ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

Дело № А40-331147/19-63-1436

г. Москва

13 февраля 2020 года

Резолютивная часть решения объявлена 05 февраля 2020 года

Полный текст решения изготовлен 13 февраля 2020 года

Арбитражный суд  г. Москвы

в составе судьи Ликшикова Э.Б.

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Бикбулатовым К.В.

рассмотрев в открытом судебном заседании суда дело по иску ООО "МИР ЗВУКОВ", 143005, МОСКОВСКАЯ ОБЛАСТЬ, 

<

...>, ЭТАЖ 4, ОГРН: 

<

***>, Дата присвоения ОГРН: 18.05.2009, ИНН: 

<

***>

к АО "СК "СОГАЗ-МЕД", 107045, МОСКВА ГОРОД, ПЕРЕУЛОК УЛАНСКИЙ, ДОМ 26, ПОМЕЩЕНИЕ 3.01, ОГРН: 

<

***>, Дата присвоения ОГРН: 22.07.2002, ИНН: 

<

***>

третье лицо ТФОМС МО, 143900, 

<

...>, ОГРН: 

<

***>, Дата присвоения ОГРН: 23.01.2003, ИНН: 

<

***>

о взыскании 1 404 370 руб. 72 коп., в том числе: задолженность в размере 1 228 665 руб., пени в размере 175 705 руб. 72 коп., за период с 01.09.2017 по 08.07.2019г.

при участии:

от истца – ФИО1 на основании доверенности № б/н от 19.03.2019, ФИО2 на основании доверенности № б/н от 21.05.2019,

от ответчика – ФИО3 на основании доверенности № 208 от 22.03.2019,

от третьего лица – не явилось, извещено. 

 

УСТАНОВИЛ:

ООО "МИР ЗВУКОВ", 143005, МОСКОВСКАЯ ОБЛАСТЬ, 

<

...>, ЭТАЖ 4, ОГРН: 

<

***>, Дата присвоения ОГРН: 18.05.2009, ИНН: 

<

***> обратилось в Арбитражный суд г. Москвы с иском к АО "СК "СОГАЗ-МЕД", 107045, МОСКВА ГОРОД, ПЕРЕУЛОК УЛАНСКИЙ, ДОМ 26, ПОМЕЩЕНИЕ 3.01, ОГРН: 

<

***>, Дата присвоения ОГРН: 22.07.2002, ИНН: 

<

***> о взыскании 894 072 руб., с учетом уточнений исковых требований, принятых судом в порядке ст. 49 АПК РФ.

Представитель истца в судебном заседании настаивал на удовлетворении исковых требований в полном объеме.

Представитель ответчика в судебном заседании исковые требования не признал, по доводам, изложенным в письменном отзыве.

Представитель третьего лица, извещенный надлежащим образом о времени и месте рассмотрения дела, представителя с надлежащими полномочиями не направил, суд считает возможным рассмотрение дела в отсутствие представителя третьего лица, в порядке ст.ст. 123, 136, 156 АПК РФ, против удовлетворения иска возражал, по  доводам изложенным в отзыву.

Рассмотрев материалы дела, выслушав лиц участвующих в деле, оценив представленные доказательства, суд считает требования истца обоснованными и подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

Как усматривается из материалов дела, ООО «Мир Звуков» является медицинской организацией, включенной в реестр организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

С января 2016 года учет оказанной медицинской помощи, а также формирование счетов и реестров счетов медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы ОМС Московской области, осуществляется с использованием Прикладного программного обеспечения, реализующего функции по ведению медицинской организацией персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (далее по тексту - АИС) в соответствии с требованиями Федерального закона от 29.11.2010 г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС).

Требования к регламенту информационного обмена в соответствии с «Порядком ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования», утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 №29н, «Техническими условиями информационного взаимодействия автоматизированных информационных систем участников ОМС в Московской области», утвержденными Приказом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области (далее - ТФОМС МО) от 17 ноября 2014 года № 296 устанавливаются ОРГАНИЗАЦИОННО-ТЕХНОЛОГИЧЕСКИМ  РЕГЛАМЕНТОМ ИНФОРМАЦИОННОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ АВТОМАТИЗИРОВАННЫХ ИНФОРМАЦИОННЫХ СИСТЕМ УЧАСТНИКОВ ОМС МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ (ОТР-ИВ-7.60).

