ЧЕТЫРНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ

АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Батюшкова, д.12, г. Вологда, 160001

E-mail: 14ap.spravka@arbitr.ru, http://14aas.arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А13-5910/2019

г. Вологда

21 октября 2019 года

 

Резолютивная часть постановления объявлена 14 октября 2019 года.

В полном объеме постановление изготовлено 21 октября 2019 года.

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Тарасовой О.А., судей Рогатенко Л.Н. и                             Фирсова А.Д., при ведении протокола секретарем судебного заседания                   ФИО1,

при участии от общества с ограниченной ответственностью «Вологодский Региональный Диабетологический Центр» директора                    ФИО2 на основании приказа от 20.11.2017, ФИО3 по доверенности от 18.03.2019, от акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» ФИО4 по доверенности от 18.01.2019 № 142,                    от государственного учреждения – Территориального фонда обязательного медицинского страхования Вологодской области ФИО5 по доверенности от 14.01.2019 № 4,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» на решение Арбитражного суда Вологодской области от 01 июля 2019 года по делу                         № А13-5910/2019,

у с т а н о в и л :

общество с ограниченной ответственностью «Вологодский Региональный Диабетологический Центр» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 160000, 

<

...>; далее – общество) обратилось в Арбитражный суд Вологодской области с исковым требованием к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 107045, Москва, переулок Уланский, дом 26, помещение 3.01; далее – страховая компания) о взыскании 725 987 руб. 21 коп.  по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию                            от 29.12.2014 № 98 за период ноябрь-декабрь 2017 года, в том числе:                           657 225 руб. 04 коп. задолженности и 68 762 руб.17 коп. неустойки.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены государственное учреждение – Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Вологодской области (далее – фонд), Департамент здравоохранения Вологодской области (далее – департамент), Правительство Вологодской области в лице Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Вологодской области (далее – правительство).

Решением суда от 01 июля 2019 года исковые требования удовлетворены в полном объеме. 

Страховая компания с решением суда не согласилась, обратилась в суд с апелляционной жалобой, в которой просит обжалуемый судебный акт отменить, отказав в удовлетворении иска. По мнению ответчика, услуги, оказанные медицинской организацией сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – Комиссия), могут быть оплачены только по решению самой Комиссии. Требование общества об оплате медицинских услуг сверх объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии, не соответствует действующему законодательству.

Общество в отзыве на апелляционную жалобу и его представители в судебном заседании с изложенными в ней доводами не согласились, просили решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения. 

Фонд в отзыве и его представитель в судебном заседании поддержали доводы, изложенные в апелляционной жалобе.

Департамент и правительство о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы извещены надлежащим образом, представителей в суд не направили, в связи с этим жалоба рассмотрена в их отсутствие в соответствии со статьями 123, 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ).

Заслушав пояснения представителей истца, ответчика и фонда, исследовав доказательства по делу, проверив законность и обоснованность судебного акта, арбитражный суд апелляционной инстанции находит жалобу страховой компании не подлежащей удовлетворению.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, ответчиком (страховая медицинская организация) и обществом с ограниченной ответственностью «Здоровье» (после переименования – общество с ограниченной ответственностью «Вологодский Региональный Диабетологический Центр»; организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2014 № 98 (далее – договор), по условиям которого организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1 договора).

В силу пункта 2.2 договора страховая медицинская организация при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором обязуется не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, а также имеет право требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов.

В соответствии с пунктом 4.1 договора страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение 3 рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 31-го числа каждого месяца включительно.

Пунктом 4.3 договора установлена обязанность страховой медицинской организации проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

В соответствии с пунктом 4.5 договора страховая медицинская организация обязуется проводить ежемесячно, на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года сверку расчетов с организацией, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате счетов (реестров счетов) за оказанную медицинскую помощь, подтверждающий сумму окончательного расчета между сторонами и содержащий сведения, предусмотренные правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 7.1 договора предусмотрена ответственность страховой медицинской организации за несвоевременную оплату медицинской помощи в виде уплаты пеней в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки.

  В соответствии с условиями договора общество оказало застрахованным лицам специализированную медицинскую помощь, в связи с этим выставила страховой компании счета на оплату медицинских услуг, а именно счет                         от 07.12.2017 № 52 на сумму 2 262 751 руб. 10 коп. и счет от 31.12.2017 № 55 на сумму 1 729 415 руб. 08 коп.

Во исполнение условий договора страховой компанией проведен медико-экономический контроль предъявленных к оплате счетов.

Ответчиком частично не приняты к зачету по актам медико-экономического контроля и соответственно не приняты к оплате оказанные истцом медицинские услуги по следующим счетам: от 07.12.2017 № 52 на сумму 65 667 руб. 09 коп., от 31.12.2017 № 55 на сумму 591 557 руб. 95 коп. 

