АРБИТРАЖНЫЙ СУД

КЕМЕРОВСКОЙ  ОБЛАСТИ

 

Дело №А27-14243/2023

 

Р Е Ш Е Н И Е

именем Российской Федерации

15 марта 2024 г.                                                                                          г. Кемерово

Резолютивная часть решения оглашена 4 марта 2024 г.

Решение  в  полном объеме изготовлено 15 марта 2024 г.

Арбитражный суд Кемеровской области в составе судьи М. А. Сарафанниковой, при ведении протокола судебного заседания секретарём ФИО1, 

рассмотрев в открытом судебном заседании при участии представителей: на основании доверенности от 18.12.2023 ФИО2, на основании доверенности от 18.12.2023 ФИО3, от заинтересованного лица на основании доверенности от 25.05.23 ФИО4,

дело по заявлению Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), город Кемерово

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), город Кемерово

о признании незаконным акта  № 31057 от 10.06.2023 в части, 

третьи лица: 

Министерство науки и высшего образования Российской Федерации (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), город Москва,

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), город Москва,

                                                            у с т а н о в и л:

в Арбитражный суд Кемеровской области 03.08.2023 поступило заявление Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса  о признании незаконным пункта 9 раздела «Выводы» Акта № 31057 от 10.06.2023 комиссии ТФОМС  Кемеровской области-Кузбасса в части нецелевого использования НИИ КПССЗ денежных средств в сумме 4 357 870 рублей; о признании незаконным пункта 3 раздела «Требования» Акта № 31057 от 10.06.2023 в части восстановления в бюджет ТФОМС  Кемеровской области-Кузбасса средств, использованных не по целевому назначению в размере 4 357 870 рублей, а также уплаты в бюджет ТФОМС Кемеровской области-Кузбасса штрафа за использование средств не по целевому назначению в размере 435 786 руб. 99 коп.

            Определением суда от 10.08.2023 заявление принято к производству.

В настоящем судебном заседании представители заявителя на требованиях настаивали. 

Представитель заинтересованного лица возражал против заявленных требований.

В соответствии со статьей 156 АПК РФ судебное заседание проводится в отсутствие надлежащим образом извещенных в соответствии со статьями 121-123 АПК РФ представителей  третьих лиц.

Рассмотрев материалы дела, заслушав доводы представителей сторон, суд установил следующее. 

На основании приказов Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса от 25.04.2023 № 175, от 30.05.2023 № 221 проведена выездная проверка целевого и эффективного использования средств обязательного медицинского страхования в ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» г. Кемерово.

Проверка проведена в соответствии с приказом Минздрава России от 26.03.2021 №255н «Об утверждении порядка осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью Страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования указанными страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями».

Срок проверки: с 02.05.2023 по 10.06.2023.

Проверяемый период: с 01.04.2021 по 31.03.2023.

09 июня 2023 года Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний получило от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области-Кузбасса акт проверки №31057 от 10.06.2023, составленный комиссией ТФОМС  в ходе выездной проверки целевого и эффективного использования средств обязательного медицинского страхования за период с 01.04.2021 по 31.03.2023.

В пункте 9 раздела «Выводы» названного акта указано на выявление нецелевого использования средств ОМС в размере 4 357 870 руб. Также в пункте 3 раздела «Требования» заявителю указано на необходимость восстановления в бюджет ТФОМС Кемеровской области - Кузбасса средств, использованных не по целевому назначению в размере 4 357 870 руб., а также уплату штрафа за использование средств не по целевому назначению в размере 435 786 руб. 99 коп.

Не согласившись с вынесенным актом, заявитель обратился в арбитражный суд с настоящим заявлением.

В соответствии с частью 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности. 

В соответствии с частью 4 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение, или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности. 

При этом, в силу требований части 1 статьи 65 и части 5 статьи 200 АПК РФ обязанность по доказыванию соответствия ненормативного акта, действия (бездействия) по закону возлагается на орган, принявший акт, совершивший действие; обязанность по доказыванию нарушения прав и законных интересов возлагается на лицо, обратившееся в суд за признанием акта недействительным, действия (бездействия) незаконным.

Законодательство об обязательном медицинском страховании основывается на Конституции Российской Федерации и состоит из Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ), других федеральных законов, законов субъектов Российской Федерации. 

Отношения, связанные с обязательным медицинским страхованием, регулируются также иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации (часть 1 статьи 2 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ, Закон об ОМС)).

Обязательный целевой характер использования денежных средств, полученных на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, также предусмотрен пунктом 1 статьи 147 Бюджетного кодекса Российской Федерации и пунктом 1 статьи 19 Федерального закона N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования".

В соответствии с пунктом 1 статьи 3 Федерального закона N 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования установлены статьей 4 Закона N 326-ФЗ, среди них - обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования, а также устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 3 статьи 2 Федерального закона № 323-ФЗ медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования (ч. 1 ст. 12 Закона 326-ФЗ).

Данным законом определено, что созданные субъектами Российской Федерации для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации территориальные фонды, являющиеся некоммерческими организациями, осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ ОМС в пределах базовой программы ОМС, а также осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами ОМС дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой ОМС, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС (ч 1 - ч. 3 ст. 13 Закона 326-ФЗ).

В соответствии со статьей 14 Закона об ОМС страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с данным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (часть 1); средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (часть 6).

Согласно части 1 статьи 15 Закона N 326-ФЗ для целей данного Закона к медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы.

Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования (часть 5 статьи 15 Закона об ОМС в ред. Федерального закона от 08.12.2020 N 430-ФЗ).

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи (часть 6 статьи 39 Закона об ОМС в ред. Федерального закона от 08.12.2020 N 430-ФЗ).

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статьи 37 Закона об ОМС).

В силу части 9 статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ за использование не по целевому назначению медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, медицинская организация уплачивает в бюджет территориального фонда штраф в размере 10% от суммы нецелевого использования средств и пени в размере 1/300 ставки рефинансирования Центрального банка РФ, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования средств. Средства, использованные не по целевому назначению, медицинская организация возвращает в бюджет территориального фонда в течение 10 рабочих дней со дня предъявления территориальным фондом соответствующего требования.

Как указывалось ранее, и следует из акта от 10.06.2023, по результатам проверки Фондом выявлено нецелевое использование средств ОМС в размере 4357870 руб. в том числе:

1.         в 2021 году - 4 017 577,99 руб. из них:

1.1. оплата товаров, работ, услуг для отделений, не участвующих в реализации территориальной программы ОМС (пункт 4.4.5 Акта) - 388 829,84 руб.;

Оплата по договорам (контрактам):

- с ГБУЗ КО «НГКБ №29» от 01.01.2021 № 52 на сумму 220 00 руб. - оказание медицинских услуг для пациентов «Отделения сосудистой хирургии» г. Новокузнецка НИИ КПССЗ;

- с ГБУЗ «КККД» от 10.12.2020 № 4 на сумму 103 341,96 руб. - возмещение расходов за использование коммунальных и прочих услуг на основании договора безвозмездного пользования недвижимым имуществом от 13.07.2017 № БП-9-07-0/17 пропорционально занимаемой площади переданной в безвозмездное временное пользование в размере 43,8 кв. м. (4 реабилитационные койки места круглосуточного стационара отделения «кардиохирургии №1» НИИ КПССЗ), расположенное по адресу: Кемеровская обл., Кемеровский р-н, Пригородный лесхоз, Елыкаевское лесничество, квартал 23 санаторно-гостиничный комплекс «Меркурий», трехэтажное здание (п.1.1, договора). Оплата произведена за счет средств, полученных от СМО и ТФОМС в размере 55 777,40 руб. (ежемесячно по 5577,74 руб.);

