АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А76-19338/2022

г. Челябинск

19 июля 2023 года

Резолютивная часть решения объявлена 12 июля 2023 года.

Решение суда в полном объеме изготовлено 19 июля 2023 года.

 

Судья Арбитражного суда Челябинской области Булавинцева Н.А. при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области, ОГРН 

<

***>, г. Челябинск, к Обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания  РЕСО-МЕД», ОГРН 

<

***>, г. Павловский посад Московской области,  о взыскании суммы штрафных санкций в размере 4 203 400 руб. 31 коп.

при участии в судебном заседании:

представителя истца: ФИО2, действующей на основании доверенности №9 от 01.02.2022, личность удостоверена по паспорту; 

представителя истца: ФИО3, действующей на основании доверенности №64 от 23.12.2021, личность удостоверена по паспорту,

представителя ответчика: ФИО4, действующего на основании доверенности №5 от 10.02.2022, личность удостоверена по паспорту, 

 

УСТАНОВИЛ:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области, ОГРН 

<

***>, г. Челябинск, (далее – истец, ТФОМС Челябинской области), 08.06.2022 обратилась в Арбитражный суд Челябинской области с исковым заявлением к Обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД», ОГРН 

<

***>, г. Павловский посад Московской области, (далее – ответчик, ООО «СМК РЕСО-МЕД»), о взыскании суммы штрафных санкций в размере 4 203 400 руб. 31 коп. по договорам о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования №718-ОМС от 01.01.2014 и №2-ОМС от 01.01.2019 по Акту выездной плановой комплексной проверки деятельности Челябинского филиала ООО «СМК РЕСО-МЕД» в сфере обязательного медицинского страхования от 13.08.2021.

Определением суда от 02.08.2022 исковое заявление принято к производству.

Истцом уточнены исковые требования, согласно которым ТФОМС Челябинской области просил взыскать с ООО «СМК РЕСО-МЕД» денежные средства в размере 4 203 400 руб. 31 коп., составляющие сумму финансовых санкций за нарушения, выявленные по результатам выездной внеплановой комплексной  проверки деятельности Челябинского филиала ООО «Страховая медицинская компания  РЕСО-МЕД» в сфере обязательного медицинского страхования по Акту от 13.08.2021 по договорам о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования №718-ОМС от 01.01.2014 (в размере 759 381 руб. 40 коп.) и № 2-ОМС от 01.01.2019 года (в размере 3 444 018 руб. 91 коп.) (л.д. 63 том 7).

Протокольным определением уточнение предмета исковых требований судом принято в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Ответчиком в материалы дела представлен отзыв и дополнения к нему, согласно которым ответчик с иском не согласен, а также просит применить к сумме штрафа положения ст.333 ГК РФ (л.д. 12-14, 48-50, 100-101, 124-129, 131-133 том 7).

Истец, представив в материалы дела возражения и дополнения к нему, с доводами ответчика не согласился, просил иск удовлетворить в полном объеме (л.д.59-65, 70-76, 97-98, 105-107, 109, 118-121 том 7).

В судебном заседании истец исковые требования поддержал по доводам, изложенным в иске, пояснениях и возражениях. Ответчик возражал против их удовлетворения по доводам, изложенным в отзыве и дополнениях к нему.

В судебном заседании 05.07.2023 объявлялся перерыв до 12.07.2023. 

О перерыве лица, участвующие в деле извещены путем размещения публичного объявления на официальном сайте суда в сети Интернет (Информационное письмо Президиума Высшего Арбитражного суда Российской Федерации от 19.09.2006 № 11 «О применении статьи 163 Арбитражного процессуального кодекса РФ»).

Заслушав представителей сторон, изучив материалы дела, арбитражный суд установил следующие обстоятельства. 

Правовое положение ТФОМС Челябинской области определяется Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон №326-ФЗ), Постановлением Правительства Челябинской области от 20.04.2011 № 102-П «Об утверждении Положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования Челябинской области», другими федеральными законами и принимаемыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами субъекта Российской Федерации.

Согласно ст. 34 Закона №326-ФЗ и п.8 раздела III Положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования Челябинской области,  ТФОМС Челябинской области осуществляет управление средствами ОМС на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи  в  рамках программ ОМС и в целях обеспечения финансовой устойчивости ОМС на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных Законом № 326-ФЗ, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

ООО «СМК РЕСО-МЕД» является страховой медицинской организацией, осуществляющей деятельность в сфере ОМС в соответствии со ст.14 Закона №326-ФЗ. 

В соответствии с ч. 8. ст. 14, ст. 19 Закона № 326-ФЗ, страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере ОМС, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Форма типового договора о финансовом обеспечении ОМС и перечень санкций за нарушение договорных обязательств по нему утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности (часть 19 статьи 38 Закона № 326-ФЗ) - Приказом Минздрава России от 09.09.2011 № 1030н.

Между ТФОМС Челябинской области и ООО «СМК РЕСО-МЕД» в оспариваемый период действовали заключенные типовые договоры №718-ОМС о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.01.2014 года (далее – договор №718-ОМС) и № 2-ОМС о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.01.2019 года (далее – договор №2-ОМС), в соответствии с которыми фонд принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере ОМС, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

Разделом 2 договоров №2-ОМС и №718-ОМС определены права и обязанности Сторон в связи с исполнением Договоров.

Пунктом 2.23 договора №2-ОМС и №718-ОМС на страховую медицинскую организацию (далее – СМО) возложена обязанность осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным уполномоченным органом, и предоставлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

Территориальный фонд при этом в силу пункта 4.11. Договора №5-ОМС и №720-ОМС обязан осуществлять контроль деятельности страховой медицинской организации, в том числе по организации ОМС, защите прав застрахованных лиц, осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в территориальный фонд, и проводить проверку деятельности страховой медицинской организации, что и реализовано последним.

В период с 01.06.2018 по 30.06.2021 в соответствии с приказами территориального фонда от 29.06.2021 №462, от 27.07.2021 №530, от 22.03.2019 №211, от 29.04.2019 №322, Положением о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом ФФОМС от 16.04.2012 №73, на основании Договора №2-ОМС и №718-ОМС комиссией фонда проведена плановая комплексная проверка деятельности Челябинского филиала общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» в период с 28.03.2019 по 26.04.2019, с 14.05.2019 по 12.06.2019, с 05.07.2021 по 13.08.2021.

Цель указанной проверки - контроль за деятельностью страховой медицинской организации осуществляемой в соответствии с Законом №326-ФЗ и договорами о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 4 части 4 статьи 38 Закона №326-ФЗ.

По результатам проверки фондом составлен Акт выездной плановой комплексной проверки деятельности Челябинского филиала общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания РЕСО-Мед» в сфере обязательного медицинского страхования от 13.08.2021 (далее - Акт проверки), содержащий выявленные нарушения договорных обязательств страховой медицинской организацией.

По результатам проверки (стр. 50-55 Акта от 13.08.2021) выявлены нарушения, по ряду которых в соответствии с договорами №718-ОМС и №2-ОМС к страховой медицинской организации были применены финансовые санкции на общую сумму 4 203 400 руб. 31 коп., а именно: 

1. При проверке организации и проведения обязательного медицинского страхования в страховой медицинской организации согласно разделу I Программы выездной плановой комплексной проверки Приказа ТФОМС Челябинской области № 462 от 29.06.2021 года установлено следующее:

1.1. В соответствии с пп. «д» п. 10 раздела I Акта от 13.08.2021 (стр. 23-24, 27), с п. 8 резолютивной части Акта от 13.08.2021 (стр. 51):

За период с 01.04.2019 по 31.12.2019 установлено 5 случаев несоблюдения сроков ожидания госпитализации в круглосуточный стационар следующих застрахованных лиц: 

1) ФИО5 2) ФИО6 3) ФИО7, 4) ФИО8 5) ФИО89, по которым проведены медико-экономические экспертизы, что следует из пояснительной записки №1, представленной СМО (стр. 348-349 Акта от 13.08.2021), и отчёта об информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи за декабрь 2019 г. (стр. 286-287 Акта от 13.08.2021 (строка 05.2).

В силу п. 2.30.1. договора № 2-ОМС СМО обязалась осуществлять информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, которое заключается в информировании медицинской организации о застрахованных лицах, получивших направление на госпитализацию, контроле сроков госпитализации застрахованного лица, информировании руководителя медицинской организации об их нарушении, либо несостоявшейся госпитализации (п. 260 - 263 «Правил обязательного медицинского страхования», утвержденных Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019г. №108н (далее по тексту – Правила ОМС № 108н). 

В соответствии с п. 6.4., 7, 9 договора № 2-ОМС, ст. 38 Закона № 326-ФЗ при нарушении договорных обязательств СМО фонд применяет к первой санкции согласно перечню, согласованному сторонами договора № 2-ОМС в приложении № 3 (далее по тексту – Перечень).

Пунктом 20 Перечня предусмотрено, что за нарушение порядка информационного сопровождения застрахованных лиц на любом этапе оказаний им медицинской помощи для СМО следует финансовая санкция в виде штрафа в размере 3000 руб. за каждый случай нарушения, который подлежит уплате за счет собственных средств СМО.

Поскольку по данному пункту установлено 5 случаев нарушения обязательств, фондом выставлено требование об оплате СМО штрафа в размере 15 000 руб.

