АРБИТРАЖНЫЙ СУД УРАЛЬСКОГО ОКРУГА пр-кт Ленина, стр. 32, Екатеринбург, 620000 http://fasuo.arbitr.ru 

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

  № Ф09-1994/24 

Екатеринбург 23 апреля 2024 г. Дело № А76-42433/2022 

Резолютивная часть постановления объявлена 23 апреля 2024 г.  Постановление изготовлено в полном объеме 23 апреля 2024 г.  

Арбитражный суд Уральского округа в составе: председательствующего Жаворонкова Д.В., судей Кравцовой Е.А. Гавриленко О.Л. 

при ведении протокола помощником судьи Кармацкой О.Л., с  использованием систем видеоконференц-связи при содействии Арбитражного  суда Челябинской области, рассмотрел в судебном заседании кассационную  жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования  Челябинской области на решение Арбитражного суда Челябинской области от  25.10.2023 по делу № А76-42433/2022 и постановление Восемнадцатого  арбитражного апелляционного суда от 09.02.2024 по тому же делу по  заявлению Государственного бюджетного учреждения здравоохранения  «Областная клиническая больница № 2» к Территориальному фонду  обязательного медицинского страхования Челябинской области о признании  недействительным ненормативного акта.  

 Лица, участвующие в деле, о времени и месте рассмотрения кассационной  жалобы извещены надлежащим образом, в том числе публично, путем  размещения информации о времени и месте судебного заседания на сайте  Арбитражного суда Уральского округа.  

В судебном заседании приняли участие представители Территориального  фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области – ФИО1 (доверенность от 11.01.2024, диплом), ФИО2  (доверенность от 23.12.2022, диплом).  

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Областная  клиническая больница № 2» (далее - заявитель, ГБУЗ «ОКБ № 2», учреждение,  медицинская организация) обратилось в Арбитражный суд Челябинской  области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского  страхования Челябинской области (далее - заинтересованное лицо, ТФОМС  Челябинской области, Фонд) о признании недействительным пункта 2 раздела  «Результаты проверки» акта выездной внеплановой тематической проверки по  вопросу использования средств обязательного медицинского страхования от  18.11.2022.  

Судом первой инстанции привлечены к участию в деле в качестве третьих  лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета  спора, Министерство здравоохранения Челябинской области, СМК  «АСТРАМЕД-МС» (АКЦИОНЕРНОЕ ОБЩЕСТВО), АО «Страховая компания  «СОГАЗ-Мед», ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М», ООО  «АльфаСтрахование-ОМС», ООО «Страховая медицинская компания РЕСО- Мед», Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.  

Решением суда первой инстанции от 25.10.2023 заявленные требования  удовлетворены. Признан недействительным пункт 2 раздела «Результаты  проверки» акта выездной внеплановой тематической проверки по вопросу  использования средств обязательного медицинского страхования от 18.11.2022  - списание лекарственных препаратов «Левилимаб» («Илсира»), «Ремдесивир»  («Ремдеформ»), «Олокизумаб» («Артлегия»), «Тоцилизумаб» («Актемра») на  общую сумму 12 767 776, 14 руб. не подтверждается данными первичной  медицинской документации (медицинскими картами стационарных больных) и  является необоснованным.  

Постановлением Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от  09.02.2024 решение суда оставлено в силе.  

 В кассационной жалобе Фонд указывает на отсутствие указания  нарушенной Фондом нормы, а также указания на нарушения оспариваемой  частью акта прав и законных интересов медицинской организации. Объем  медицинских карт стационарных больных, исследованных судом первой  инстанции, не подтверждает использование медицинской организацией  лекарственных препаратов на сумму 12 767 774,14 руб. Кроме того,  представленные в суд первой инстанции медицинские карты стационарных  больных не были предметом исследования Фондом при проверке. По  состоянию на 18.11.2022 списание лекарственных средств медицинской  организацией не было подтверждено медицинской документацией. Фонд  указывает на необоснованное списание медицинской организацией  лекарственных средств в определенной дозировке, неподтвержденной записями  в листах учета выполнения врачебных назначений. По отдельным лицам  указывает, что медицинские карты стационарных больных не были запрошены  Фондом по причине того, что сведения об оказания медицинской помощи и ее  оплате не были поданы медицинской организацией в Фонд для проведения  контрольных мероприятий и оплаты. Соответственно, заявитель мог  самостоятельно отобрать данный случай для проверки Фондом, однако  непредставление медицинских карт стационарных больных повлекло за собой  неотражение указанных случаев в акте проверки от 18.11.2022. Считает, что акт  проверки не подлежит самостоятельному оспариванию в рамках главы 24  Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, учитывая, что  требование к медицинской организации о возврате 12 767 774,14 руб. акт не  содержит.  