- с ООО ОА «Пересвет» от 31.01.2022 № 0339100014821000453001 на общую сумму 2 620 800 руб. - оказание услуг по охране объекта. Согласно техническому заданию на оказание услуг (приложение №2 к контракту) определено 5 постов (начальник караула, стационар холл 1 этаж, автостоянка, конференц-зал, отдел экспериментальной медицины). Оплата произведена за счет средств, полученных от СМО и ТФОМС на основании счета на оплату от 31.03.2022 №2322 в размере 240 500 руб., в том числе услуги частной охраны (отдел экспериментальной медицины) за март 2022 года на сумму 56 800 руб.;

- с ООО ОФ «КОДЕКС» от 29.12.2020 № 0339100014820000322001 на общую сумму 1 913 585,99 руб. - оказание услуг по охране объекта. В соответствии с п. 1.1, контракта Исполнитель обязуется оказывать услуги по охране объекта в срок, предусмотренный настоящим контрактом, согласно Спецификации (приложение №1 к контракту), в Техническом задании (приложение №2 к контракту) определено 5 постов (стационар холл 1 этаж, автостоянка, приемное отделение 1 этаж, отдел экспериментальной медицины, начальник караула) и сопровождение сотрудника, перевозящего лекарственные препараты), дана пояснительная записка руководителем контрактной службы ФГБНУ НИИ КПССЗ). Согласно выставленным счетам на 6 постов объекта оплата за счет средств ОМС составила 475 829,78 руб., в том числе оплата поста охраны отдела экспериментальной и клинической кардиологии составила 109 466,42 руб.;

- с ГБУЗ «КЦМК» от 31.12.2020 № 6 на общую сумму 200 000 руб. – оказание услуг экстренной и консультативной медицинской помощи специалистами ГБУЗ «КЦМК» для пациентов НИИ КПССЗ. Оплата произведена за счет средств, поступивших от СМО и ТФОМС в размере 30 025,02 руб. Согласно актам об оказании услуг от 28.04.2021 № 54 выполненные услуги предоставлены врачами-консультантами: нейрохирургом в отделении Анестезиологии и реанимации (в количестве 2-х часов), и двумя отоларингологами в Реанимации (в количестве 6-ти часов) на общую сумму 9 018,16 руб., от 29.03.2021 №38 услуга предоставлена неврологом для отделения «Кардиохирургии№2» (в количестве 2-х часов) и хирургом для отделении Анестезиологии и реанимации (в количестве 5-ти часов) на сумму 13 115,97 руб., от 27.05.2021 № 68 услуга предоставлена двумя детскими неврологами в отделении Анестезиологии и реанимации (в количестве 4-х часов) и одним детским неврологом в отделение Реанимации (в количестве 3-х часов) на сумму 7 890,89 руб. 

Как указывает Фонд, в установленном законом порядке объемные и финансовые показатели на оказание медицинской помощи в НИИ КПССЗ в условиях стационара комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (КРТП) за счет средств территориальной программы на указанный выше период не утверждены, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи (далее - Договор), заключенного между ТФОМС Кемеровской области - Кузбасса, медицинской организацией (МО) и страховыми медицинскими организациями, во исполнение ст. 39 Закона об ОМС предусмотрено:

- на 2021 год от 25.01.2021 № 022 (Приложения 2,3 к Договору) оказание МО медицинской помощи в амбулаторных условиях, оплата которой осуществляется за единицу медицинской помощи (медицинскую услугу) - проведение диагностических (лабораторных) исследований, а медицинская помощь в условиях стационара не предусмотрена.

1.2. расходы на приобретение лекарственных препаратов, основных средств в структурные подразделения (приемное отделение, операционный блок, кабинет реабилитации, отделение анестезиологии-реанимации, отделение рентген хирургических методов диагностики и лечения (хирургические койки), отделение ХЛСНРС и ЭКС, кардиохирургическое отделение (КХО) и кардиохирургическое отделение №2 (КХО-2), не участвующие в реализации территориальной программы ОМС (пункты 4.2.4, 4.4.6 Акта) - 3 628 748,15 руб.

Приобретение медицинских изделий (МИ) для стационарных отделений НИИ КПССЗ, финансируемых за счет средств Федерального фонда ОМС, на сумму 87 236,94 рублей (Приложение 7 к Акту): по государственному контракту № 03391000148210001200001 от 09.06.2021 на сумму 106 518,88 руб.

При проведении сплошной проверки документов по приобретению и движению основных средств в проверяемом периоде, выявлено приобретение, установка (местонахождение) основных средств в структурные подразделения (приемное отделение, операционный блок, кабинет реабилитации, отделение анестезиологии-реанимации, сселение рентген хирургических методов диагностики и лечения (хирургические койки), отделение ХЛСНРС и ЭКС, кардиохирургическое отделение (КХО) и кардиохирургическое отделение №2 (КХО-2) (созданное НИИ КПССЗ с 01.01.2021 на основании приказа от 25.09.2020 №277 «О создании отделения кардиохирургии №2»)), не участвующие в реализации территориальной программы ОМС с 01.01.2021 в количестве 346 ед. на общую сумму 3 568 877,21 руб. (Приложение 15 к Акту).

Согласно Решению Комиссии по разработке территориальной программы ОМС от 30.12.2020 (Приложение 2), от 30.12.2021 (Приложение 1 к Акту), от 30.12.2022 (Приложение 3 к Акту) НИИ КПССЗ утверждены объемные и финансовые показатели на оказание медицинской помощи на диагностические исследования по территориальной программе ОМС (КТ, МРТ, УЗИ ссс, сцинтиграфия).

Согласно Решениям Комиссии по разработке территориальной программы ОМС Кемеровской области - Кузбасса от 30.12.2020 (Приложение 2 к Акту), от 30.12.2021        (Приложение 1), от 30.12.2022 (Приложение 3) НИИ КПССЗ по Территориальным программам государственных гарантий Кемеровской области - (Кузбасса на соответствующие периоды (далее - ТПГГ) утверждены объемные и финансовые показатели на оказание медицинской помощи только на диагностические исследования (КТ, МРТ, УЗИ ссс, сцинтиграфия).

В установленном законом порядке объемные и финансовые показатели на оказание медицинской помощи в НИИ КПССЗ в условиях стационара КРТП за счет средств ТПГГ на указанный выше период не утверждены, условиями договоров на оказание и оплату медицинской помощи (далее - Договор), заключёнными между ТФОМС Кемеровской области - Кузбасса, МО и страховыми медицинскими организациями, во исполнение ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС) предусмотрено:

- на 2021 год от 25.01.2021 № 022 (Приложения 2,3 к Договору) оказание МО медицинской помощи в амбулаторных условиях, оплата которой осуществляется за единицу медицинской помощи (медицинскую услугу) - проведение диагностических (лабораторных) исследований, а медицинская помощь в условиях стационара не предусмотрена.       

2.         В 2022 году - 315 084,01 руб. из них:

2.1.      расходы на приобретение лекарственных препаратов, прочих материальных запасов для отделений, не участвующих в реализации территориальной программы ОМС (пункты 4.4.10, 4.2.4 Акта) - 312 045,01 руб.;

По итогам проверки актов о списании материальных запасов, приобретенных в 2022 году, установлена выдача и списание в 2022 году прочих материальных запасов, в том числе на структурные подразделения (кардиохирургическое отделение, Отделение хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции (далее - отделение ХЛСНРС и ЭКС), лаборатория нейрососудистой патологии, приемное отделение, операционный блок, отделение анестезиологии-реанимации, отделение рентген хирургических методов диагностики и лечения (хирургические койки сосудистого профиля), кабинет реабилитации, лаборатория нарушения ритма сердца и электрокардиостимуляции, эндоскопический кабинет, отделение сосудистой хирургии (с ренгеноперационной), кардиохирургическое отделение №2 (созданное НИИ КПССЗ с 01.01.2021 на основании приказа от 25.09.2020 №277 «О создании отделения кардиохирургии №2»), не участвующие в реализации территориальной программы ОМС с 01.01.2021, в том числе:

- по договору с ООО «Мастер» от 31.03.2022 № 28.22 на сумму 300 000,00 руб. приобретена бумага для офисной техники, за счет ОМС произведена оплата в размере 40 000,00 руб. (13,3%), расходы отнесены на кардиохирургическое отделение, кардиохирургическое отделение №2, отделение ХЛСНРС и ЭКС, операционный блок, отделение рентген хирургических методов диагностики и лечения (хирургические койки сосудистого профиля), оказывающие помощь в стационарных условиях, на сумму 19 000,00 руб. (Приложение 17 к Акту);

- по контракту с ООО «Смартофис» от 14.09.2022 №03391000148220002610001 на сумму 575 560 руб. приобретена бумага для офисной техники, за счет средств ОМС произведена оплата в размере 28 778,00 руб. (5,0%), расходы отнесены на кардиохирургическое отделение, кардиохирургическое отделение №2, отделение ХЛСНРС и ЭКС, операционный блок, кабинет реабилитации, отделение рентген хирургических методов диагностики и лечения (хирургические койки сосудистого профиля), отделение анестезиологии-реанимации, приемное отделение, оказывающие помощь в стационарных условиях на сумму 16 115,68 руб. (Приложение 18 к Акту);

- по договору с ИП ФИО5 от 16.03.2022 № 23.22 на сумму 124 560,00 руб. приобретена бумага для офисной техники, за счет средств ОМС произведена оплата в размере 20 760,00 руб. (16,6%), расходы отнесены на кардиохирургическое отделение, кардиохирургическое отделение №2, отделение ХЛСНРС и ЭКС, отделение рентген хирургических методов диагностики и лечения (хирургические койки сосудистого профиля), отделение анестезиологии-реанимации, оказывающие помощь в стационарных условиях, на сумму 10 380,00 руб. (Приложение 19 к Акту);

- по договору с ООО «Волна К» от 28.01.2022 №15.22 на сумму 98 389,68 руб. приобретены канцелярские товары (клей - карандаш, клей ПВА и другое), за счет средств ОМС произведена оплата в размере 16 548,00 руб. (16,8%), расходы отнесены на кардиохирургическое отделение, отделение ХЛСНРС и ЭКС, операционный блок, отделение рентген хирургических методов диагностики и лечения (хирургические койки сосудистого профиля), отделение анестезиологии-реанимации, приемное отделение, оказывающие помощь в стационарных условиях, на сумму 12 582,86 руб. (Приложение 20 к Акту);

- по контракту с ООО «Атмосфера чистоты-Кемерово» от 15.04.2022 №03391000148220000810001 на сумму 444 814,88 руб. приобретены моющие средства (мыло хозяйственное), за счет средств ОМС произведена оплата в размере 30 464,0 руб. (6,8%) расходы отнесены на кардиохирургическое отделение, кардиохирургическое отделение №2, отделение ХЛСНРС и ЭКС, операционный блок, кабинет реабилитации, отделение рентген хирургических методов диагностики и лечения (хирургические койки сосудистого профиля), отделение анестезиологии-реанимации, приемное отделение, эндоскопический кабинет, оказывающие помощь в стационарных условиях, на сумму 12 117,60 руб. (Приложение 21 к Акту);

- по контракту с ООО «НЭТИЗ» от 09.02.2022 №03391000148210004990001 на сумму 387 464,92 руб. приобретены элементы питания, за счет средств ОМС произведена оплата в размере 124 990,67 руб. (32,2%), расходы отнесены на кардиохирургическое отделение, кардиохирургическое отделение №2, отделение рентген хирургических методов диагностики и лечения (хирургические койки сосудистого профиля), отделение анестезиологии-реанимации, оказывающие помощь в стационарных условиях, на сумму 61 821,80 руб. (Приложение 22 к Акту);

- по контракту с ООО «Волна К» от 22.09.2022 №03391000148220002690001 на сумму 246 169,04 руб. приобретены канцелярские принадлежности (календарь производственный, планинг), за счет средств ОМС произведена оплата в размере 25487,76 руб. (10,3%), расходы отнесены на кардиохирургическое отделение, отделение ХЛСНРС и ЭКС, лаборатория нейрососудистой патологии, операционный блок, отделение рентген хирургических методов диагностики и лечения (хирургические койки сосудистого профиля), лаборатория нарушения ритма сердца и электрокардиостимуляции, отделение анестезиологии-реанимации, приемное отделение, оказывающие помощь в стационарных условиях, на сумму 3652,00 руб. (Приложение 23 к Акту);

- по контракту с ООО «Комплексное снабжение» от 26.09.2022 №03391000148220002700001 на сумму 56 248,80 руб. приобретены канцелярские товары, за счет средств ОМС произведена оплата в размере 32 829,55 руб. (58,4%), расходы отнесены на кардиохирургическое отделение, отделение ХЛСНРС и ЭКС, операционный блок, отделение рентген хирургических методов диагностики и лечения (хирургические койки сосудистого профиля), приемное отделение, эндоскопический кабинет, оказывающие помощь в стационарных условиях, на сумму 2 255,68 руб. (Приложение 24 к Акту);

- по контракту с ООО «Алника Плюс» от 28.09.2022 № 03391000148220002710001 на сумму 332 800 руб. приобретение канцелярских принадлежностей, за счет средств ОМС произведена оплата в размере 81 504,35 руб. (24,5%), расходы отнесены на кардиохирургическое отделение, кардиохирургическое отделение №2, отделение ХЛСНРС и ЭКС, операционный блок, кабинет реабилитации, отделение рентген хирургических методов диагностики и лечения (хирургические койки сосудистого профиля), отделение анестезиологии-реанимации, приемное отделение, эндоскопический кабинет, оказывающие помощь в стационарных условиях, на сумму 18 237,88 руб. (Приложение 25 к Акту);

- по контракту с ИП ФИО6 от 21.04.2022 №03391000148220000530001 на сумму 795 850 руб. приобретены пакеты полимерные, за счет средств ОМС произведена оплата в размере 100 000,80 руб. (12,6%), расходы отнесены на кардиохирургическое отделение, кардиохирургическое отделение №2, отделение ХЛСНРС и ЭКС, операционный блок, отделение рентген хирургических методов диагностики и лечения (хирургические койки сосудистого профиля), отделение анестезиологии-реанимации, оказывающие помощь в стационарных условиях, на сумму 75 293,00 руб. (Приложение 26 к Акту);

- по контракту с ИП ФИО7 от 12.04.2022 №03391000148220000830001 на сумму 105 700 руб. приобретены моющие средства для стекол и зеркал, за счет средств ОМС произведена оплата в размере 7 319,70 руб. (6,9%), расходы отнесены на кардиохирургическое отделение, кардиохирургическое отделение №2, отделение ХЛСНРС и ЭКС, операционный блок, отделение рентген хирургических методов диагностики и лечения (хирургические койки сосудистого профиля), отделение анестезиологии-реанимации, приемное отделение, оказывающие помощь в стационарных условиях, на сумму 3 822,51 руб. (Приложение 27 к Акту);

- по контракту ИП ФИО8 от 03.02.2022 №03391000148210005260001 на сумму 460 476,15 руб., приобретены бланки, за счет средств ОМС произведена оплата в размере 55 600,00 руб. (12,0%), расходы отнесены на кардиохирургическое отделение, кардиохирургическое отделение №2, отделение ХЛСНРС и ЭКС, отделение анестезиологии-реанимации, приемное отделение, отделение сосудистой хирургии (с рентгеноперационной), операционный блок, отделение рентген хирургических методов диагностики и лечения (хирургические койки сосудистого профиля), оказывающие помощь в стационарных условиях, на сумму 49 400 руб. (Приложение 28 к Акту);

По государственному контракту № 03391000148220000420001 от 11.04.2022 на сумму 27 366 руб., в том числе: для отделения кардиохирургии №2 на сумму 18244          руб. и рентгеноперационного отделения г. Новокузнецка на сумму 9 122 руб., поставщик ООО «КлеверМед».

