ПЕРВЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД 

Березина ул., д. 4, г. Владимир, 600017

http://1aas.arbitr.ru,  тел/факс: (4922) телефон 44-76-65, факс 44-73-10 

 

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

г. Владимир

«19» мая 2022 года                                                           Дело № А38-5603/2021

Резолютивная часть постановления объявлена 16 мая 2022 года

Постановление изготовлено в полном объеме 19 мая 2022 года

Первый арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего судьи Кастальской М.Н., 

судей Гущиной А.М., Москвичевой Т.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью Медицинский центр «Умный доктор» на решение Арбитражного суда Республики Марий Эл от 28 января 2022 года  по делу № А38-5603/2021, принятое по заявлению общества с ограниченной ответственностью Медицинского центра «Умный доктор» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл от 25.06.2021, с привлечением к участию в деле третьих лиц, – Министерства здравоохранения Республики Марий Эл, акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД»

при участии:

от заявителя – не явился, извещен;

от  ответчика – ФИО2 по доверенности от 10.01.2022 сроком действия до 31.12.2022, представлен диплом о высшем юридическом образовании от 29.03.2014 № 131224 0201964;

от третьего лица Министерства здравоохранения Республики Марий Эл – ФИО3 по доверенности от 09.06.2021 № 12 сроком действия 1 год, представлен диплом о высшем юридическом образовании от 11.06.2005 № ВСА 0100636;

от третьего лица АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» – не явились, извещены

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью Медицинский центр «Умный доктор» (далее по тексту – заявитель, ООО МЦ «Умный доктор») обратилось в Арбитражный суд Республики Марий Эл с заявлением, с учетом принятого судом первой инстанции изменения в порядке ст. 49 АПК РФ, о признании решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл (далее – ответчик, ТФОМС Республики Марий Эл) от 25.06.2021, оформленного приказом № 139 «О результатах рассмотрения претензии ООО МЦ «Умный доктор» к акту целевой медико-экономической экспертизы от 06.05.2021 № 2721/37064343 по жалобе застрахованного лица, проведенной Марийским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед».

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Министерство здравоохранения Республики Марий Эл и акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (далее – третьи лица).

Решением Арбитражного суда Республики Марий Эл от 28 января 2022 года    в удовлетворении заявленных требований отказано в полном объеме.

Не согласившись с решением суда первой инстанции, ООО МЦ «Умный доктор» обратилось с апелляционной жалобой, в которой заявитель просит отменить решение Арбитражного суда Республики Марий Эл от 28.01.2022 по делу А38-5603/2021 и направить на новое рассмотрение в арбитражный суд первой инстанции.

В обоснование апелляционной жалобы ООО МЦ «Умный доктор»  указывает, что данное решение суда не является законным и обоснованным, заявитель считает, что выводы арбитражного суда ошибочны.

От ответчика  поступил отзыв на апелляционную жалобу, в котором ТФОМС Республики Марий Эл просит оставить решение суда без изменения.

От третьего лица АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» поступил отзыв, в котором третье лицо просит решение Арбитражного суда Республики Марий Эл от 28 января 2022 года  оставить без изменения, а апелляционную жалобу ООО «МЦ «Умный доктор» - без удовлетворения.

От третьего лица Министерства здравоохранения Республики Марий Эл поступил отзыв, в котором третье лицо просит решение Арбитражного суда Республики Марий Эл от 28 января 2022 года  оставить без изменения, а апелляционную жалобу ООО «МЦ «Умный доктор» - без удовлетворения.

В судебное заседание представители заявителя и третьего лица АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» не явились, о дате, времени и месте судебного заседания, извещены надлежащим образом, в том числе публично путем размещения информации на сайте Первого арбитражного апелляционного суда.

В соответствии со статьями 123, 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассмотрено в отсутствие неявившихся представителей заявителя и третьего лица АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед».

Представитель ответчика в судебном заседании поддержал доводы, изложенные в отзыве на апелляционную жалобу, просил в удовлетворении апелляционной жалобы отказать.

Представитель третьего лица Министерства здравоохранения Республики Марий Эл  в судебном заседании поддержал доводы, изложенные в отзыве на апелляционную жалобу, просил в удовлетворении апелляционной жалобы отказать.

Законность принятого судебного акта, правильность применения норм материального и процессуального права проверены Первым арбитражным апелляционным судом в порядке, установленном статьями 257 - 262, 266 - 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Оценивая законность решения суда, апелляционная коллегия исходит из следующего.

