1116/2023-19904(2) 

 

ВОСЬМОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД 

644024, г. Омск, ул. 10 лет Октября, д.42, канцелярия (3812)37-26-06, факс:37-26-22, www.8aas.arbitr.ru, info@8aas.arbitr.ru  

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело № А46-17179/2022

29 марта 2023 года

город Омск

 

Резолютивная часть постановления объявлена 22 марта 2023 года  Постановление изготовлено в полном объеме 29 марта 2023 года  

Восьмой арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего судьи  Солодкевич Ю.М., судей Рожкова Д.Г., Тетериной Н.В., при ведении протокола  судебного заседания секретарем ФИО1, рассмотрев в открытом судебном  заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер 08АП-2201/2023)  бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Тарская центральная  районная больница» на решение Арбитражного суда Омской области от 10.01.2023  по делу № А46-17179/2022 (судья Пантелеева С.С.), принятое по иску общества  с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование – ОМС» (ИНН 

<

***>,  ОГРН 

<

***>) к бюджетному учреждению здравоохранения Омской области  «Тарская центральная районная больница» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)  о взыскании 17 122 600 руб., при участии в деле в качестве третьего лица,  не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора,  Территориального фонда обязательного медицинского страхования Омской области,  

при участии в судебном заседании представителей:  

бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Тарская центральная  районная больница» – ФИО2 по доверенности от 22.06.2022;  

общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование – ФИО3  по доверенности от 07.12.2022 № 48;  

установил:

общество с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование – ОМС» (далее –  ООО «АльфаСтрахование – ОМС», общество, истец) обратилось в Арбитражный суд  Омской области с исковым заявлением к бюджетному учреждению здравоохранения  Омской области «Тарская центральная районная больница» (далее – БУЗОО «Тарская  ЦРБ», учреждение, ответчик) о взыскании 17 122 600 руб. задолженности.  

Определением Арбитражного суда Омской области от 06.10.2022 по делу   № А46-17179/2022 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего  самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен  Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Омской области  (далее – ТФ ОМС Омской области, фонд, третье лицо).  

Решением Арбитражного суда Омской области от 10.01.2023 по делу   № А46-17179/2022 с ответчика в пользу истца взыскано 17 122 600 руб. задолженности,  а также 108 613 руб. расходов по уплате государственной пошлины.  

Не соглашаясь с принятым судебным актом, учреждение (далее – заявитель)  обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда первой  инстанции отменить, принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении  исковых требований.  

В обоснование апелляционной жалобы ее податель указал, что суд первой  инстанции проигнорировал наличие в материалах дела доказательств,  

свидетельствующих о приобретении учреждением лекарственных средств, изделий  медицинского назначения за счет средств фонда, в связи с чем сделал неверный вывод о  размере задолженности.  

Оспаривая доводы апелляционной жалобы, общество и фонд представили  отзывы, в которых просили решение суда первой инстанции оставить без изменения,  жалобу – без удовлетворения.  

До начала заседания суда апелляционной инстанции от третьего лица поступило  ходатайство о рассмотрении дела в отсутствие его представителя.  

В заседании суда апелляционной инстанции представитель заявителя поддержал  требования, изложенные в апелляционной жалобе, просил отменить решение суда  первой инстанции и принять по делу новый судебный акт, Представитель общества  высказался согласно отзыву на апелляционную жалобу.  

Судебное заседание апелляционного суда проведено в отсутствие представителей  третьего лица, участвующего в деле, надлежащим образом уведомленных о времени и  месте рассмотрения дела, в соответствии с частью 1 статьи 266 и частью 5 статьи 156  Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ).  

Заслушав представителей сторон, проверив законность и обоснованность  судебного акта в порядке статей 266, 270 АПК РФ, суд апелляционной инстанции  не находит оснований для отмены или изменения решения по настоящему делу.  

Как следует из материалов дела, между ООО «АльфаСтрахование – ОМС»  (страховая медицинская организация, СМО) и БУЗОО «Тарская ЦРБ» (медицинская  организация, МО) в соответствие с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ  «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон  об ОМС) по типовой форме, утвержденной приказом Министерства здравоохранения  Российской Федерации от 24.12.2012 № 1355н был заключен договор от 30.12.2016   № 21 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому  страхованию (далее – договор).  