Согласно Решению Комиссии по разработке территориальной программы ОМС Кемеровской области - Кузбасса от 30.12.2022 (Приложение 3 к Акту) НИИ КПССЗ по Территориальным программам государственных гарантий Кемеровской области - Кузбасса на соответствующие периоды (далее - ТПГГ) утверждены объемные и финансовые показатели на оказание медицинской помощи только на диагностические исследования (КТ, МРТ, УЗИ ссс, сцинтиграфия).

Учитывая тот факт, что в установленном законом порядке объемные и финансовые показатели на оказание медицинской помощи в НИИ КПССЗ в условиях Стационара КРТП за счет средств ТПГГ на указанный выше период не утверждены, условиями Договора, заключённого между ТФОМС Кемеровской области - Кузбасса, МО и страховыми медицинскими организациями, во исполнение статьи 39 Закона об ОМС предусмотрено:

- на 2022 год от 01.01.2023 № 021 (Приложения 2,3 к Договору) оказание МО медицинской помощи в амбулаторных условиях, оплата которой осуществляется за единицу медицинской помощи (медицинскую услугу) - проведение диагностических (лабораторных) исследований, а медицинская помощь в условиях стационара не предусмотрена.

2.2.      Необоснованно запрошенные дополнительные суммы финансирования (включение в реестр счетов медицинской помощи, оказанной амбулаторно (проведение отдельных диагностических исследований) в приемном отделении не предусматривающих последующую госпитализацию, в период пребывания застрахованных лиц в условиях стационара) (пункт 4.2.5 Акта) - 3039 руб.

При сопоставлении данных, отраженных в ГИС ОМС - Документы ОМС - Реестр случаев оказания медицинской помощи и информационной системы ПО «Форус» выявлено 3 случая включения в реестр счетов медицинской помощи, оказанной амбулаторно (проведение отдельных диагностических исследований) в приемном отделении, не предусматривающих последующую госпитализацию, в период пребывания застрахованных лиц в условиях стационара. Во всех случаях было проведено ультразвуковое исследование сердечно-сосудистой системы по услуге А04.10.002 «Эхокардиография», стоимостью 1 013 руб. Факты проведения отдельных диагностических исследований (далее - ОДИ) подтверждены данными базы пролеченных, факты получения медицинской помощи застрахованными лицами в стационарных условиях подтверждены данными базы ГИС ОМС - Документы ОМС - Реестр случаев оказания медицинской помощи. Оказание медицинской помощи в условиях круглосуточного и дневного стационара предусматривает проведение диагностических, лабораторных исследований и лечение в соответствии с действующими клиническими рекомендациями, стандартами оказания медицинской помощи.

3.         В 2023 году - 25 208,00 руб. из них:

3.1. расходы на приобретение прочих материальных запасов для отделений, не участвующих в реализации территориальной программы ОМС (пункт 4.4.10 Акта) - 21 156,00 руб.

По итогам проверки актов о списании материальных запасов, приобретенных в 1 квартале 2023, установлена выдача и списание в 1 квартале 2023 прочих материальных запасов, в том числе на структурные подразделения (кардиохирургическое отделение, Отделение хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции (далее - отделение ХЛСНРС и ЭКС), лаборатория нейрососудистой патологии, приемное отделение, операционный блок, отделение анестезиологии-реанимации, отделение рентген хирургических методов диагностики и лечения (хирургические койки сосудистого профиля), кабинет реабилитации, лаборатория нарушения ритма сердца и электрокардиостимуляции, эндоскопический кабинет, отделение сосудистой хирургии (с ренгеноперационной), кардиохирургическое отделение №2 (созданное НИИ КПССЗ с 01.01.2021 на основании приказа от 25.09.2020 №277 «О создании отделения кардиохирургии №2»), не участвующие в реализации территориальной программы ОМС с 01.01.2021 в том числе:

- по контракту с ООО «Принта» от 23.01.2023 №03391000148220006050001 на сумму 311 240,32 руб. приобретены бланки, оплата за счет средств ОМС произведена в размере 35 516,32 руб. (11,4%), расходы отнесены на отделение анестезиологии и реанимации, кардиохирургическое отделение, отделение ХЛСНРС и ЭКС, отделение рентген хирургических методов диагностики и лечения (хирургические койки сосудистого профиля), операционный блок, оказывающие помощь в стационарных условиях, на сумму 21 156,00 руб. (Приложение 29 к Акту).

Согласно Решению Комиссии по разработке территориальной программы ОМС Кемеровской области - Кузбасса от 30.12.2022 (Приложение 3 к Акту) НИИ КПССЗ по Территориальным программам государственных гарантий Кемеровской области - Кузбасса на соответствующие периоды (далее - ТПГГ) утверждены объемные и финансовые показатели на оказание медицинской помощи только на диагностические исследования (КТ, МРТ, УЗИ ссс, сцинтиграфия).

Учитывая тот факт, что в установленном законом порядке объемные и финансовые показатели на оказание медицинской помощи в НИИ КПССЗ в условиях стационара КРТП за счет средств ТПГГ на указанный выше период не утверждены, условиями Договора, заключённого между ТФОМС Кемеровской области - Кузбасса, МО и страховыми медицинскими организациями, во исполнение статьи 39  Закона об ОМС предусмотрено:

- на 2023 год от 09.01.2023 № 028 (Приложения 2,3 к Договору) оказание МО медицинской помощи в амбулаторных условиях, оплата которой осуществляется за единицу медицинской помощи (медицинскую услугу) - проведение диагностических (лабораторных) исследований, а медицинская помощь в условиях стационара не предусмотрена.

3.2.      Необоснованно запрошенные дополнительные суммы финансирования (включение в реестр счетов медицинской помощи, оказанной амбулаторно (проведение отдельных диагностических исследований) в приемном отделении, не предусматривающих последующую госпитализацию, в период пребывания застрахованных лиц в условиях стационара) (пункт 4.2.5 Акта) - 4052 руб.

При сопоставлении данных, отраженных в ГИС ОМС - Документы ОМС - Реестр случаев оказания медицинской помощи и информационной системы ПО «Форус» выявлено 4 случая включения в реестр счетов медицинской помощи, оказанной амбулаторно (проведение отдельных диагностических исследований) в поемном отделении не предусматривающих последующую госпитализацию, в период пребывания застрахованных лиц в условиях стационара. Во всех случаях было проведено ультразвуковое исследование сердечно-сосудистой системы по услуге А04.10.002 «Эхокардиография», стоимостью 1 013 руб. Факты проведения отдельных диагностических исследований (далее - ОДИ) подтверждены данными базы пролеченных, факты получения медицинской помощи застрахованными лицами в стационарных условиях подтверждены данными базы ГИС ОМС - Документы ОМС - Реестр случаев оказания медицинской помощи. Оказание медицинской помощи в условиях круглосуточного и дневного стационара предусматривает проведение диагностических, лабораторных исследований и лечение в соответствии с действующими клиническими рекомендациями, стандартами оказания медицинской помощи.

По мнению Фонда, в проверяемом периоде страховое обеспечение за счет средств территориальной программы ОМС предоставляется застрахованным лицам в НИИ КПССЗ только при проведении диагностических (лабораторных) исследований (по условиям Договоров страховым является случай оказания медицинской помощи исключительно в амбулаторных условиях).

Медицинская помощь, оказанная, но не подлежащая оплате за счет средств территориальной программы ОМС Кемеровской области - Кузбасса, подлежит оплате из других источников финансирования. В силу положений действующего законодательства это могут быть средства федерального или регионального бюджетов, личные средства граждан и т.п.

Фонда полагает, что оплата товаров, работ, услуг для отделений, не участвующих в реализации территориальных программ ОМС, за счет средств территориальной программы ОМС является нецелевым использованием средств ОМС, полученных в рамках Договоров, и нарушает принцип адресности и целевого характера использования средств, предусмотренный ст. 38 Бюджетного кодекса РФ.