В соответствии с частями 4, 6 указанного ОТР-ИВ-7.60 ТФОМС МО отвечает за готовность программно-технологической среды, организацию приема данных, прием и контроль полученных по установленным правилам, автоматизированную обработку данных в соответствии с «Порядком ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования». Согласно указанному документу именно ТФОМС МО имеет возможность вносить изменения на уровне настройки программы автоматического приёма. Процесс информационного обмена необходим для осуществления функции ТФОМС МО по автоматизированной обработке полученных от медицинских организаций сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам и состоит из последовательно выполняемых этапов.

ТФОМС МО производит форматно-логический контроль целостности данных в файлах, представленных в Пакете информационного обмена. При наличии ошибок медицинская организация устраняет их и повторяет процедуру информационного обмена. При отсутствии ошибок участники информационного обмена переходят к следующим этапам.

Исходя из содержания актов, регламентирующих работу прикладного программного обеспечения АИС предназначена прежде всего для перепроверки, перед сдачей на оплату счетов: застрахованных пациентов; профили врачей и т.д. Работа программы организована таким образом, чтобы до сдачи реестров происходила корректировка информации посредством форматно-логического контроля. После этого, вся информация о случаях обращения и лечения в автоматическом режиме программой отправляется в адрес страховых медицинских организаций и в адрес ТФОМС по межтерриториальному взаимодействию. Медицинская организация уведомляется о получении реестров страховыми медицинскими организациями и ТФОМС.

В соответствии с главой 9 Закона об ОМС Приказом ФФОМС от 01.12.2010 года №230 утвержден порядок организации и проведения контроля, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее по тексту - Приказ). В соответствии с указанным нормативно-правовым документом, руководителям территориальных фондов ОМС и страховых медицинских организаций приказано использовать прилагаемый порядок при организации и проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.

Контроль в соответствии с указанным приказом осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (п.6). Главой Ш указанного приказа регламентируется осуществление медико-экономического контроля. В соответствии с п. 7 и подл. 5 п. 9 приказа: медико-экономический контроль осуществляется в целях установления соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС территориальной программе ОМС; при медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по ОМС в целях установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, подлежащих оплате за счет средств ОМС.

Пунктом 10 Приказа установлено, что выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и/или нарушениях при оказании медицинской помощи. Результаты медико-экономического контроля, оформленные соответствующим актом по форме, установленной ФФОМС, являются основанием для применения мер, предусмотренных ст. 41 Закона об ОМС, а также могут являться основанием для проведения медико-экономической экспертизы; организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи; проведения повторного медико-экономического контроля. Территориальные фонды и страховые медицинские организации обязаны руководствоваться в своей деятельности Федеральными законами и приказом в целях регулирования мероприятий, направленных на реализацию прав застрахованных лиц на получение бесплатной медицинской помощи надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ ОМС.

В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Закона об ОМС только результаты медико-экономического контроля, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Закона об ОМС, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к приказу).

Приказ устанавливает основания возникновения ответственности медицинских организаций и порядок применения санкций. Юридическими фактами влекущими возникновение каких-либо юридических последствий в соответствии с Приказом являются выявленные (специалистами территориальных фондов ОМС и страховых медицинских   организаций)   в   процессе   контроля   нарушения,   которые   оформлены соответствующим актом.

Оформленный надлежащим образом акт, являющийся результатом проведенной специалистами территориального фонда ОМС или страховой медицинской организации, в соответствии со ст. 42 Федерального закона об ОМС может быть обжалован медицинской организацией в течение 15 рабочих дней. При несогласии с решением по обжалованным актам медицинская организация может обратиться в суд.

Как указывает истец, в нарушение ст. 40 Закона об ОМС, а также главы 3 приказа с сентября 2017 года по январь 2019 года ТФОМС МО ограничивал передачу данных персонифицированного учета в сфере ОМС через АИС (установлено в судебном заседании Арбитражного суда Московской области по делу №А41-87519/2018 от 08.04.2019, а также по делу Арбитражного суда Московского округа №А40-11973/2018 от 20.03.2019). При формировании счетов и реестров счетов оказанных услуг был установлен лимит/ограничение на включение в счет и реестр счета медицинских услуг, оказанных застрахованным по ОМС гражданам. Данное обстоятельство не позволило Истцу в электронной форме сформировать данные об оказанной медицинской помощи застрахованным по ОМС гражданам в полном объеме. При том, что действующее законодательство в сфере ОМС не содержит оснований для такого ограничения.

В решении по делу №А40-11973/2018 установлено препятствие ТФОМС предоставлению документов посредством информационной системы, что нарушило права ООО «Мир Звуков», предусмотренные ст. 42 Федерального закона. Кроме того установлен факт невозможности передачи данных в спорный период посредством Программного комплекса АИС.