Согласно части 1 статьи 4 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов в порядке, установленном этим Кодексом.

В соответствии с частью 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Таким образом, для признания ненормативного акта недействительным, решения и действия (бездействия) незаконными необходимо наличие одновременно двух условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности, что также отражено в пункте 6 постановления Пленумов Верховного Суда Российской Федерации и Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 N 6/8 "О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации".

Частью 4 статьи 200 АПК РФ установлено, что при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

При этом обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие) (часть 5 статьи 200 АПК РФ).

Как следует из обстоятельств дела, между ООО «МЦ «Умный доктор» и страховой медицинской организацией, акционерным обществом «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Марийского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», 27.12.2019 заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (л.д. 144-149), согласно которому ООО «МЦ «Умный доктор» обязалось с 01.01.2020 по 31.12.2020 оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация – оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. 

В рамках указанного договора и территориальной программы обязательного медицинского страхования в Республике Марий Эл ООО «МЦ «Умный доктор» оказывало застрахованным лицам медицинскую помощь по профилю «травматология и ортопедия». 

Пунктом 4.1 договора на страховую медицинскую организацию возложена обязанность по оплате медицинской помощи, оказанной обществом, на основании реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи (л.д. 144, оборот). 

21 декабря 2020 ООО «МЦ «Умный доктор» в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования была оказана медицинская помощь застрахованному лицу – осуществлено одно оперативное вмешательство с применением анестезии. 

ООО «МЦ «Умный доктор» предъявлены к оплате в страховую медицинскую организацию счет и реестр счетов. 

Марийским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» оплачен страховой случай на сумму 12 865 рублей 65 копеек. 

11 марта 2021 пациент обратился в АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» с заявлением, с приложением кассового чека от 21.12.2020, которым он перечислил медицинской организации денежные средства в размере 5 700 рублей за примененную анестезию при оперативном вмешательстве (л.д. 81, 82). 

АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» провела целевую медико-экономическую экспертизу, в ходе которой было установлено выполнение медицинской организацией застрахованному лицу оперативного вмешательства с использованием анестезии, оплаченной за счет личных денежных средств застрахованного лица. 

АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» был выявлен факт взимания платы с застрахованного лица за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования, что является основанием для применения кода финансовой санкции 1.4. Результаты целевой медико-экономической экспертизы зафиксированы в акте медико-экономической экспертизы № 2721/37064343 от 06.05.2021 (л.д. 152-153). 

На основании претензии ООО МЦ «Умный доктор» (л.д. 7-8) ТФОМС Республики Марий Эл организовано проведение повторной медико-экономической экспертизы, директором ТФОМС Республики Марий Элиздан приказ от 06.05.2021 № 2721/37064343 «О проведении повторной экспертизы по претензии ООО «МЦ «Умный доктор»  к акту целевой медико-экономической экспертизы от 06.05.2021 № 2721/37064343 по жалобе застрахованного лица, проведенной Марийским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед». 

ТФОМС Республики Марий Эл проведена реэкспертиза и подтверждено выявленное страховой медицинской организацией нарушение, о чем составлено заключение по результатам реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы № 23-М от 23.06.2021 (л.д. 13-15). 

Повторная медико-экономическая экспертиза оформлена решением в виде приказа от 25.06.2021 № 139 «О результатах рассмотрения претензии ООО МЦ «Умный доктор» к акту целевой медико-экономической экспертизы от 06.05.2021 № 2721/37064343 по жалобе застрахованного лица, проведенной Марийским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (л.д. 16). 

Не согласившись с вынесенным решением в виде приказа от 25.06.2021 № 139 ТФОМС Республики Марий Эл, ООО МЦ «Умный доктор»  обратилось в Арбитражный суд Республики Марий Эл с рассматриваемым заявлением.

