Шестой арбитражный апелляционный суд 

улица Пушкина, дом 45, город Хабаровск, 680000, 

официальный сайт:  http://6aas.arbitr.ru

e-mail: info@6aas.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

№ 06АП-4465/2018

25 сентября 2018 года

г. Хабаровск

Резолютивная часть постановления объявлена 04 сентября 2018 года.Шестой арбитражный апелляционный суд  в составе:

председательствующего судьи Тихоненко А.А.

судей     Волковой М.О., Гричановской Е.В.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1

при участии в заседании:

от Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница № 10» Министерства здравоохранения Хабаровского края – ФИО2, представитель по доверенности от 27.12.2017 № 58; ФИО3, представитель по доверенности от 12.01.2018; ФИО4, представитель по доверенности от 29.12.2017;

от Общества с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование – ФИО5, представитель по доверенности от 01.01.2018 № 073/18;

от Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования – Тихоньких Л.П., представитель по доверенности от 09.01.2018 № 21-08; ФИО6, представитель по доверенности от 09.01.2018 № 1-08,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница № 10» Министерства здравоохранения Хабаровского края

на решение от 10.07.2018

по делу № А73-4362/2018

Арбитражного суда Хабаровского края

принятое судьей Степиной С.Д.

по иску Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница № 10» Министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

к Обществу с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование (ОГРН 

<

***>, ИНН9723030797)

о взыскании 533 372 руб. 79 коп. 

третье лицо: Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования

УСТАНОВИЛ:

Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская клиническая больница № 10» Министерства здравоохранения Хабаровского края (далее – КГБУЗ «ГГКБ № 10 Хабаровска», учреждение, истец) обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с иском к Обществу с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование (далее – ООО ВТБ МС, страховая компания, ответчик) о взыскании 526 207 руб. 59 коп. основного долга и 8 990 руб.15 коп. неустойки, всего 533 372 руб. 79 коп.

Исковые требования мотивированы неправомерным применением ответчиком в декабре 2017 года финансовых санкций на сумму 526 207 руб. 59 коп. по результатам контроля качества медицинской помощи путем уменьшения оплаты оказанной истцом медицинской помощи.

Третьим лицом, не заявляющим самостоятельных требований относительно предмета спора, к участию в деле привлечен Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования (далее – ХКФОМС, Фонд, третье лицо). 

Решением суда от 10.07.2018 в удовлетворении иска отказано.

В апелляционной жалобе КГБУЗ «ГГКБ № 10 Хабаровска» просит решение суда первой инстанции отменить и принять по делу новый судебный акт, ссылаясь на неполное выяснение обстоятельств, имеющих значение для дела, нарушение норм материального права.

В представленных в материалы дела отзывах на апелляционную жалобу ответчик и третье лицо выразили несогласие с изложенными в ней доводами.

В судебном заседании представители учреждения поддержали доводы жалобы, представители страховой компании и ХКФОМС против удовлетворения апелляционной жалобы возражали по основаниям, изложенным в отзывах.

Законность и обоснованность обжалуемого судебного акта проверены Шестым арбитражным апелляционным судом в порядке, предусмотренном статьями 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ).

Материалами дела установлено, что 01.12.2015 между ОАО Страховая компания «Росно-МС» в лице Хабаровского филиала (правопредшественник ответчика, страховая медицинская организация) и учреждением (организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 153115 (далее – договор), по условиям которого медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация – оплатить медицинскую помощь,  оказанную медицинской организацией в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1 договора).

В силу пункта 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

22.06.2017 ОАО Страховая компания «Росно-МС» преобразовано в ООО «ВТБ МС». 

Учреждением в июне 2017 года оказана застрахованным лицам стационарная медицинская помощь на сумму 8 618 799,35 руб.; страховой компанией проведена экспертиза качества оказанной медицинской помощи, по результатам экспертизы составлен акт № 56392 от 10.08.2017, согласно которому в 17 случаях выявлены дефекты, связанных с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов в виде некорректного заполнения полей реестра счетов за оказанную медицинскую помощь.

В результате указанного контроля ответчиком в отношении истца применены финансовые санкции в виде неоплаты затрат на оказание медицинской помощи в размере 100 % стоимости случая оказания медицинской помощи, что составило 526 207 руб. 59 коп.

Учреждение, не согласившись с актом экспертизы качества медицинской помощи № 56392 от 10.08.2017 страховой медицинской организации и применением финансовых санкций, обратился 06.09.2017 в ХКФОМС для проведения повторной экспертизы качества медицинской помощи (реэкспертизы).

Фондом организована реэкспертиза по результатам ЭКМП № 56392 от 10.08.2017 по 17 случаям оказания медицинской помощи КГБУЗ «ГГКБ № 10 Хабаровска».