Истцом в адрес третьего лица и Комиссии по разработке программы обязательного медицинского страхования направлялись письма: от 02.08.2017 исх. №53/17 о необходимости изменения утвержденных объемов в условиях дневного стационара и круглосуточного стационара на 3 квартал 2017 г.; от 03.08.2017 исх. №55/17 о необходимости устранения ограничений Программного комплекса АПС, не позволяющей генерацию и отправку счета за оказанные услуги; от 07.08.2017 исх. №57/17 об увеличении объемов медицинской помощи в условиях дневного стационара; от 07.08.2017 исх. №58/17 об увеличении объемов медицинской помощи в амбулаторных условиях; от 10.08.2017 исх. №59/17 об изменении утвержденных объемов в условиях круглосуточного стационара; от 23.08.2017 исх. №62/17 об изменении утвержденных объемов в условиях круглосуточного стационара; от 01.09.2017 исх. №67/17 об изменении утвержденных объемов в условиях круглосуточного стационара; от 04.09.2017 исх. №69/17 о перераспределении плановых объемов предоставления медицинской помощи по дневному стационару; от 07.09.2017 исх. №73/17 о переносе сдачи счетов в связи с невозможностью их передачи посредством Программного комплекса АИС; заявка от 15.09.2017 исх. №77/17 на изменение утвержденных объемов в условиях круглосуточного стационара, дневного стационара на 4 квартал 2017 г; заявка от 15.09.2017 исх. №78/17 на изменение утвержденных объемов в условиях круглосуточного стационара, дневного стационара с приложениями; заявка от 26.09.2017 исх. №90/17 на изменение утвержденных объемов в условиях круглосуточного стационара, дневного стационара с приложениями; заявка от 26.09.2017 исх. №91/17 на изменение утвержденных объемов в условиях круглосуточного стационара, дневного стационара с приложениями; заявка от 04.10.2017 исх. №98/17 на изменение утвержденных объемов в условиях круглосуточного стационара, дневного стационара; заявка от 26.10.2017 исх. № 114/17 на изменение утвержденных объемов в условиях круглосуточного стационара, дневного стационара; заявка от 30.10.2017 исх. №115/17 на изменение утвержденных объемов в условиях круглосуточного стационара дневного стационара.

Обращения оставлены без ответа изменения в программное обеспечение, позволяющее истцу сформировать персонифицированные сведения об оказанной медицинской помощи в электронной форме - не внесены.

Письмом от 11.12.2017 3-е лицо сообщило, что в случае  превышения лимитов медицинской организацией предоставленного комиссией по разработке территориальной программы ОМС по Московской области объема оказания помощи больным по ОМС страховая компания вправе не оплачивать или не полностью оплачивать предоставленные эти больным услуги.

01.01.2014 г. между истцом и АО «СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ СОГАЗ-Мед» (ответчик) был заключен договор №439 на оказание и оплату медицинской помощи. Вышеуказанный договор составлен по типовой форме, утвержденной приказом Минздрава России от 24.12.2012 N 1355н.

В соответствии с условиями договора, истец обязался оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ответчик обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

В связи с отсутствием технической возможности сформировать в Программном комплексе АИС в электронном виде счет и реестр счетов, отражающих оказанную истцом медицинскую помощь в полном объеме в спорный период, истец в августе 2017 года направлял данные о пролеченных по ОМС.

В судебном заседании истец пояснил, что ответчик отказался от оплаты счетов за медицинские услуги, оказанные истцом за период с 08.2017г. по 12.2017 г. При этом результаты медико-экономического контроля, в соответствии с которым ответчик мог отказать в оплате за оказанную медицинскую помощь в порядке, установленном действующим законодательством в сфере ОМС и договора, истцу не направлялись. Медико-экономический контроль по представленным документам не проводился. Информация по факту оказания медицинской помощи в рамках системы ОМС, обратившимся и застрахованным у третьего лица, в течение августа 2017 года аккумулировалась в информационной базе медицинской организации для дальнейшей передачи в зашифрованном виде в страховую компанию. После получения медицинской организацией усеченного регистра застрахованных (база данных Московской области), на основе указанного регистра в автоматическом режиме в программе информационного взаимодействия была произведена идентификация застрахованных у ответчика лиц.

