АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЦЕНТРАЛЬНОГО ОКРУГА

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

кассационной инстанции по проверке законности

и обоснованности судебных актов арбитражных судов,

вступивших в законную силу

Дело № А83-5006/2019

город Калуга

28 декабря  2022 года

Резолютивная часть постановления объявлена 21.12.2022.

Постановление изготовлено в полном объёме 28.12.2022.

Арбитражный суд Центрального округа  в составе:

председательствующего судьи Леоновой Л.В.,

судей Лукашенковой Е.В., Смолко С.И.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Тагиевой Л.А.,

при участии представителей:

общества с ограниченной ответственностью «Компания «Этель»   (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>) - ФИО1, (доверенность от 22.06.2022);

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым  (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>) - ФИО2 (доверенность от 10.01.2022);

общества с ограниченной ответственностью «Арсенал медицинское страхование» (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>) - не явились, о месте и времени судебного заседания извещены надлежащим образом;

рассмотрев в открытом судебном заседании, проведенном  посредством  видеоконференц-связи  при содействии Арбитражного суда Республики Крым,  кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым на решение Арбитражного суда Республики Крым от 29.04.2022 и постановление Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 25.08.2022 по делу № А83-5006/2019, 

 

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» (далее - ООО «Компания «Этель», заявитель) обратилось в арбитражный суд с заявлением о признании в части незаконным принятого 20.12.2018 Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Крым (далее - ТФОМС РК) решения № 132 о необоснованности претензии заявителя № 08/11 от 08.11.2018 на акты Филиала «Крымская страховая медицинская компания» общества с ограниченной ответственностью «Арсенал медицинское страхование» экспертизы качества медицинской помощи (далее - МЭЭ) от 15.10.2018.

1) № 850150-МЭЭ-1-010 по индивидуальным актам:

код дефекта 4.4 № ИА1-010/229 (№ ПОМС8571950878000015), сумма взаиморасчета - 47.240,06 руб.,

код дефекта 3.2.1 № ИА1-010/235 (№ ПОМС 8575250889000211), № ИА1-010/283, (№ ПОМС36772608788000070), № ИА1-010/406 (№ ПОМС 8569460883000103), № ИА1-010/265 (№ ПОМС 8576060837000174), № ИА1-010/233 (№ ПОМС 8572560879000101) № ИА1-010/259 (№ ПОМС 8150740821000207), № ИА1-010/332, (№ ПОМС 8575150897000163), № ИА1-010/338 (№ ПОМС 8567850896000169), № ИА1-010/427 (№ ПОМС8558330836000232), № ИА1-010/289 (№ ПОМС 8555740843000095), № ИА1-010/328 (№ ПОМС 8570260876000053), № ИА1-010/348 (№ ПОМС 8578850885000359), - сумма взаиморасчета по 5.248, 9 руб. каждый случай;

2) № 850150-МЭЭ-1-011 по индивидуальным актам:

код дефекта 4.6 № ИА1-011/553 (№ ПОМС 8549810886000135) - 44.728,11 руб.,

код дефекта 4.2 № ИА1-011/582 (№ ПОМС 8554030880000229) - 4.472,81 руб.;

3) № 850150-МЭЭ-1-013 по индивидуальным актам:

код дефекта 3.2.1 № ИА1-013/502 (№ ПОМС 85769508480000025), № ИА1-013/510 (№ ПОМС 8572370886000015), № ИА1-013/482 (№ ПОМС 8576650871000070), № ИА1-013/534 (№ ПОМС 8567950881000131) - по 5.248,9 руб. каждый случай.

По мнению общества, выводы экспертов страховой компании по коду 4.4 основаны на предположении, по коду 3.2.1 - заявителем оказана своевременная и надлежащая медицинская помощь при диагностике и выполнении лечебных мероприятий, указаны рекомендации по дальнейшему лечению; по коду 4.6 имеется первичная медицинская документация, медицинская помощь оказана без дефектов, о чем указано в заключениях экспертов страховой компании.

