АРБИТРАЖНЫЙ СУД ВЛАДИМИРСКОЙ ОБЛАСТИ

600005, 

<

...>

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А11-12285/2021

г. Владимир

15 декабря 2025 года

Арбитражный суд Владимирской области в составе судьи Зиновьевой И.А., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Гудковой Д.Д., рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению государственного бюджетного учреждения здравоохранения Владимирской области "Гусь-Хрустальная центральная районная больница" (601501, 

<

...>; ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) о признании незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области (600005, 

<

...>, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) от 15.06.2021; третье лицо: общество с ограниченной ответственностью "Капитал МС" в лице филиала общества с ограниченной ответственностью "Капитал МС" во Владимирской области, при участии в судебном заседании: от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области – ФИО1 (по доверенности от 01.10.2024 № 05-4871, сроком действия один год), установил.

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Владимирской области "Гусь-Хрустальная центральная районная больница" (с учетом смены наименования) (далее – заявитель, Учреждение) обратилось в арбитражный суд с заявлением о признании незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области (далее – Фонд) от 15.06.2021 об уменьшении финансирования медицинской организации на сумму 28 502 руб. 44 коп.

Учреждение в обосновании заявленных требований указало, что оспариваемое решение нарушает права и законные интересы Учреждения, поскольку медицинская организация не получила оплату за оказанную медицинскую помощь.

Фонд в отзыве от 24.02.2022 возразил в отношении заявленного требования, указав на то, что исходя из определений медицинская помощь и медицинские услуги, указанные в Тарифном соглашении от 30.12.2019, следует, что представленный к оплате объем медицинской помощи не соответствует проведенным пациентам обследованиям.

ООО "Капитал МС" в отзыве от 08.12.2021 просило в удовлетворении заявленных требований отказать.

Изучив материалы дела, арбитражный суд установил следующее.

В соответствии с пунктом 10 части 2 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон № 326-ФЗ) и в соответствии с пунктом 4.3 и 7.3 договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 12.01.2021 № 35/21 филиалом ООО "Капитал МС" во Владимирской области был осуществлен контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в Учреждении, в том числе путем проведения медико-экономической экспертизы.

По результатам проведения медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом филиала ФИО2 составлены акты медико-экономической экспертизы с указанием соответствующих кодов дефектов:

- в 1 случае (акт медико-экономической экспертизы № 111079/5) применен код дефекта 4.4 (наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление, с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания) с уменьшением финансирования на 50% в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи;

- в 1 случае (акт медико-экономической экспертизы № 111079/13) применен код дефекта 4.2 (отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи провести оценку качества оказанной медицинской помощи) с уменьшением финансирования на 10% в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) определен в приложении 8 к приказу ФФОМС от 28.02.2019 № 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", а также условиями действующего на тот момент Тарифного соглашения от 30.12.2019.

Филиалом ООО "Капитал МС" во Владимирской области был получен протокол разногласий от 06.04.2021, в котором изложено несогласие руководителя Учреждения с выводами медико-экономической экспертизы медицинской помощи.

На данный протокол разногласий был направлен ответ филиала от 14.04.2021 исх. № 1529, в котором было еще раз, в более подробной форме обосновано применение указанных кодов дефектов 4.4 и 4.2.

Код дефекта 4.4 применен в связи с наличием исправлений к медицинской документации в трех местах: на титульном листе медкарты, в дневнике наблюдений и в выписном эпикризе. Изменена дата выписки с 13.12.2020 на 14.12.2020, т.е. изменение количества койко-дней, проведенных пациентом в стационаре.

Код дефекта 4.2 применен в связи с отсутствием в первичной медицинской документации результатов обследований, проведение которых необходимо в соответствии с порядком оказания медицинской помощи на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи (в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 09.11.2012 № 699н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при почечной колике".

Специалист - эксперт, проводивший медико-экономическую экспертизу, установил несоответствие объема предъявляемых к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации - невыполнение в полном объеме обследований, регламентируемых Порядком: не проведена рентгенография легких.

Не согласившись с доводами страховой медицинской организации, Учреждение обратилось в Фонд для проведения реэкспертизы по данным актам медико-экономической экспертизы.