В заявлении и дополнении к нему ООО «МЦ «Умный доктор» изложены доводы о том, что ТФОМС Республики Марий Эл не доказан со ссылками на нормативно-правовые акты в сфере обязательного медицинского страхования и документальные доказательства факт включения стоимости анестезии в стоимость тарифа на оперативное вмешательство, утвержденную Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Марий Эл. По мнению ООО «МЦ «Умный доктор», спинальная анестезия является самостоятельным оперативным вмешательством, стоимость которого не входит в тариф на оплату законченного случая по оперативному вмешательству. Тем самым, она подлежит отдельной оплате застрахованным лицом. В обоснование позиции по спору заявитель сослался на Номенклатуру медицинских услуг, утвержденную приказом Минздрава России от 13.10.2017 № 804н, в которой отдельные виды анестезии являются самостоятельными медицинскими услугами. ООО «МЦ «Умный доктор»  настаивало на признании обезболивания при оперативном вмешательстве отдельным законченным видом медицинской услуги (л.д. 3-5, 26). В дополнении к заявлению ООО «МЦ «Умный доктор»  заявило об отсутствии у страховой медицинской организации оснований для проведения целевой медико-экономической экспертизы, поскольку пациент обратился с заявлением, содержащим просьбу о разъяснении возможности возврата денежных средств, перечисленных медицинской организации за оказанные платные услуги, а не с жалобой по правилам подпункта 2 пункта 17 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 (далее – Порядка организации и проведения контроля) (л.д. 116). 

Отказывая в удовлетворении требований, суд первой инстанции исходил из того, что заявителем выполнен законченный случай лечения, включающий в себя анестезиологическое обеспечение, которое входит в базовую и территориальную программу обязательного медицинского страхования и подлежит оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, в связи с чем, оспариваемое решение ТФОМС Республики Марий Элсоответствует закону и не нарушает права заявителя в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности.

Апелляционная коллегия соглашается с выводами суда и не усматривает оснований для их переоценки.

В соответствии со статьей 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование (далее - ОМС) – это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим Законом случаях в пределах базовой программы ОМС. 

Медицинская организация является участником ОМС (часть 2 статьи 9 Федерального закона № 326-ФЗ), осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 5 статьи 15 Федерального закона № 326-ФЗ). 

В соответствии со статьей 4 Федерального закона № 326-ФЗ одним из основных принципов осуществления ОМС является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ ОМС. 

Согласно части 6 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату  медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования. 

В соответствии с частью 2 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. 

Согласно пункту 16 Порядка организации и проведения контроля, действующего в спорный период, медико-экономическая экспертиза осуществляется в виде целевой медико-экономической экспертизы и плановой медико-экономической экспертизы. 

Целевая медико-экономическая экспертиза проводится в случае получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации (пункт 17 Порядка организации и проведения контроля). 

В пунктах 1 и 4 статьи 4 Федерального закона от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» под обращением гражданина понимаются направленные в государственный орган, орган местного самоуправления или должностному лицу в письменной форме или в форме электронного документа предложения, заявления или жалобы, а также устные обращения гражданина в государственный орган, орган местного самоуправления; под жалобой – просьбы гражданина о восстановлении или защите его нарушенных прав, свобод или законных интересов либо прав, свобод или законных интересов других лиц. 

Исходя из статьи 10 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 323-ФЗ) доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. 

В рассматриваемом случае, 11.03.2021 в Марийский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗМед» поступило заявление пациента, в котором он излагал обстоятельства выполнения ООО МЦ «Умный доктор» оперативного вмешательства в рамках программы обязательного медицинского страхования, сообщил об оплате им анестезии в размере 5 700 рублей (л.д. 81). 

В ходе рассмотрения дела в суде первой инстанции, пациент ООО «МЦ «Умный доктор» был допрошен в качестве свидетеля, пояснив, что он обратился Марийский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» с просьбой о восстановлении нарушенного права, выразившегося в необоснованной оплате анестезии при выполнении медицинской организацией оперативного вмешательства за счет средств обязательного медицинского страхования (протокол и аудиозапись судебного заседания от 11.01.2022). 

Вопреки доводам заявителя об обратном, пациент в судебном заседании подтвердил, что по существу его обращение в страховую медицинскую организации необходимо расценивать  в качестве жалобы на доступность медицинской помощи. 

При этом, как верно отметил суд первой инстанции, несоблюдение пациентом, не обладающим специальными познаниями в сфере обязательного медицинского страхования, лишь формы обращения не может препятствовать совершению страховой медицинской организацией действий, направленных в защиту его нарушенных прав. 

Учитывая изложенное, суд первой инстанции правомерно отклонил доводы заявителя об отсутствии у АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» оснований для проведения целевой медико-экономической экспертизы. 

В ходе целевой медико-экономической экспертизы АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»  был выявлен факт взимания ООО МЦ «Умный доктор» платы в размере 5 700 рублей с застрахованного лица за оказанную медицинскую помощь, за выполненное оперативное вмешательство, предусмотренное территориальной программой обязательного медицинского страхования. 

