АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ ДАГЕСТАН

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

Дело №А15-2780/2019

14 февраля 2020 года

г. Махачкала

                               

Резолютивная часть решения объявлена 7 февраля 2020 г.

Полный текст решения изготовлен 14 февраля 2020 г.

Арбитражный суд Республики Дагестан в составе судьи Ахмедовой Г.М., 

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1, 

рассмотрев в открытом судебном заседании материалы дела по исковому заявлению 

ГБУ Республики Дагестан "Республиканский детский желудочно-кишечный санаторий "Журавлик" ( ОГРН 

<

***>)

к ООО ВТБ "Медицинское страхование" (ОГРН 

<

***>) в лице филиала в Республике Дагестан 

о взыскании 2303728,50 руб., 

при участии в судебном заседании представителей:

от истца – ФИО2 и ФИО3, доверенность от 20.05.2019, 

от ответчика – ФИО4, доверенность от 27.06.2019, 

от третьего лица – ФИО5, доверенность от 05.02.2019,

УСТАНОВИЛ:

Государственное бюджетное учреждение Республики Дагестан "Республиканский детский желудочно-кишечный санаторий "Журавлик" (далее-истец, учреждение) обратилось в Арбитражный суд Республики Дагестан с исковым заявлением к ООО ВТБ "Медицинское страхование" в лице филиала в Республике Дагестан (далее-общество) о взыскании 2303728,50 руб. задолженности за оказанные медицинские услуги по договору №25 от 22.01.2019. 

Определением от 06.08.2019 суд привлек к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, на стороне ответчика Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Дагестан.

В судебном заседании от 21.01.2020 объявлен перерыв на 14 часов 45 минут 7 февраля 2020 года. В назначенное время судебное заседание продолжено. Лица, участвующие в деле, явку представителей в судебное заседание обеспечили.

В судебном заседании представители истца поддержали доводы, изложенные в иске, просили исковые требования удовлетворить.

Представитель ответчика в судебном заседании просил в удовлетворении иска отказать в связи с несоблюдением истцом установленного досудебного порядка пересмотра и отмены примененных санкций за допущенные нарушения. Считает, что истец незаконно получил в  2017 году спорную сумму денежных средств в счет оплаты санаторно-курортного лечения, не входящего в государственную программу обязательного медицинского страхования, которая была взыскана в 2019 году в связи с выявлением факта нарушения со стороны истца требований законодательства в сфере обязательного медицинского страхования.

Пояснил, что договора между ООО ВТБ МС и ГБУ РД РДЖКС «Журавлик» от 31.12.2014 № 25, от 22.01.2019 № 25 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключены в точном соответствии с требованиями статьи 39 Закона № 326-ФЗ. В течении действия указанных договоров правовые отношения между указанной страховой медицинской организацией и медицинской организацией, как субъектов ОМС и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с деятельностью в сфере ОМС, не прерывались.

Правовые отношения между ООО ВТБ МС и ГБУ РД РДЖКС «Журавлик» в сфере ОМС продолжаются, а заключенные договоры изменяют содержание и объем этих правоотношений между страховой медицинской организацией и медицинской организацией по поводу деятельности в сфере ОМС. Таким образом, заключение договора от 22.01.2019 № 25 на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС не дает истцу никаких оснований для вывода о прекращении правоотношений в сфере ОМС регламентированных договором от 31.12.2014 № 25, и праве истца игнорировать свои обязанности и ответственность в сфере ОМС, в том числе в отношении незаконного получения целевых государственных средств ОМС, не подлежащих оплате за санаторно-курортное услуги.

Представитель третьего лица просил в удовлетворении иска отказать по доводам, изложенным в отзыве на исковое заявление.

Исследовав материалы дела, заслушав  представителей лиц, участвующих в деле, оценив в совокупности имеющиеся в деле доказательства, суд считает, что  в иске следует отказать по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, согласно договору на оказание и оплату медицинской помощи обязательному медицинскому страхованию от 22.01.2019 № 25 учреждение в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования  в январе, феврале и марте 2019 года оказало помощь застрахованным лицам.

Согласно п. 3.1 договора учреждение вправе получать средства за оказанную  медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами.