По условиям пункта 1 указанного договора МО обязуется оказывать  необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной  программы обязательного медицинского страхования (далее – ТП ОМС), а СМО  обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с ТП ОМС.  

В соответствии с соглашением от 27.01.2021 о расторжении к договору № 21  от 30.12.2016 (далее – соглашение) последний прекратил свое действие с 31.12.2020  (пункт 1 соглашения).  

При этом прекращение действия договора не освобождает стороны  от исполнения обязательств, возникших в период действия договора (пункт 2  соглашения).  

Согласно пункту 3 соглашения от 27.01.2021 дата окончательного расчета  за медицинскую помощь, оказанную по договору в декабре 2021 года, устанавливается  сторонами – 31.03.2021.  

В срок до 12.02.2021 стороны обязуются составить и подписать акт сверки  расчетов по договору по состоянию на 31.01.2021 и при наличии задолженности –  график ее погашения (пункт 4 соглашения).  

28.02.2021 между ООО «АльфаСтрахование – ОМС» и БУЗОО «Тарская ЦРБ»  был подписан Акт № 551027_02 сверки расчетов по состоянию на 01.03.2021 (далее –  акт).  

Согласно пункту 13.2 акта за ответчиком числится задолженность по договору  в сумме 17 122 600 руб.  

Письмом от 11.03.2022 № 58/Э общество просило учреждение погасить  указанную задолженность.  

14.06.2022 в адрес ответчика была направлена досудебная претензия  о необходимости погашения задолженности в добровольном порядке ( № 924/01-01),  которая была получена медицинской организацией 23.06.2022 и оставлена без ответа.  

Неисполнение ответчиком обязательств по возврату денежных средств  в добровольном порядке послужило основанием для обращения истца в арбитражный  суд с рассматриваемым иском.  

Удовлетворяя исковые требования, суд первой инстанции исходил из того,  что разница между общей суммой финансирования за оказанную медицинскую помощь  за 2020 год в соответствии с пунктами 4.1 и 4.2 договора и принятыми к оплате счетами  за январь-декабрь 2020 года представляет собой неосновательное обогащение  учреждения, которое подлежит взысканию в пользу общества в заявленном размере.  

Повторно исследовав материалы дела, суд апелляционной инстанции  соглашается с выводами суда первой инстанции.  

Согласно пункту 1 статьи 1102 Гражданского кодекса Российской Федерации  (далее – ГК РФ) лицо, которое без установленных законом, иными правовыми актами  или сделкой оснований приобрело или сберегло имущество (приобретатель) за счет  другого лица (потерпевшего), обязано возвратить последнему неосновательно  приобретенное или сбереженное имущество (неосновательное обогащение).  

Поскольку иное не установлено настоящим Кодексом, другими законами  или иными правовыми актами и не вытекает из существа соответствующих отношений,  правила, предусмотренные настоящей главой, подлежат применению также  к требованиям одной стороны в обязательстве к другой о возврате исполненного в связи  с этим обязательством (пункт 3 статьи 1103 ГК РФ).  

В соответствии с правовой позицией, изложенной в пункте 7 Обзора судебной  практики Верховного Суда Российской Федерации № 2 (2017), утвержденного  Президиумом Верховного Суда РФ 26.04.2017, из названной нормы права следует,  что неосновательным обогащением следует считать не то, что исполнено в силу  обязательства, а лишь то, что получено стороной в связи с этим обязательством и явно  выходит за рамки его содержания.  

По делам о взыскании неосновательного обогащения на истца возлагается  обязанность доказать факт приобретения или сбережения имущества ответчиком,  а на последнего – обязанность доказать наличие законных оснований для приобретения  или сбережения такого имущества либо наличие обстоятельств, при которых  неосновательное обогащение в силу закона не подлежит возврату (пункт 7 Обзора  судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 2 (2019), утвержденного  Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 17.07.2019).  

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного  медицинского страхования, регулирует Закон об ОМС, который в том числе определяет  правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников  обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав  и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные  с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего  населения (статья 1).  

