АРБИТРАЖНЫЙ СУД РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А53-3729/16

30 октября 2017 г.

г. Ростов-на-Дону

Резолютивная часть решения объявлена   24 октября 2017 г.

Полный текст решения изготовлен            30 октября 2017 г.

Арбитражный суд Ростовской области  в составе:

судьи Казаченко Г. Б.

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску 

общества с ограниченной ответственностью «Медицинская научно-производственная фирма» «АВИЦЕННА»  ( ИНН 

<

***> ОГРН  

<

***>)

к акционерному обществу «Страховая компания» «СОГАЗ-МЕД» (ИНН 

<

***> ОГРН  

<

***>)

третье лицо - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ростовской области.

о  взыскании задолженности

при участии:

от истца- генеральный директор ФИО2, представитель по доверенности от 17.02.2017 года ФИО3

от  ответчика- представитель по доверенности от20.01.2017 года ФИО4, представитель по доверенности от 08.02.2017 года ФИО5

от третьего лица- представитель по доверенности № 44 от 09.01.2017 года ФИО6

установил:

Общество с ограниченной ответственностью «Медицинская научно-производственная фирма» «АВИЦЕННА»  ( далее- ООО МНПФ «АВИЦЕННА»  ) обратилось в Арбитражный суд Ростовской области с иском к акционерному обществу «Страховая компания» «СОГАЗ-МЕД» (далее- АО «СК «СОГАЗ-МЕД») о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному страхованию №  № ГМф-20-02-20/210/2 от 01.01.2013(в редакции доп. соглашений) в размере 895 711,87 рублей.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ростовской области.

Решением от 02.06.2016, оставленным без изменения постановлением апелляционного суда от 02.11.2016, в удовлетворении иска отказано.

Постановлением арбитражного суда кассационной инстанции от 16 марта 2017 года решение Арбитражного суда Ростовской области от 02.06.2016 и постановление Пятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 02.11.2016 по делу № А53-3729/2016 отменено, дело направлено на новое рассмотрение в Арбитражный суд Ростовской области.

Как указал суд кассационной инстанции, суду первой и апелляционной инстанций надлежало дать оценку доказательствам, а именно:

- счет от 02.10.2015 № 17091 с пояснительной запиской, содержащей обоснование превышения объемов оказанных услуг, реестры индивидуальных счетов, акты сверки расчетов, акты приема-передач данных, талоны амбулаторных пациентов, направления, заявки в Комиссию, акт № 401170928290 медико-экономического контроля сводных счетов и реестров индивидуальных счетов.

Судом кассационной инстанции так же указано, что суды не выяснили, имелись в действительности иные нарушения при оказании медицинской помощи со стороны фирмы и какие, и могут ли они служить основанием для вывода о недостоверности представленных сведений и, соответственно, о необходимости отказа в выделении дополнительных средств фирме. 

По мнению суда кассационной инстанции, суды первой и апелляционной инстанций   не обосновали право фирмы отказать в приеме пациентов по обязательному медицинскому страхованию по мотивам превышения запланированных объемов и право страховой компании по этим основаниям не оплачивать фактически оказанные услуги.

Представитель истца в судебное заседание явился, поддержал требования в полном объеме, просил удовлетворить.

Представитель ответчика просил отказать в удовлетворении требований. Пояснил, что выделяют на оплату медицинских услуг 10 000 руб., а на страхование 9 рублей за человека. 

Представитель третьего лица просил в иске отказать. Указал, что тарифы на ОМС носят компенсационный  характер, поэтому прибыль не образовывается. Истец имел остатки денежных средств и мог за счет денежных средств выполнить услуги. 

Выслушав пояснения представителей сторон, исследовав материалы дела, суд установил следующее.

01.01.2013 между АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (страховая медицинская организация) и ООО «МНПФ «Авиценна» (организация) заключен договор № ГМф-20-02-20/210/2 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию ,по условиям договора организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (пункт 1 договора).

Согласно пункту 3.1. договора организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами.