Претензия истца об оплате задолженности от 28.02.2019  и от 13.06.2019   ответчик  оставил без удовлетворения, что послужило  основанием для обращения истца в арбитражный суд с данным иском.

           Согласно  ст. 65 и 66 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее-АПК РФ) каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. Доказательства представляются лицами, участвующими в деле.

Правоотношения в сфере обязательного медицинского страхования регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ, Закон об обязательном медицинском страховании), который определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения (статья 1 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 7 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Исходя из ст. 37 Закона об обязательном медицинском страховании право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договоров: 

1) о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая, заключаемого между страховой медицинской организаций и территориальным фондом обязательного медицинского страхования (п. 1 ст. 38 Закона об обязательном медицинском страховании); 

2) на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, который заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования (п. 1 ст. 39 Закона об обязательном медицинском страховании).

Договор между ООО ВТБ МС и ГБУ РД РДЖКС «Журавлик» от 22.01.2019 № 25 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Договор) заключен в соответствии с требованиями статьи 39 Закона № 326-ФЗ.

В соответствии с п. 2 ст. 39 Закона об обязательном медицинском страховании по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу ст. 40 Закона об обязательном медицинском страховании порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями определяется Порядком N 230.

Как следует из п. 3, 4 указанного Порядка, объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

Данный контроль реализуется посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. 

Перечисленные мероприятия вправе проводить территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 10 ст. 40 Закона об обязательном медицинском страховании по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные ст. 41 названного Закона, а также условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, правилами обязательного медицинского страхования.

С учетом изложенного, исходя из п. 2 ст. 41 Закона об обязательном медицинском страховании взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, а также порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым правилами обязательного медицинского страхования.

Аналогичное положение предусмотрено в п. 130 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н.

Согласно п. 4.1 договора на оказание и оплату медицинской помощи обязательному медицинскому страхованию от 22.01.2019 № 25 страховая медицинская организация  обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов  медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, (приложение №1), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования  от территориального фонда медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации (общества) на основании предъявленных организацией (обществом) счетов и реестров счетов, до 20 числа каждого месяца включительно.

Проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации (обществе)  в соответствии  с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с п.2 части 3 статьи 39 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организации (общества) в сроки, определенные порядком организации контроля (п.4.3 договора). 

В подтверждение своих доводов истец представил для приобщения к материалам дела заверенные копии счетов на оплату и сводные ведомости реестра счетов к ним, а также акт сверки расчетов между истцом и ответчиком по состоянию на 31.10.2019. Однако копии реестров актов медико-экономического экспертизы и актов медико-экономической экспертизы, первичная медицинская документация результатов обследования, осмотра, консультаций  специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья  застрахованного  лица,  объем, характер условия предоставления медицинскойпомощи и провести оценку качества оказания медицинской помощи в материалы дела не представлены

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), на который имеется ссылка в части 1 статьи 41 Закона N 326-ФЗ, приведен в Приложении N 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230.

  Согласно пункту 2.2 Договора страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных Договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты медицинской организацией штрафов.

Страховая медицинская организация осуществляет оплату оказанной медицинской помощи медицинской организации после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования в течение трех рабочих дней перечислением указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных медицинской организацией счетов и реестров счетов.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Дагестан в письме от 09.02.2016 г. № 03- 07/544 разъяснил, что в связи с перечислением в неполном объеме страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения из бюджета Республики Дагестан в бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС) за декабрь 2015 года, ФФОМС в соответствии с ч. 2 ст. 5 Федерального закона от 01.12.2014 г. № 387 «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов», устанавливающей порядок предоставления субвенций бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования, не предоставил Территориальному фонду субвенцию за декабрь 2015 года.

Согласно ч. 2 ст. 5 Федерального закона «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов» устанавливается, что предоставление субвенций бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования осуществляется ежемесячно после перечисления в установленном порядке в бюджет ФФОМС из бюджета субъекта Российской Федерации суммы ежемесячного страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В этой связи ТФОМС РД не располагал средствами обязательного медицинского страхования для перечисления в страховые медицинские организации в целях оплаты оказанной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за декабрь 2015 года по причине вышеназванных обстоятельств.