1.2. В соответствии с пп. «д». п. 10 раздела I Акта от 13.08.2021 (стр. 23-24, 27), п. 9 резолютивной части Акта от 13.08.2021 (стр. 51):

За период с 01.04.2019 по 31.12.2019 установлен также 1 случай несоблюдения сроков ожидания госпитализации в круглосуточный стационар следующего застрахованного лица: ФИО9, что следует из пояснительной записки №1 (стр. 348-349 Акта от 13.08.2021), письменных пояснений от 22.07.2021 б/н (стр. 355 Акта от 13.08.2021), представленных СМО, и отчёта об информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи за декабрь 2019 г. (стр. 286-287 Акта от 13.08.2021 (строка 04.2), что явилось основанием для применения фондом штрафных санкций в размере 3000 руб. (1 случай).

1.3. В соответствии с пп. «д». п. 10 раздела I Акта от 13.08.2021 (стр. 25-27), в соответствии с пунктом 10 резолютивной части  Акта от 13.08.2021 года (стр. 51):

За период 01.01.2020 по 31.12.2020 установлено 17 случаев несоблюдения сроков ожидания госпитализации на дневной и в круглосуточный стационары в отношении следующих застрахованных лиц: 1) ФИО10 2) ФИО11 3) ФИО12 4) ФИО13 5) ФИО14 6) ФИО15 7) ФИО16 8) ФИО17 9) ФИО18 10) ФИО19 11) ФИО15 12) ФИО20 13) ФИО21 14) ФИО22 15) ФИО23 16) ФИО24 17) ФИО21, что следует из пояснительной записки №2, представленной СМО (стр. 359-361 Акта от 13.08.2021), и отчёта об информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи за декабрь 2020 г. (стр. 304-305 Акта от 13.08.2021 (строка 04), что явилось основанием для применения фондом штрафных санкций за 17 случаев 51 000 рублей.

1.4. В соответствии с пп. «д». п. 10 раздела I Акта от 13.08.2021 (стр. 25, 27), п. 11 резолютивной части Акта от 13.08.2021 года (стр. 51):

За период 01.01.2020 по 31.12.2020 Челябинским филиалом ООО «СМК РЕСО-Мед» предоставлена недостоверная информация в  форме отчета, утвержденной приказом ФОМС от 31.12.2013 № 294 «Об утверждении формы отчетности» в Таблице 1, строке 04.1 по застрахованной ФИО15, (застрахованное лицо ФИО15 в отчете №294 Таблице 1 строке 04.1 (дневной стационар, срок превышения ожидания госпитализации составил 22 дня) не отражена),что в нарушение п. 7 Приложения 3 к Договору №2-ОМС является основанием для применения к СМО штрафных санкций в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения –         14 523,02 руб. (1 случай). (Приложение №  20 к Акту от 13.08.2021 стр. 304-305,  Приложение № 37 стр. 362).

1.5. В соответствии с пп. «д». п. 10 раздела I Акта от 13.08.2021 (стр. 25), п. 12 резолютивной части Акта от 13.08.2021 года (стр. 51): 

 За период 01.01.2020 г. по 31.12.2020 г. Челябинским филиалом ООО «СМК РЕСО-Мед» предоставлена недостоверная информация в форме отчета, утвержденной приказом   ФОМС от 31.12.2013г. № 294 «Об утверждении формы отчетности»   в Таблице 1, строке 04.2 по застрахованному ФИО23 (в отчете № 294 Таблица 1 строка 04.2 предоставлена информация по 12 застрахованным лицам, но по факту проверки - 11 человек, так как              ФИО23 учтен два раза), что в нарушение п. 7 Приложения 3 к Договору № 2-ОМС является основанием для применения к СМО штрафных санкций в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения – 14 523,02 руб. (1 случай). (Приложение №  20 к Акту от 13.08.2021 стр. 304-305, Приложение №  36 к Акту от 13.08.2021 стр. 359-361).

1.6. В соответствии с разделом I Акта от 13.08.2021 (стр. 6), пунктом 13 резолютивной части Акта от 13.08.2021 (стр. 52):

В пункте выдачи полисов по адресу: 

<

...>, установлен факт отсутствия подписи представителя СМО – ФИО25 в заявлении о выдаче дубликата полиса ОМС ФИО26 от 13.07.2020 в подтверждение его принятия, о чём свидетельствует копия указанного заявления (стр. 84 Акта от 13.08.2021).

Согласно п. 2.2., 2.3., 2.3.1. договора №2-ОМС СМО обязалась осуществлять обязательное медицинское страхование в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании, в том числе оформлять (переоформлять) полис ОМС застрахованному лицу, выполнять иные обязанности, предусмотренные Законом № 326-ФЗ.

Правилами ОМС № 108н, на которые есть многочисленные ссылки в Законе № 326-ФЗ, в том числе в статье 46 Законе №326-ФЗ, регламентирующей порядок выдачи полиса обязательного медицинского страхования застрахованному лицу, определено, что принятое заявление о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса заверяется подписью представителя страховой медицинской организации, а также печатью страховой медицинской организации, при наличии печати (п. 66 Правил ОМС № 108н).

В соответствии с п. 6.4., 7, 9 договора №2-ОМС, п. 1 Перечня предусмотрено, что за нарушение порядка выдачи полиса ОМС, предусмотренного статьей 46 Закона № 326-ФЗ, для СМО следует финансовая санкция в виде штрафа в размере 3000 руб. за каждый случай нарушения, который подлежит уплате за счет собственных средств СМО. Поскольку по данному пункту установлен 1 случай нарушения обязательств, фондом выставлено требование об оплате СМО штрафа в размере 3 000 руб. 

1.7. В соответствии с разделом I Акта от 13.08.2021 (стр. 6-7), пунктом 14 резолютивной части Акта от 13.08.2021 года (стр. 52):

В пункте выдачи полисов по адресу: 

<

...>, установлен 1 случай нарушения порядка подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации застрахованным лицом, а именно:

1) от имени ФИО27 заявление о выдаче дубликата полиса подписано ФИО28, лицом, указавшим, что является представителем застрахованного лица, при этом отношение к застрахованному лицу не указано, документ, подтверждающий полномочия не представлен (стр. 85 Акта от 13.08.2021); согласно распоряжению управления соц. защиты населения от 22.03.2019, ФИО27 имел право обратиться в СМО с заявлением лично (стр. 88 Акта от 13.08.2021), либо через представителя с надлежаще оформленными на то полномочиями.

В пункте выдачи полисов по адресу: 

<

...>, установлено 5 случаев нарушения порядка подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации застрахованным лицом, а именно:

1) от имени ФИО29 заявление о выдаче дубликата полиса подписано лицом, указавшим, что является представителем застрахованного лица – матерью – ФИО30, в то время как в свидетельстве о рождении в качестве матери указана ФИО31; свидетельство о перемене имени, либо документ о полномочиях не представлены (стр. 112-113 Акта от 13.08.2021);

2) от имени ФИО32 заявление о выдаче дубликата полиса подписано лицом, указавшим, что является представителем застрахованного лица – отцом, в то время как в свидетельстве о рождении есть сведения только об одном из родителей – матери, сведения об отце отсутствуют, иной документ о полномочиях не представлен (стр. 100-101 Акта от 13.08.2021);

3) заявление о выдаче дубликата полиса ФИО33 подписано непосредственно застрахованным лицом, который на момент обращения в СМО не достиг совершеннолетия, а, следовательно, надлежащим заявителем должен был быть один из его родителей или другой законный представитель (стр. 96-97 Акта от 13.08.2021); 

4) заявление о выдаче дубликата полиса ФИО34 подписано непосредственно застрахованным лицом, которая на момент обращения в СМО не достигла совершеннолетия, а, следовательно, надлежащим заявителем должен был быть один из её родителей или другой законный представитель (стр. 104-105 Акта от 13.08.2021); 

5) заявления о выдаче дубликата полиса и о выборе (замене) СМО ФИО35  подписано непосредственно застрахованным лицом, который на момент обращения в СМО не достиг совершеннолетия, а, следовательно, надлежащим заявителем должен был быть один из его родителей или другой законный представитель (стр. 108-109 Акта от 13.08.2021);

Статьей 46 Закона № 326-ФЗ регламентированы общие условия получения полиса застрахованным лицом, для этого он лично или через своего представителя подает заявление о выборе страховой медицинской организации в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктами 6, 7, 14, 65 Правил ОМС № 108н  заявление о выдаче дубликата полиса, поданное через представителя (законного представителя) застрахованного лица, должно содержать сведения о представителе, его полномочия должны быть подтверждены доверенностью, оформленной в соответствии со статьей 185 Гражданского кодекса Российской Федерации, либо иным документом, подтверждающим полномочия законного представителя. По аналогии с п. 1.6. настоящего искового заявления, фондом выставлено требование об оплате СМО штрафа в размере 18 000 руб. (6 случаев).