 В силу ч. 1 ст. 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской  Федерации арбитражный суд кассационной инстанции проверяет законность  решений, постановлений, принятых арбитражным судом первой и  

апелляционной инстанций, устанавливая правильность применения норм  материального права и норм процессуального права при рассмотрении дела и  принятии обжалуемого судебного акта и исходя из доводов, содержащихся в  кассационной жалобе и возражениях относительно жалобы, если иное не  предусмотрено названным Кодексом.  

 Изучив доводы заявителя жалобы, суд кассационной инстанции не  усматривает оснований для отмены решения и постановления судов.  

Как следует из материалов дела, государственное бюджетное учреждение  здравоохранения «Областная клиническая больница № 2» осуществляет  медицинскую деятельность на основании лицензии от 28.10.2020 № ЛО41- 91924-84/00572881, выданной Министерством здравоохранения Челябинской  области, является получателем средств ТФОМС Челябинской области.  

На основании приказа от 06.10.2022 № 753 и.о. заместителя директора  ТФОМС Челябинской области проведена выездная внеплановая тематическая  проверка по вопросу использования средств обязательного медицинского  страхования, полученных государственным бюджетным учреждением  здравоохранения «Областная клиническая больница № 2», по результатам  которой составлен акт от 18.11.2022  

В акте от 18.11.2022 в пункте 2 раздела «Результаты проверки» Фондом  указано: списание лекарственных препаратов «Левилимаб» («Илсира»),  «Ремдесивир» («Ремдеформ»), «Олокизумаб» («Артлегия»), «Тоцилизумаб»  («Актемра») на общую сумму 12 767 776, 14 руб. не подтверждаются данными  первичной медицинской документации (медицинскими картами стационарных  больных) и является необоснованным.  

Полагая, что акт от 18.11.2022 в указанной части является необоснованным  и нарушающим права заявителя, последний обратился в суд с настоящим  заявлением.  

Удовлетворяя заявление, суды пришли к выводу о подтверждении  медицинской организацией расходования и списания лекарственных  препаратов «Левилимаб» («Илсира»), «Ремдесивир» («Ремдеформ»),  «Олокизумаб» («Артлегия»), «Тоцилизумаб» («Актемра») на общую сумму 12  767 776, 14 руб. медицинскими документами с учетом следующего.  

В соответствии с пунктом 2 части 1 статьи 29 Арбитражного  процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражные суды  рассматривают дела об оспаривании ненормативных правовых актов органов  государственной власти Российской Федерации, органов государственной  власти субъектов Российской Федерации, органов местного самоуправления,  решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного  самоуправления, иных органов и должностных лиц, затрагивающих права и  законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной  экономической деятельности.  

Под ненормативным правовым актом государственного органа, который в  силу статьи 13 Гражданского кодекса Российской Федерации и главы 24  Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации может быть  оспорен и признан недействительным арбитражным судом, понимается  

документ властно-распорядительного характера, вынесенный уполномоченным  органом в определенной процессуальной форме, содержащий обязательные  предписания, распоряжения, направленный на установление, изменение или  прекращение правоотношений и влекущий неблагоприятные для заявителя  последствия в сфере предпринимательской или экономической деятельности.  

Индивидуальный характер ненормативного акта обусловлен его  правоприменительным свойством, его действие направлено на конкретное лицо  или группу лиц, акт принимается для урегулирования конкретного отношения.  

Исходя из разъяснений, содержащихся в пункте 6 постановления Пленума  Верховного Суда Российской Федерации от 28 июня 2022 г. № 21 «О  некоторых вопросах применения судами положений главы 22 Кодекса  административного судопроизводства Российской Федерации и главы 24  Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации», при  рассмотрении вопроса о том, может ли документ быть оспорен в судебном  порядке, судам следует анализировать его содержание.  

О принятии решения, порождающего правовые последствия для граждан и  (или) организаций, могут свидетельствовать, в частности, установление запрета  определенного поведения или установление определенного порядка действий,  предоставление (отказ в предоставлении) права, возможность привлечения к  юридической ответственности в случае неисполнения содержащихся в  документе требований. Наименование оспариваемого документа (заключение,  акт, протокол, уведомление, предостережение) определяющего значения не  имеет.  

Бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов  относятся к бюджетам бюджетной системы Российской Федерации (статья 10  Бюджетного кодекса Российской Федерации).  

Бюджетами территориальных государственных внебюджетных фондов  являются в том числе бюджеты территориальных фондов обязательного  медицинского страхования (пункт 3 статьи 144 Бюджетного кодекса  Российской Федерации).  

Пунктами 1 и 2 статьи 19 Федерального закона от 16.07.1999 № 165-ФЗ  «Об основах обязательного социального страхования» предусмотрено, что  денежные средства бюджетов фондов конкретных видов обязательного  социального страхования расходуются на цели, устанавливаемые  федеральными законами о конкретных видах обязательного социального  страхования на очередной финансовый год и на плановый период.  

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного  медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010   № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» (далее - Закон № 326- ФЗ), в силу которого, обязательное медицинское страхование - это вид  обязательного социального страхования, представляющий собой систему  создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер,  направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий  бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет  средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной  

программы обязательного медицинского страхования и в установленных  настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы  обязательного медицинского страхования.  

Медицинская организация является участником обязательного  медицинского страхования (часть 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ), осуществляет  свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на  основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по  обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать  застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с  территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть  5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ).  

В статье 20 Закона № 326-ФЗ установлено, что медицинские организации  имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на  основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи  по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с  установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному  медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим  Федеральным законом (пункт 1 части 1). Медицинские организации обязаны  использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные  за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами  обязательного медицинского страхования (пункт 5 части 2).  

В соответствии со статьей 21 Закона № 326-ФЗ средства обязательного  медицинского страхования формируются за счет различных источников, в том  числе за счет средств федерального бюджета, передаваемых в бюджет  Федерального фонда в случаях, установленных федеральными законами, в  части компенсации выпадающих доходов в связи с установлением пониженных  тарифов страховых взносов на обязательное медицинское страхование, а также  за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации, передаваемых в  бюджеты территориальных фондов в соответствии с законодательством  Российской Федерации и законодательством субъектов Российской Федерации.  

Статьей 34 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что территориальный фонд  осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования  на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для  обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам  медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского  страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного  медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а  также решения иных задач, установленных данным Федеральным законом,  положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального  фонда (часть 2). Территориальный фонд осуществляет контроль за  использованием средств обязательного медицинского страхования  медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии  (пункт 12 части 7).  

В силу пункта 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ и подпункта 8.12  пункта 8 раздела 3 Типового положения о территориальном фонде ОМС,  

утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального  развития России от 21.01.2011 № 15н, территориальный фонд осуществляет  контроль за использованием средств ОМС медицинскими организациями, в том  числе проводит проверки и ревизии.  

Таким образом, проведение в отношении учреждения проверки является  осуществление властных функций Фонда по отношению к медицинской  организации.  

При этом, несмотря на отсутствие в оспариваемой части акта от 18.11.2022,  требования к медицинской организации о возврате денежных средств, с учетом  вывода Фонда о том, что списание лекарственных препаратов «Левилимаб»  («Илсира»), «Ремдесивир» («Ремдеформ»), «Олокизумаб» («Артлегия»),  «Тоцилизумаб» («Актемра») на общую сумму 12 767 776, 14 руб. не  подтверждено данными первичной медицинской документации (медицинскими  картами стационарных больных) и является необоснованным, свидетельствует  о наличии негативных последствий для медицинской организации,  выразившихся в ненадлежащей организации ведения учета дорогостоящих  лекарственных средств медицинской организацией.  

Так, акт от 18.11.2022 содержит рекомендации медицинской организации,  где, в частности, рекомендовано - организовать учет лекарственных средств в  отделении с учетом их фактического использования для лечения пациентов и  остатков неиспользованных лекарственных средств на конец отчетного периода  на посту (в отделении) (т. 1, л.д. 32-33).  

Таким образом, акт содержит указание на необходимость принятия мер  медицинской организацией в связи с установленным Фондом нарушением  учета лекарственных средств, в то время как заявитель указывает на отсутствие  нарушения.  

С учетом изложенного, суды пришли к правильному выводу о том, что акт  от 18.11.2022 может быть оспорен в судебном порядке, основания для  прекращения производства по делу отсутствуют.  