Марийским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» к медицинской организации применен код финансовой санкции 1.4 (л.д. 152-153). 

В соответствии с частью 11 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ территориальный фонд вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, МЭЭ, ЭКМП, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. 

В силу статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда. 

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (часть 5 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ). 

В рассматриваемом случае, ООО «МЦ «Умный доктор»  была направлена претензия в территориальный фонд, ТФОМС Республики Марий Эл в ходе реэкспертизы подтверждено наличие нарушения, признаны подлежащими применению АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» к ООО «МЦ «Умный доктор»  финансовые санкции. 

Доводы заявителя об отсутствии в его действиях нарушения с кодом дефекта 1.4, поскольку с пациента обоснованно взымалась плата за анестезию, поскольку ее стоимость не включена в состав тарифа на оплату законченного случая лечения, судом первой инстанции  рассмотрены и правомерно отклонены.

Исходя из части 6 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования. 

Тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил обязательного медицинского страхования, и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 1 статьи 30 Федерального закона № 326-ФЗ). 

Порядок расчета стоимости (тарифа) на оказание медицинской помощи в соответствии с утверждёнными в базовой программе обязательного медицинского страхования и в территориальной программе обязательного медицинского страхования способами оплаты в 2020 году определен Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, направленными письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 11-7/И/2-11779 и Федерального фонда обязательного медицинского страхования № 17033/26-2/и от 12 декабря 2019 года (далее – Методические рекомендации). 

В соответствии с разделом 2 Методических рекомендаций оплата за счет средств обязательного медицинского страхования медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, по клинико-статистической группе заболеваний (клинико-профильной группе) осуществляется во всех страховых случаях, за исключением ряда случаев, к которым выполненное заявителем оперативное вмешательство не относится. 

При этом, под клинико-статистической группой заболевания (КСГ) понимается группа заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов). 

Под клинико-профильной группой – группа КСГ и (или) отдельных заболеваний, объединенных одним профилем медицинской помощи. 

Методическими рекомендациями установлена модель финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, которая основана на объединении заболеваний в группы (КСГ или КПГ) и построена на единых принципах независимо от условий оказания медицинской помощи. 

Формирование КСГ произведено на федеральном уровне и осуществляется на основе совокупности параметров, определяющих относительную затратоемкость лечения пациентов (классификационных критериев): диагноз, хирургическая операция и (или) другая применяемая медицинская технология, схема лекарственной терапии, МНН лекарственного препарата, возрастная категория пациента, сопутствующий диагноз и/или осложнения заболевания, оценка состояния пациента по шкалам, длительность непрерывного проведения ресурсоемких  медицинских услуг, количество дней проведения лучевой терапии (фракций), пол, длительность лечения. 

В соответствии с разделом 2 Методических рекомендаций расчет стоимости законченного случая лечения по КСГ или КПГ осуществляется на основе следующих экономических параметров: - размер средней стоимости законченного случая лечения, включенного в КСГ или КПГ (базовая ставка); - коэффициент относительной затратоемкости; - коэффициент дифференциации, при наличии; - поправочные коэффициенты: управленческий коэффициент, коэффициент уровня (подуровня) оказания медицинской помощи, коэффициент сложности лечения пациента. 

При этом, под базовой ставкой понимается средний объем финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одного пролеченного пациента, определенный исходя из нормативов объемов медицинской помощи и нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий, с учетом других параметров, предусмотренных настоящими рекомендациями (средняя стоимость законченного случая лечения). 

Таким образом, Методическими рекомендациями предусмотрено, что в составе базовой ставки, используемой при расчете тарифа на оплату законченного случая лечения, учитываются затраты медицинской организации на лечение одного пациента исходя из нормативов объемов медицинской помощи, в том числе и затраты на применение анестезии. 

Учитывая изложенное, как верно указал суд первой инстанции, расходы ООО МЦ «Умный доктор» на применение спинальной анестезии при выполнении оперативного вмешательства должны быть учтены при расчете стоимости законченного случая лечения. 

В соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона № 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ. 

Структура тарифа на оплату медицинской помощи в соответствии с частью 7 статьи 35 Федерального закона № 326-ФЗ включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации  питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу. 

Аналогичная структура тарифа на оплату медицинской помощи установлена разделом 4 Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Марий Эл на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, утвержденной постановлением Правительства Республики Марий Эл от 30.12.2019 № 432 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Марий Эл на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов». 