Вместе с тем, Фондом не учтено следующее.

С 01.01.2021 вступили в силу изменения в Федеральный закон N 326-ФЗ.

Так, статья 5 Федерального закона N 326-ФЗ, устанавливающая полномочия Российской Федерации в сфере ОМС, была дополнена пунктом 11 следующего содержания: "финансовое обеспечение предоставления застрахованным лицам специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования".

Данное полномочие Российской Федерации, в силу части 2 статьи 26 Федерального закона N 326-ФЗ, пункта 21(1) статьи 8 Устава Федерального фонда обязательного медицинского страхования, утвержденного постановлением Правительства РФ от 29.07.1998, осуществляет Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

В целях реализации пункта 11 статьи 5 Федерального закона N 326-ФЗ был принят ряд подзаконных актов, устанавливающих механизм взаимодействия участников правоотношений при оказании застрахованным лицам специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи медицинскими организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти (федеральными медицинскими организациями).

Участниками названных правоотношений являются Федеральный фонд ОМС, застрахованное лицо и федеральная медицинская организация.

Согласно части 1 статьи 35 Федерального закона N 326-ФЗ Базовая программа ОМС - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации. Она утверждается ежегодно. Базовая программа ОМС, в том числе, содержит требования к территориальным программам ОМС.

Фондом не оспаривается, что НИИ КПССЗ до 01.01.2021 в рамках Территориальной программы ОМС оказывало специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь в условиях стационара.

НИИ КПССЗ, как учреждение, функции и полномочия учредителя которого осуществляет федеральный орган исполнительной власти – Министерство науки и высшего образования Российской Федерации, начиная с 01.01.2021 продолжает оказывать специализированную, в том числе, высокотехнологичную медицинскую помощь в условиях стационара, в рамках программы государственных гарантий за счет средств обязательного медицинского страхования в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, заключенными с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, от 19.01.2021 № 13-2021-00280, от 24.01.2022 №13-2022-00262, от 08.02.2023 №13-2023-00159.

Как следует из акта проверки ТФОМС, согласно выписке из лицевого счета НИИ КПССЗ 22396X66880 по состоянию на 01.04.2021 остаток денежных средств, полученных из средств ТФОМС, составлял 35 186 467,50 руб.

Учитывая, что способ оплаты в системе обязательного медицинского страхования предусматривает аванс и окончательный расчет на основании реестров счетов, выставленных на оплату после оказания медицинской помощи (п. 144 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом от 28.02.2019 №108н Министерства здравоохранения РФ), усматривается, что средства, полученные за оказание медицинской помощи в 2020 году, не могли быть израсходованы в отчетном периоде в полном объеме, и были израсходованы на лечение застрахованных лиц по обязательному медицинскому страхованию в 2021-2022 гг. в соответствии с утвержденной структурой тарифа базовой программы.

Основанием для признания нецелевого использования средств ОМС в указанном периоде комиссия ТФОМС считает отсутствие финансовых показателей на оказание медицинской помощи НИИ КПССЗ в условиях стационара, утвержденных в установленном законом порядке Комиссией по разработке Территориальной программы (КРТГТ), за счет средств Территориальной программы госгарантий (ТПГГ) и, как следствие, отсутствие в договорах на оказание и оплату медицинской помощи, заключенных между ТФОМС Кемеровской области - Кузбасса, НИИ КПССЗ (МО) и страховыми компаниями, оказание медицинской помощи в условиях стационара. То есть, по мнению комиссии ТФОМС, стационарные подразделения учреждения, не участвующие в реализации Территориальной программы государственных гарантий с 2021 года, не могут финансироваться за счет неизрасходованных в прошлом периоде средств ТФОМС, не смотря на то, что указанные подразделения с 2021 года продолжают оказывать специализированную высокотехнологичную медицинскую помощь, предусмотренную государственными гарантиями по обязательному медицинскому страхованию, только в рамках базовой программы госгарантий на основании договоров с Федеральным Фондом обязательного медицинского страхования (ФФОМС).

В свою очередь суд соглашается с доводами заявителя о том, что расходование средств ТФОМС, полученных учреждением в 2020 году, на оплату указанных выше товаров, работ и услуг, приобретение лекарственных препаратов, основных средств соответствует целям, установленным требованиями Федерального законодательства об использовании средств ОМС, что свидетельствует об отсутствии нарушения норм действующего законодательства РФ, ввиду следующего.

Согласно статье 6 Бюджетного кодекса Российской Федерации (БК РФ) бюджетная система Российской Федерации (РФ) - это система, основанная на экономических отношениях и государственном устройстве РФ, регулируемая законодательством РФ совокупность федерального бюджета, бюджетов субъектов РФ, местных бюджетов и бюджетов государственных внебюджетных фондов.

Статьей 38 БК РФ закреплен принцип адресности и целевого характера бюджетных средств, согласно которому бюджетные ассигнования и лимиты бюджетных обязательств доводятся до конкретных получателей бюджетных средств с указанием цели их использования.

В силу пункта 1 статьи 306.4 БК РФ нецелевым использованием бюджетных средств признаются направление средств бюджета бюджетной системы РФ и оплата денежных обязательств в целях, не соответствующих полностью или частично целям, определенным законом (решением) о бюджете, сводной бюджетной росписью, бюджетной росписью, лимитами бюджетных обязательств, бюджетной сметой, договором (соглашением) либо правовым актом, являющимся основанием для предоставления указанных средств.

Согласно разъяснениям Пленума Высшего Арбитражного Суда РФ в пункте 14.1 Постановления от 22.06.2006 № 23 «О некоторых вопросах применения арбитражными судами норм Бюджетного кодекса Российской Федерации», под нецелевым использованием бюджетных средств признается использование бюджетных средств на цели, не соответствующие условиям их получения, определенным утвержденными бюджетом, бюджетной росписью, уведомлением о бюджетных ассигнованиях, сметой доходов и расходов либо иным правовым основанием их получения.

Согласно пункту 5 части 2 статьи 20 данного Закона (в  редакции дату спорных правоотношений) медицинские организации обязаны использовать средства ОМС, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона об ОМС в ред. Федерального закона от 08.12.2020 N 430-ФЗ, договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, территориальным фондом и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. 

В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 8 статьи 3, статьи 35 Закона об ОМС базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона об ОМС). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона об ОМС).

Объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, установленные в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 настоящей статьи, между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, потребности застрахованных лиц в медицинской помощи, а также нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования. Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации, в котором застрахованным лицам выдан полис обязательного медицинского страхования, включают в себя объемы предоставления медицинской помощи данным застрахованным лицам за пределами территории этого субъекта Российской Федерации (часть 10 статьи 36 Закона об ОМС в ред. Федеральных законов от 01.12.2012 N 213-ФЗ, от 08.12.2020 N 430-ФЗ).

В соответствии с пунктом 7 статьи 35 Закон № 326-ФЗ структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.

Как указал Конституционный Суд РФ в Определении от 24.10.2013 №1648-0, в системе действующего правового регулирования средства ОМС, за счет которых оплачиваются расходы медицинских организаций на оказание бесплатной медицинской помощи по программам ОМС, имеют особое публичное предназначение. Поэтому медицинские организации, осуществляющие свою деятельность в сфере ОМС, вне зависимости от формы собственности (частная, государственная, муниципальная) и организационно-правовой формы должны обеспечить их целевое использование.

В соответствии с частью 1 статьи 30 Федерального закона N 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил обязательного медицинского страхования, и включает в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно методике расчета тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (пункт 192 раздела XII Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила ОМС, Правила № 108н)) в расчет тарифа на оплату медицинской помощи включаются затраты медицинской организации, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги) и потребляемые в процессе ее предоставления, и затраты, необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги).

В силу пункта 193 Правил обязательного медицинского страхования в составе затрат, непосредственно связанных с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги), учитываются, в том числе, затраты на приобретение материальных запасов, потребляемых в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги); иные затраты, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги).