В силу пунктов 4.1. – 4.7. договора Страховая медицинская организация обязалась:

- оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (Приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (Тарифы) в течение трех рабочих дней послеполучения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (Территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно ( в редакции доп. соглашения от 24.02.2014г.);

- аванс на январь 2016г. в размере средств, указанной в заявке на авансирование, направить в организацию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда  обязательного медицинского страхования (в редакции доп. соглашения от 11.01.2016г.);

- проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов и сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (Порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в Организацию, в сроки, определенные порядком организации контроля;

- обеспечивать Организацию информационным материалом (брошюрами, листовками, памятками) о правах граждан в сфере обязательного медицинского страхования, информационными стендами с плакатами и/или информацией о предоставляемых видах и объемах медицинской помощи, условиях ее получения в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования;

- проводить ежемесячно, на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года, сверку расчетов с Организацией, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате счетов (реестров счетов) за оказанную медицинскую помощь, подтверждающий сумму окончательного расчета между сторонами и содержащий сведения, предусмотренные правилами обязательного медицинского страхования;

- осуществлять информационный обмен сведениями о застрахованных лицах и оказанной медицинской помощи в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным фондом согласно пункту 8 части 8 статьи 33 Федерального закона;

- выполнять иные обязанности, предусмотренные Федеральным законом и настоящим договором.

Пунктами 5.1. – 5.17. договора Организация обязана:

- обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации;

- бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 настоящего договора;

- предоставлять застрахованным лицам сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, показателях доступности и качества медицинской помощи и информацию, получаемую от страховой медицинской организации в соответствии с пунктом 4.4 настоящего договора;

- представлять страховой медицинской организации сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, изменении видов, объемов, плановых и фактических сроков оказания медицинской помощи в течение трех рабочих дней с даты изменения, о застрахованном лице и оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условийпредоставления медицинской помощи (медицинскую, учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи при наличии), подписанные акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в сроки,  определенные порядком организации контроля, а также показателях доступности икачества медицинской помощи, в том числе информацию о сроках ожидания медицинской помощи в Организации;

- направлять в страховую медицинскую организацию в срок до десятого числа текущего месяца Заявку на авансирование в размере до 55 процентов от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца, либо с периода начала действия договора (в случае периода действия договора менее трех месяцев). 

- представлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;

- представлять отчетность об использовании средств обязательного медицинского страхования, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи и иную отчетность в порядке, установленном Федеральным фондом в соответствии со статьей 33 Федерального закона;

- вести персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, и представлять медицинской организации сведения, необходимые для исполнения договора;

- предоставлять Страховой медицинской организации доступное для пациентов место для размещения информационных материалов о правах застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования;

- использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования;

- вести раздельный учет по операциям со средствами обязательного медицинского страхования;

- проводить ежемесячно на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года сверку расчетов со страховой медицинской организацией, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате оказанной медицинской помощи, подтверждающий сумму окончательного расчета между Сторонами и содержащий сведения, предусмотренные правилами обязательного медицинского страхования; 

- осуществлять информационный обмен сведениями о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным фондом в соответствии с пунктом 8 части 8 статьи 33 Федерального закона;

- представлять до ___ числа каждого месяца включительно в электронном виде и (или) на бумажном носителе сведения в страховую медицинскую организацию о численности застрахованных лиц (приложение № 2 к настоящему договору) и списки застрахованных лиц (с указанием фамилии, имени, отчества (при наличии), даты рождения, номера полиса обязательного медицинского страхования), выбравших Организацию для оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях, информацию об изменении представленных ранее сведений, о возникших обстоятельствах, которые могут привести к нарушению требований стандартов медицинской помощи;

- представить страховой медицинской организации в срок не позднее 1 рабочего дня после дня заключения настоящего договора сведения, подтверждающие право Организации на осуществление медицинской деятельности, заверенные в установленном порядке, перечень видов медицинской помощи, предоставляемых в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, сведения об условиях предоставления медицинской помощи застрахованным лицам и режиме работы Организации, показатели доступности и качества медицинской помощи, установленные для Организации, и другие документы, необходимые для выполнения настоящего договора; 

- предоставлять страховой медицинской организации сведения об оказании медицинской помощи застрахованному лицу, пострадавшему в результате противоправных действий (бездействия) третьих лиц, одновременно с предоставлением счетов за оказанную медицинскую помощь;

- выполнять иные обязанности, предусмотренные Федеральным законом и настоящим договором.