Сложившаяся ситуация с финансовым обеспечением обязательного медицинского страхования за декабрь 2015 года в связи с непоступлением средств обязательного медицинского страхования в ТФОМС РД и ООО ВТБ МС незамедлительно была доведена до сведения ФФОМС, Правительства Республики Дагестан, Министерства финансов Республики Дагестан и Министерства здравоохранения Республики Дагестан.

По вышеназванным основаниям не была своевременно оплачена оказанная истцом медицинская помощь за декабрь 2015 года.

После поступления целевых средств обязательного медицинского страхования из ТФОМС РД за 2015 год ООО ВТБ МС оплатило счет истца за декабрь 2015 года в размере 2 696 294.00 руб., что подтверждаемся платежным поручением от 27.01.2017 № 393.

Таким образом, на основании представленного счета ГБУ РД РДЖКС «Журавлик» за декабрь 2015 года ООО ВТБ МС принято к оплате по результатам медико-экономического контроля 477 случаев оказания медицинской помощи общей стоимостью 2 696 000,0 руб.

19.02.2019 в ООО ВТБ МС поступило предписание Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Дагестан (далее - ТФОМС) от 19.02.2019 № 04-14/421 о проведении тематической медико-экономической экспертизы случаев, предъявленных к оплате ГБУ РД РДЖКС «Журавлик» за декабрь 2015 года по всем видам и условиям оказания медицинской помощи (стационар, поликлиника).

Руководствуясь статьями 39, 40 Закона № 326-ФЗ, Порядком организации контроля и договором, ООО ВТБ МС провел медико-экономические экспертизы медицинских услуг истца, по результатам которых были выявлены 314 нарушений, зафиксированные в Актах медико-экономических экспертиз. Стоимость всех проверенных случаев составила 2 303 728,50 руб. Акты и реестры актов медико-экономических экспертиз получены 25.02.2019 и.о. главного врача ГБУ РД РДЖКС «Журавлик».

Таким образом, по результатам медико-экономической экспертизы установлено, что спорная сумма в размере 2 303 728,50 руб. не подлежит оплате за счет государственных средств ОМС, поскольку истец требует оплатить за услуги, которые законодательством в сфере ОМС не предусмотрены в принципе.

По данному факту составлены акты сверки расчетов № 3 на 31.03.2019, которые подписаны ГБУ РД РДЖКС «Журавлик».

Таким образом, указанная в исковых требованиях сумма за оказанные ГБУ РД РДЖКС «Журавлик» медицинские услуги в декабре 2015 года в размере 2 303 728,50 руб. не выплачена на основании п. 4.1 Договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по результатам проведенного ООО ВТБ МС контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Статьей 42 Закона № Э26-ФЗ установлена процедура обжалования заключений страховой медицинской организации по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Так, Медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико- экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Повторные медико- экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда.

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Истцом в соответствии со статьей 42 Закона № 326-ФЭ обжалованы в ТФОМС РД результаты проведенной ООО ВТБ МС проверки контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинском помощи, по результатам которой акты медико-экономических экспертиз, зафиксировавшие нарушения Истца не отменены. 

Учитывая очевидность допущенного истцом нарушения иск на ТФОМС РД не подан, а в нарушение установленного законом порядка пересмотра и отмены примененных санкций за допущенные нарушения исковые требования заявлены к страховой компании за невыплату средств ОМС за февраль-март 2019 года, т.е. в том периоде, когда сумма незаконно полученных средств была удержана ООО ВТБ МС из текущего платежа в соответствии с установленным договором и законодательством в сфере ОМС порядком.

При таких обстоятельствах в иске следует отказать полностью.

На основании изложенного и руководствуясь статьями 110, 167- 170, 176-177 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

в удовлетворении иска отказать.

Решение суда вступает в силу в месячный срок со дня его принятия и может быть обжаловано в тот же срок в Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд г. Ессентуки через Арбитражный суд Республики Дагестан.

Судья                          Г.М.Ахмедова