1.8.  В соответствии с разделом I Акта от 13.08.2021 (стр. 7),  пунктом 15 резолютивной части Акта от 13.08.2021 года (стр. 52):

В пункте выдачи полисов по адресу: 

<

...>, установлено 5 случаев отсутствия подписи застрахованного лица (его представителя) в журнале регистрации выдачи временных свидетельств (ВС) и полисов ОМС застрахованным лицам в подтверждение получения следующих полисов: 

1)                 Бланк полиса, оформленный на имя ФИО36 (стр. 118-119 Акта от 13.08.2021 (№ 3 п/п в журнале); бланк получен СМО по Акту приема-передачи полисов ОМС единого образца в бумажной форме №277 от 13.06.2019 (стр. 126 Акта от 13.08.2021 (№15 п/п в реестре акта приема-передачи);

2) Бланк полиса, оформленный на имя ФИО37 (стр. 118-119 Акта от 13.08.2021 (№ 7 п/п в журнале); бланк получен СМО по Акту приема-передачи полисов ОМС единого образца в бумажной форме № 277 от 13.06.2019 (стр. 126 Акта от 13.08.2021 (№55 п/п в реестре акта приема-передачи);

3) Бланк полиса оформленный на имя ФИО38 (стр. 120-121 Акта от 13.08.2021 (№19 п/п в журнале); бланк получен СМО по Акту приема-передачи полисов ОМС единого образца в бумажной форме № 277 от 13.06.2019 (стр. 126 Акта от 13.08.2021 (№68 п/п в реестре акта приема-передачи);

4) Бланк полиса, оформленный на имя ФИО39.(стр. 120-121 Акта от 13.08.2021 (№22 п/п в журнале); бланк получен СМО по Акту приема-передачи полисов ОМС единого образца в бумажной форме № 272 от 13.06.2019 (стр. 124 Акта от 13.08.2021 (№37 п/п в реестре акта приема-передачи);

5) Бланк полиса, оформленный на имя ФИО40 (стр. 122-123 Акта от 13.08.2021 (№ 36 п/п в журнале); бланк получен СМО по Акту приема-передачи полисов ОМС единого образца в бумажной форме №292 от 23.06.2019 (стр. 125 Акта от 13.08.2021 (№38 п/п в реестре акта приема-передачи).

Совместным актом комиссии территориального фонда и СМО зафиксирован факт отсутствия вышеперечисленных полисов в пункте их выдачи  (стр. 116 Акта от 13.08.2021).

Тем самым, в нарушение ст. 46 Закона № 326-ФЗ, п. 58 Правил ОМС № 108н, п. 2.2, 2.3 Договора № 2-ОМС, СМО нарушен порядок выдачи полисов ОМС, согласно которому СМО обеспечивает выдачу застрахованному лицу полиса, а застрахованное лицо при этом расписывается в получении полиса в журнале регистрации выдачи полисов.

Данные нарушения по аналогии с п.1.6. настоящего искового заявления влекут для СМО штрафные санкции на сумму 15 000 руб. (5 случаев): 

1.9.  В соответствии с разделом I Акта от 13.08.2021 (стр. 10), пунктом 16 резолютивной части Акта от 13.08.2021 года (стр. 52):

Согласно информационным файлам, содержащим данные о застрахованных лицах и сведения об изменениях в этих данных, направленным СМО в ТФОМС Челябинской области, первая допустила просрочки в передаче корректной информации в территориальный фонд в отношении следующих застрахованных лиц: 

1) ФИО41 - 21.06.2019 вместо 14.06.2019 (стр. 154 Акта от 13.08.2021);

2) ФИО42 - 09.07.2019 вместо 02.07.2019 (стр. 155 Акта от 13.08.2021);

3) ФИО43  - 30.07.2019 вместо 23.07.2019 (стр. 156 Акта от 13.08.2021);

4) ФИО44 - 15.08.2019 вместо 09.08.2019 (стр. 157 Акта от 13.08.2021);

5) ФИО45 - 29.08.2019 вместо 23.08.2019 (стр. 158 Акта от 13.08.2021);

6) ФИО46  - 08.11.2019 вместо 01.11.2019 (стр. 159 Акта от 13.08.2021);

7) ФИО47 - 14.01.2020 вместо 10.01.2020 (стр. 160 Акта от 13.08.2021);

8) ФИО48 - 13.02.2020 вместо 11.02.2020 (стр. 161 Акта от 13.08.2021);

9) ФИО49 - 14.02.2020 вместо 12.02.2020 (стр. 162 Акта от 13.08.2021);

10) Дик В.В. - 25.06.2020 вместо 23.06.2020 (стр. 163 Акта от 13.08.2021);

11) ФИО50 - 25.06.2020 вместо 23.06.2020 (стр. 164-165 Акта от 13.08.2021);

12) ФИО51 - 18.09.2020 вместо 15.09.2020 (стр. 166 Акта от 13.08.2021);

13) ФИО52 - 28.12.2020 вместо 24.12.2020 (стр. 167 Акта от 13.08.2021);

14) ФИО53 - не направлена вместо 16.03.2020 (стр. 169-175 Акта от 13.08.2021);

15) ФИО54 - 11.02.2020 вместо 06.02.2020 (стр. 176-178 Акта от 13.08.2021).

Статьей 44 Закона №326-ФЗ установлено, что в сфере ОМС ведется персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах. При ведении персонифицированного учета осуществляется сбор, обработка, передача сведений о застрахованных лицах, включая дату регистрации в качестве застрахованного лица; учет ведется в форме единого регистра застрахованных лиц, являющегося совокупностью его центрального и региональных сегментов.

В соответствии с п. 10, 12 Порядка ведения персонифицированного учета в сфере ОМС, утвержденного приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 25.01.2011 №29н (далее – Приказ № 29н), ведение регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц осуществляет территориальный фонд на основании сведений о застрахованных лицах, предоставляемых, в частности, страховой медицинской организацией. При внесении сведений о застрахованном лице в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц страховая медицинская организация обеспечивает достоверность и корректность вносимых сведений.

Согласно пункту 13 Приказа №29н, в целях актуализации регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц и внесения в него сведений о застрахованных лицах СМО формирует и передает информационные файлы с изменениями сведений о застрахованных лицах в территориальный фонд по мере необходимости, но не реже 1 раза в день при наличии изменений в сведениях о застрахованных лицах. Предельный срок передачи СМО сведений о застрахованном лице в территориальный фонд закреплён пунктом 49 Правил ОМС №108н – не позднее одного рабочего дня, следующего за днем обращения застрахованного лица с заявлением о выборе (замене) СМО.

Нарушение вышеуказанных правовых норм, а также  п.п.  2.2, 2.4, 2.5, 2.6 Договора № 2-ОМС в соответствии с договором, в т.ч. п. 2.1. Перечня, п.22 Приказа №29н, ч. 10 ст. 38 Закона №326-ФЗ, является основанием для применения фондом к СМО штрафных санкций в размере 45 000 руб. (15 случаев).

1.10. В соответствии с разделом I Акта от 13.08.2021 (стр. 10-11), пунктом 17 резолютивной части Акта от 13.08.2021 года (стр. 52):

В ходе проверки деятельности СМО фондом установлены факты представления СМО недостоверных сведений в отношении следующих застрахованных лиц:

1) ФИО55 заявление о выборе страховой медицинской организации содержит сведения об адресе регистрации застрахованного лица, что соответствует проставленной в паспорте отметке о регистрации гражданина по месту жительства, однако в регистр застрахованных лиц СМО внесен иной адрес (стр. 180-182 Акта от 13.08.2021);

2) ФИО56 заявление о выборе страховой медицинской организации подписано представителем застрахованного лица и представителем СМО 30.08.2019, однако в регистр застрахованных лиц СМО внесена иная дата: 20.08.2019 (стр. 183-184 Акта от 13.08.2021);

3) ФИО57 - заявление о выдаче дубликата полиса подписано застрахованным лицом и представителем СМО 28.11.2019, однако в регистр застрахованных лиц СМО внесена иная дата: 13.11.2019. (стр. 185-186 Акта от 13.08.2021);

4) ФИО58 - заявление о выдаче дубликата полиса подписано застрахованным лицом и представителем СМО 28.11.2019, однако в регистр застрахованных лиц СМО внесена иная дата: 13.11.2019. (стр. 187-188 Акта от 13.08.2021);

5) Дик М.Ф. – при внесении сведений в регистр на основании заявления о переоформлении полиса, в качестве адреса регистрации застрахованного указан неверный адрес (стр. 190 Акта от 13.08.2021);

6) ФИО59 У. - заявление о выборе страховой медицинской организации подписано застрахованным лицом и представителем СМО 13.05.2019, однако в  регистр застрахованных лиц СМО внесена иная дата: 15.05.2019 (стр. 191-192 Акта от 13.08.2021);

7) ФИО60 - заявление о переоформлении полиса в связи с изменением сведений в части отчества застрахованного лица подписано представителем застрахованного лица и представителем СМО 13.05.2019, однако в регистр застрахованных лиц СМО внесена иная дата: 15.05.2019 (стр. 193-194 Акта от 13.08.2021);

8) ФИО61 – в  регистр застрахованных лиц СМО внесена дата заявления о выдаче дубликата полиса - 14.01.2020, в то время как органом ЗАГС в порядке информационного взаимодействия сообщено о смерти указанного лица 12.08.2019, что предшествовало дате заявления (стр. 196-198 Акта от 13.08.2021);

9) ФИО62 -  в регистр застрахованных лиц СМО внесена дата заявления о выдаче дубликата полиса – 28.11.2019, в то время как органом ЗАГС в порядке информационного взаимодействия сообщено о смерти указанного лица 16.11.2019, что предшествовало дате заявления (стр. 199-201 Акта от 13.08.2021);

10) ФИО63 - в регистр застрахованных лиц СМО внесена дата заявления о выдаче дубликата полиса –08.10.2019, в то время как органом ЗАГС в порядке информационного взаимодействия сообщено о смерти указанного лица 09.09.2019, что предшествовало дате заявления (стр. 202-204 Акта от 13.08.2021);

11) ФИО64 - в регистр застрахованных лиц СМО внесена дата заявления о выдаче дубликата полиса – 25.03.2020, в то время как органом ЗАГС в порядке информационного взаимодействия сообщено о смерти указанного лица 14.03.2020, что предшествовало дате заявления (стр. 205-207 Акта от 13.08.2021);

12) ФИО65 - в регистр застрахованных лиц СМО внесена дата заявлений о выборе (замене) СМО и о выдаче дубликата полиса 30.07.2019, в то время как органом ЗАГС в порядке информационного взаимодействия сообщено о смерти указанного лица 25.07.2019, что предшествовало дате заявления (стр. 208-210 Акта от 13.08.2021);

13) ФИО66 - в регистр застрахованных лиц СМО внесена дата заявления о выдаче дубликата полиса – 26.09.2019, в то время как органом ЗАГС в порядке информационного взаимодействия сообщено о смерти указанного лица 19.08.2019, что предшествовало дате заявления (стр. 211-213 Акта от 13.08.2021), о чём свидетельствуют заявления в СМО и скриншоты единого регистра застрахованных лиц.

Персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах ведется в форме единого регистра застрахованных лиц, и включает в себя, в том числе, передачу сведений о застрахованных лицах, в частности: место регистрации застрахованного лица, дата регистрации в качестве застрахованного лица (п. 3 Приказа №29н). При внесении сведений о застрахованном лице в регистр застрахованных лиц страховая медицинская организация обеспечивает достоверность и корректность вносимых сведений (п. 12 Приказа №29н).

Нарушение вышеуказанных правовых норм, а также  пунктов  2.2, 2.4, 2.6 Договора №2-ОМС в соответствии с договором, в т.ч. п. 2.3. Перечня, является основанием для применения фондом к СМО штрафных санкций в размере 39 000 руб. (13 случаев): 

1.11. В соответствии с разделом I Акта от 13.08.2021 (стр. 28-29), пунктом 18 резолютивной части Акта от 13.08.2021 года (стр. 52-53):

Фондом в ходе проверки установлено 2 случая нарушения срока рассмотрения обращений застрахованных граждан, поступивших в Контакт-центр СМО через «Горячую линию» Минздрава России «Здоровая Россия» (далее по тексту «Горячая линия»):

- 30.07.2020 зафиксировано обращение ФИО67 по причине неоказания медицинской помощи ФИО68 (супруге) случай №1; меры в связи с обращением приняты СМО 03.08.2020;

- 24.11.2020 в 14:28 зафиксировано обращение ФИО69 по причине негоспитализации - случай №2; меры в связи с обращением приняты СМО 25.11.2020 в 16:40; указанные данные предоставлены СМО по запросу территориального фонда (стр. 227-228 Акта от 13.08.2021).

В соответствии ч. 9 ст. 14 Закона № 326-ФЗ СМО осуществляют информационное сопровождение застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования.

27.03.2020 СМО, территориальным фондом и Министерством здравоохранения Челябинской области заключено соглашение по взаимодействию указанных лиц при организации работы с обращениями граждан, поступившими через «Горячую линию» Минздрава России «Здоровая Россия» по обращениям граждан № 147-ОМС/№ 3 (далее по тексту – Соглашение о взаимодействии). СМО в рамках названного соглашения обязалась обеспечить рассмотрение обращений застрахованных граждан, поступивших через «Горячую линию», ответ на которые может быть отложен на срок не более 24 часов  (пункт 6 Соглашение о взаимодействии).

По обоим случаям СМО приняты меры по обращениям сверх отведенного на то срока, т.е. по истечение 24 часов с момента фиксации Контакт-центром обращений, тем самым СМО допустила нарушение в порядке информационного сопровождения застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи, что явилось основанием для применения к СМО санкций согласно п. 20 Перечня в размере 3 000 рублей за каждый случай нарушения. Установлено 2 случая - 6 000 рублей.

1.12. В соответствии с разделом IV Акта от 13.08.2021 (стр. 48-50),  пунктом 19 резолютивной части  Акта от 13.08.2021 года (стр. 53):

Обозревая сайт СМО, территориальным фондом установлено, что на нём не размещена информация обо всех медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации (среди прочих сведений).

Перечень медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Челябинской области, подлежащих опубликованию на сайте СМО соответственно, содержится в Приложении № 4 к Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Челябинской области на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов, утвержденной Постановлением Правительства Челябинской области от 29.12.2020 N 758-П (далее по тексту – Территориальная программа 2021 г.).

Сопоставляя сайт СМО с перечнем медицинских организаций согласно Территориальной программе 2021, выявлено 29 нижеперечисленных организаций, сведения о которых отсутствуют на проверяемом сайте: 

1) Общество с ограниченной ответственностью «Радуга» (стр. 230 Акта от 13.08.2021);

2) Общество с ограниченной ответственностью «Эм Эр Ай Клиник» (стр. 231 Акта от 13.08.2021);

3) Общество с ограниченной ответственностью «НоваАРТ» (стр. 232 Акта от 13.08.2021);

4) Общество с ограниченной ответственностью «Демидова» (стр. 233 Акта от 13.08.2021);

5) Общество с ограниченной ответственностью «МЕГАПОЛИС» (стр. 234 Акта от 13.08.2021);

6) Общество с ограниченной ответственностью "ДНК КЛИНИКА" (стр. 235 Акта от 13.08.2021);

7) Общество с ограниченной ответственностью «НовоМед» (стр. 236 Акта от 13.08.2021);

8) Общество с ограниченной ответственностью «Торговый Дом ЭГЛЕ» (стр. 237 Акта от 13.08.2021);

9) Общество с ограниченной ответственностью «Вива-Дент» (стр. 238 Акта от 13.08.2021);

10) Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Многопрофильный центр лазерной медицины» (стр. 239 Акта от 13.08.2021);

11) Общество с ограниченной ответственностью «Стоматологическая поликлиника «Для всей семьи» (стр. 240 Акта от 13.08.2021);

12) Общество с ограниченной ответственностью «Демидов» (стр. 241 Акта от 13.08.2021);

13) Общество с ограниченной ответственностью «РичСтом» (стр. 242 Акта от 13.08.2021);

14) Общество с ограниченной ответственностью «Частная врачебная практика» (стр. 243 Акта от 13.08.2021);

15) Общество с ограниченной ответственностью «ЭСТЕДЕНТ» (стр. 244 Акта от 13.08.2021);

16) Общество с ограниченной ответственностью «Независимость» (стр. 245 Акта от 13.08.2021);

17) Общество с ограниченной ответственностью «Центр акушерства и гинекологии №1» (стр. 246 Акта от 13.08.2021);

18) Общество с ограниченной ответственностью МЦ «Наркомед плюс» (стр. 247 Акта от 13.08.2021);

19) Общество с ограниченной ответственностью «Стоматологическая поликлиника №3» (стр. 248 Акта от 13.08.2021);

20) Закрытое акционерное общество «ВИСВИ» (стр. 249 Акта от 13.08.2021);

21) Общество с ограниченной ответственностью Медицинское предприятие «Санта» (стр. 250 Акта от 13.08.2021);

22) Общество с ограниченной ответственностью «Центр семейной медицины «Созвездие» (стр. 251 Акта от 13.08.2021);

23) Общество с ограниченной ответственностью «Кристалл» (стр. 252 Акта от 13.08.2021);

24) Общество с ограниченной ответственностью «Смайл» (стр. 253 Акта от 13.08.2021);

25) Общество с ограниченной ответственностью «ЕВРОДЕНТ» (стр. 254 Акта от 13.08.2021);

26) Общество с ограниченной ответственностью «Челябинск «Доктор ОСТ» (стр. 255 Акта от 13.08.2021);

27) Общество с ограниченной ответственностью «Личный доктор» (стр. 256 Акта от 13.08.2021);

28) Общество с ограниченной ответственностью «Стом-Лайн» (стр. 257 Акта от 13.08.2021);

29) Общество с ограниченной ответственностью «Парк-мед» (стр. 258 Акта от 13.08.2021), что означает нарушение СМО условий п.п. 2.2, 2.21 Договора №2-ОМС, требований п. 9 ст. 14 Закона № 326-ФЗ, п.п 6 п. 223 раздела XIV Правил ОМС №108н, в соответствии с которыми СМО размещают на собственных официальных сайтах в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» информацию о медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Указанное нарушение является основанием для применения к СМО санкций согласно п. 4 Перечня в виде штрафа в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы ОМС за каждый случай нарушения. Подушевой норматив финансирования территориальной программы за счет средств ОМС в период, когда территориальным фондом было выявлено нарушение, составлял 14 767 руб. 45 коп. (Раздел VIII Территориальной программы 2021 г. в ред. от 30.04.2021), данная сумма и предъявлена СМО к уплате: 1 случай - 14 767,45 рублей.

2. При проверке соблюдения страховой медицинской организацией порядка  проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в  соответствии с разделом II  Программы выездной плановой комплексной проверки Приказа ТФОМС Челябинской области №462 от 29.06.2021 года установлено следующее.

2.1. В соответствии с разделом II Акта от 13.08.2021 (стр. 35-36),  пунктом 20 резолютивной части  Акта от 13.08.2021 года (стр. 53):

 В нарушение пп. 23, 40 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФОМС от 28.02.2019 №36 (далее – Порядок, утвержденный Приказом ФОМС № 36), выявлено невыполнение объемов плановых медико-экономических экспертиз за период  с января 2020 по март 2020   года (Приложение № 52 к Акту от 13.08.2021 на стр. 386) и экспертиз качества медицинской помощи в декабре 2019 (Приложение № 55 к Акту от 13.08.2021 на стр. 395, в редакции  приложения № 55 к Сообщению ТФОМС Челябинской области № 01-2739 от 26.08.2021 года о результатах рассмотрения возражений на акт от 13.08.2022).