Согласно пункту 9 договора, договор вступает в силу со дня его подписания сторонами и действует по 31 декабря года, в котором он был заключен.

 Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания (пункт 10 договора).

В период действия договора  подписывались дополнительные соглашение изменяющие срок перечисления авансовых платежей, наименование стороны договора, увеличения авансовых платежей и т.д. (л.д.19-24 том 1).

Совместным приказом Министерства здравоохранения Ростовской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ростовской области (далее - ТФОМС Ростовской области) от 30.12.2014 № 2099/04-777 «О распределении объемов предоставления медицинской помощи медицинским организациям в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ростовской области на 2015 год», истцу выделено 223 500 посещений. 

Письмами от 28.10.2015 № 04.2-6116 и 28.12.2015 № 04.2-8124 ТФОМС Ростовской области уведомил руководителей медицинских организаций и страховых медицинских организаций о том, что решениями Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ростовской области (далее - Комиссия) (протоколы от 23.10.2015, от 21.12.2015) внесены корректировки в «Распределение объемов предоставления медицинской помощи медицинским организациям в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ростовской области на 2015 год».

В соответствии с принятыми решениями объем предоставления медицинской помощи ООО «МНПФ «Авиценна» на 2015 год увеличен соответственно до 234 500 посещений, а затем до 279 500 посещений.

По результатам работы в августе-сентябре 2015 года ООО «МНПФ «Авиценна» выставило ответчику счет № 17091 от 02.10.2015 на сумму 895 711,87 рублей на оплату амбулаторно-поликлинических услуг, фактически оказанных истцом за указанный период застрахованным в Ростовском филиале АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед». Данные услуги, по мнению ответчика, были оказаны истцом с превышением объемов оказания медицинской помощи, установленных решением Комиссии.

Письмом (исх. № 238 от 17.09.2015) ООО «МНПФ «Авиценна» уведомило Ростовский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» об оказании медицинских услуг дополнительно к гарантированным объемам, информировало страховую компанию о примерном объеме планируемой медицинской помощи до конца 2015 года и ходатайствовало об изыскании ответчиком средств для оплаты оказанных специалистами ООО «МНПФ «Авиценна» услуг.

ООО «МНПФ «Авиценна» обращалось в Комиссию о пересмотре плановых объемов в сторону увеличения были удовлетворены лишь в декабре 2015 года и только частично (заявления ООО «МНПФ «Авиценна» от 15.07.2015 № 153, от 03.09.2015 № 210,от11.11.2015№328).

В соответствии с уведомлением № 2829 (исх. № 1829 от 05.10.2015) и актом медико-экономического контроля сводных счетов и реестров индивидуальных счетов (далее - Акт МЭК) № 401170928290 от 05.10.2015 ответчик не принял к оплате 895 711,87 рублей по счету № 17091 от 02.10.2015 в связи с «предъявлением к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы» (код дефекта/нарушения - 5.3.2. Раздел V Приложения 5 к Тарифному соглашению об оплате медицинской помощи по ОМС в Ростовской области на 2015 год) .

Письмом от 14.10.2015 № ГМф20-01/06-1110 ответчик подтвердил свое намерение не оплачивать медицинскую помощь, оказанную сверх объемов, установленных решением комиссии по .разработке территориальной программы ОМС.

Письмом - претензией от 19.10.2015 № 286 ООО «МНПФ «Авиценна» сообщило ответчику о своем несогласии с результатами проверки счетов за сентябрь 2015 года, аргументировало необоснованность принятого ответчиком решения с требованием произвести оплату в пользу ООО «МНПФ «Авиценна» предъявленных к оплате счетов за оказанную медицинскую помощь за август - сентябрь 2015 года в сумме 895 711,87 рублей.

Руководствуясь пунктами 73-75 Приказа ФФОМС от - 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», истец обжаловал Акт МЭК № 401170928290 от 05.10.2015 путем направления соответствующей претензии в ТФОМС Ростовской области (исх. № 307 от 30.10.2015).

ТФОМС Ростовской области письмом № 04.2-7384 от 02.12.2015 подтвердил обоснованность отказа ответчика в оплате счетов ООО «МНПФ «Авиценна» за сентябрь 2015 года, с чем истец категорически не согласен.

