АРБИТРАЖНЫЙ СУД РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ

 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

 

г. Ростов-на-Дону

24.05.2018.                                                                                      Дело № А53-1407/2018

 

Резолютивная часть решения объявлена   17.05.2018.

Полный текст решения изготовлен            24.05.2018.

 

Арбитражный суд Ростовской области в составе судьи Губенко М.И.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании материалы дела по иску

общества с ограниченной ответственностью «Медицинская научно-производственная фирма «Авиценна» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ростовской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>),

акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>),

обществу с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>),

акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>),

обществу с ограниченной ответственностью медицинскому страховому обществу «Панацея» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>),

обществу с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>),

третье лицо: Правительство Ростовской области,

о взыскании,

 

при участии:

от истца: представитель ФИО2 по доверенности от 30.03.2018,

от территориального фонда обязательного медицинского страхования Ростовской области представитель ФИО3 по доверенности от 09.01.2018,

от АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» по доверенности от 08.02.2017 ФИО4, представитель по доверенности № 405 от 15.12.2017 ФИО5,

от ООО «Росгосстрах-Медицина» по доверенности № 7 от 09.01.2018 ФИО6,

от ООО медицинского страхового общества «Панацея» по доверенности № 9 от 21.08.2017 ФИО7,

от ООО «АльфаСтрахование-ОМС» по доверенности № 123 от 01.12.2017 ФИО8, представитель ФИО9 по доверенности № 023 от 16.04.2018,

от ООО «Макс-М» представитель ФИО10 по доверенности от 25.04.2018,

от третьего лица: представитель ФИО11 по доверенности от 16.05.2018. 

 

установил:

общество с ограниченной ответственностью «Медицинская научно-производственная фирма «Авиценна» обратилось в суд с требованием к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ростовской области, акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», обществу с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина», акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания», обществу с ограниченной ответственностью медицинскому страховому обществу «Панацея», обществу с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» о взыскании задолженности на общую сумму 1 684 963,96 руб.

Определением от 19.04.2018 судом в порядке ст. 49 АПК РФ приняты к рассмотрению уточненные требования о взыскании 1 684,963,96 руб., из которых 10 377,04 руб.- с территориального фонда обязательного медицинского страхования Ростовской области, 311 884,24 руб.- с ООО «Росгосстрах-Медицина», 238 693,73 руб. -с АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», 111 025,82 руб. -с ООО «АльфаСтрахование-ОМС», 244 428,21 руб. -с АО «Медицинская акционерная страховая компания», 768 554,92 руб. -с ООО медицинского страхового общества «Панацея».

Истец требования поддержал. Требования мотивированы отказом ответчиков оплачивать фактические оказанные истцом услуги по медицинской помощи в июне 2017 года в соответствии с заключенными договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Ответчики возражали против удовлетворения исковых требований, поскольку при заключении и исполнении договоров на оказание и оплату медицинско помощи по обязательному медицинскому страхованию стороны обязаны руководствоваться обязательными для них нормами и правилами, установленными законами и нормативными правовыми актами, регулирующими отношения в сфере обязательного медицинского страхования, ответчика возражают против требований, поскольку оказанная истцом медицинская помощь осуществлена за пределами выделенных ей объемов финансирования; удовлетворение иска приведет к изменению императивно установленного порядка оплаты медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования.

Третье лицо просило в удовлетворении исковых требований отказать, поскольку удовлетворение иска может привести к необоснованным преимуществам у истца по отношению к иным медицинским организациям.

Исследовав материалы дела, выслушав пояснения представителей сторон, суд установил следующее.

Между обществом с ограниченной ответственностью «Медицинская научно-производственная фирма «Авиценна» (организацией) и Ростовским областным фондом обязательного медицинского страхования /правопредшественником территориального фонда обязательного медицинского страхования Ростовской области/ (фондом) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (вне территории страхования) № 401-355ор от 09.02.2011, с акционерным обществом «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (страховой медицинской организацией) был заключен договор № ГМ-ф-20-02/610094 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 12.01.2017, с обществом с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» (страховой медицинской организацией) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2016, с закрытым акционерным обществом «Медицинская акционерная страховая компания» /правопредшественником ответчика/ (страховой медицинской организацией) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 51513/4015701-095 от 01.01.2015, с обществом с ограниченной ответственностью медицинским страховым обществом «Панацея» (страховой медицинской организацией) был заключен договор № 186 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 31.12.2015, и обществом с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» (страховой медицинской организацией) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 48 от 09.12.2013, в соответствии с условиями которых, организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а фонд, страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 3.1 договоров организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами.

Страховая медицинская организация (ответчики по делу) обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договорам), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, путем перечисления средств на расчётный счёт организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 30 числа каждого месяца включительно.

Пунктом 4.3 договоров предусмотрена обязанность страховой медицинской организации проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определённые порядком организации контроля.

Страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору, в виде уплаты организации за счет собственных средств пени в размере 1/300 ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки (пункт 7.1 договоров).