Решением Арбитражного суда Республики Крым от  29.04.2022 требования удовлетворены частично - признано недействительным решение ТФОМС РК № 132 от 20.12.2018 в части признания необоснованной претензии ООО «Компания «Этель» и применении штрафных санкций по актам от 15.10.2018 Филиала «Крымская страховая медицинская компания»:

1) № 850150-МЭЭ-1-010 по индивидуальным актам:

- код дефекта 4.4 № ИА1-010/229 (№ ПОМС8571950878000015), сумма взаиморасчета - 47.240,06 руб.,

- код дефекта 3.2.1 № ИА1-010/235 (№ ПОМС 8575250889000211), № ИА1-010/283, (№ ПОМС36772608788000070), № ИА1-010/406 (№ ПОМС 8569460883000103), № ИА1-010/265 (№ ПОМС 8576060837000174), № ИА1-010/233 (№ ПОМС 8572560879000101) № ИА1-010/259 (№ ПОМС 8150740821000207), № ИА1-010/332, (№ ПОМС 8575150897000163), № ИА1-010/338 (№ ПОМС 8567850896000169), № ИА1-010/427 (№ ПОМС8558330836000232), № ИА1-010/289 (№ ПОМС 8555740843000095), № ИА1-010/328 (№ ПОМС 8570260876000053), № ИА1-010/348 (№ ПОМС 8578850885000359) - сумма взаиморасчета по 5.248, 9 руб. каждый случай;

2) № 850150-МЭЭ-1-011 по индивидуальному акту с кодом дефекта 4.6 № ИА1-011/553 (№ ПОМС 8549810886000135) - 44.728,11 руб.,

3) № 850150-МЭЭ-1-013 по индивидуальным актам:

- код дефекта 3.2.1 № ИА1-013/502 (№ ПОМС 85769508480000025), № ИА1-013/510 (№ ПОМС 8572370886000015), № ИА1-013/482 (№ ПОМС 8576650871000070), № ИА1-013/534 (№ ПОМС 8567950881000131) - по 5.248,9 руб. каждый случай.

В остальной части требований отказано. 

Постановлением Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 25.08.2022 решение суда первой инстанции от 29.04.2022  оставлено без изменения.

Не согласившись с решением и постановлением судов ТФОМС РК обратился с кассационной жалобой, просит отменить вынесенные судебные акты в части признания недействительным решения ТФОМС РК от 20.12.2018 №132 о признании необоснованной претензии общества и применении штрафных санкций по актам экспертизы качества медицинской помощи, проведенной филиалом «Крымская страховая медицинская компания» ООО «Арсенал МС» по коду 3.2.1: № ИА1-010/235 (№ ПОМС 8575250889000211); № ИА1-010/283, (№ ПОМС36772608788000070);  № ИА1-010/406 (№ ПОМС 8569460883000103);  № ИА1-010/265 (№ ПОМС 8576060837000174); № ИА1-010/233 (№ ПОМС 8572560879000101); № ИА1-010/259 (№ ПОМС 8150740821000207); № ИА1-010/332, (№ ПОМС 8575150897000163;  № ИА1-010/338 (№ ПОМС 8567850896000169; № ИА1-010/427 (№ ПОМС8558330836000232); № ИА1-013/502 (№ ПОМС 85769508480000025); № ИА1-013/510 (№ ПОМС 8572370886000015);  № ИА1-013/482 (№ ПОМС 8576650871000070); № ИА1-013/534 (№ ПОМС 8567950881000131, в удовлетворении  заявленных требований общества в указанной части отказать.

Изучив материалы дела, проверив обоснованность доводов, содержащихся в жалобе, заслушав представителей лиц участвующих в деле, проверив законность судебных актов по правилам статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд кассационной инстанции не находит оснований для отмены обжалуемых судебных актов.

Как следует из материалов дела, основным видом деятельности общества по ОКВЭД ОК 029-2014 КЖЕС. Ред. 2 является код «86.21» - Общая врачебная практика; заявитель имеет лицензии, в том числе на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»).

01.09.2015 между филиалом «Крымская страховая медицинская компания» (филиал СМО) и ООО «Компания «Этель» заключен договор № 77-2015 на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Специалистами-экспертами Филиала «Крымская страховая медицинская компания» проведены МЭЭ страховых случаев, по результатам которых составлены 15.10.2018 акты МЭЭ с выводами о допущенных ООО «Компания «Этель» дефектах, определены не подлежащие оплате за счет ОМС суммы оказанных услуг и штрафы:

1) № 850150-МЭЭ-1-010 по индивидуальным актам:

- код дефекта 4.4 № ИА1-010/229 (№ ПОМС8571950878000015), сумма взаиморасчета - 47.240,06 руб., 