К затратам, необходимым для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемым непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), относятся затраты, которые невозможно отнести напрямую к затратам, непосредственно связанным с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги).

Таким образом, перечень расходов медицинской организации на оказание медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования является открытым, при этом единственным критерием для признания расходов в системе ОМС целевым является направление средств на оказание медицинской помощи или отнесение расходов к затратам, необходимым для обеспечения деятельности медицинской организации в целом.

Из материалов дела следует, что 19.01.2021 между НИИ КПССЗ и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, заключен договор, в соответствии с которым НИИ КПССЗ обязуется с даты вступления в силу настоящего договора до 31 декабря текущего года (включительно) оказать медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках объемов предоставления медицинской помощи, распределенных Организации в соответствии с частью 3.2 статьи 35 Федерального закона №326-Ф3, и по тарифам, установленным в соответствии с частью 3.1 статьи 30 Федерального закона, а Фонд обязуется оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с договором.

Таким образом, медицинская помощь, оказываемая учреждением, (расходы по которой до января 2021 года возмещались за счет средств Территориальной программы ОМС), возмещается за счет средств ФФОМС, из чего следует, что указанные виды помощи включены в систему финансовых затрат обязательного медицинского страхования.

Как доказано материалами проверки, денежные средства, полученные НИИ КПССЗ в качестве оплаты медицинских услуг, оказанных по Территориальной программе ОМС, фактически были израсходованы на оплату поставленных материалов (основные средства, материальные запасы), оказанных услуг, подлежащих оплате за счет средств ОМС.

Закон об ОМС предусматривает финансовое обеспечение медицинских организаций на основании заключенного договора при соблюдении следующих условий: 

1.         Медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, имеющих право оказывать медицинские услуги;

2.         С медицинской организацией должен быть заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

3.         Возмещение понесенных затрат осуществляется в пределах объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке Территориальной программы ОМС. 

Объем медицинской помощи устанавливается ежегодно.

28 декабря 2018 между заявителем НИИ КПССЗ и страховой медицинской организацией - ООО «АльфаСтрахование-ОМС (далее-СМО), был заключен Договор №42/19 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхования. В соответствии с разделом 4 указанного Договора, срок его действия ограничивается одним календарным годом, т.е. исполнение принятых на себя обязательств заканчиваются 31 декабря. Подтверждением прекращения обязательств в конце календарного года является и норма Территориальной программы, предусматривающая ежегодный пересмотр тарифов на медицинские услуги и объемов медицинской помощи. 

Из смысла п.1 ст. 408 ГК РФ следует, что при надлежащем исполнении сторонами обязательств по договору, он прекращает свое действие.

Исходя указанного медицинская организация, выполнившая свои обязательства по оказанию медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказав медицинские услуги определенному территориальной комиссией ОМС числу лиц, по установленному объему в период действия договора, в полном объеме исполнила свои обязательства, а СМО, приняв и оплатив оказанные услуги, в сою очереди, исполнила обязательства со своей стороны. 

Таким образом, отношения по договору, установленные на 2020 год сторонами прекращены в момент получения НИИ КПССЗ последней оплаты от СМО (25.01.2021).

ТФОМС Кемеровской области – Кузбассу не оспаривается, что остаток денежных средств территориальной программы на 01.01.2021 состоял именно из средств, перечисленных заявителю уже за оказанные им медицинские услуги.

Исходя из чего, имеются основания полагать, что обязательства по использованию поступивших денежных средств за оказанные услуги, на цели, указанные в договоре, срок действия которого прекращен, им не регулируются.

Заинтересованным лицом не оспаривается тот факт, что средства ОМС являются для НИИ КПССЗ средствами возмещения понесенных расходов и связаны с фактом оказания медицинской помощи, ввиду чего ТФОМС не может ссылаться на возврат в доход бюджета не использованных по состоянию на 1 января текущего финансового года межбюджетных трансфертов, полученных в форме субсидий, субвенций и иных межбюджетных трансфертов, имеющих целевое назначение.

Указанное толкование ТФОМС норм действующего законодательства фактически обязывает медицинскую организацию оказывать медицинскую помощь на безвозмездной основе, что является прямым нарушением прав медицинской организации.

Комиссия, вынося решение о нецелевом использовании денежных средств на оплату договоров в объеме 4 350 779 руб. не учла, что указанные средства не являются средствами, поступившими по договорам, заключенным между НИИ КПССЗ и СМО на 2021, 2022, 2023 года.

Фактически ТФОМС, обязывая НИИ КПССЗ оплатить спорную сумму, не восстанавливает потери бюджета Фонда, а дополнительно изымает полученные за уже оказанную медицинскую помощь денежные средства учреждения, что по своему содержанию является не восстановительной мерой, а штрафными санкциями, не предусмотренными частью 9 статьи 39 Закона 326-ФЗ.

Учреждение, в свою очередь, оказавшее медицинскую помощь лицам, застрахованным по ОМС, на сумму 4 350 779 руб. за счет собственных средств, полученных из других источников финансирования, не связанных с системой обязательного медицинского страхования, в результате оспариваемых действий Фонда, фактически лишено возможности тратить вышеуказанные средства на запланированные цели для развития учреждения.

Кроме того, из акта проверки не следует, что в ходе её проведения комиссией ТФОМС давалась оценка факту использования денежных средств, полученных за оказанную помощь, на оплату расходов, включенных в структуру тарифа, и подлежащих оплате за счет средств ОМС Федерального фонда. При этом нормы, установленные Тарифным соглашением, Территориальной программой обязательного медицинского страхования Кемеровской области на 2020 год не содержат условий, ограничивающих направление денежных средств, полученных в рамках указанных правовых актов, на финансирование расходов, связанных с оказанием медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС.

В пункте 4.2.4 мотивировочной части Акта от 10.06.2023, ссылаясь на нормы п. 5 ч. 2 ст. 20 Закона 326-ФЗ, комиссия указывает, что медицинская организация обязана использовать средства ОМС, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. Вместе с тем, указанная норма предусматривает, что медицинские организации обязаны использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования, то есть как базовой, так и территориальной.

При этом, как указывалось ранее, территориальная программа обязательного медицинского страхования согласно статье 3 Закона об ОМС - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования. Территориальная программа обязательного медицинского страхования является составной частью базовой программы обязательного медицинского страхования, финансирование обеих программ осуществляется за счет средств ОМС.

Все перечисленные в Акте проверки контракты и договоры, по которым произведена оплата, за счет остатка на 01.01.2021 (59 384 568,40 руб.), денежных средств, полученных в качестве возмещения расходов за оказанные услуги по ОМС, соответствуют структуре расходов, определённых статьёй 35 Закона об ОМС, соответственно не могут рассматриваться как нецелевые.

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации наделены правом получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Указанное право отражено в пункте 3.1 формы Типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 № 1355н.

Разделом IV Договора определен срок действия договора и порядок его расторжения. Пункт 15 Договора регламентирует действия сторон при его расторжении (прекращении), а именно определяет процедуру проведения окончательного расчета.

Таким образом, усматриваются обоснованными доводы третьего лица – Фонда ОМС о том, что при расторжении (прекращении) Договора, после проведения окончательного расчета средства обязательного медицинского страхования, полученные по Договору, используются медицинской организацией для осуществление деятельности в соответствии с ее уставом, в том числе на оказание медицинской помощи по базовой программе обязательного медицинского страхования в рамках реализации договора, заключенного по форме типового договора, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.12.2020 № 1396н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования».

ТФОМС указывает, что в силу пункта 8.11 Типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, утвержденного приказом приказа Минздрава России от 30.12.2020 № 1417н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», медицинская организация обязана использовать средства ОМС, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Вместе с тем, Фондом не учтено, что указанная форма договора применяется, начиная с заключения договоров в рамках реализации территориальных программ ОМС на 2021 и плановый период 2022, 2023 годов и, не регулирует отношения, возникшие на основании договоров заключенных до указанной даты. Кроме того, как было указано выше, спорные отношения между НИИ КПССЗ и ТФОМС возникли по денежным средствам, полученным в качестве окончательного расчета по исполненному договору за 2020 год, которые можно рассматривать как экономию, а учитывая, что заключаемы договоры не регулируют отношения после их прекращения, соответственно выводы комиссии нельзя признать обоснованными.