В соответствии с актом сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС за декабрь 2015 года и с учетом оплаты, произведенной ответчиком за декабрь 2015 года в сумме 563036,77 рублей (платежное поручение № 267 от 25.01.2016), сумма задолженности АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» по оплате медицинской помощи перед истцом по данным ООО «МНПФ «Авиценна» составляет 895 711,87 рублей.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования - территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

По смыслу пункта 7 статьи 14, статьи 37 Закона № 326-ФЗ права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в названной сфере реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

Пунктом 1 статьи 32 Закона Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон №323-ФЗ) установлено, что медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи. 

 К видам медицинской помощи относится среди других видов медицинской помощи  - первичная медико – санитарная помощь (подпункт 1 пункта 2 статьи 32 Закона № 323-ФЗ). 

Подпунктом 2 пункта 3 статьи 32 Закона № 323-ФЗ предусмотрено, что медицинская помощь может оказываться амбулаторно, т.е. в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения, в т.ч. на дому при вызове медицинского работника. 

На основании пункта 4 указанной выше статьи названного Закона формами оказания медицинской помощи являются: экстренная, неотложная и плановая.

В соответствии со статьей 33  Закона №323-ФЗ первичная медико – санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи, указанная помощь оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.  

Статьей 21 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон №323-ФЗ) определено, что при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача. 

Оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста; в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию с учетом порядков оказания медицинской помощи.

Порядок выбора гражданином МО при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи утвержден приказом Минздрава РФ от 26.04.2012 №406н.  Указанный порядок содержит правила выбора МО, оказывающей первичную медико – санитарную помощь. 

Также указанным порядком установлен порядок выбора МО при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме.

Выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи (далее - направление), выданному лечащим врачом, которое содержит следующие сведения:

1) наименование медицинской организации (из числа участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее - территориальная программа), в которую направляется гражданин, которому должна быть оказана специализированная медицинская помощь;

2) дата и время, в которые необходимо обратиться за получением специализированной медицинской помощи с учетом соблюдения сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой (п.13 Порядка).

Согласно п. 14 Порядка при выдаче направления лечащий врач обязан проинформировать гражданина о медицинских организациях, участвующих в реализации территориальной программы, в которых возможно оказание медицинской помощи с учетом сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой.

Из изложенного следует, что законодательно закреплено право гражданина на самостоятельный  выбор МО для получения медицинской помощи, а также на сроки ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой. 

Судом установлено и не отрицалось сторонами в судебном заседании, что согласно имеющихся  лицензий ООО «МНПФ «Авиценна» имеет право оказывать первичную, в т.ч. доврачебную, врачебную и специализированную, медико – санитарную помощь в амбулаторных условиях, только в плановой форме оказания медицинской помощи, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшения состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью. 

 В случае превышения объемов оказания медицинской помощи у ООО «МНПФ «Авиценна» имелись все основания для предоставления медицинской помощи с учетом сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой.

В соответствии со статьей 4 Закона № 326-ФЗ одним из основных принципов осуществления ОМС является обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС.

Согласно части 4 статьи 30 Закона № 326-ФЗ структура тарифа на оплату медицинской помощи устанавливается настоящим законом.

На основании пункта 7 статьи 35 Закона № 326-ФЗ структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя среди других расходов и  расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования).

В связи с этим, суд считает, что  ООО « МНПФ «Авиценна» , в случае  оказания медицинской помощи сверх распределенных  объемов,  имело возможность предложить медицинским организациям г. Ростова–на–Дону и  Ростовской области, дающим направление,  заключить соответствующие  договоры  в случае возникновения  потребности в услугах, оказываемых ООО и таким образом, получить оплату медицинской помощи  из доходов по  ОМС МО, заключивших соответствующий договор. 

При этом  следует отметить, что  взаимоотношения между медицинскими организациями в данном случае должны быть оформлены договором на возмездное оказание услуг, заключенным  в соответствии с  нормами ГК РФ. 