Согласно части 1 статьи 12 приведенного закона страховщиком  по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд  обязательного медицинского страхования (далее – Федеральный фонд) в рамках  реализации базовой программы обязательного медицинского страхования. Данным  законом определено, что созданные субъектами Российской Федерации для реализации  государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования  на территориях субъектов Российской Федерации территориальные фонды, являющиеся  некоммерческими организациями, осуществляют отдельные полномочия страховщика в  

части реализации территориальных программ ОМС в пределах базовой программы  ОМС, а также осуществляют полномочия страховщика в части установленных  территориальными программами ОМС дополнительных объемов страхового  обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой ОМС, а также  дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания  медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС (части  1 – 3 статьи 13).  

В соответствии со статьей 14 Закона об ОМС страховая медицинская  организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии  с данным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского  страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской  организацией (часть 1); средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и  поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого  финансирования (часть 6).  

Закон об ОМС определяет, что медицинская организация осуществляет свою  деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской  помощи по обязательному медицинскому страхованию. Такой договор заключается  между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций,  которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым  решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем  предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и  страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной  программы ОМС, в установленном законом порядке (часть 5 статьи 15, часть 1 статьи  39).  

Права и обязанности страховых медицинских организаций определяются  в соответствии с договорами, предусмотренными статьями 38 и 39 названного закона  (статья 19).  

По договору о финансовом обеспечении ОМС, который заключается  с территориальным фондом, страховая медицинская организация обязуется оплатить  медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями,  установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств (часть 1  статьи 14, часть 1 статьи 38 Закона об ОМС).  

Согласно части 6 статьи 39 Закона об ОМС в редакции, действовавшей в 2020  году, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании  предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату  медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи,  установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС  (далее также – Комиссия), осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи  и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному  медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского  страхования.  

Применительно к спорному периоду такой порядок был установлен в Правилах  обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России  от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила ОМС), пунктом 143 которых предусмотрено, что  оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем  предоставления медицинской помощи, установленный в договоре на оказание и оплату  медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по способам  оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи,  определенным в тарифном соглашении, заключенном в соответствии с частью 2 статьи  30 Федерального закона.  

Исходя из смыслового содержания части 6 статьи 39 Закона об ОМС  и аналогичных положений, воспроизведенных в пункте 121 Правил ОМС, оплата  медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, которая осуществляется  на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов  на оплату медицинской помощи, за пределами объемов предоставления медицинской  помощи, установленных решением Комиссии, не предусмотрена.  

Таким образом, отношения между медицинской организацией и страховой  медицинской организацией носят договорный характер, а Закон об ОМС и принятые  во исполнение его требований Правила ОМС, детализирующие порядок оплаты  медицинской помощи по ОМС, не наделяют страховые медицинские организации  полномочиями по корректировке (пересмотру) объемов предоставления медицинской  помощи, установленных решением Комиссии для конкретной медицинской  организации, а также не обязывают страховые медицинские организации осуществлять  оплату счетов за оказанную за пределами таких объемов медицинскую помощь.  

В свою очередь, названные нормативные правовые акты не наделяют  медицинские организации правом на изменение обозначенных условий договора  в одностороннем порядке.  

Законом об ОМС предусмотрен контроль объемов, сроков, качества и условий  предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме  и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на  оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, который проводится в соответствии с  порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий  предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом (часть 1  статьи 40).  

На основании пункта 10 части 2 статьи 38, пункта 2 части 3 статьи 39 Закона  об ОМС осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления  медицинской помощи в медицинских организациях в спорный период относилось  к обязанности страховой медицинской организации.  

По Закону об ОМС такой контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества  медицинской помощи (часть 2 статьи 40); при этом медико-экономический контроль  представляет собой установление соответствия сведений об объемах оказанной  медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате  медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату  медицинской помощи по ОМС, территориальной программе ОМС, способам оплаты  медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (часть 3 статьи 40).  

В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Закона об ОМС по результатам  медико-экономического контроля, оформленного соответствующим актом по форме,  установленной Федеральным фондом, применяются меры, предусмотренные статьей 41  данного закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи  по ОМС, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС,  установленным Правилами ОМС.  

В силу пункта 153 Правил ОМС сумма, не подлежащая оплате по результатам  медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы  качества медицинской помощи, согласно статье 41 Федерального закона удерживается  из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной  медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую  организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по  обязательному медицинскому страхованию и порядком организации и проведения  контроля.  