Во исполнение условий договоров истец в июне 2017 оказал медицинскую помощь на общую сумму 1 684,963,96 руб., из которых 10 377,04 руб.- территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ростовской области, 311 884,24 руб.- ООО «Росгосстрах-Медицина», 238 693,73 руб.- АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», 111 025,82 руб. -ООО «АльфаСтрахование-ОМС», 244 428,21 руб. -АО «Медицинская акционерная страховая компания», 768 554,92 руб.- ООО медицинского страхового общества «Панацея».

Общество с ограниченной ответственностью «Медицинская научно-производственная фирма «Авиценна» предлагало ответчикам провести медико-экономическую экспертизу оказанной медицинской помощи застрахованным лицам. Из ответов страховых медицинских организаций следовало, что оплата возможна после прохождения форматно-логического контроля, проводимого территориальным фондом обязательного медицинского страхования Ростовской области.

Истцом в адрес ответчиков были направлены претензии с требованием оплатить образовавшуюся задолженность, которые были оставлены без удовлетворения, что и послужило основанием для обращения с настоящим иском в суд.

 

Исследовав материалы дела, выслушав пояснения представителей сторон, суд пришел к выводу о том, что исковые требования не подлежат удовлетворению по следующим основаниям.

В силу статьи 309 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований – в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями.

Согласно пункту 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (пункт 1 статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации

В статье 3 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее- Закон об обязательном медицинском страховании) установлено, что обязательное медицинское страхование это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 7 статьи 14 Закона об обязательном медицинском страховании страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (далее – договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию).

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статья 37 Закона об обязательном медицинском страховании).

Согласно подпункту 1 пункта 1 статьи 20 Закона об обязательном медицинском страховании медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также – тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

В силу подпункта 1 пункта 2 статьи 20 Закона об обязательном медицинском страховании медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 2 статьи 36 Закона об обязательном медицинском страховании территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо. Указанные в настоящей части значения нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо устанавливаются также по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения.

Согласно статье 37 Закона об обязательном медицинском страховании право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1 статьи 38 Закона об обязательном медицинском страховании).

В соответствии с пунктом 6 статьи 38 Закона об обязательном медицинском страховании в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

В силу пункта 9 статьи 38 Закона об обязательном медицинском страховании основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются: наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

На основании части 1 статьи 11 Федерального закона  от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" ( далее- Закон об основах охраны здоровья граждан) отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (часть 2 статьи 19 Закона об основах охраны здоровья граждан).

В пункте 110 Правил обязательного медицинского страхования (утв. приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н) установлено, что в соответствии с частью 6 статьи 39 Закона об обязательном медицинском страховании оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы (далее – Комиссии), по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

Решения, принимаемые комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации (пункт 15 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, приложение № 1 к Правилам ОМС).

Согласно пункту 112 Правил обязательного медицинского страхования в случае недостатка объема средств страховой медицинской организации для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце заявка на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды.

Оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой, учитывающий, в том числе количество прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторную медицинскую помощь, и показателей объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом показателей потребления медицинской помощи, видов медицинской помощи, условий предоставления медицинской помощи и врачебных специальностей; показатели объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом профилей отделений (коек), врачебных специальностей, видов медицинской помощи и условий ее предоставления медицинскими организациями, не имеющими прикрепленных застрахованных лиц; права пациента на выбор медицинской организации и врача (подпункты 1, 2, 8 пункта 123 Правил обязательного медицинского страхования).

Судом установлено, что решением Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования (создана 30.12.2011 Постановлением Правительства Ростовской области № 332)от 29.05.2017 обществу изменен объем медицинской помощи (перераспределены объемы медицинской помощи, для истца объемы уменьшены на 14 927 обращений в части ультразвуковой диагностики).

Ответчики оплатили оказанные истцом медицинские услуги в соответствии с актами медико-экономического контроля реестра счета, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи за все периоды, кроме  июня 2017 в части услуг по ультразвуковой диагностике.

Взыскиваемая обществом сумма представляет собой стоимость услуг, оказанных им с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Общество с ограниченной ответственностью «Медицинская научно-производственная фирма «Авиценна», для которого решение Комиссии об установлении объема медицинской помощи является обязательным, не указало правовые основания для удовлетворения ответчиками заявленных требований в части оплаты услуг по ультразвуковой диагностике за июнь 2017 года.

Доказательства, подтверждающие, что общество превысило объемы выделенной медицинской помощи вследствие повышения заболеваемости, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возрасту, в материалы дела не представлены.

Поскольку истец не оспорил решение Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования, довод о его ненадлежащем уведомлении об изменении объема медицинской помощи, не влияет на квалификацию спорных правоотношений.

Кроме того, истец не только имел возможность, но и обязан был убедиться перед оказанием медицинских услуг по ультразвуковой диагностике застрахованным лицам  в июне 2017 года, что  она оказывается в пределах объёмов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В силу ст. 110 Арбитражного кодекса Российской Федерации,  суд относит судебные расходы на истца.

Руководствуясь статьями 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд 

 

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении исковых требований отказать.

Решение суда по настоящему делу вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение суда по настоящему делу может быть обжаловано в апелляционном порядке в Пятнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения через суд, принявший решение.

Решение суда по настоящему делу может быть обжаловано в кассационном порядке в Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в течение двух месяцев со дня вступления в законную силу решения через суд, принявший решение, при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Судья                                                                                               Губенко М. И.