Выявленные нарушения в соответствии с пп. 2.23, 6.3, 9 Договора     №2-ОМС являются основанием для применения к СМО штрафных санкций согласно п. 11.2 перечня санкций за нарушение договорных обязательств (приложение № 3 к Договору № 2-ОМС), в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела СМО за период, в котором допущены нарушения, на сумму 1 148 871,40 руб. 

2.2. В соответствии с разделом II Акта от 13.08.2021 (стр. 35-36), пунктом резолютивной части  21 Акта от 13.08.2021 года (стр. 53):

В нарушение п. 14  Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом  ФОМС от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок, утвержденный Приказом ФОМС № 230), п. 17 Порядка, утвержденного приказом ФОМС № 36, выявлены случаи не выполнения СМО целевой медико-экономической экспертизы за периоды с августа 2018 по февраль 2019, с апреля 2019 по декабрь 2020, (стр. 35 Акта от 13.08.2021, Приложение № 53 стр. 387-389 Акта от 13.08.2021, Приложение № 54 стр. 390-394 Акту от 13.08.2021). 

Выявленные нарушения в соответствии с пп. 2.23, 6.3, 9 Договора №718-ОМС, Договора №2-ОМС являются основанием для применения к Челябинскому филиалу ООО «СМК РЕСО-Мед» штрафных санкций согласно п. 11.2 перечня санкций за нарушение договорных обязательств (приложение № 3 к Договору № 718-ОМС, Договору № 2-ОМС), в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела СМО за период, в котором допущены нарушения, на сумму 3 023 838,30 руб. (Приложение № 53 стр. 387-389 Акта от 13.08.2021), на сумму                  1 928 946,30 руб. (Приложение № 54 стр. 390-394 Акта от 13.08.2021).

2.3. В соответствии с разделом II Акта от 13.08.2021 (стр. 36-37), пунктом резолютивной части  22 Акта от 13.08.2021 (стр. 54):

В нарушение п. 35 Порядка, утвержденного приказом ФОМС № 230, п. 48 порядка, утвержденного приказом ФОМС № 36, выявлено отсутствие экспертиз качества медицинской помощи в проверяемом периоде в медицинских организациях при наличии в них случаев оказания медицинской помощи в июне 2018, августе 2018, с апреля 2019 по июнь 2019, с августа 2019 – по сентябрь 2019 (Приложение № 56 стр. 396 Акта от 13.08.2021).

Выявленные нарушения в соответствии с пп. 2.23, 6.3, 9 Договора №718-ОМС, Договора №2-ОМС являются основанием для применения к СМО штрафных санкций согласно п. 11.2 перечня санкций за нарушение договорных обязательств (приложение № 3 к Договору №718-ОМС, Договору № 2-ОМС), в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела СМО за период, в котором допущены нарушения, на сумму 771 599,80 руб.

2.4. В соответствии с разделом II Акта от 13.08.2021 (стр. 37), пунктом резолютивной части 23 Акта от 13.08.2021 года (стр. 54):

В нарушение п. 25  Порядка, утвержденного приказом ФОМС № 230, п.п. 34, 35 Порядка, утвержденного приказом ФОМС № 36, выявлены случаи не выполнения целевой ЭКМП в июле 2018,  октябре 2018, декабре2018, июле 2019, сентябре 2019, ноябре 2019, декабре 2019, апреле 2020, с июня 2020 по декабрь 2020.

- по случаям летальных исходов;

- по летальным исходам при остром коронарном синдроме (код по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр) (далее - МКБ10) - I 20.0; I 21 - I 24), остром нарушении мозгового кровообращения (код МКБ10 - I 60 - I 63; G 45 - G 46), внебольничных и госпитальных пневмониях (код МКБ10 - J 12 - J 18), злокачественных новообразованиях молочной железы у женщин (код МКБ 10 - C 50), злокачественных новообразованиях предстательной железы у мужчин (код МКБ10 - C61), подлежащим мультидисциплинарной целевой ЭКМП.

Акты целевой ЭКМП по вышеуказанным поводам не сданы в отчеты по экспертной деятельности и не представлены при проведении проверки (Приложение № 57 стр. 397 Акта от 13.08.2021).

Выявленные нарушения в соответствии с пп. 2.23, 6.3, 9 Договора №718-ОМС, Договора №2-ОМС являются основанием для применения к Челябинскому филиалу ООО «СМК РЕСО-Мед» штрафных санкций согласно п. 11.2 перечня санкций за нарушение договорных обязательств (приложение № 3 к Договору № 718-ОМС, Договору № 2-ОМС), в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела СМО за период, в котором допущены нарушения, на сумму 1 699 586,10 руб. 

2.5. В соответствии с разделом II Акта от 13.08.2021 (стр. 37),  пунктом резолютивной части 24 Акта от 13.08.2021 года (стр. 54):

 В нарушение п. 24 Порядка, утвержденного приказом ФОМС № 230, п.18, 36 Порядка, утвержденного приказом ФОМС №36, выявлено несоблюдение сроков проведения целевой МЭЭ за период с  сентября 2020 по ноябрь 2020  и ЭКМП за периоды с июня 2018 по июль 2018, с  сентября 2018 по  апрель 2019, с июня 2019 по февраль 2020, апрель 2020, июнь 2020, с августа 2020 по декабрь 2020. 

- оказания медицинской помощи по профилю «онкология» с применением противоопухолевой терапии;

- по случаям летальных исходов;

- по летальным исходам, подлежащим мультидисциплинарной целевой ЭКМП;

- по случаям повторных обращений по поводу одного и того же заболевания в течение тридцати дней в условиях стационара. 

(Приложение №58 стр. 398-399, акты ЭКМП с 400-574 к Акту от 13.08.2021).

Выявленные нарушения в соответствии с пп. 2.23, 6.3, 9 Договора №718-ОМС, Договора №2-ОМС являются основанием для применения к страховой медицинской организации штрафных санкций согласно п. 11.2 перечня санкций за нарушение договорных обязательств (приложение № 3 к Договору № 718-ОМС, Договору № 2-ОМС), в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела СМО за период, в котором допущены нарушения, на сумму 2 921 832,60 руб. 

2.6. В соответствии с разделом II Акта от 13.08.2021 (стр. 38),  пунктом резолютивной части 25 Акта от 13.08.2021 года (стр. 54):

В нарушение п.35 Порядка, утвержденного приказом ФОМС №36, выявлено проведение экспертизы одним экспертом случаев, подлежащих мультидисциплинарной ЭКМП за период с сентября 2019 по август 2020, октябрь 2020, декабрь 2020 (Приложение № 59 стр. 575, акты ЭКМП стр. 576-683 к Акту от 13.08.2021). 

Выявленные нарушения в соответствии с пп. 2.23, 6.3, 9 Договора     №2-ОМС являются основанием для применения к страховой медицинской организации штрафных санкций согласно п.11.2 перечня санкций за нарушение договорных обязательств (приложение №3 к Договору              №2-ОМС), в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела СМО за период, в котором допущены нарушения, на сумму 1 697 200,20 руб. 

2.7. В соответствии с разделом II Акта от 13.08.2021 (стр. 38),  пунктом резолютивной части 26 Акта от 13.08.2021 года (стр. 54):

В нарушение пп. 81, 82 Порядка, утвержденного Приказом ФОМС №230, п.п. 104, 105 Порядка, утвержденного приказом ФОМС №36, выявлено проведение экспертизы качества медицинской помощи с нарушением требований к специалистам, ее осуществляющим за период с августа 2018 по ноябрь 2018, с января 2019 по май 2019, октябрь 2019, январь 2020, с марта 2020 – по июнь 2020, с август 2020,  декабрь 2020 (Приложение № 60 стр. 683-685 Акта от 13.08.2021). 

Выявленные нарушения в соответствии с пп. 2.23, 6.3, 9 Договора №718-ОМС, Договора №2-ОМС являются основанием для применения к страховой медицинской организации штрафных санкций согласно п.11.4 перечня санкций за нарушение договорных обязательств (приложение № 3 к Договору №718-ОМС, Договору №2-ОМС), в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела СМО за период, в котором допущены нарушения, на сумму 1 908 951,10 руб. 

2.8. В соответствии с разделом II Акта от 13.08.2021 (стр. 38), пунктом резолютивной части 27 Акта от 13.08.2021 года (стр. 55):

В нарушение п.76 Порядка, утвержденного приказа ФОМС №36  выявлены случаи предоставления в ТФОМС Челябинской области недостоверной отчетности за  05.04.2019, 03.09.2020, 03.12.2019, 31.12.2019, 04.03.2020, 06.04.2020, 06.05.2020, 04.08.2020, 04.08.2020, 04.08.2020. (Приложение № 61 стр. 686-712 Акта от 13.08.2021). 

Выявленные нарушения в соответствии с пп. 6.3, 9, 2.23 Договора     №2-ОМС являются основанием для применения к страховой медицинской организации штрафных санкций согласно п. 7 перечня санкций за нарушение договорных обязательств (приложение № 3 Договору № 2-ОМС), в размере 100% подушевого финансирования территориальной программы ОМС за каждый случай нарушения, на сумму 139 846,32 руб. Расчет финансовых санкций произведен на дату предоставления недостоверной отчетности (Приложение № 61). 

В тех случаях, когда вышеуказанные нарушения порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи допущены страховой медицинской организацией в один и тот же период штрафные санкции ТФОМС Челябинской области к СМО применены однократно. 

