчик обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по ТП ОМС, установленных решением комиссии по разработке ТП ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет истца на основании предъявленных истцом счетов и реестров счетов, до 15 числа каждого месяца включительно.

В соответствии с пунктом 5.2 договора истцом в 2020 оду бесплатно оказывалась застрахованным лицам медицинская помощь в соответствии с надлежаще оформленными направлениями на КТ и МРТ исследования (далее – медицинская помощь/исследования) за счет средств ОМС, в том числе  исследования сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема.

За июль – декабрь 2020 год истцом была оказана медицинская помощь по обязательному медицинскому страхованию на общую сумму 9 002 465,31 руб.

Для оплаты оказанной медицинской помощи, истец в установленный в пункте 5.6 договора срок, направлял в адрес ответчика реестры пролеченных больных и соответствующие счета на оплату.

Для оплаты оказанной медицинской помощи истец выставил ответчику:

 -  счет № 13/1554 от 04.08.2020, в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге  объема по реестру к счету 13/1554 от 04.08.2020г на сумму 729 490 руб. ; 

- счет № 13/1674 от 02.09.2020, в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге  объема по реестру к счету 13/1674 от 02.09.2020г на сумму 1 034 716,14 руб. ; 

- счет № 13/1753 от 05.10.2020, в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге  объема по реестру к счету 13/1753 от 05.18.2020г на сумму 748 651 руб. ; 

- счет № 13/1771 от 13.10.2020, в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге  объема по реестру к счету 13/1771 от 13.10.2020г на сумму 42 931 руб. ; 

- счет № 13/1777 от 17.10.2020, в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге  объема по реестру к счету 13/1777 от 13.10.2020г на сумму 2 231 руб. ; 

- счет № 13/1824 от 29.10.2020, в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге  объема по реестру к счету 13/1824 от 29.10.2020г на сумму 85 863,60 руб. ; 

- счет № 13/1844 от 05.11.2020, в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге  объема по реестру к счету 13/1844 от 05.11.2020г на сумму 649 792,24 руб. ; 

- счет № 18/1483 от 29.10.2020, в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге  объема по реестру к счету 13/1844 от 05.11.2020г на сумму 48 805,80 руб.; 

- счет № 18/1509 от 11.11.2020, в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге  объема по реестру к счету 18/1509 от 11.11.2020г на сумму 16 866,10 руб. ; 

- счет № 13/1955 от 04.12.2020, в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге  объема по реестру к счету 13/1955 от 04.12.2020г на сумму 931 278,44 руб. ;

-  счет № 18/1517 от 19.11.2020, в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге  объема по реестру к счету 18/1517 от 19.11.2020г на сумму 48 805,80 руб. ;

-  счет № 18/1526 от 21.11.2020, в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге  объема по реестру к счету 18/1526 от 21.11.2020г на сумму 157 875,80 руб.;

-  счет № 18/1545 от 27.11.2020, в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге  объема по реестру к счету 18/1545 от 27.11.2020г на сумму 16 866,10 руб. ; 

- счет № 18/1551 от 01.12.2020, в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге  объема по реестру к счету 18/1551 от 01.12.2020г на сумму 1 180,20 руб. ; 

- счет № 18/1559 от 03.12.2020, в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге  объема по реестру к счету 18/1559 от 03.12.2020г на сумму 243 989,87 руб. ; 

- счет № 13/2046 от 30.12.2020, в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге  объема по реестру к счету 13/2046 от 30.12.2020г на сумму 4 250 611,19 руб. ; 

- счет № 18/1572 от 16.12.2020, в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге  объема по реестру к счету 18/1572 от 16.12.2020г на сумму 27 269,46 руб.

- счет № 18/1596 от 25.12.2020, в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге  объема по реестру к счету 18/1596 от 25.12.2020г на сумму 16 866,10 руб.

-  счет № 18/1602 от 29.12.2020, в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге  объема по реестру к счету 18/1602 от 29.12.2020г на сумму 16 866,10 руб.

-  счет № 18/1612 от 30.12.2020, в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге  объема по реестру к счету 18/1612 от 30.12.2020г на сумму 157 875,80 руб.

- счет № 18/1585 от 23.12.2020, в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге  объема по реестру к счету 18/1585 от 23.12.2020г на сумму 100 584,30 руб.

За оказанную истцом в июле-декабре 2020 году медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию сумма задолженности ответчика составила      9 002 465,31 руб.

Истцом в адрес ответчика была направлена претензия от 25.10.2021, задолженность ответчиком не погашена.

Неоплата ответчиком указанной суммы, послужила основанием для обращения в арбитражный суд с настоящим исковым заявлением.

Изучив позиции сторон в совокупности с представленными доказательствами, суд пришел к следующим выводам.

В силу статьи 3 Закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Согласно части 10 статьи 36 Закона N 326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 названной статьи, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи. Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС субъекта Российской Федерации, в котором застрахованным лицам выдан полис ОМС, включают объемы предоставления медицинской помощи данным застрахованным лицам за пределами территории этого субъекта Российской Федерации. При этом распределение объемов предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями должно быть произведено комиссией до 1 января года, на который осуществляется распределение (пункт 4 Положения о деятельности Комиссии, Приложение N 1 к Правилам ОМС), то есть такое распределение осуществляется на будущий период и носит планируемый характер.