Реэкспертизой были подтверждены в полном объеме результаты медико-экономической экспертизы по данным случаям (акт повторной медико-экономической экспертизы от 21.05.2021).

Не согласившись с решением Фонда от 15.06.2021, Учреждение обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Согласно части 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации организации вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Таким образом, для признания решений государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц незаконными суд должен установить наличие совокупности двух условий: несоответствие решения государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц закону или иному нормативному правовому акту; нарушение решением государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

В силу части 4 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно части 5 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

В силу части 2 статьи 9 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее – Закон № 326-ФЗ) участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В силу статьи 40 Закона № 326-ФЗ медико-экономический контроль – установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи

(часть 3).

Медико-экономическая экспертиза – установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских

услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования (части 4, 5).

Экспертиза качества медицинской помощи – выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (часть 6).

В части 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ предусмотрено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Согласно части 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

В силу части 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

В соответствии с частью 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

С 29.06.2019 вступил в силу Порядок № 36, который приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 12.04.2021 № 38н признан утратившим силу с 24.05.2021.

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021

№ 231н утвержден новый Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержден приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации (Порядок № 231н), который вступил в силу с 25.05.2021.

Из разъяснений, изложенных в пункте 24 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28.06.2022 № 21 "О некоторых вопросах применения судами положений главы 22 КАС РФ и главы 24 АПК РФ", следует, что при разрешении споров, рассматриваемых по правилам главы 22 КАС РФ, главы 24 АПК РФ, суд применяет нормы материального права, которые действовали во время возникновения правоотношения с участием административного истца (заявителя), если из федерального закона не вытекает иное (часть 5 статьи 15 КАС РФ, часть 5 статьи 3 и часть 1 статьи 13 АПК РФ).

При этом приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н не содержит положений о распространении его действия на ранее возникшие правоотношения.

Учитывая, что на момент совершения Учреждением вменяемого ему нарушения действовал Порядок № 36, к спорным правоотношениям подлежит применению Порядок № 36.

Материалами дела подтверждено, что в ходе медико-экономической экспертизы выявлены нарушения. В представленной медицинской карте № 277 стационарного больного имеются исправления даты выписки (на титульном листе, в дневнике, в выписном эпикризе - наличие признаков искажений сведений). Таким образом, код дефекта 4.4. - наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания) применен правомерно.

При этом следует отметить, что в наименовании кода дефекта перечислены все основания для его применения, а исправления являются отдельным нарушением и не взаимосвязаны с полным переоформлением с искажением сведений и проведенных диагностических и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания.

В представленной медицинской карте № 7014 стационарного больного, находящегося на лечении в медицинском учреждении с диагнозом «Камни мочеточника, почечная колика слева - не проведена рентгенография легких (отсутствие в медицинской документации результатов обследования, консультации специалистов, позволяющих оценить объем, характер и условия предоставления медицинской помощи (код дефекта 4.2)).

В пункте 1 Стандарта специализированной медицинской помощи при почечной колике, утвержденного Приказом Минздрава России от 09.11.2012 № 699н перечислены медицинские мероприятия для диагностики заболевания, так инструментальных методах исследования указана необходимость проведения ренгенографии легких (код услуги А06.09.007). Данное исследование проводится однократно. Однако стационарному пациенту не проведено данное исследование.

Довод Учреждения о том, что код дефекта 4.2 мог быть установлен только при проведении контроля качества оказанной медицинской помощи, однако, экспертиза качества медицинской помощи в рамках контроля не проводилась судом отклоняется,

поскольку Порядок № 36 не содержал ограничения по установлению правонарушения при проведении того или иного вида проверки. Такие ограничения установлены только Порядком № 231н.

На основании вышеизложенного требования заявителя удовлетворению не подлежат.

Расходы по уплате государственной пошлины подлежат отнесению на заявителя в соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь статьями 167-170, 176, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

в удовлетворении заявленных требований отказать.

Решение может быть обжаловано в Первый арбитражный апелляционный суд (г. Владимир) через Арбитражный суд Владимирской области в течение месяца со дня его принятия.

В таком же порядке решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа (г. Нижний Новгород) в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления в законную силу обжалуемого судебного акта, при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Судья

И.А. Зиновьева