Указанная структура тарифа не содержит положений, ограничивающих права застрахованного лица на получение какого-либо вида анестезиологического пособия бесплатно за счет средств обязательного медицинского страхования. 

При этом, приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 21 ноября 2018 года № 247, действовавшим в период оказания медицинской помощи, утверждены Требования к структуре и содержанию тарифного соглашения (далее – Требования). 

В соответствии с пунктом 5.4 Требований при определении тарифов за оказанную медицинскую помощь по способам оплаты медицинской помощи, установленными подпунктом 2 пункта 4 настоящих Требований (в условиях стационара и дневного стационара), должны устанавливаться: - средний размер финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в расчете на одно застрахованное лицо, определенный на основе нормативов объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования; - перечень групп заболеваний, в том числе КСГ или клинико-профильных групп заболеваний (далее - КПГ) с указанием коэффициентов относительной затратоемкости КСГ или КПГ; - размер средней стоимости законченного случая лечения, включенного в КСГ или КПГ (базовая ставка), в стационарных условиях не ниже 65% от норматива финансовых затрат на 1 случай госпитализации, в условиях дневного стационара - не ниже 60% от норматива финансовых затрат на 1 случай лечения, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования; - значения коэффициентов: коэффициент дифференциации, управленческий коэффициент, коэффициент сложности лечения пациента, коэффициент первого уровня оказания медицинской помощи, коэффициент второго уровня оказания медицинской помощи, коэффициент третьего уровня оказания медицинской помощи, коэффициент для медицинских организаций и (или) структурных подразделений медицинских организаций, расположенных на территории закрытых административных территориальных образований. 

Следовательно, Требованиями к структуре и содержанию тарифного соглашения предусмотрено, что при определении тарифов за оказанную медицинскую помощь учитываются в рамках размера средней стоимости законченного случая лечения (базовой ставки) расходы медицинской организации на спинальную анестезию при выполнении оперативного вмешательства. 

Тарифным соглашением на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в Республике Марий Эл на 2020 год, заключенным 27.12.2019, также учтены в рамках базовой ставки расходы медицинской организации на анестезию при выполнении оперативного вмешательства. 

Таким образом, суд первой инстанции пришел к обоснованному  выводу о том, что в состав тарифа на оплату законченного случая лечения включены расходы медицинской организации на спинальную анестезию, такой тариф включает в себя все затраты медицинской организации на лечение пациента. 

Кроме того, в соответствии с пунктом 5 статьи 10 и частью 2 статьи 19 Федерального закона № 323-ФЗ, а также пунктом 1 статьи 4 Федерального закона № 326-ФЗ застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования. 

Согласно части 1 статьи 11 Федерального закона № 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускается. 

В соответствии с частью 5 статьи 19 Федерального закона № 323-ФЗ пациент имеет право на облегчение боли, связанной с заболеванием, состоянием и (или) медицинским вмешательством, методами и лекарственными препаратами, в том числе наркотическими лекарственными препаратами и психотропными лекарственными препаратами. 

Медицинская помощь по профилю «анестезиология и реаниматология» оказывается, в том числе, в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), что предусмотрено пунктом 4 Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология», утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 № 919н (далее – Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология»). 

Первичная медико-санитарная помощь по профилю «анестезиология и реаниматология» предусматривает мероприятия по профилактике боли при болезненных лечебных и диагностических вмешательствах, лечении боли, восстановлении, замещении и поддержании жизненно важных функций организма в состояниях, угрожающих жизни пациента (пункт 6 Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология»). 

Частью 2 статьи 80 Федерального закона № 323-ФЗ определено, что при осуществлении в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи первичной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара, в стационарных условиях осуществляется обеспечение граждан лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов в соответствии с Федеральным законом от 12 апреля 2010 года № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств», и медицинскими изделиями, включенными в утвержденный Правительством Российской Федерации перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека. 

Распоряжением Правительства РФ Российской Федерации от 12 октября 2019 г. № 2406-р утвержден Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2020 год, в который включен лекарственный препарат «ропивакаин» в соответствии с гарантиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования. 

Поскольку в данном случае ООО МЦ «Умный доктор» было осуществлено оперативное вмешательство с применением лекарственного препарата «ропивакаин», медицинская организация не могла не обеспечить пациента таким препаратом. 