- код дефекта 3.2.1 № ИА1-010/235 (№ ПОМС 8575250889000211), № ИА1-010/283, (№ ПОМС36772608788000070), № ИА1-010/406 (№ ПОМС 8569460883000103),  № ИА1-010/265 (№ ПОМС 8576060837000174), № ИА1-010/233 (№ ПОМС 8572560879000101), № ИА1-010/259 (№ ПОМС 8150740821000207), № ИА1-010/332, (№ ПОМС 8575150897000163), № ИА1-010/338 (№ ПОМС 8567850896000169), № ИА1-010/427 (№ ПОМС8558330836000232) - сумма взаиморасчета по 5.248, 9 руб. каждый случай;

2) № 850150-МЭЭ-1-011по индивидуальному акту с кодом дефекта 4.6 № ИА1-011/553 (№ ПОМС 8549810886000135) - 44.728,11 руб.,

3) № 850150-МЭЭ-1-013 по индивидуальным актам:

- код дефекта 3.2.1 № ИА1-013/502 (№ ПОМС 85769508480000025), № ИА1-013/510 (№ ПОМС 8572370886000015), № ИА1-013/482 (№ ПОМС 8576650871000070), № ИА1-013/534 (№ ПОМС 8567950881000131) - по 5.248,9 руб. каждый случай.

Не согласившись с названными актами МЭЭ, заявитель подал в филиал СМО протоколы разногласий и в ТФОМС РК претензию № 08/11 от 08.11.2018.

17.12.2018 на основании приказа ТФОМС РК № 317 от 29.12.2017 проведена реэкспертиза результатов МЭЭ (в том числе) по актам № 850150-МЭЭ-1-010, № 850150-МЭЭ-1-011, № 850150-МЭЭ-13, о чем составлен акт № 183-184-12-18/рп, согласно которого выводы экспертов, проводивших реэкспертизу, на 96% совпали с выводами экспертов страховой компании, проводивших МЭЭ по указанным выше случаям.

20.12.2018 ТФОМС РК принято решение № 132, которым на основании акта реэкспертизы № 183-184-12-18/рп от 17.12.2018 поданная претензия считается частично обоснованной.

Не согласившись с указанным решением общество обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением. 

Рассматривая спор по существу и частично удовлетворяя заявленные требования, суды исходили из следующего.

В соответствии с частью 1 статьи 198, статьями 200 и 201 АПК РФ ненормативный правовой акт может быть признан недействительным при наличии одновременно двух условий: если он не соответствует закону или иному правовому акту и нарушает права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, наличия у органа надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, возлагается на орган, который принял акт (часть 5 статьи 200 АПК РФ).

В силу положений части 1 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ) контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок № 230). 

В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по установленной форме и являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ. 

Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза) - проводятся другим специалистом экспертом медико-экономической экспертизы или другим экспертом качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи. 

Согласно части 1 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. 

Согласно пункту 75 Порядка № 230 решение территориального фонда обязательного медицинского страхования, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи. 

В силу части 5 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ, пункта 76 Порядка № 230 при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать решение в судебном порядке. 

Пункт 69 Порядка № 230  предусматривает, что за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация на основании предписания уплачивает штраф в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение 8 к настоящему Порядку).

Приложением 8 к Порядку № 230 приведен Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), к которым отнесено, в том числе в разделе 3 «Дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи» - код 3.2.1 не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица.

В части применения кода дефекта 3.2.1 по спорным страховым случаям суд пришел к следующим выводам. 

Законодателем определены основания для применения данного кода дефекта в силу положений пункта 3.2.1 Приложения № 8 к Порядку № 230 и приложения № 47 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на 2018 год является - невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица. 

Оценив указанные в актах недостатки, суд пришел к выводу о необоснованности применения указанного кода дефекта по страховым случаям: № ИА1-010/235 ПОМС № 8575250889000211, № ИА1-010/259 ПОМС № 8150740821000207, № ИА1-010/265 ПОМС № 8576060837000174,  № ИА1-010/283 ПОМС № 3677260878000070, № ИА1-010/332 ПОМС № 8575150897000163, № ИА1-010/338 ПОМС № 8567850896000169, № ИА1-010/406 ПОМС № 8569460883000103, № ИА1-010/427 ПОМС № 8558330836000232, № ИА1-013/482 ПОМС № 8576650871000070, № ИА1-013/502 ПОМС № 8576950848000025, № ИА1-013/510 ПОМС № 8572370886000015, № ИА1-013/534 ПОМС № 8567950881000131, на общую сумму взаиморасчета 62 986, 8 руб. 