Кроме того, суд отмечает следующее. 

Организация контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями, осуществляется в соответствии с Порядком осуществления территориальным фондом обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования указанными страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, утвержденным приказом Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 26 марта 2021 г. № 255н (далее-Порядок). 

В соответствии с пунктом 35 раздела IV Порядка, для проведения проверки составляется программа проверки, которая утверждается директором ТФОМС.

Программа должна содержать:

- наименование медицинской организации, которая подлежит проверке в части использования средств обязательного медицинского страхования;

-цель проверки;

-тема проверки;

-перечень вопросов, подлежащих проверке (может быть использован перечень вопросов, отраженных в пунктах 39-41 Порядка).

Согласно информации, отраженной в Акте проверки № 31057 от 10.06.2023, проверка организации проведена в соответствии с Приказом Минздрава России от 26.03.2021 №255н. Тема проверки: соблюдение принципов эффективности и правомерности целевого характера расходования средств обязательного медицинского страхования медицинской организацией, осуществляющей деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. 

В Приказе о проверке отражен проверяемый период - с 01.04.2021 по 31.03.2023, т.е. проверке на целевое расходование подлежат средства, полученные за указанный период. В мотивировочной части Акта проверки, возражениях и дополнениях к возражениям на заявление ТФОМС также указан период, подпадающий под проверку.

Согласно п. 36 раздела 4 Порядка, перед началом проверки руководитель и члены комиссии (рабочей группы) должны ознакомиться с договорами, заключенными проверяемой медицинской организацией с территориальным фондом и (или) со страховыми медицинскими организациями,...с актами предыдущих проверок, проведенных ТФОМС, актами проверок контрольных органов,... и другими материалами, касающимися использования средств обязательного медицинского страхования проверяемой медицинской организации.

В пункте 33 Акта комиссией отражен вопрос, который необходимо исследовать и отразить в ходе проверки: наличие остатков средств ОМС, не использованных по истечению отчетного года, причины его образования.

Комиссией заинтересованного лица были запрошены, а заявителем предоставлены для исследования договоры: на 2021 №022 от 25.01.2021, на 2022 г. №021 от 01.01.2023, на 2023 №028 от 09.01.2023 (сведения о договорах отражены на страницах 52,53 Акта проверки). 

Комиссией ТФОМС в Акте проверки отражено, что на начало проверяемого периода на счете Организации имелся неиспользованный остаток, однако не отражено, попадают ли указанные средства под контроль и на основании каких правовых актов этот контроль будет осуществлен. В нарушения установленного требования, комиссия ТФОМС лишь констатировала наличие неиспользованного остатка средств ОМС, при этом не отразив, за какой период и на основании какого договора сформировался указанный остаток, а также не исследовала и не отразила причины образования остатка. Т.е. правовая природа неиспользованных по истечению отчетного 2020 года средств ОМС, находившихся на счете Организации, комиссией не определялась, договор, в соответствии с которым указанные средства получены Организацией, не исследовался.

Следует также отметить, что пунктом 39 Порядка установлен механизм проверки использования средств обязательного медицинского страхования, полученных организациями (для выявления целевого или нецелевого использования). В ходе проверки комиссией не установлено, за счет каких средств осуществлялись спорные платежи (признанные нецелевым расходованием): за счет остатка, находившегося на счете Организации, образовавшегося при исполнении договора за 2020 год либо за счет средств, полученных по договорам, заключенным в 2021,2022,2023 годах.

Пунктом 42.3 Порядка установлено, что при наличии фактов нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования, выявленных в ходе проверки, в заключительную часть акта включается обобщенная информация о направлениях и суммах нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования, с требованием о возврате медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования, использованных не по целевому назначению, и уплате штрафа за использование не по целевому назначению медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в соответствии с частью 9 статьи 39 Федерального закона №326-Ф3. 

Однако в выводах комиссии ТФОМС отсутствует информация о том, какая часть средств и по какому договору, признается комиссией нецелевым использованием. Исходя из чего, комиссия ТФОМС в нарушение п. 42.2 Порядка, включила в акт проверки предположения, не подтвержденные документально о том, что спорная сумма оплачена именно из средств поступивших по договорам 2021, 2022, 2023 гг., а не за счет неиспользованного остатка за 2020 г. Доказательства обратного в ходе судебного разбирательства заинтересованным лицом не представлены.

Договоры о финансовом обеспечении ОМС и на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (ст. ст. 38, 39 Закона об ОМС) заключаются в целях предоставления услуг застрахованным лицам. Поэтому их можно рассматривать в качестве договора возмездного оказания услуг (ст. 779 ГК РФ) в пользу третьего лица (пациента). При заключении такого договора Организация, обязуется по заданию заказчика (ТФОМС) оказать услуги, т.е. совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность, а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Суд соглашается с доводом заявителя о том, что денежные средства, полученные в качестве платы за предоставление услуги, становятся собственностью исполнителя, который в соответствии с ч. 2 ст. 209 ГК РФ вправе по своему усмотрению совершить в отношении принадлежащего ему имущества любые не противоречащие закону действия.

На момент проведения проверки в Федеральном законе 326-ФЗ отсутствовала норма правового регулирования в отношении денежных средств, полученных за оказанные услуги и неиспользованные в период действия договора. В договорах заключенных в 2021, 2022, 2023 годах регулирование вопроса об использовании остатков денежных средств по ранее заключенным и прекратившим свое действие договорам, также отсутствует.

Отсутствие правового регулирования расходования неиспользованного остатка денежных средств, не использованных в текущем году и полученных Организацией за оказанные услуги на момент проверки, подтверждается введение с 01.01.2024 года нормы регулирующей такие отношения. 

Так, Федеральным законом №625-ФЗ от 25.12.2023 года внесены изменения в отдельные законодательные акты Российской Федерации, в том числе в Федеральный закон № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Статья 35 Федерального закона №326-Ф3 была дополнена частью 7.1 следующего содержания: после завершения участия медицинской организации в реализации программ обязательного медицинского страхования на соответствующий год и исполнения медицинской организацией всех обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договору на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, а также при отсутствии у медицинской организации просроченной кредиторской задолженности, кредиторской задолженности по оплате труда, начислениям на выплаты по оплате труда допускается использование медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования, полученных за оказанную медицинскую помощь, по направлениям расходования и в размере, которые определяются учредителем медицинской организации, с последующим уведомлением органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения. Направления расходования указанных средств устанавливаются территориальными программами государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи. Указанные средства запрещается направлять на осуществление капитальных вложений в строительство, реконструкцию и капитальный ремонт, приобретение недвижимого имущества, транспортных средств, ценных бумаг, долей (вкладов) в уставный (складочный) капитал организаций, паев, уплату процентов и погашение основной суммы долга по кредитам (займам), а также на уплату иных платежей, предусмотренных договорами кредита (займа) (за исключением случаев образования кредитной задолженности в целях приобретения оборудования в соответствии со стандартами оснащения медицинских организаций (их структурных подразделений), предусмотренными положениями об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, порядками оказания медицинской помощи, правилами проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных видов диагностических исследований, утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации, для оказания медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования).

При проведении проверки комиссия ТФОМС в период отсутствия специальной нормы, устанавливающей порядок расходования неиспользованного остатка денежных средств, полученных по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхования, не дала оценку правомерности использования денежных средств, образовавшихся в качестве экономии за оказанные услуги и использованные на оплату товаров и услуг, входящих в структура тарифа, подлежащего оплате за счет средств ОМС.