Согласно пункту 1 Методических рекомендаций «Об организации учета  лекарственных препаратов для медицинского применения и медицинских  изделий в государственных медицинских организациях, в отношении которых  Министерство здравоохранения Челябинской области осуществляет функции и  полномочия учредителя», утвержденных Приказом Министерства  здравоохранения Челябинской области от 13 октября 2016 г. № 1741 (далее -  Приказ № 1741), учету подлежат все наименования лекарственных препаратов  для медицинского применения (далее именуются - лекарственные препараты) и  медицинских изделий.  

Лекарственные препараты, подлежащие предметно-количественному учету  согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от  22.04.2014 № 183н «Об утверждении перечня лекарственных средств для  медицинского применения, подлежащих предметно-количественному учету»,  учитываются в соответствии с действующим законодательством.  

Учет лекарственных препаратов осуществляется в программном продукте  или в книге учета на бумажном носителе (пункт 2 Приказа № 1741).  

Учет лекарственных препаратов в аптеке государственной медицинской  организации, в отношении которой Министерство здравоохранения  Челябинской области осуществляет функции и полномочия учредителя (далее  именуется - государственная медицинская организация), у главной  медицинской сестры и/или у ответственного лица за учет лекарственных  препаратов и медицинских изделий государственной медицинской  организации: отпуск лекарственных препаратов и медицинских изделий  производится в количестве не более 10-дневной потребности старшим  медицинским сестрам отделений по требованиям установленной формы. В  требованиях отделений указывается цена медицинского товара, а бухгалтерией  осуществляется подсчет стоимости лекарственных препаратов и медицинских  изделий, отпущенных в каждое отделение (пункт 3 Приказа № 1741).  

Отпуск лекарственных препаратов и медицинских изделий постовым,  процедурным медсестрам производится по предъявлению ими книги заявок  лекарственных препаратов и медицинских изделий у постовой и процедурной  медсестры (приложение 3) в пределах потребности на сутки, а также на  выходные и праздничные дни. На выходные и праздничные дни количество  выдаваемых на пост препаратов увеличивается пропорционально количеству  таких дней. При необходимости старшей медсестрой проверяется по местам  хранения достоверность остатков лекарственных препаратов и медицинских  изделий (пункт 4.2 Приказа № 1741).  

Стоимость израсходованных лекарственных препаратов и медицинских  изделий за месяц определяется по отчетам об их движении и остатках,  направляемых в бухгалтерию.  

Отчеты составляют: главная медсестра по количеству и стоимости; старшая медсестра по количеству (пункт 6 Приказа № 1741). 

В ходе проверки Фондом были проанализированы данные учета и  представленные заявителем медицинские карты стационарных больных, в  результате установлено следующее расходование и отражение расходования  лекарственных средств.  

«Левилимаб» («Илсира») 180 мг 0,9 № 2 (средняя цена упаковки - 63 024  руб.). По состоянию на 01.10.2021 данный препарат числился у старших  медицинских сестер подразделений COVID в количестве 15 упаковок. Согласно  данным бухгалтерского учета: выдача из аптеки 291 упаковка, списание в  COVID-госпитале 271 упаковка, согласно данным медицинских карт  стационарных больных: расход 197 упаковка, разница составила: 271 уп. - 197  уп. = 74 уп.  

«Ремдесивир» («Ремдеформ») (средняя цена - 7 384,61 руб. за упаковку).  По состоянию на 01.10.2021 данный препарат числился в остатках на начало  периода в количестве 5 упаковок. Согласно данным бухгалтерского учета:  выдача из аптеки 830 уп., списание в COVID-госпитале 701 уп., согласно  данным медицинских карт стационарных больных: расход 407 уп., разница  составила: 701 уп. - 407 уп. = 294 уп.  

«Олокизумаб» («Артлегия») (средняя цена - 42 900 руб. за упаковку). По  состоянию на 01.10.2021 данный препарат числился в остатках на начало  периода в количестве 0 упаковок. Согласно данным бухгалтерского учета:  выдача из аптеки 277 уп., списание в COVID-госпитале 273 уп., согласно  данным медицинских карт стационарных больных: расход 178 уп., разница  составила: 273 уп. - 178 уп. = 95 уп.  