В соответствии с пунктами 52.2 и 523. пункта 52 «Регламента информационного взаимодействия при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования», утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 г. N 79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования» (далее - порядок информационного взаимодействия): взаимодействию автоматизированных информационных систем участников ОМС в Московской области и не соответствуют бумажному счету. Исходя из этого следует, что ТФОМС по Московской области при информационном обмене данными устанавливал ограничения передачи этих данных.

Аналогичные ответы от АО «СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ «СОГАЗ-Мед» были получены ООО «Мир Звуков» 01.11.2017 и 29.12.2017.

В адрес ответчика истец обращался с письмом от 27.02.2018 с требованием оплатить задолженность по оплате медицинской помощи оказанной застрахованным ответчиком лицам, на которое ответчик ответил отказом оплаты предоставленных счетов за период с августа по декабрь 2017 года в связи с тем, что медицинской организацией нарушены п.5.6, 5.13 договора №439 от 01.01.2014г.

По мнению истца, уклонение ответчика от оплаты фактически оказанной застрахованным лицам медицинской помощи в спорном периоде не соответствует действующему законодательству, в связи с чем, обратился с настоящим иском в суд.

Превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период не является основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения, ответственность за недостатки планирования территориальной программы обязательного медицинского страхования не может быть возложена на участвующее в реализации названной программы медицинское учреждение, надлежащим образом оказывающее услуги обращающимся в данное учреждение застрахованным в системе обязательного медицинского страхования гражданам.

Федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медпомощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание всем застрахованным в системе обязательного медицинского страхования бесплатной медицинской помощи. Значит, лечебное учреждение не вправе отказать застрахованным лицам в такой помощи, а оказанные сверх установленного объема медицинские услуги являются страховыми случаями и подлежат оплате.

В соответствии с положениями пункта 1 статьи 45 Закона "Об ОМС" полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Выдавая застрахованному лицу полис обязательного медицинского страхования, ответчик гарантировал ему бесплатное оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и тем самым принимал на себя обязанности по оплате истцу медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии со статьей 37 Закона "Об ОМС" реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Медицинские услуги сверх установленного объема медицинской помощи оказаны истцом по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенному с ответчиком.

Вид помощи, оказанной истцом лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию ответчиком, предусмотрен Московской областной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и плановый период 2018 и 2019 годов, утвержденной Постановлением Правительства Московской области от 22 декабря 2016 г. N 982/47. Таким образом, услуги по медицинской помощи, оказанные истцом застрахованным лицам по договору, заключенному с Ответчиком, являются страховыми случаями.

Кроме того, медицинская помощь была оказана истцом лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию ответчиком, бесплатно и надлежащего качества.

Счет и реестр счетов были сформированы истцом и представлены ответчику к оплате по тарифам на оплату медицинской помощи, утвержденным Тарифным соглашением по реализации Московской Областной программы обязательного медицинского страхования на 2017 год.

В соответствии с пунктами 1, 4, 5 статьи 4 Закона об ОМС, основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются: обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Подпунктами 1 и 4 пункта 1 статьи 16 Закона об ОМС установлено, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно подпунктам 1, 2, 3 пункта 2 статьи 20 Закона об ОМС, медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования, предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Для обеспечения указанных гарантий законодательством предусмотрены нормы о том, что медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункты 4,5 статьи 15 Закона об ОМС).

Также подпунктом 1 пункта 1 статьи 20 Закона об ОМС предусмотрено право медицинской организации на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Оплата оказанной медицинской помощи осуществляется страховой медицинской организацией медицинской организации на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пунктом 2 статьи 39 Закона об ОМС установлено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 6 статьи 39 Закона об ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлен Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 года N 158н.

Согласно пункту 110 Правил ОМС в соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному липу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

Положениями пункта 137 Правил ОМС установлено, что при технической невозможности осуществления данного обмена (обмена данными при осуществлении расчетов за медицинскую помощь) в электронном виде с соблюдением требований к электронной цифровой подписи подлинность сведений, представленных в электронном виде, должна подтверждаться документом в бумажном виде.

Согласно пункту 5 приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 25.01.2011 г. N 29н «Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования» сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи могут предоставляться как в виде документов в письменной форме, так и в электронной форме при наличии гарантий их достоверности (подлинности), защиты от несанкционированного доступа и искажений в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями по защите персональных данных.

Из системного толкования приведенных нормативных положений следует, что законодательство в сфере обязательного медицинского страхования, устанавливая приоритет информационного обмена данными между участниками страховых отношений в электронном виде, тем не мене не исключает возможности передачи необходимых сведений на бумажных носителях, в том числе, когда необходимость бумажного документооборота обусловлена причинами технического характера. Иное означало бы, что гарантии медицинских организаций на получение денежных средств за оказанную медицинскую помощь были поставлены в зависимость от корректности работы программного обеспечения, являющегося средством обработки информации, но не наделенного функциями медико-экономического контроля.