Общая сумма финансовых санкций (штраф) за выявленные нарушения составляет 3 620 823,82 руб. (Приложение № 63  стр. 758 Акта от 13.08.2021 в редакции приложения № 63 к Сообщению ТФОМС Челябинской области №01-2739 от 26.08.2021 года о результатах рассмотрения возражений на акт от 13.08.2022).

Расчет сумм произведен на основании приказов ТФОМС Челябинской области об утверждении дифференцированных подушевых нормативов за 2018, 2019, 2020 г.г. (Приложение № 64 к Акту от 13.08.2021 стр. 759-896 Акта 13.08.2021).

3. При проверке деятельности страховой медицинской организации по защите прав и законных интересов застрахованных лиц, по рассмотрению обращений и жалоб граждан в соответствии с разделом III Программы выездной плановой комплексной проверки Приказа ТФОМС Челябинской области №462 от 29.06.2021 года, выявлены нарушения по пп. 7, 8 перечня санкций за нарушение договорных обязательств по договору №2-ОМС о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.01.2019 года за невыполнение условий договора в части защиты прав и законных интересов застрахованных лиц, а именно нарушение сроков рассмотрения обращений застрахованных лиц, недоведение до заявителя результатов рассмотрения и предоставление недостоверной отчетности за проверяемый период. 

Выявленные нарушения в соответствии с пп. 7, 8 Договора являются основанием для применения к СМО штрафных санкций согласно пп. 2.20, 2.25 Договора № 2-ОМС, п. 7, п. 8 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств (Приложение № 3 к Договору № 2-ОМС), в размере 100 % подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования  343 763 рублей согласно расчету в приложении №65 к Акту от 13.08.2021 стр. 797-800, а именно:

3.1. В соответствии с разделом III. Акта от 13.08.2021 (стр. 42-45),  пунктом резолютивной части 28 Акта от 13.08.2021 года (стр. 55), (приложение 69 к Акту от 13.08.2021 стр. 831-1038) выявлены существенные нарушения, в работе с обращениями граждан на соответствие Федеральному закону от 02.05.2006 года № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» (далее – закон № 59-ФЗ).

В 2019 году:

1. ФИО70, обращение от 01.10.2019 г. до заявителя недоведены результаты рассмотрения обращения (Акт ЭКМП №13120001 от 26.11.2019 г.), в нарушение ч. 1, 2 ст. 12, п. 3 ст. 5, ч.1 п. 4. ст. 10 закона № 59 ФЗ.

2. ФИО71 в интересах дочери, дата поступления 20.08.2019 г. до заявителя недоведены результаты рассмотрения обращения, в нарушение  ч. 1, 2 ст. 12, п. 3 ст. 5, ч.1 п. 4. ст. 10 закона № 59 ФЗ.

3. ФИО72, обращение от 05.06.2019 г., поступило 14.06.2019 г., окончательный ответ дан 26.07.2019 г № 256. Нарушены сроки рассмотрения обращения застрахованного лица, не направлено продление срока рассмотрения обращения в нарушение  ч. 1, 2 ст. 12. закона № 59-ФЗ.

4. ФИО73, обращение от 24.05.2019 г. поступило 27.05.2019 г. окончательный ответ дан 29.10.2019 г. исх. № 350, согласно уведомлению ответ получен 21.11.2019 г. (нарушены сроки рассмотрения обращения, предусмотренные ч.1, 2 ст. 12 закона № 59-ФЗ).

В 2020 году:

1.   ФИО74, обращение от 16.03.2020г. зарегистрировано 18.03.2020 № 197, окончательный ответ дан 08.05.2020 исх. № 127. Нарушены сроки рассмотрения обращения застрахованного лица, не направлено продление срока рассмотрения в нарушение ч. 2 ст. 12. закона № 59-ФЗ.

2.   ФИО75 в интересах ребенка обращение от 23.01.2020 г № 4.

06.02.2020 в СМО поступает заявление, зарегистрированное под № 57 об аннулировании ранее направленного обращения от 23.01.2020, ответ просила направить на электронную почту в соответствии с ч. 5 ст. 5 закона № 59-ФЗ. В связи с завершением работы по обращению, до заявителя недоведены результаты по обращению, предусмотренные ч. 1, 2 ст. 12, п. 3. ст. 5, п. 4 ч. 1 ст. 10 закона № 59-ФЗ. 

3. ФИО76 обращение от 13.01.2020 зарегистрировано 14.01.2020 г. № 2, окончательный ответ дан 24.03.2020 № 78, согласно уведомлению ответ получен заявителем 13.04.2020 г. Нарушены сроки рассмотрения обращения застрахованного лица, предусмотренные ч. 1, 2 ст. 12. закона № 59-ФЗ.

4. ФИО77, обращение от 01.03.2020, зарегистрированное 02.03.2020 №194, до заявителя недоведены результаты рассмотрения обращения, предусмотренные ч. 1, 2 ст. 12, п. 3. ст. 5, п. 4 ч. 1 ст. 10 закона №59-ФЗ.

5. ФИО78 обращение от 28.09.2020 г. окончательный ответ дан 21.01.2021г. исх.№207. Нарушены сроки рассмотрения обращения застрахованного лица, предусмотренные ч. 1, 2 ст. 12. закона № 59-ФЗ.

6. ФИО79 обращение от 29.10.2020 г., окончательный ответ дан 04.02.2021г исх. №231. Нарушены сроки рассмотрения обращения застрахованного лица, предусмотренные ч. 1, 2 ст. 12. закона № 59-ФЗ.

7. ФИО80 обращение от 20.10.2020г., присвоен                            вх. № 104 от 26.10.2020 г, окончательный ответ дан 08.02.2021, исх. № 234. Нарушены сроки рассмотрения обращения застрахованного лица, предусмотренные ч. 1, 2 ст. 12. закона № 59-ФЗ, ч. 2 ст. 8 закона № 59-ФЗ.

8. ФИО81 обращение от 31.10.2020 г., окончательный ответ 04.02.2021 г. исх. № 232. Нарушены сроки рассмотрения обращения застрахованного лица, предусмотренные ч. 1, 2 ст. 12. закона № 59-ФЗ.

9. ФИО82 обращение от 05.11.2020 г., зарегистрировано 05.11.2020 вх. № 115, окончательны ответ дан 20.01.2021 г. исх. № 206. Нарушены сроки рассмотрения обращения застрахованного лица, предусмотренные ч. 1, 2 ст. 12. закона № 59-ФЗ.

10. ФИО83 обращение от 07.12.2020 г., окончательный ответ дан 17.03.2021 г. исх. № 267. Нарушены сроки рассмотрения обращения застрахованного лица, предусмотренные ч. 1, 2 ст. 12. закона № 59-ФЗ.

11. ФИО84 в интересах ребенка обращение от 03.12.2020 г. ответ дан 18.03.2021 г. исх. № 268. Нарушены сроки рассмотрения обращения застрахованного лица, предусмотренные ч. 1, 2 ст. 12. закона № 59-ФЗ.

12. ФИО85 обращение от 01.12.2020, ответ дан 19.03.2021 г. Нарушены сроки рассмотрения обращения застрахованного лица, предусмотренные ч. 1, 2 ст. 12 закона №59-ФЗ.

В 2021 году:

1.        ФИО86 обращение от 26.03.2021, зарегистрировано 29.03.2021, ответ дан 13.05.2021 № 308. Нарушены сроки рассмотрения обращения застрахованного лица, предусмотренные ч. 1, 2 ст. 12. закона №59-ФЗ.

2.        ФИО87 в интересах ФИО88 обращение от 21.03.2021 зарегистрировано 23.03.2021, до заявителя недоведены результаты рассмотрения обращения, предусмотренные ч. 1, 2 ст. 12, п. 3 ст. 5, ч. 1 п. 4 ст. 10 закона № 59 ФЗ.

3. ФИО89 обращение от 08.01.2021 о некачественном оказании медицинской помощи ей и ее мужу по вопросу оформления больничного листа и организации оказания медицинской помощи.

Обращение гр. ФИО89 в нарушение действующего законодательства (Положения о Министерстве здравоохранения Челябинской области, утвержденному постановлением Губернатора Челябинской области от 27.07.2004г. № 383, Приказа Минздрава России от 01.09.2020 № 925н «Об утверждении порядка выдачи и оформления листков нетрудоспособности, включая порядок формирования листков нетрудоспособности в форме электронного документа») не было перенаправлено в Министерство здравоохранения Челябинской области и Фонд социального страхования Челябинской области.

Окончательный ответ дан 18.03.2021 № 269 с нарушением сроков рассмотрения обращения застрахованных лиц, предусмотренные ч. 1, 2 ст.12. закона № 59-ФЗ.

Таким образом, в ходе проведенной проверки выявлены нарушения по пункту 8 перечня санкций за нарушение договорных обязательств согласно приложению № 3 к договору № 2-ОМС о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.01.2019 года за невыполнение условий договора в части защиты прав и законных интересов застрахованных лиц, а именно нарушение сроков рассмотрения обращений застрахованных лиц, недоведение до заявителя результатов рассмотрения обращений, на сумму 299 938,4 рублей.

3.2. В соответствии с пунктом 13 раздела III. Акта от 13.08.2021 (стр.47-48),  пунктом резолютивной части  28 Акта от 13.08.2021 года (стр. 55) по результатам сплошной проверки за проверяемый период установлена недостоверность предоставляемых сведений в отчетах об организации защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования, по Форме № ЗПЗ, утвержденной приказом ФОМС от 25.03.2019 г. № 50 «Об установлении формы и порядка ведения отчетности №ЗПЗ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования»,  нарушения (стр.  Акта от 13.08.2021  802-830).