При этом, согласно пункту 6 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006, при заключении договора потребителю (заказчику) предоставляется в доступной форме информация о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее - соответственно программа, территориальная программа). 

Между тем, в рассматриваемом случае, пациент, допрошенный в качестве свидетеля, сообщил о том, что сотрудники ООО «МЦ «Умный доктор» предложили ему выполнить бесплатно операцию, сообщив о необходимости оплаты лишь наркоза, пациент сам не просил применить такой вид наркоза, как спинномозговая анестезия, решение о применении выбранного препарата было принято врачом-анестезиологом (протокол и аудиозапись судебного заседания от 11.01.2022). 

Таким образом, как верно установлено судом первой инстанции, ООО «МЦ «Умный доктор» не разъяснялось пациенту право бесплатного получения анестезиологического обеспечения. 

В соответствии с подпунктом «а» пунктом 7 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 4 октября 2012 года № 1006, медицинские организации, участвующие в реализации программы и территориальной программы, имеют право предоставлять платные медицинские услуги на иных условиях, чем предусмотрено программой, территориальными программами и (или) целевыми программами, по желанию потребителя (заказчика), включая в том числе: установление индивидуального поста медицинского наблюдения при лечении в условиях стационара; применение лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, если их назначение и применение не обусловлено жизненными показаниями или заменой из-за индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, входящих в указанный перечень, а также применение медицинских изделий, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, не предусмотренных стандартами медицинской помощи. 

Таким образом, законодательством в сфере обязательного медицинского страхования не предусмотрено взимание платы за часть медицинских услуг, оказываемых в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. 

Ссылка заявителя на Номенклатуру медицинских услуг, утвержденную приказом Минздрава России от 13.10.2017 № 804н, судом первой инстанции рассмотрена и правомерно отклонена, поскольку выполненная застрахованному лицу в рамках оперативного вмешательства спинальная анестезия не имеет самостоятельного значения без проведения самого оперативного вмешательства.

Учитывая изложенное, суд первой инстанции, оценив доказательства в совокупности и взаимной связи, пришел к обоснованному выводу о том, что ООО «МЦ «Умный доктор»  выполнен законченный случай лечения, включающий в себя анестезиологическое обеспечение, которое входит в базовую и территориальную программу обязательного медицинского страхования и подлежит оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и правомерно отказал в  удовлетворении требований ООО МЦ «Умный доктор».

Повторно исследовав обстоятельства, имеющие значение для дела, оценив представленные в материалы дела доказательства с позиции статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, применив нормы материального права, суд апелляционной инстанции приходит к аналогичному итоговому заключению  о том, что оспариваемое решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл соответствует закону и не нарушает права заявителя в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности.

Доводы заявителя, изложенные в апелляционной жалобе, свидетельствуют о несогласии с выводами суда, не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судом при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, повлияли бы на их обоснованность и законность либо опровергли выводы суда.

Несогласие заявителя с выводами суда, основанными на оценке доказательств, равно как и иное толкование норм законодательства, не свидетельствуют о наличии в принятом судебном акте существенных нарушений норм материального права, повлиявших на исход судебного разбирательства или допущенной судебной ошибке.

По мнению заявителя, решение об отказе в предоставлении земельного участка не соответствует действующему законодательству и нарушает исключительное право заявителя на приватизацию земельного участка, находящегося под принадлежащими ему на праве собственности объектами недвижимости.

По мнению заявителя, решение об отказе в предоставлении земельного участка не соответствует действующему законодательству и нарушает исключительное право заявителя на приватизацию земельного участка, находящегося под принадлежащими ему на праве собственности объектами недвижимости.

С учетом изложенного, суд апелляционной инстанции приходит к выводу, что Арбитражный суд Республики Марий Эл принял законное и обоснованное решение, полно и правильно установил обстоятельства дела, применил нормы материального права, подлежащие применению, в связи с чем, оснований для отмены или изменения судебного акта не имеется.

Нарушений норм процессуального права, являющихся безусловным основанием к отмене судебного акта, в соответствии с частью 4 статьи 270 АПК РФ, судом первой инстанции не допущено.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 176, 266, 267, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Первый арбитражный апелляционный суд

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда Республики Марий Эл от 28 января 2022 года  по делу № А38-5603/2021 оставить без изменения, апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью Медицинский центр «Умный доктор» – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в двухмесячный срок со дня принятия.

Председательствующий судья                                       

 М.Н. Кастальская

 

Судьи  

А.М. Гущина

 

Т.В. Москвичева