«Иммуноглобулин человека против COVID» (средняя цена - 132 673,20  руб. за упаковку). По состоянию на 01.10.2021 данный препарат числился в  остатках на начало периода в количестве 0 упаковок. Согласно данным  бухгалтерского учета: выдача из аптеки 20 уп., списание в COVID-госпитале 20  уп., согласно данным медицинских карт стационарных больных: расход 6 уп.,  разница составила: 20 уп. - 6 уп. = 14 уп.  

Указанное квалифицировано Фондом как отсутствие подтверждения  данными первичной медицинской документации списания указанных  лекарственных препаратов в заявленных объемах, в связи с чем списание  лекарственных препаратов признано необоснованным.  

Между тем, указанный вывод Фонда был сделан ввиду отсутствия  медицинских карт всех стационарных больных, которым указанные  лекарственные препараты были назначены и назначения выполнены.  

Согласно запросу ТФОМС от 07.10.2022 у медицинской организации были  запрошены документы:  

- первичная медицинская документация, согласно Приложению,  переданному по защищенному каналу;  

- медицинские карты стационарных больных, поданных на оплату со  степенью тяжести stt 1; stt 2.1, которым были применены в процессе лечения  препараты этиотропной и упреждающей терапий «Левилимад» («Илсира»),  «Ремдесивир» (Ремдеформ»), «Олокизумаб» («Артлегия»), «Иммуноглобулин  человека против COVID»;  

- журналы учета процедур, выполненных в условиях круглосуточного  стационара за период с 01.10.2021 по 31.12.2021.  

По первому пункту запроса медицинской организацией представлены 658  медицинских карт, при этом по второму пункту запроса - 29 медицинских карт.  

Между тем, как следует из материалов дела, ознакомившись с выводами  Фонда о необоснованном списании лекарственных препаратов на общую сумму  12 767 776,14 руб., в возражениях на акт учреждением был представлен  поименный список стационарных больных, которым выполнены назначения  указанными лекарственными препаратами, в том числе, с указанием дозировки  введения лекарственных средств с переводом ее в упаковки лекарственных  средств, кроме того, указано на выдачу лекарственных препаратов в декабре  2021 г. и их использование в январе 2022 г. в связи с длительными новогодними  и рождественскими праздниками (т. 1, л.д. 7-10).  

Фондом возражения на акт проверки исследованы и не приняты, в  частности, по основанию несвоевременного представления медицинских карт  стационарных больных и невозможности учета случаев оказания медицинской  помощи в январе 2022 г. (т. 1, л.д. 17-19).  

Вместе с тем, медицинской организацией в суд первой инстанции в  обоснование заявленных требований представлены медицинские карты  стационарных больных, по результатам исследования которых составлены  аналитические таблицы с указанием фамилии, имени, отчества стационарного  больного, вида лекарственного средства, листа врачебных назначений, листа  учета примененного лекарственного препарата с указанием дозировки и месяца  оказания медицинской помощи (т. 6, л.д. 43, 39-41, 44-46), подтверждающих  расходование и списание лекарственных препаратов на общую сумму  12767776,14 рублей.  

 Остальные приведенные в кассационной жалобе доводы свидетельствуют  не о нарушении или неправильном применении судами норм материального  права, а о несогласии заявителя с установленными по делу фактическими  обстоятельствами и оценкой судом доказательств.  

 Фактические обстоятельства, имеющие значение для дела, установлены  судами в полном объеме на основе доказательств, оцененных в соответствии с  правилами, определенными статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса  Российской Федерации.  

 Нарушений и неправильного применения норм материального и  процессуального права, являющихся основаниями для отмены обжалуемых  судебных актов (ст. 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской  Федерации), судом кассационной инстанции не установлено.  

 С учетом изложенного и исходя из конкретных фактических обстоятельств  дела, суд кассационной инстанции не находит оснований для удовлетворения  кассационной жалобы.  

 Руководствуясь ст. 286, 287, 289 Арбитражного процессуального кодекса  Российской Федерации, суд  

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда Челябинской области от 25.10.2023 по делу №  А76-42433/2022 и постановление Восемнадцатого арбитражного  апелляционного суда от 09.02.2024 по тому же делу оставить без изменения,  кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского  страхования Челябинской области - без удовлетворения.  

 Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного  Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его  принятия, в порядке, предусмотренном ст. 291.1 Арбитражного  процессуального кодекса Российской Федерации.  

Председательствующий Д.В. Жаворонков 

Судьи Е.А. Кравцова  

 О.Л. Гавриленко