Принимая во внимание, что истец был лишен технической возможности сформировать счет и реестр счетов, отражающих оказанную застрахованным лицам медицинскую помощь, а также с учетом того, что законодательство в сфере обязательного медицинского страхования и положения договора не ставят необходимость оплаты медицинской помощи в зависимость от обработки информации программным обеспечением, ответчик был не в праве уклоняться от оплаты оказанной истцом медицинской помощи в спорном периоде.

Принять решение об отказе в оплате медицинской помощи ответчик был вправе только по результатам мероприятий медико-экономического контроля согласно перечню предусмотренных законом оснований для отказа в оплате.

Пунктом 8 статьи 39 Закона об ОМС предусмотрена ответственность медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация.

Положениями части 1 статьи 41 Закона об ОМС предусмотрено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 г. N 230.

В соответствии с частью 3 статьи 40 Закона об ОМС, пунктом 7 Порядка проведения контроля медико-экономический контроль проводится, в том числе, в целях установления соответствия сведений предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов

условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Пунктом 9 Порядка проведения контроля установлено, что при медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в том числе, в целях проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета их стоимости в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пунктом 10 Порядка проведения контроля установлено, что выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля (по форме приложения 1 к Порядку проведения контроля) с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и/или нарушениях при оказании медицинской помощи.

В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Закона об ОМС только результаты медико-экономического контроля, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Закона об ОМС, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к Порядку проведения контроля).

Результаты медико-экономического контроля, оформленные актом медико-экономического контроля по форме приложения N 1 Порядка проведения контроля, Истцу не были направлены. Соответственно, односторонний и не обоснованный актом медико-экономического контроля отказ Ответчика от оплаты Истцу оказанной медицинской помощи не основан на законе.

В отсутствие оформленного мотивированного акта медико-экономического контроля истец был лишен права представить свои возражения в форме претензии к акту медико-экономического контроля в порядке, установленном статьей 42 Закона об ОМС и протокола разногласий к акту медико-экономического контроля в порядке, установленном пунктом 58 Порядка проведения контроля.

В соответствии со статьей 39 главы 8 «Система договоров в системе обязательного медицинского страхования» Закона об ОМС, между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которая участвует в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, заключается договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Положениями части 8 статьи 14 Закона об ОМС установлено, что страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Заключенный между сторонами договор № 439 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2014 года является договором возмездного оказания услуг и регулируется положениями главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ).

Пунктом 1 статьи 779 ГК РФ установлено, что по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Пункт 1 статьи 781 ГК РФ предусматривает, что оказанные услуги должны быть оплачены в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг. 

В силу положений статьи 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом, в соответствии с их условиями, требованиям закона иных нормативных актов и в срок, предусмотренный обязательством. Согласно статье 310 Гражданского кодекса РФ односторонний отказ от исполнения принятых на себя обязательств недопустим.

Указанный вывод соответствует сложившейся правоприменительной практике в различных округах Российской Федерации (Постановление Арбитражного суда Уральского округа от 26.02.2015 по делу N А60-22215/2014, а также Постановление ФАС Московского округа от 14.06.2013 по делу N А40-115148/12-37-497, Постановление ФАС Поволжского округа от 15.07.2013 по делу N А57-18688/2012, Постановление ФАС Волго-Вятского округа от 15.11.2010 по делу N A31-10016/2009, Постановление ФАС Дальневосточного округа от 18.12.2008 по делу N А04-1417/08-12/133, Постановление ФАС Восточно-Сибирского округа от 22.06.2006 по делу N А69-2469/05-11, Постановление ФАС Московского округа от 08.08.2013 по делу N А40-115144/12).

В соответствии с положениями действующего законодательства медицинская организация вправе претендовать на оплату случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Пунктом 1 статьи 38 Закона об ОМС установлено, что финансовое обеспечение деятельности страховой медицинской организации осуществляется по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, согласно которому страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В соответствии с пунктом 6 статьи 38 Закона об ОМС предусмотрена возможность по увеличению финансирования превышения установленного объема средств на оплату медицинской помощи в связи с увеличением количества застрахованных лиц по решению территориального фонда путем предоставления страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Согласно пункту 112.2 Правил ОМС, при недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда установленным Федеральным фондом.

