ДЕСЯТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

117997, г. Москва, ул. Садовническая, д. 68/70, стр. 1, www.10aas.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

10АП-22676/2022

Дело № А41-36257/22

30 января 2023 года

г. Москва

 

Резолютивная часть постановления объявлена  23 января 2023 года

Постановление изготовлено в полном объеме  30 января 2023 года 

 

Десятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи  Виткаловой Е.Н.,

судей Пивоваровой Л.В., Семушкиной В.Н.,

при ведении протокола судебного заседания:  ФИО1,

при участии в заседании:

от истца: ФИО2, доверенность от 05.09.2022,

от ответчика: не явился, извещен надлежащим образом,

от третьего лица: ФИО3, доверенность от 23.11.2022 №исх-13053/02-03,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу ТФОМС МО на решение   Арбитражного суда Московской области  от 17.10.2022 по делу №А41-36257/22, по иску ООО "ЮНИФАРМ" к ООО "СМК РЕСО-МЕД", при участии третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, ТФОМС МО о взыскании 296 460 руб.,

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью "ЮНИФАРМ" (далее - ООО "ЮНИФАРМ", истец) обратилось в Арбитражный суд Московской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью "СТРАХОВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ КОМПАНИЯ РЕСО-МЕД" (далее - ООО "СМК РЕСО-МЕД", ответчик) о взыскании 296 460 руб. задолженности по оплате услуг медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено ТФОМС МО (далее - Фонд).

Решением Арбитражного суда Московской области от 17.10.2022 исковые требования удовлетворены.

Не согласившись с данным судебным актом, ТФОМС МО обратился в Десятый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, ссылаясь на неполное выяснение обстоятельств, имеющих значение для дела.

Законность и обоснованность принятого судом первой инстанции решения проверены арбитражным апелляционным судом в порядке статей 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

В судебном заседании арбитражного апелляционного суда представитель ТФОМС МО поддержал доводы апелляционной жалобы в полном объеме, просил решение суда отменить, апелляционную жалобу - удовлетворить.

Представитель истца возражал против доводов апелляционной жалобы в полном объеме, просил решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Апелляционная жалоба рассмотрена в соответствии с нормами статей 121 - 123, 153, 156 АПК РФ в отсутствие иных лиц, участвующих в деле, извещенных надлежащим образом о времени и месте судебного заседания, в том числе публично, путем размещения информации на официальном сайте "Электронное правосудие" www.kad.arbitr.ru.

 Исследовав и оценив в совокупности все имеющиеся в материалах дела письменные доказательства, апелляционную жалобу, проверив в порядке статей 266, 268 АПК РФ законность и обоснованность решения суда первой инстанции, Десятый арбитражный апелляционный суд считает, что решение Арбитражного суда Московской области подлежит отмене исходя из следующего.

 Как следует из материалов дела, в порядке, установленном Федеральным законом от 29.11.10 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - "Закон об ОМС"), Истец был включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в Московской области (далее - "ОМС"). В связи с этим между Истцом и страховой медицинской организацией ООО "СМК РЕСО-МЕД" (далее - "Ответчик") был заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС N 441-2013-05 от 01.02.2013 г. (далее - "Договор") (копия прилагается). 

Согласно предмету Договора Истец обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а Ответчик обязался оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (п. 1 Договора). 

Истец обязался бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС (п. 5.2. Договора), и обеспечить застрахованным реализацию права на выбор медицинской организации и врача, в соответствии с законодательством РФ (п. 5.1. Договора), а Ответчик обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную Истцом застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы (п. 4.1. Договора). 

Согласно пункту 4.1. Договора расчет за оказанную медицинскую помощь осуществляется путем перечисления Ответчиком денежных средств на расчетный счет Истца на основании предъявленных Истцом счетов и реестров счетов. 

В нарушение указанных пунктов Договора Ответчик не оплатил фактически оказанные медицинские услуги застрахованным лицам в 2020 году на общую сумму 296 460,00 рублей. 

В целях досудебного урегулирования спора, Ответчику была направлена претензия от 28.03.2022 г. исх.N 1086-FMC (направлена _31.03.2022 г., копия с доказательством направления приложена). Ответчик задолженность за фактически оказанные медицинские услуги застрахованным лицам до настоящего времени не оплатил. 

Оставление ответчиком без удовлетворения претензии истца о выплате указанной суммы послужило основанием для обращения с настоящим иском в суд. 

Удовлетворяя заявленные истцом требования, суд первой инстанций, с учетом положений статей 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации, статей 34, 35, 36 Федерального закона N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" от 29.11.2010 и статей 11, 19 Федерального закона N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011, указал на то, что застрахованные граждане вправе самостоятельно обратиться в медицинскую организацию за оказанием первичной специализированной медико-санитарной помощи, а после ее оказания - получить от врача, оказавшего такую помощь, направление на оказание специализированной медицинской помощи в плановом порядке; при этом застрахованные лица в рамках ОМС вправе обратиться в любую медицинскую организацию, работающую в системе ОМС, без какого-либо ограничения.