Учитывая вышеизложенное, суд признает необоснованными выводы ТФОМС Кемеровской области – Кузбасса, отраженные в акт проверки о нецелевом использовании денежных средств в размере 4 350 779 руб., а требование о возмещении указанной суммы незаконным.

Выводы комиссии ТФОМС о признании нецелевым использованием необоснованно запрошенных денежных средств в размере 7091,00 рублей (2022,2023 гг.), включенных Организацией в реестр счетов, оказанной амбулаторно (проведение отдельных диагностических исследования по услуге «Электрокардиография») в приемном отделении, не предусматривающих последующую госпитализацию, в период пребывания застрахованных лиц в условиях стационара (п. 4.2.5 Акта), суд также признает необоснованными ввиду следующего.

Пунктом 121 Правил №108 н установлено, что в соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи, осуществляется по тарифам, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона №326-Ф3, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее - контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи) и в соответствии с порядком, установленным Правилами, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

В соответствии со статьей 40 Федерального закона №326-Ф3 по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (п. 151 Правил обязательного медицинского страхования). 

Сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, согласно статье 41 Федерального закона удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком проведения контроля (п.153 Правил обязательного медицинского страхования).

Таким образом, денежные средства, запрашиваемые организацией в качестве возмещения расходов, понесенных в результате оказания медицинской помощи застрахованному лицу, включенные в реестр, до момента оплаты, подлежат контролю со стороны страховой медицинской организации и территориального фонда, подчиняются особому механизму контроля, установленному отдельным нормативным правовым актом от 19.03.2021 №231н «Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицами, а также ее финансового обеспечения».

Медико-экономический контроль является обязательным, и проводится территориальным фондом в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхования.

Выставляя требования о возврате необоснованно запрошенных денежных средствах за оказанную медицинскую услугу амбулаторно (проведение отдельных диагностических исследования по услуге «Электрокардиография») в приемном отделении, не предусматривающую последующую госпитализацию, в период пребывания застрахованных лиц в условиях стационара, ТФОМС не проверены обстоятельства и не учтен следующий факт: не подлежат оплате предоставление одной или несколькими медицинскими организациями случаи медицинской помощи, оказанной амбулаторно, в период пребывания в круглосуточном стационаре (при госпитализации), кроме дня поступления и выписки из стационара, а также оказания медицинской помощи (консультаций) в других медицинских организациях в экстренной и неотложной форме (подпункт 7 пункта 35 Порядка N 231н).

В качестве подтверждения оказания медицинской помощи застрахованному лицу в условиях стационара комиссией ТФОМС приняты данные баз ГИС ОМС-Документы, ОМС-Реестры случаев оказания медицинской помощи, при этом медицинские карты стационарного больного не проверялись. 

В Акте проверки не отражено, в какой период были проведены диагностические процедуры: в день поступления, в период нахождения в стационаре или день выписки. Учитывая, что оплате за счет средств ТФОМС подлежат отдельные диагностические процедур, проводимые в день поступления и выписки из стационара, требование о необоснованности включения в реестр стоимости их оплаты должно подтверждаться документально, что заинтересованным лицом сделано не было. 

Как было отмечено выше, медико-экономический контроль реестров оказанной медицинской помощи проводится ТФОМС и страховыми медицинскими организациями ежемесячно при направлении Организацией реестров на оплату оказанной медицинской помощи. Все предоставляемые Организацией реестры на оплату проходят форматно-логический контроль в соответствии порядком, утвержденным Приказом Минздрава Кузбасса и ТФОМС Кемеровской области-Кузбасса.

Пунктом 77 раздела 9 Приказа №231н от 19.03.2021 определено следующее: при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация (Федеральный фонд, территориальный фонд) частично или полностью не возмещает затраты медицинской организации по оказанию медицинской помощи, уменьшая последующие платежи по счетам медицинской организации на сумму выявленных нарушений при оказании медицинской помощи или требует возврата сумм в страховую медицинскую организацию (Федеральный фонд, территориальный фонд). Штрафных санкций за необоснованно запрошенные суммы возмещения затрат за оказание медицинской помощи, выявленные в ходе контроля, не предусмотрено.

В Акте проверки, на странице 9 п. 2.6 комиссией ТФОМС приведен анализ результатов контроля объемов, сроков, качества условий оказания медицинской помощи, оказанной заявителем, проведенной в отношении предоставленных реестров, при этом указано, что в результате контроля, в том числе медико-экономического, произведено удержание необоснованно предъявленных в возмещению случаев. Удержания произведены за включение в реестр счетов медицинской помощи, оказанной амбулаторно, в период пребывания застрахованного лица в условиях стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также оказания медицинской помощи (консультаций) в других медицинских организациях в экстренной и неотложной форме). 

Комиссией ТФОМС не исследовано и не установлено, вошли ли случаи проведения диагностических исследований по «Электрокардиографии», в случаи по которым в результате МЭК денежные средства были сняты и указаны в п.2.6 Акта.

Кроме того, в качестве нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования квалифицируется осуществление медицинской организацией за счет указанных средств расходов: не относящихся к видам медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальных программ обязательного медицинского страхования; не входящих в структуру тарифов на оплату медицинской помощи в рамках территориальных программ обязательного медицинского страхования.

Единственным критерием отнесения расходов медицинских организаций к целевому использованию является соблюдение вышеуказанных правил (вхождение в структуру тарифа обязательного медицинского страхования и (или) отнесение данных расходов к видам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования). В иных случаях расходы могут быть признаны нецелевым использованием. Правовая природа целевого использования средств ОМС не зависит от перечисления необоснованно запрошенных сумм за оказанные медицинские услуги и выявленные в ходе медико-экономического контроля.

Комиссией ТФОМС в ходе проверки не исследовались и не установлены факты использования указанной суммы на иные цели, отличные от видов медицинской помощи и не несоответствующие структуре тарифа. При таких обстоятельствах определенная комиссией ТФОМС к возврату сумма денежных средств, «необоснованно запрошенная», не отвечает понятию «нецелевого расходования бюджетных средств», приведенному в статье 306.4 БК РФ.

Следовательно, у Фонда не имелось правовых оснований требовать возврата в размере 4 357 870 руб. и начислять заявителю штрафные санкции в размере 10% от суммы невозвращенных денежных средств, выплаченных на основании специально изданного нормативного правового акта, принято в соответствии с частью 8.1 статьи 35 Закона N 326-ФЗ.

В соответствии с частью 2 статьи 201 АПК РФ арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными.

С учетом изложенных обстоятельств требования заявителя подлежат удовлетворению. 

Судебные расходы в виде уплаченной при обращении в суд государственной пошлины в размере 3000 рублей в силу статьи 110 АПК РФ суд относит на  заинтересованное лицо. 

Руководствуясь статьями 65, 110, 167-170, 180, 181, 198-201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

р е ш и л:

Заявленные требования удовлетворить.

Признать недействительным Акт № 31057 от 10.06.2023 Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса проверки целевого и эффективного использования средств обязательного медицинского страхования в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», город Кемерово в части пункта 9 раздела «Выводы» о выявлении нецелевого использования средств ОМС в размере 4 357 870 руб., в части пункта 3 раздела «Требования» о восстановлении в бюджет ТФОМС Кемеровской области - Кузбасса средств, использованных не по целевому назначению в размере 4 357 870 руб., а также уплаты штрафа за использование средств не по целевому назначению в размере 435 786 руб. 99 коп.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса, город Кемерово (ОГРН 

<

***>, ИНН  

<

***>) в пользу Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), город Кемерово судебные расходы по уплате государственной пошлины в размере 3 000 руб.

Решение, не вступившее в законную силу, может быть обжаловано в Седьмой арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия.

Решение, вступившее в законную силу, может быть обжаловано в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его вступления в законную силу, при условии, если оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Апелляционная и кассационная жалобы подаются через Арбитражный суд Кемеровской области.

 

Судья                                                                             М. А. Сарафанникова