В данных страховых случаях основанием для применения кода дефекта 3.2.1 в экспертных заключениях СМО указано на отсутствие протоколов измерения внутриглазного давления, соглашаясь с которыми ТФОМС РК исходил также из указаний на - отсутствие в плане лечения указания на проведенную послеоперационную лекарственную терапию; отсутствие в выписном эпикризе результатов проведенных исследований; отсутствие рекомендаций о времени явки на осмотр к врачу по месту жительства; неполноту формирования плана лечения; отсутствие в выписном эпикризе указания на результаты исследований проведенных при пребывании пациентов в стационаре; на время явки на осмотр к врачу по месту жительства; отсутствие заявленных в плане обследования показателей; скудность собранного анамнеза, отсутствие информации о времени постановки диагноза, отсутствие обоснования выставления диагноза. 

Вместе с тем, все указанные основания не соответствуют коду дефекта 3.2.1, не устанавливают факта не проведения либо ненадлежащего проведения диагностических и лечебных мероприятий. 

В экспертных заключениях СМО и ТФОМС РК по указанным страховым случаям указано на соответствие оказанного лечения стандартам, что отражено в разделах III экспертных заключений. Материалами медицинских карт подтверждено, что диагноз поставлен на основании проведенных исследований и сбора анамнеза, правильность установки которого не оспаривается. В экспертных заключениях отсутствует указание на не проведение лечебных и диагностических мероприятий в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи. При этом медицинская документация по спорным страховым случаям содержит сведения о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, в частности о результатах измерения ВГД и полей зрения, а также о примененных лекарственных препаратах. В выписных эпикризах по спорным страховым случаям приведены указания, в соответствии с пунктом 2.2. Приказа МЗ РФ от 10.05.2017 «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», по дальнейшему лечению и наблюдению по месту жительства, а также необходимости применения определенных лекарственных препаратов. 

Указания на дефекты формирования плана лечения либо содержания выписного эпикриза не соответствуют основаниям предусмотренным кодом дефекта 3.2.1, на ряду с тем, что экспертами не указывается на то какие диагностические или лечебные мероприятия, предусмотренные стандартами, порядками либо клиническими рекомендациями не проведены, либо проведены не качественно, а также на ряду с тем, что медицинская документация содержит информацию о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях. 

По аналогичным основаниям, относительно страхового случая, исследуемого в акте 1-010/233 ПОМС № 8572560879000101 и соответствующих экспертных заключениях СМО и ТФОМС  РК сумма взаиморасчета 5 248, 9 руб., суд также пришел к выводу об обоснованности заявленных требований, поскольку указанные экспертами основания не соответствуют коду дефекта 3.2.1, не фиксируют невыполнение либо не качественное выполнение необходимых диагностических и лечебных мероприятий, учитывая, что в медицинской документации имеются дневниковые записи, содержащие информацию о посуточном, с указанием дат, выполненном лечении в том числе лекарственных препаратах, а также описанием полей зрения. 

На основании изложенного, суды пришли к обоснованному  выводу об удовлетворении заявленных требований общества в оспариваемой части.

Доводы жалобы фактически повторяют доводы ТФОМС  РК, изложенные ранее, которым дана надлежащая оценка в обжалуемых судебных актах.

Несогласие с оценкой установленных судами обстоятельств по делу само по себе, без иных установленных законом оснований, не может рассматриваться в качестве основания для отмены судебных актов.

Принимая во внимание, что судами правильно установлены обстоятельства дела, в соответствии со статьей 71 АПК РФ исследованы и оценены имеющиеся в деле доказательства, применены нормы материального права, подлежащие применению в данном споре, и нормы процессуального права при рассмотрении дела не нарушены, обжалуемые решение и постановление судов являются законными и обоснованными и отмене не подлежат.

Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

 

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Республики Крым от 29.04.2022 и постановление Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 25.08.2022 по делу № А83-5006/2019 оставить без изменения, а кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в двухмесячный срок в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 

Председательствующий   судья                                                     Л.В. Леонова 

 

судьи                                                                                                 Е.В. Лукашенкова    

 

                                                                                                           С.И. Смолко