Между тем судом первой инстанции не учтено следующее.

В соответствии со статьей 123 Конституции Российской Федерации, статьями 7, 8, 9 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судопроизводство осуществляется на основе состязательности и равноправия сторон.

Согласно статье 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, - каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается, как на основание своих требований и возражений. Обязанность доказывания обстоятельств, послуживших основанием для принятия государственными органами, органами местного самоуправления, иными органами, должностными лицами оспариваемых актов, решений, совершения действий (бездействия), возлагается на соответствующие орган или должностное лицо.

В силу статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, - арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.

Согласно статье 309 Гражданского кодекса Российской Федерации, - обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями.

В силу статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации, - по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. Правила настоящей главы применяются, в частности, к договорам оказания медицинских услуг.

Правоотношения между сторонами в рассматриваемом случае регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), Приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее - Правила), Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ), Приказом Минздрава России от 21.12.2012 N 1342н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи".

В соответствии с пунктом 1 статьи 3 Закона N 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования установлены статьей 4 Закона N 326-ФЗ, среди них - обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования, а также устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 3 статьи 2 Закона N 323-ФЗ медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

Частью 1 статьи 37 Закона N 323-ФЗ установлено, что медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 

1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 

2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 

3) на основе клинических рекомендаций; 

4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Статьей 37 Федерального закона от 29.11.2010 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Из пункта 2 статьи 34 Закона N 326-ФЗ Территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

Из системного толкования указанных выше норм следует, что федеральный законодатель, принимая Закон № 323-ФЗ и Закон № 326, стремился гарантировать каждому лицу, нуждающемуся в медицинской помощи, возможность получения такой помощи, но, вместе с тем, в установленном, а не произвольном порядке, с учетом соблюдения принципов осуществления обязательного медицинского страхования, что, в свою очередь, должно гарантировать как максимальную своевременность и эффективность оказания медицинской помощи пациенту, так и учет публичных интересов, в том числе связанных с планированием, обеспечением и распределением финансирования в рамках деятельности Федерального фонда обязательного медицинского страхования и его территориальных органов. 

Так, в целях реализации указанных принципов Правительство Российской Федерации постановлением от 09.11.2018 № 1337 утвердило Правила определения численности застрахованных лиц в целях формирования бюджетов ФОМС, бюджетов субъектов Российской Федерации и бюджетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования. 

Данные правила устанавливают методику определения численности застрахованных лиц, в том числе неработающих, в целях формирования бюджета ФОМС - федерального и территориального, из которой следует, что бюджет ФОМС формируется по территориальному признаку. 

Кроме того, программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи разрабатывается и утверждается Правительством Российской Федерации (на 2022 год и на плановой период 2023 и 2024 годов такая программа утверждена постановлением Правительства Российской Федерации от 28.12.2021 № 2505). 

Таким образом, реализация программы ОМС и государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи основана на финансировании из публичных средств бюджета и, в целях эффективного расходования таких средств и качественного оказания медицинской помощи, компетентные органы устанавливают правила и порядок оказания медицинской помощи. 

В настоящем случае, как установлено судом, клиника оказывала специализированную медицинскую помощь в плановом порядке пациентам за пределами территории субъектов Российской Федерации, в которых они проживали, при этом лица, обратившиеся в клинику, не выбирали ее в качестве медицинской организации в соответствии с Приказом № 1342н. 

Однако в соответствии со статьей 32 Закона № 323-ФЗ к видам медицинской помощи относятся: 

1) первичная медико-санитарная помощь; 

2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; 

3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; 

4) паллиативная медицинская помощь. 

Согласно части 4 статьи 32 Закона № 323-ФЗ формами оказания медицинской помощи являются: 

1) экстренная; 

2) неотложная; 

3) плановая. 

В соответствии с частью 6 статьи 21 Закона № 323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. 

Согласно пункту 21 Положения № 796н выбор медицинской организации при оказании пациенту специализированной медицинской помощи в плановой форме за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает пациент, осуществляется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 № 1342н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи". 

Согласно пункту 12 Приказа № 1342н выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи (далее - направление), выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации, принявшей заявление. 

Лечащий врач - врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения (пункт 15 статьи 2 Закона № 323-ФЗ). 

Порядок направления лечащим врачом застрахованных лиц в медицинские организации для оказания медицинской помощи в соответствии с единым требованиями базовой программы ОМС строго регламентирован - направление лечащего врача для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме может быть выдано только при наличии особых медицинских показаний (пункт 3 и 7 Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23.12.2020 № 1363н). 