Согласно отчету по Форме № ЗПЗ за период с апреля по декабрь 2019г. количество жалоб - 3, согласно журналу учета обращений и жалоб, предоставленному СМО, отражено 3 обращения (ФИО90, ФИО91 в интересах ФИО92, Ирина в интересах ФИО93), фактически предоставлено на проверку 4 обращения (ФИО70, ФИО71, ФИО72, ФИО73).

Согласно отчету по Форме № ЗПЗ за период с января по декабрь 2020г. количество жалоб 11, согласно журналу учета обращений и жалоб, предоставленному СМО, отражено 10 обращений (ФИО94, ФИО76, ФИО95, ФИО96, ФИО97, ФИО77,, ФИО98, ФИО99, ФИО74, ФИО100), фактически предоставлено на проверку 12 обращений (ФИО74, ФИО75 в интересах ребенка ФИО95, ФИО76, ФИО77, ФИО78, ФИО79, ФИО80. ФИО81, ФИО82, ФИО83, ФИО85, ФИО84).

Согласно отчету по Форме № ЗПЗ, утвержденной приказом ФФОМС от 25.03.2019  №50 «Об установлении формы и порядка ведения отчетности №ЗПЗ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования», за период с января по июнь 2021 г. количество жалоб 2, согласно журналу учета обращений и жалоб, предоставленному СМО, отражено 3 обращения (ФИО101, ФИО88, ФИО86), фактически предоставлено на проверку 3 обращения (ФИО86, ФИО87 в интересах ФИО88, ФИО89).

Таким образом, в ходе проведенной проверки выявлены нарушения по пункту 7 перечня санкций за нарушение договорных обязательств согласно приложению №3 к договору №2-ОМС о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.01.2019 года за невыполнение условий договора в части защиты прав и законных интересов застрахованных лиц, а именно предоставление недостоверной отчетности за проверяемый период, на сумму 43 824,91 рубль.

ООО СМК «РЕСО-Мед», рассмотрев Акт от 13.08.2021 года, направило письмо б/н от 20.08.2021 (л.д. 34 том 1), в котором указало на несогласие с предъявленными суммами штрафных санкций, полагая что:

- период проверки с 01.06.2018 по 31.03.2019 фактически подвергался плановой проверке дважды, что не предусмотрено действующим законодательством, 

- включение в акт информации о невыполнении объемов плановых ЭКМП за период 2020 года некорректно, т.к. Постановлением Правительства РФ от 03.04.2020 N 432 (ред. от 03.12.2020) «Об особенностях реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией» проведение страховыми медицинскими организациями экспертиз качества медицинской помощи  было приостановлено, течение 12-месячного срока проведения экспертиз прерывалось на период действия данного постановления и окончание  этого срока не может приходиться на период приостановления ЭКМП.

- имеет место явная несоразмерность предъявленных штрафов последствиям нарушения обязательства.

Рассмотрев возражения ответчика, ТФОМС Челябинской области направил в адрес ООО «СМК РЕСО-Мед» сообщение №01-2739 от 28.08.2021 о результатах рассмотрения возражений на акт от 13.08.2021 (л.д. 35-35 том 1), в котором разъяснил, что ранее ТФОМС Челябинской области осуществлял проверки СМО за период с 01.06.2018 по 31.03.2019 в части соблюдения СМО правил и процедуры организации проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию подвергался проверке однократно; доводы СМО о приостановлении экспертиз в связи с Постановлением Правительства РФ от 03.04.2020 №432 были учтены ТФОМС Челябинской области, приложения №55 к акту и №63 изменены, в один и тот же период штрафные санкции к СМО применены однократно; при этом при проверке СМО в каждом месяце выявлены по несколько видов нарушений, каждое из которых являются основанием для применения к СМО штрафных санкций согласно перечня санкций за нарушение договорных обязательств, но в один и тот же период штрафные санкции к СМО применены однократно, поэтому истец повторно предложил ответчику оплатить штрафные санкции на общую сумму 4 203 400,31 руб. 

Претензией от 18.03.2022 истец требовал от ответчика уплаты штрафа в размере 4 203 400 руб. 31 коп. (л.д. 50 том 1). Претензия получена ответчиком 05.04.2022 (л.д. 51 том 1).

Ответчик на претензию не отправил, оплату штрафа не произвел, что явилось основанием обращения истца в суд с настоящим иском.

Суд, рассмотрев заявленные требования, исследовав материалы дела, оценив их в порядке ст. 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), пришел к следующим выводам. 

В силу статьи 8 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ), гражданские права и обязанности возникают из оснований, предусмотренных законом и иными правовыми актами, а также из действий граждан и юридических лиц, которые хотя и не предусмотрены законом или такими актами, но в силу общих начал и смысла гражданского законодательства порождают гражданские права и обязанности. 

В соответствии со статьями 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

Правоотношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ). 

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ). 

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона №326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ). 

В соответствии с пунктом 12 части 7 статьи 34 Закона №326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии. 

В силу части 11 статьи 40 Закона №326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно. 

В соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным Правилами обязательного медицинского страхования. 

Частью 1 статьи 42 Закона №326-ФЗ предусмотрено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. 

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, МЭЭ, ЭКМП (часть 3 ст. 42). При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (часть 5).

Как указывалось выше, ТФОМС Челябинской области выявил нарушения, отраженные в Акте проверки от 13.08.2021:

- несоблюдение сроков ожидания госпитализации в дневной и круглосуточный стационар,

- нарушение порядка выдачи полиса ОМС застрахованному лицу,

- нарушение порядка ведения персонифицированного учета в сфере ОМС,

- факты предоставления СМО недостоверных сведений в отношении застрахованных лиц,

- нарушение сроков рассмотрения обращений застрахованных граждан,

- несоответствие официального сайта СМО требованиям Правил ОМС,

- невыполнение объема плановых медико-экономических экспертиз,

- невыполнение СМО целевых медико-экономических экспертиз,

- нарушение сроков проведения целевой медико-экономической экспертизы,

- проведение экспертизы одним экспертом случаев, подлежащих мультидисциплинарной ЭКМП,

- отсутствие экспертиз качества медицинской помощи в медицинских организациях,

- предоставление недостоверной отчетности в ТФОМС Челябинской области.

За выявленные нарушения истцом начислен ответчику штраф в размере 4 203 400 руб. 31 коп.

Данные нарушения ответчиком не опровергнуты.

При этом ответчиком заявлены возражения о том, что истцом проведена повторная проверка в течение того же периода, применены санкции за нарушение сроков проведения целевых экспертиз по пункту 11.2 Перечня, которые не могут быть применены, поэтому просил отказать в требованиях на сумму 1 571 998 руб. 20 коп., а также заявлено о несоразмерности неустойки и применении к ее размеру положений ст.333 ГК РФ, ответчик просил снизить штраф до 10% от суммы (л.д. 12-14 том 7).

Истцом на отзыв ответчика представлены возражения (л.д. 59-65 том 7), согласно которым в рассматриваемом периоде периодичность проведения плановых комплексных проверок не нарушена, пересечение проверяемых периодов по темам плановых комплексных  проверок ТФОМС Челябинской области не допущено, в период с 01.06.2018 по 31.03.2019 в части соблюдения СМО правил и процедуры организации проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию подвергался проверке однократно, поэтому сумма финансовых санкций за указанный период в размере 1 094 758 руб. 00 коп. применена истцом обоснованно. Истец не согласен с доводами ответчика о необоснованном применении суммы финансовых санкций по пункту 11.2 Перечня санкций за нарушение  договорных обязательств, поскольку организация целевой экспертизы качества осуществляется страховой медицинской организаций не позже месячного срока после предоставления страхового случая (медицинской услуги) к оплате, за исключением случаев, определенных действующим законодательством. Объективные причины нарушения СМО сроков проведения экспертиз за период с 2020 по 2021 к проверке не были представлены ни по одному из требований ТФОМС Челябинской области, отправленных по защищенному каналу VipNet, поэтому истцом обоснованно применены финансовые санкции по пункту 11.2 Перечня на сумму 3 480 977,50 рублей. Также истец не согласен с применением к штрафу положений ст.333 ГК РФ, поскольку выгода кредитора в рассматриваемом случае отсутствует, уплата штрафов носит восстановительный характер и не является средством получения прибыли ТФОМС Челябинской области, размер штрафа предусмотрен законодателем (а не определен самостоятельно), является мерой обеспечения надлежащего исполнения обязательств СМО, с целью минимизации последствий нарушений в сфере осуществления социально значимой деятельности по ОМС.

Рассмотрев доводы истца и ответчика, а также представленные в материалы дела документы, суд отклоняет доводы ООО «СМК РЕСО-Мед», в связи с недоказанностью.

Рассматривая заявление ответчика о применении к размеру неустойки положений статьи 333 ГК РФ суд исходит из следующего.

В силу п.1 ст.333 ГК РФ, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить ее размер.

Исходя из принципа осуществления гражданских прав своей волей и в своем интересе (ст.1 ГК РФ) неустойка может быть снижена судом на основании ст.333 Кодекса только при наличии соответствующего заявления. При этом, исходя из вышеупомянутых позиций Верховного Суда Российской Федерации, а также ВАС РФ требование о снижении неустойки может носить характер самостоятельного искового заявления.

В п.69,78 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 24.03.2016 №7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» прямо указано, что правила о снижении размера неустойки на основании статьи 333 ГК РФ применяются также в случаях, когда неустойка определена законом.