В акте реэкспертизы № 428 от 29.12.2017 Фондом сделаны выводы о том, что экспертное заключение страховой медицинской организации и Фонда совпало по 17 оспариваемым случаям, финансовые санкции по 17 случаям предъявлены обоснованно.

Применение финансовых санкций страховой медицинской организацией в сумме 526 207 руб. 59 коп. послужило основанием предъявления истцом настоящего иска в арбитражный суд.

Судом первой инстанции отказано учреждению в удовлетворении исковых требований.

Апелляционная инстанция не находит оснований для отмены принятого по делу судебного акта.

Согласно статьям 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

В соответствии со статьями 779, 781 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Пунктом 4.1 договора предусмотрена обязанность страховой медицинской организации оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и пунктами 4.1, 4.3 договора в обязанности страховой медицинской организации входит проведение контроля объемов  предоставления медицинской помощи в медицинских организациях и оплата оказанной медицинской помощи с учетом проведенного контроля.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями проводится в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, утвержденным Приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 № 230.

Пунктом 2.2 договора установлено право страховой медицинской организации при выявлении нарушений обязательств не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинского учреждения на оказание медицинской помощи.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты) определяется в соответствии с Приказом № 230.

Пунктом 5.1.4 Перечня в качестве основания для отказа в оплате (уменьшения оплаты) медицинской помощи предусмотрено нарушение, связанное с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе, некорректное заполнение полей реестра счетов.

Размеры штрафных санкций, а также формула их расчета установлены Приложением № 30 к Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Хабаровского края от 28.12.2016.

В соответствие с пунктом 5.1.4 приложения № 30 к Соглашению о тарифах в случае выявления нарушений, связанных с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов в виде некорректного заполнения полей реестра счетов за оказанную медицинскую помощь, такая медицинская помощь не подлежит оплате в размере 100 % от ее стоимости.

Как указано, страховой медицинской организацией проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой учреждением, по результатам которой оформлены акт ЭКМП № 56392 от 10.08.2017, а также экспертные заключения к нему, в которых зафиксированы допущенные истцом нарушения.

В экспертных заключениях №№ 1, 6, 10, 13, 16, 17, 20, 27, 28, 29, 31, 33 выявлены нарушения кодировки диагноза. Верная кодировка – А04.8 – основное заболевание; В96.1, В96.4, В96.8, В95.6 – уточнение возбудителя.

В экспертных заключениях №№ 9, 32 выявлены нарушения кодировки диагноза. Верная кодировка –  J03.8 – основное заболевание; В95.6, В96.8 – уточнение возбудителя.

В экспертных заключениях №№ 5, 11 выявлены нарушения кодировки диагноза. Верная кодировка – J06.9.

В экспертном заключении № 3 выявлены нарушения кодировки диагноза. Верная кодировка – J06.8.

На основании вышеуказанных актов контроля ответчиком в отношении истца применены финансовые санкции в виде неоплаты затрат на оказание медицинской помощи в размере 100 % стоимости случая оказания медицинской помощи, что составило 526 207 руб. 59 коп.

Согласно части 11 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ и пункту 38 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда ОМС № 230 от 01.12.2010, установлено, что территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Учреждение обращалось в Фонд для проведения повторной экспертизы качества медицинской помощи (реэкспертизы).

Фондом по результатам повторной экспертизы также выявлено 17 случаев нарушений, допущенных учреждением при предоставлении застрахованным лицам медицинской помощи, а именно установлены нарушения, связанные с некорректным заполнением полей реестра счетов, в предъявленных на оплату счетах и реестре счетов указан код основного заболевания по Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (далее – МКБ-10): В-95 – В-98. Данные коды не могут быть использованы при первичном кодировании, так как используются в качестве дополнительных кодов при кодировании кишечных инфекций.

Таким образом, экспертное заключение специалистов ХКФОМС (акт реэкспертизы № 428 от 29.12.2017) совпало в 17 случаях с экспертным заключением специалистов страховой медицинской организации при проведении реэкспертизы: 

- полисы ОМС №№ 2752510874000049, 2752810888000153, 2755600889000121, 6551700874000081, 2754300872000151, 2757440829000099,  2757400892000095, 2750210820000662, 275810088000045, 2756240825000098, 2750020833000074 – при оказании медицинской помощи дополнительных лечебно-диагностических мероприятий после обнаружения возбудителя острого гастроэнтерита не проводилось. Допущена ошибка в кодировании заболевания. Код заболевания не соответствует приказу № 203н Минздрава России от 10.05.2017 «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Правильная кодировка – А04.8 – основное заболевание,  В 95.6 – уточнение возбудителя;

- полисы ОМС №№ 2754420898000292, 2755530895000239, 275180097000071 – пациенты получали лечение по поводу острого тонзиллита средней степени тяжести. Имеет место неправильная кодировка диагноза, так как для кодирования острого тонзиллита используется код МКБ10 – J03.8.  Кроме того, в указанных трех случаях оказания медицинской помощи дополнительно выявлены нарушения требований СП 3.1.21203-03 – рекомендации для амбулаторного наблюдения расписаны не в полном объеме;