Следовательно, получение направления лечащего врача медицинской организации, выбранной застрахованным лицом в соответствии с Приказом № 1342н, является одним из обязательных условий для получения специализированной плановой медицинской помощи застрахованными лицами как по месту жительства, так и в медицинской организации за пределами субъекта Российской Федерации, в котором проживает застрахованное лицо. 

Указанный порядок позволяет обеспечивать максимально эффективное и обоснованное оказание медицинской помощи пациенту, поскольку именно врачи медицинской организации, выбранной пациентом в соответствии с Приказом № 1342н, в процессе наблюдения за пациентом и историей его болезни имеют наиболее объективное представление о его состоянии и необходимости оказания специализированной медицинской помощи в плановом порядке, в том числе и посредством направления в иную медицинскую организацию. 

Соблюдение указанного порядка позволяет территориальным органам ФОМС эффективно расходовать средства на действительно необходимую медицинскую помощь, учитывать изменения в количественных показателях программы ОМС на территории субъектов Российской Федерации, планировать соответствующие обоснованные перерасчеты и выплаты. 

Однако, в настоящем случае указанный порядок оказания медицинской помощи клиникой соблюден не был. 

Следовательно, учитывая указанное выше нормативное регулирование, вопреки доводам истца, оплата за счет средств ОМС плановой специализированной медицинской помощи при самостоятельном обращении лица в медицинское учреждение невозможна. 

Такая оплата возможна в случае самостоятельного обращения пациента в медицинскую организацию исключительно при оказании специализированной медицинской помощи, как было указано выше, в экстренной и неотложной форме. 

В соответствии с пунктом 13 Положения № 796н для получения специализированной медицинской помощи в экстренной или неотложной форме пациент самостоятельно обращается в медицинскую организацию или доставляется выездной бригадой скорой медицинской помощи в соответствии с Правилами осуществления медицинской эвакуации при оказании скорой медицинской помощи. 

Таким образом, в настоящем случае фонд правомерно отказал в выплате клинике, так как по результатам медико-экономического контроля установил, что обществом нарушен порядок поступления застрахованных лиц в плановой форме - без направления лечащего врача медицинской организации, принявшей заявление застрахованного лица; соответственно, в полученных фондом от клиники документах указана медицинская организация (клиника), не обладавшая в настоящем случае правом направлять застрахованное лицо на оказание плановой специализированной медицинской помощи.

В данном случае медицинская помощь, оказанная медицинской организацией сверх установленного объема средств и сверх объема медицинской помощи, оплате не подлежит, является предпринимательским риском медицинской организации.

Доводы истца о том, что медицинская организация не вправе отказать пациенту в оказании медицинской помощи по ОМС, не могут быть приняты во внимание, поскольку решением Комиссии по разработке территориальной программы был установлен объем медицинской помощи и объем финансового обеспечения, а также заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи, содержащий существенное условие договора об объемах медицинской помощи и финансового обеспечения, изложенное в приложении N 1 к договору.

Объем предоставления медицинской помощи является условием такого договора и не может быть изменен в одностороннем порядке. Законодательством об ОМС установлен порядок действий медицинской организации при превышении объема предоставления медицинской помощи.

При отсутствии объемов медицинской помощи, Истец должен был информировать граждан о возможности получения необходимой медицинской помощи в других медицинских организациях, оказывающих аналогичную помощь в рамках ОМС.

Учитывая изложенное, перераспределение объемов медицинской помощи является обязательным в случаях, когда оказание соответствующей медицинской помощи не может быть перенесено на более поздние периоды. Обязанность доказывания данных обстоятельств лежит на медицинской организации.

Вместе с тем, доказательств того, что медицинская помощь оказана в экстренном порядке, Истцом в материалы дела не представлены.

В пределах объемов, выделенных для медицинской организации Истца, оплата оказанной медицинской помощи произведена СМО в полном объеме, то есть со стороны Ответчика договорные обязательства выполнены полностью и надлежащим образом.

Указанная правовая позиция также изложена в определении Верховного Суда Российской Федерации по делу № А55-2570/2021.

При таких обстоятельствах, принимая во внимание, что судом первой инстанций фактические обстоятельства, имеющие значение для дела, установлены в полном объеме, но допущено неправильное применение норм материального права, суд апелляционной инстанции полагает возможным решение суда первой инстанции отменить, в удовлетворении исковых требований отказать.

Нарушений норм процессуального права, являющихся в соответствии с положениями части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации безусловным основанием к отмене судебного акта, судом первой инстанции не допущено.

Руководствуясь статьями 266, 268, пунктом 2 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

 

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Московской области от 17.10.2022 по делу № А41-36257/22 отменить, в иске отказать.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в  Арбитражный суд Московского округа в течение двух месяцев со дня его принятия (изготовления в полном объеме) через суд первой инстанции.

 

Председательствующий

 

Е.Н. Виткалова

Судьи

 

Л.В.  Пивоварова

 В.Н.  Семушкина