Более того, закон №326-ФЗ, который регулирует отношения, возникшие между сторонами, а равно Приказ Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» прямо не запрещает снижать предусмотренные им санкций (штрафы) за допущенные страховыми медицинскими организациями нарушения в области страхования, в связи с чем уменьшение, установленного в части 13 статьи 38 названного Закона штрафа, в порядке статьи 333 ГК РФ, допустимо. 

Согласно п.71 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016г. № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств», если должником является коммерческая организация, индивидуальный предприниматель, а равно некоммерческая организация при осуществлении ею приносящей доход деятельности, снижение неустойки судом допускается только по обоснованному заявлению такого должника, которое может быть сделано в любой форме (п. 1 ст. 2, п. 1 ст. 6, п. 1 ст. 333 ГК РФ). 

В соответствии с п.п. 73, 74 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 №7 бремя доказывания  несоразмерности неустойки и необоснованности выгоды кредитора возлагается на ответчика. Несоразмерность и необоснованность выгоды могут выражаться, в частности, в том, что возможный размер убытков кредитора, которые могли возникнуть вследствие нарушения обязательства, значительно ниже начисленной неустойки (ч.1 ст.65 АПК РФ). 

Доводы стороны о невозможности исполнения обязательства вследствие тяжелого финансового положения, наличия задолженности перед другими кредиторами, наложения ареста на денежные средства или иное имущество ответчика, отсутствия бюджетного финансирования, неисполнения обязательств контрагентами, добровольного погашения долга полностью или в части на день рассмотрения спора, выполнения ответчиком социально значимых функций, наличия у должника обязанности по уплате процентов за пользование денежными средствами (например, на основании ст. 317.1, 809, 823 ГК РФ) сами по себе не могут служить основанием для снижения неустойки. 

Возражая против заявления об уменьшении размера неустойки, кредитор не обязан доказывать возникновение у него убытков (п.1 ст.330 ГК РФ), но вправе представлять доказательства того, какие последствия имеют подобные нарушения обязательства для кредитора, действующего при сравнимых обстоятельствах разумно и осмотрительно, например, указать на изменение средних показателей по рынку (процентных ставок по кредитам или рыночных цен на определенные виды товаров в соответствующий период, валютных курсов и т.д.). 

При оценке соразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства необходимо учитывать, что никто не вправе извлекать преимущества из своего незаконного поведения, а также то, что неправомерное пользование чужими денежными средствами не должно быть более выгодным для должника, чем условия правомерного пользования (п.п.3, 4 ст.1 ГК РФ, п. 75 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016г. № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств»).

Снижение размера договорной неустойки, подлежащей уплате коммерческой организацией, индивидуальным предпринимателем, а равно некоммерческой организацией, нарушившей обязательство при осуществлении ею приносящей доход деятельности, допускается в исключительных случаях, если она явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства и может повлечь получение кредитором необоснованной выгоды (п.п.1, 2 ст. 333 ГК РФ, п. 77 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016г. № 7).

Таким образом, гражданское законодательство предусматривает неустойку в качестве способа обеспечения исполнения обязательств и меры имущественной ответственности за их неисполнение или ненадлежащее исполнение, а право снижения неустойки предоставлено суду в целях устранения явной ее несоразмерности последствиям нарушения обязательств.

Наличие оснований для снижения и определение критериев соразмерности определяются судом в каждом конкретном случае самостоятельно, исходя из установленных по делу обстоятельств.

Суд обращает внимание, что в соответствии с п.19 ст.38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности. 

Указанная форма утверждена приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 № 1030н.

Размер штрафа за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении ОМС в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи также установлен законодательно в п.13 ст.38 вышеуказанного Закона.

При этом, как разъяснено в п.61 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств», если размер неустойки установлен законом, то в силу п.2 ст.332 ГК РФ он не может быть по заранее заключенному соглашению сторон уменьшен, но может быть увеличен, если такое увеличение законом не запрещено.

Вместе с тем, как было указано выше, данное обстоятельство не препятствует рассмотрению судом довода о необходимости снижения неустойки. Степень соразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства является оценочной категорией, в силу чего только суд вправе дать оценку указанному критерию, исходя из своего внутреннего убеждения и обстоятельств конкретного дела, как того требуют правила ст.71 АПК РФ.

Конституционный Суд Российской Федерации в Определении от 21.12.2000 №263-О разъяснил, что взыскание неустойки не должно быть средством неосновательного обогащения истца за счет ответчика, а предоставленная суду возможность снижать размер неустойки в случае ее чрезмерности по сравнению с последствиями нарушения обязательств является одним из правовых способов, предусмотренных в законе, которые направлены против злоупотребления правом свободного определения размера неустойки, то есть, по существу, на реализацию требования ст.17 Конституции РФ, согласно которой осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц. 

При этом снижение размера неустойки не должно вести к необоснованному освобождению должника от ответственности за просрочку исполнения обязательства, о чем указано в определении Верховного Суда РФ от 16.02.2016 №80-КГ15-29 (судебная коллегия по гражданским делам). 

В тоже время, как указано в п.2 Информационного письма Президиума ВАС РФ от 14.07.1997 №17 «Обзор практики применения арбитражными судами статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации» основанием для применения ст. 333 ГК РФ может служить только явная несоразмерность неустойки последствиям нарушения обязательств. Критериями несоразмерности могут быть: чрезмерно высокая процентная ставка неустойки; значительное превышение суммы неустойки над суммой возможных убытков, возникших в связи с нарушением обязательств;  длительность неисполнения обязательств и др.

Судом установлено, что размер неустойки (штрафа) составляет 10 % от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по ОМС страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения. 

При этом суд обращает внимание на то, что нарушения ответчика были выявлены истцом за период с 01.06.2018 по 30.06.2021 (3 года).

Сумма взысканного штрафа в полном объеме в соответствии с пп.7 п. 4 ст. 26 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» подлежит зачислению в бюджет Фонда для выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования. Уплата штрафов носит восстановительный характер и не является средством получения прибыли ТФОМС Челябинской области, поскольку денежные средства, зачисленные в бюджет территориального фонда, включаются в расходы бюджетов территориальных фондов. 

При этом федеральным законодательством не заложен дифференцированный механизм в порядке привлечения к ответственности страховую медицинскую организацию в части соразмерности ответственности степени совершенного правонарушения.

Суд соглашается с доводами истца о том, штраф в данном случае является мерой обеспечения надлежащего исполнения обязательств СМО, с целью минимизации последствий нарушений в сфере осуществления социально значимой деятельности по обязательному медицинскому страхованию.

Наличие каких-либо исключительных обстоятельств для снижения договорной неустойки (штрафа), исходя из обстоятельств спора и представленных доказательств, не имеется, иного ответчиком не доказано (статьи 71, 65, 9 АПК РФ).

Таким образом, с учетом фактических обстоятельств дела, суд не находит оснований для снижения штрафных санкций.

 При распределении государственной пошлины суд исходит из следующего.

Государственная пошлина при обращении с исковым заявлением в арбитражный суд подлежит уплате в соответствии со статьей 333.18 Налогового кодекса Российской Федерации с учетом статей 333.21, 333.22, 333.41 НК РФ.

При заявленной в исковом заявлении сумме иска подлежит уплате государственная пошлина в размере 44 017 руб. 00 коп.

При подаче иска истцом государственная пошлина не уплачена, поскольку истец освобожден от такой оплаты (ст. 333.37 НК РФ). 

В соответствии с требованием части 1 статьи 110 АПК РФ, судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны. 

Согласно ч.3 ст. 110 АПК РФ государственная пошлина, от уплаты которой в установленном порядке истец был освобожден, взыскивается с ответчика в доход федерального бюджета пропорционально размеру удовлетворенных исковых требований, если ответчик не освобожден от уплаты государственной пошлины.

С учетом удовлетворения исковых требований с ответчика в доход федерального бюджета подлежит взысканию государственная пошлина в размере 44017 руб. 00 коп.

Руководствуясь ст. 110, 167-170, ч. 1 ст. 171, ст. 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд  

 

РЕШИЛ:

Исковые требования удовлетворить.

Взыскать с ответчика - Общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания  РЕСО-МЕД», ОГРН 

<

***>, г.Павловский посад Московской области, в пользу истца - Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области, ОГРН 

<

***>, г. Челябинск, денежные средства в размере 4 203 400 руб. 31 коп., составляющие сумму финансовых санкций за нарушения, выявленные по результатам выездной внеплановой комплексной  проверки деятельности Челябинского филиала ООО «Страховая медицинская компания  РЕСО-МЕД» в сфере обязательного медицинского страхования по Акту от 13.08.2021 по договорам о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования №718-ОМС от 01.01.2014 (в размере 759 381 руб. 40 коп.) и № 2-ОМС от 01.01.2019 года (в размере 3 444 018 руб. 91 коп.)

Взыскать с ответчика - Общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД», ОГРН 

<

***>, г.Павловский посад Московской области, в доход федерального бюджета  государственную пошлину в размере 44 017 руб. 00 коп. 

Решение по настоящему делу вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба.   

В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции (ч. 1 ст. 180 АПК РФ). 

Настоящее решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Восемнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия (изготовления в полном объеме) через Арбитражный суд Челябинской области.

 

Судья                                                                          Н.А.Булавинцева

 

Информацию о времени, месте и результатах рассмотрения апелляционной жалобы можно получить на Интернет-сайте Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда http://18aas.arbitr.ru.