Судом установлено, что у заявителя ООО «МНПФ «Авиценна» отсутствует прикрепленное население, что влияет на действовавший порядок финансирования данной медицинской организации, а также на форму организации предоставления ею медицинской помощи населению , поскольку должно быть наличие направления от других медицинских организаций, либо заключение договора на оказание услуг между ООО « МНПФ «Авиценна» и другими медицинскими организациями. 

Согласно п. 3.2 Тарифного соглашения об оплате медицинской помощи по ОМС в Ростовской области от 26 декабря 2014 года тарифы являются денежными суммами, определяющими уровень возмещения и состав компенсируемых средствами ОМС расходов медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по ОМС. 

По итогам 2015 года, как и по итогам 2016 года ООО «МНПФ Авиценна» имеет неиспользованные остатки целевых денежных средств ОМС. Данные факты  свидетельствуют о том, что в процессе деятельности у ООО «МНПФ «Авиценна»  доходы больше, чем расходы, однако, в системе ОМС не предусмотрено получение прибыли.

Таким образом,  судом установлено, что ООО «МНПФ Авиценна», имело финансовые возможности для оказания медицинской помощи детскому населению г. Ростова – на – Дону и Ростовской области без дополнительного выделения финансовых средств из системы ОМС.

Согласно п. 5 статьи 15 Федерального закона №326-ФЗ  медицинская организация (далее по тексту – МО) осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключаемого со страховой медицинской организацией (далее – СМО).

 Денежные средства, направляемые СМО в МО, носят особый правовой режим, они не являются собственностью СМО и МО и должны использоваться в строгом соответствии с их целевым назначением.

Статьей 20 Федерального закона № 326-ФЗ закреплено право медицинских организаций на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС и в иных случаях, предусмотренных указанным Федеральным законом.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном Федеральным законом №326-ФЗ порядке (пункт 1 статьи 39 Федерального закона №326-ФЗ). 

Пунктом 6 названной выше статьи Федерального закона установлено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (далее – комиссия), осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

Обязанность страховой медицинской  организации оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи  предусмотрена не только названным Законом, но и  п. 4.1 договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. 

Так же данная обязанность нашла свое отражение  и со стороны медицинской организации в п. 5.4 указанного договора, в соответствии с названным пунктом договора организация обязуется представлять СМО сведения об изменении видов, объемов оказания медицинской помощи.

Согласно пункту 1 статьи 450 Гражданского кодекса Российской Федерации изменение договора возможно по соглашению сторон, если иное не предусмотрено кодексом, другими законами или договором.

С предложением изменить объемы медицинской помощи истец к ответчику не обращался, в то время как законом или договором изменение объемов медицинской помощи не предусмотрено.

Согласно части 6 статьи 38 Федерального закона №326-ФЗ в случае превышения установленного в соответствии с рассматриваемым Законом для СМО объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении СМО недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда. При этом следует отметить, что указанный  перечень оснований является закрытым и расширенному толкованию не подлежит.

Судом установлено, что перечисленные выше основания для обращения в территориальный фонд у СМО отсутствовали, а иные причины не являются основанием для предоставления СМО недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Поскольку наличия указанных причин, повлекших превышение объемов оказания медицинских услуг медицинской организацией, в рамках данного дела не доказано,  суд пришел к выводу о необоснованном превышении медицинским учреждением объемов медицинских услуг.

Оценив представленные в материалы дела доказательства в порядке статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд полагает, что поскольку ответчик произвел оплату за счет целевых средств обязательного медицинского страхования медицинскую помощь, оказанную в пределах объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в полном объеме, оснований для удовлетворения иска не имеются.

Истцом при подаче иска по платежному поручению № 85 от 16.02.2016г. была оплачена государственная пошлина в размере 20 914 рублей.

Поскольку в удовлетворении заявленных требований истца отказано в полном объеме, то на основании статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины подлежат отнесению на истца.

Руководствуясь статьями 167-170,176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

В иске отказать.

Решение суда по настоящему делу вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции. 

Решение суда по настоящему делу может быть обжаловано в апелляционном порядке в Пятнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения через суд, принявший решение.

Решение суда по настоящему делу может быть обжаловано в кассационном порядке в Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в течение двух месяцев со дня вступления в законную силу решения через суд, принявший решение, при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы. 

         Судья                                                                         Г.Б.Казаченко