Согласно ч. 6 ст. 39 ФЗ № 326-Ф3 оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объёмов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Законодательством в сфере ОМС страховые медицинские организации, равно как и медицинские организации, не уполномочены самостоятельно утверждать тарифы и объём финансовых средств по оплате медицинской помощи. Страховые медицинские организации получают финансовые средства от ТФОМС в рамках договора о финансовом обеспечении ОМС и не вправе расходовать средства в ином порядке и размерах, чем это предусмотрено вышеуказанными нормами и договором. Остатки денежных средств после расчётов с медицинскими организациями страховые медицинские организации возвращают в ТФОМС.

В силу ч. 2 ст. 34 ФЗ № 326-ФЗ ТФОМС осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивостиобязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

При несогласии медицинской организации с результатами проведённого СМО контроля, медицинская организация вправе обжаловать заключение СМО, в том числе результатов медико-экономического контроля, в соответствии со статьёй 42 ФЗ № 326-Ф3 и XI Порядка, утверждённого Приказом № 36.

Согласно п. 93 Порядка, утверждённого Приказом № 36 Территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с ч. 4 ст. 42 ФЗ № 326-Ф3 оформляются решением территориального фонда с представлением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения. По результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления заключения повторного контроля принимает решение, в том числе с учётом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих заключений и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию.

Согласно пункту 94 Порядка, утверждённого Приказом № 36 решение территориального фонда, признающее правоту медицинской организации, доведённое до страховой медицинской организации в сроки, установленные пунктом 61 настоящего Порядка, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.

Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой медицинской организацией в срок не позднее тридцати рабочих дней (в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период).

Согласно п. 95 Порядка, утверждённого Приказом № 36 при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке. Экземпляры актов медико-экономического контроля Истцом СМО не возвращены, в том числе с разногласиями. Суду к настоящему моменту не были представлены сведения, свидетельствующие о применении Истцом указанного механизма защиты своих прав, таким образом Истцом не были исчерпаны внесудебные механизмы обжалования отказа в оплате оказанной медицинской помощи.

С 28 мая 2020 г. вступили в силу Правила обязательною медицинского страхования, утверждённые Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС). В соответствии с пунктом 151 Правил ОМС медицинская организация и страховая медицинская организация ежемесячно анализируют предъявленные к оплате объёмы оказанной медицинской помощи и финансовых средств и за два месяца отчётного квартала оценивают риск превышения объёмов медицинской помощи и финансовых средств, распределёнными медицинской организации и страховой медицинской организации на соответствующий квартал решением Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге (далее - Комиссия). В случае превышения указанных объёмов медицинской помощи и финансовых средств медицинская организация до окончания отчётного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объёмов медицинской помощи и финансовых средств.

СМО в течение одного рабочего дня с даты принятия реестров счетов медицинской организации с учётом результатов медико-экономического контроля, при превышении объёмов медицинской помощи и финансовых средств, распределённых медицинским организациям решением Комиссии на квартал, обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении медицинским организациям объёмов медицинской помощи и финансовых средств.

В силу требований ч. 6 ст. 39 ФЗ № 326-Ф3 все участники обязательного медицинского страхования должны соблюдать порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленный Правилами.

Объем оказания медицинской помощи и размер финансовых средств, перечисляемых страховым медицинским организациям территориальным фондом для оплаты медицинской помощи медицинским организациям, устанавливается Решениями Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге.

 В течение 2020 года в соответствии с пунктом 151 Правил обязательного медицинского страхования СМО обращалась в Комиссию с предложением о перераспределении объёмов финансовых средств с учётом установленного превышения объёмов медицинской помощи и финансовых средств, установленных решениями Комиссии (письма исх. № 459 от 18.08.2020 г., № 538 от 21.09.2020 г., № 714 от 26.10.2020 г., № 889 от 16.11.2020 г., № 1025 от 15.12.2020 г.). Таким образом, СМО реализовала доступные ей средства для получения корректировки плановых объёмов финансирования в отношении Истца, исполнила обязанность СМО обратиться в Комиссию для перераспределения объёмов в связи с их превышением Истцом была исполнена, а СМО оплатила счета Истца в пределах определённого объёма на 2020 год.

Учитывая, что истцом как медицинской организацией оказаны услуги с превышением объемов оказания медицинской помощи за июль–декабрь 2020, установленных решением комиссии, при этом счета и реестры счетов на спорную сумму, выставленные медицинской организацией к оплате, не прошли формально-логический контроль в фонде, у медицинской организации отсутствует право на истребование у страховой медицинской организации спорной суммы.

(Определение Верховного суда от 17.05.2022 №304-ЭС21-27079).

В силу вышеизложенного, заявленные требования не подлежат удовлетворению.

В силу статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы по оплате государственной пошлины остаются на истце.

Руководствуясь статьями 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области 

решил:

В иске  отказать.

Решение может быть обжаловано в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия.

Судья Домрачева Е.Н.