Пунктом 3.5 типовой формы договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 года N 1030н, предусмотрено право страховой медицинской организации обращаться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда, в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с увеличением количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту.

Истец пояснил, что страховая медицинская организация имеет возможность направить заявку на недостающие средства в территориальный фонд и получить дополнительные средства на оплату медицинской помощи из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Как указано в определении Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации N ВАС-14644/13 от 18.11.2013 года, недостаточность у страховой медицинской организации средств на покрытие расходов на медицинские услуги по программе ОМС в соответствии с положениями статьи 38 Закона N 326-ФЗ является основанием для обращения страховой медицинской организации к соответствующему территориальному фонду ОМС, отказ которого в выделении необходимых средств может быть оспорен.

Пунктом 2 статьи 19 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" установлено, что каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Принимая во внимание, что территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан медицинской помощью (по перечню, включенному в указанную территориальную программу), следовательно, медицинская организация, И включенная в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС в силу положений пункта 1 статьи 11 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и пунктом 2 статьи 20 Закона об ОМС не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи гражданам при наступлении страхового случая.

Кроме того, принимая Определение N 305-ЭС16-12650 от 12.10.2016 г. об отказе в передачи кассационной жалобы для рассмотрения в судебном заседании Верховный Суд РФ прямо указал: "... превышение фактических объемов оказанных учреждением в рамках программы обязательного медицинского страхования над запланированными на соответствующий отчетный период не может являться основанием для отказа в их оплате".

Доводы отзыва ответчика признаны судом необоснованными и не состоятельными и отклонены ввиду противоречия фактическим обстоятельствам дела, представленным в дело доказательствам и неправильным применением норм материального права.

Оценив в совокупности и взаимосвязи, все представленные в материалы дела доказательства, суд признает исковые требования подлежащими удовлетворению в полном объеме. 

В соответствии со ст. 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Учитывая изложенные обстоятельства, суд, оценив все имеющиеся доказательства по делу в их совокупности и взаимосвязи, как того требуют положения, содержащиеся в части 2 статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации и другие положения Кодекса, признает обоснованными исковые требования, заявленные ООО "МИР ЗВУКОВ", 143005, МОСКОВСКАЯ ОБЛАСТЬ, 

<

...>, ЭТАЖ 4, ОГРН: 

<

***>, Дата присвоения ОГРН: 18.05.2009, ИНН: 

<

***> к АО "СК "СОГАЗ-МЕД", 107045, МОСКВА ГОРОД, ПЕРЕУЛОК УЛАНСКИЙ, ДОМ 26, ПОМЕЩЕНИЕ 3.01, ОГРН: 

<

***>, Дата присвоения ОГРН: 22.07.2002, ИНН: 

<

***>.

Расходы по госпошлине подлежат распределению в соответствии со ст. 110 АПК РФ.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 8, 9, 11, 309, 310, 779-781 ГК РФ, ст.ст. 65, 67, 68, 110,167-171, 176 АПК РФ, суд 

РЕШИЛ:

Взыскать с АО "СК "СОГАЗ-МЕД", 107045, МОСКВА ГОРОД, ПЕРЕУЛОК УЛАНСКИЙ, ДОМ 26, ПОМЕЩЕНИЕ 3.01, ОГРН: 

<

***>, Дата присвоения ОГРН: 22.07.2002, ИНН: 

<

***> в пользу ООО "МИР ЗВУКОВ", 143005, МОСКОВСКАЯ ОБЛАСТЬ, 

<

...>, ЭТАЖ 4, ОГРН: 

<

***>, Дата присвоения ОГРН: 18.05.2009, ИНН: 

<

***> сумму задолженности в размере 894072 (восемьсот девяносто четыре тысячи  семьдесят два) руб. 00 коп., а также расходы по госпошлине в размере 20881 (двадцать тысяч восемьсот восемьдесят один) руб. 00 коп.

Возвратить ООО "МИР ЗВУКОВ", 143005, МОСКОВСКАЯ ОБЛАСТЬ, 

<

...>, ЭТАЖ 4, ОГРН: 

<

***>, Дата присвоения ОГРН: 18.05.2009, ИНН: 

<

***> из средств федерального бюджета излишне уплаченную госпошлину в размере 6163 (шесть тысяч сто шестьдесят три) руб. 00 коп.

Решение может быть обжаловано в Девятый арбитражный апелляционный суд в месячный срок с момента его изготовления в полном объеме.

СУДЬЯ                        Э.Б. Ликшиков