Причиной отказа в оплате данных сумм послужило то, что медицинские услуги оказаны с превышением утвержденных объемов медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Поскольку ответчиком претензия истца оставлена без удовлетворения, задолженность не погашена, истец обратился в суд с рассматриваемым иском.

Удовлетворяя заявленные требования, суд первой инстанции признал их обоснованными, как по праву, так и по размеру.

Апелляционный суд соглашается с принятым решением.

В силу части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»                (далее – Закон № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Частью 1 статьи 81 указанного Закона предусмотрено, что в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Согласно пункту 1 статьи 4 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование призвано обеспечить за счет средств обязательного медицинского страхования бесплатное оказание застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктами 7 и 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией. Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования - это составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации (часть 1 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

В пункте 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ указано, что договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном названным Законом порядке.

В соответствии с пунктом 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Правила главы 39 ГК РФ применяются к договорам оказания услуг в том

числе медицинских (пункт 2 статьи 779 ГК РФ).

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (пункт 1 статьи 781    ГК РФ).

Поскольку факт оказания обществом услуг на спорную сумму подтверждается материалами дела, доказательств необоснованности объема взыскиваемых средств за фактически оказанные услуги ответчик не представил, суд первой инстанции правомерно удовлетворил заявленный иск.

Апелляционный суд отклоняет доводы ответчика о том, что требование общества об оплате медицинских услуг сверх объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии, не соответствует действующему законодательству.

Отказ страховой компании в оплате фактически оказанной медицинской помощи надлежащего качества нарушает права и интересы общества на получение денежных средств за оказанные уже в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования медицинские услуги, создает препятствие для граждан Российской Федерации в получении качественной медицинской помощи, а также создает угрозу применения мер ответственности к обществу за отказ от оказания медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования.

Частью 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ установлено, что в случае превышения установленного в соответствии с названным Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств (часть 7 статьи 38 Закона                       № 326-ФЗ).

Ответчик не представил доказательств того, что имеются в соответствии

с частью 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ основания для отказа в предоставлении

истцу средств из нормированного страхового запаса сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи. 

         В то время как законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинским учреждением в надлежащем порядке застрахованным лицам медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой медицинской организацией.

         Доводы третьего лица об отсутствии доказательств того, что медицинские услуги оказаны застрахованным лицам и являются страховыми случаями, подлежат отклонению, поскольку отказ в оплате оказанных истцом услуг не обусловлен такими фактами, а связан с превышением объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии.

         Более того, из пояснений представителей истца следует, что в результате последующей проверки, проведенной страховой компанией, установлено, что все оказанные обществом услуги являются страховыми случаями.

        Этот факт представитель страховой компании в заседании суда апелляционной инстанции подтвердил.

         При этом в подтверждение данного факта истцом суду апелляционной инстанции предъявлен на обозрение подлинник акта от 31.05.2019 № 218.     

С учетом изложенного следует признать, что суд первой инстанции правомерно удовлетворил исковые требования в части взыскания долга за оказанные в период ноябрь-декабрь 2017 года услуги по предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам в размере 657 225 руб. 04 коп. 

Обоснованно удовлетворено судом исковые требования в части взыскания с ответчика неустойки за просрочку оплаты денежных средств за оказанные услуги по предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам.

Согласно статье 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

Неустойка является способом обеспечения исполнения обязательств (статья 329 ГК РФ).

Пунктом 7.1 договора установлено, что страховая компания несет ответственность за неоплату, неполную и несвоевременную оплату медицинской помощи по договору в виде уплаты пеней в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки.

В соответствии с условиями договора общество начислило ответчику пени за просрочку оплаты оказанных медицинских услуг в размере                          68 762 руб.17 коп.

Представленный истцом расчет неустойки судом проверен и признан верным, ответчиком по правилам статьи 65 АПК РФ не оспорен. 

Таким образом, правовые основания для отказа в удовлетворении иска у суда первой инстанции отсутствовали. 

 По существу, доводы, изложенные в апелляционной жалобе, повторяют позицию, приведенную при рассмотрении дела в суде первой инстанции, не опровергают выводы суда первой инстанции, основаны на неверном толковании положений действующего законодательства и не свидетельствуют о нарушении судом норм материального права. 

Иное толкование положений законодательства, а также иная оценка обстоятельств дела не свидетельствуют о неправильном применении судом норм материального права.

Нарушений норм процессуального права, в том числе предусмотренных частью 4 статьи 270 АПК РФ, при разрешении спора не допущено. При таких обстоятельствах апелляционная жалоба удовлетворению не подлежат.

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд 

п о с т а н о в и л :

решение Арбитражного суда Вологодской области от 01 июля 2019 года по делу № А13-5910/2019 оставить без изменения, апелляционную жалобу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» – без удовлетворения.

         Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия. 

Председательствующий

О.А. Тарасова

Судьи

Л.Н. Рогатенко

А.Д. Фирсов