- полис ОМС № 27 94899795000075 – пациент получал лечение по поводу острой респираторной инфекции средней степени тяжести. Аллергическая реакция. Заключение эксперта: основной диагноз не рубрифицирован. Не  квалифицирована аллергическая реакция, которая была ведущей в клинике и была основной причиной госпитализации. Не вынесена в сопутствующий диагноз бронхиальная астма, указанная в анамнезе жизни. Дополнительных мероприятий, кроме стандартных исследований не проводилось;

- полис ОМС № 2753620821000049 – госпитализация пациента по эпидемиологическим показаниям. Использование дополнительного кода В97.8 не корректно, так как дополнительных мероприятий по диагностике, лечению кроме стандартных, после обнаружения риновируса в носоглоточной слизи, не проводилось. Код МКБ-10: J06.8;

- полис ОМС № 27 51100833000115 – для установления диагноза гриппа вне сезона необходимо вирусологическое подтверждение. Отрицательная ПЦР на грипп, преобладание в клинике катаральных явлений, позднее появление симптомов общей интоксикации не повлияло на установленный диагноз. Отсутствует обоснование назначения антибактериальной терапии при вирусном заболевании и отсутствии осложнений.

Фондом установлено, что медицинской организацией при оказании медицинской помощи, допущены нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе некорректное заполнение полей реестра счетов – неверная кодировка заболевания по МКБ-10.

Выявлено невыполнение, ненадлежащее выполнение необходимых пациентам диагностических и лечебных мероприятий в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи  и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшие на состояние здоровья застрахованного лица.

При рассмотрении дела судом установлено, что оказав медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам по основным кодам диагноза А04.8, J06.8, J03.8, J06.9, А05.0, истец вносил в учетную программу для формирования реестров счетов, в полях «Основной диагноз» дополнительные коды В95-В97, вместо верных кодов диагнозов А04.8, J06.8, J03.8, J06.9, А05.0.

При проверке страховой медицинской организацией и Фондом установлено, что дополнительный код В95-В97 некорректно использован, так как дополнительных мероприятий по диагностике, лечению кроме стандартных, после обнаружения возбудителя инфекции, медицинским учреждением не проводилось, в связи с чем, истец не понес дополнительных финансовых затрат при оказании медицинской помощи.

Следовательно, некорректное заполнение полей реестров счетов, привело к необоснованному завышению общей стоимости затрат по 17 случаям.

Довод КГБУЗ «ГГКБ № 10 Хабаровска о том, что при отсутствии дефекта качества самой медицинской помощи  отсутствуют основания для применения финансовых санкций по спорным 17 случаям отклоняется судом апелляционной инстанции.

В соответствии с пунктом 10 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Закона и условиями договора.

Частью 1 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ предусмотрено, что сумма. Не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в СМО в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с настоящим Порядком.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи указан в Приложении № 8 Приказа № 230 и не содержит разделения на нарушения, выявленные при проведении МЭК, МЭЭ или ЭКМП, таким образом, основания для отказа в оплате, указанные в Приложении № 8, могут быть применены при проведении любого вида контроля.

Согласно пункту 5.1.4 Приложения № 8 Приказа № 230 нарушение, связанное с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов: некорректное заполнение полей реестров счетов является основанием для отказа в оплате медицинской помощи.

Таким образом, страховой компанией обоснованно применены финансовые санкции по 17 случаям к медицинской организации в соответствии с пунктом 5.1.4 Приложения № 30 к Соглашению о  тарифах на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Хабаровского края на 2017 год.

При таких обстоятельствах суд первой инстанции пришел к правильному выводу об отсутствии оснований для удовлетворения иска.

Иные доводы истца, приведенные в апелляционной жалобе, не содержат фактов, которые бы влияли на обоснованность и законность обжалуемого решения  либо опровергали выводы суда первой инстанции, в связи с чем признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными и не могут служить основанием для отмены обжалуемого судебного акта.

При вынесении решения судом в соответствии со статьей 71 АПК РФ оценены все представленные сторонами доказательства в их совокупности и взаимосвязи.

Выводы, изложенные в решении суда, соответствуют материалам дела. 

Нарушений или неправильного применения норм процессуального права при вынесении решения судом не допущено.

Учитывая изложенное, оснований для отмены решения суда и удовлетворения апелляционной жалобы у суда апелляционной инстанции не имеется.

Руководствуясь статьями 258, 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Шестой арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Хабаровского края от 10.07.2018 по делу № А73-4362/2018 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения. 

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Дальневосточного округа в течение двух месяцев со дня его принятия, через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий

А.А. Тихоненко

Судьи

М.О. Волкова

Е.В. Гричановская