В спорный период (2020 год) действовал Порядок организации и проведения  контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по  обязательному медицинскому страхованию, утвержденный Приказом Федерального  фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 (далее – Порядок №  36), в соответствии с пунктом 9 которого медико-экономический контроль  в соответствии с частью 3 статьи 40 Закона об ОМС – установление соответствия  сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам  на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов  условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному  медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского  страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской  помощи.  

Согласно пункту 12 Порядка № 36 выявленные в реестрах счетов нарушения  отражаются в акте медико-экономического контроля по форме согласно приложению 1  к настоящему Порядку с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра,  содержащей сведения о нарушениях при оказании медицинской помощи.  

Подпунктом 1 пункта 85 Порядка № 36 предусмотрено, что неоплата  или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде исключения позиции из реестра  счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи, представляет собой одну  из санкций, применяемых к медицинским организациям, являющихся результатом  контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи  по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа  в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).  

В соответствии с пунктом 5.3.2 Перечня оснований для отказа в оплате  медицинской помощи – приложение 8 к Порядку организации и проведения контроля  (далее – Перечень оснований) предъявление к оплате случаев оказания медицинской  помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи,  установленного решением комиссии по разработке территориальной программы,  является основанием для отказа в оплате медицинской помощи.  

Названное основание для отказа в оплате медицинской помощи являлось  предметом проверки Верховного Суда Российской Федерации в порядке  нормоконтроля. Решением от 11.11.2019 № АКПИ19-729, оставленным без изменения  апелляционным определением Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской  Федерации от 20.02.2020 № АПЛ19-569, такое нормативное правовое положение  признано соответствующим нормативным правовым актам, имеющим большую  юридическую силу, в том числе закрепленным в Законе об ОМС принципам  обязательного медицинского страхования.  

В рассматриваемом случае требования общества о взыскании с учреждения  денежных средств связаны с превышением на 17 122 600 руб. суммы средств,  направленных СМО в МО на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь в 2020  году, в размере 438 103 356 руб. 22 коп., в том числе финансовые средства  на авансирование медицинской помощи 331 192 000 руб., на окончательный расчет  по принятым к оплате счетам 106 911 356 руб. 22 коп., над суммой принятых к оплате  счетов МО за 2020 год в размере 420 980 756 руб. 22 коп., представляющей собой  разницу между суммой представленных учреждением счетов и реестров счетов  на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в 2020 году,  в размере 522 912 249 руб. 07 коп., суммой отклоненных от оплаты счетов по  результатам проведенного СМО контроля объемов, сроков, качества и условий  предоставления медицинской помощи, за указанный период в размере  100 477 478 руб. 04 коп. и суммой отклоненных счетов в рамках межучрежденческих  расчетов в размере 1 454 014 руб. 81 коп.  

Задолженность МО перед СМО по обязательствам 2020 года в сумме  17 122 600 руб. отражена также в акте сверки расчетов по договору по состоянию  на 01.03.2021 (т. 1, л. 32), подписанному сторонами без возражений.  

Доводы ответчика о том, что истцом и судом первой инстанции не была учтена  стоимость запаса медикаментов, изделий медицинского назначения, оплату  коммунальных услуг в сумме 15 652 214 руб. 74 коп., подлежат отклонению судом  апелляционной инстанции.  

Из материалов настоящего дела следует и сторонами не оспаривается факт  представления ответчиком 29.11.2022 товарных накладных, счета-фактуры и акта  на общую сумму 15 652 214 руб. 74 коп. в подтверждение осуществления  вышеуказанных расходов (т. 3, л. 53 – 74).  

Вместе с тем, обществом представлены возражения относительно приобщения  указанных доказательств к материалам настоящего дела со ссылкой на нормы пункта 1  части 1 статьи 20, частей 1 и 4 статьи 30, части 7 статьи 35, часть 6 статьи 35 Закона  об ОМС, главы IX Правил ОМС, регламентирующих строгий порядок расходования  целевых средств при реализации сторонами положений договора, которые были учтены  судом первой инстанции при принятии обжалуемого решения.  

В рассматриваемом случае доказательств своевременного предъявления  учреждением обществу указанных документов для осуществления контроля,  обжалования принятого по результатам их рассмотрения заключения (акта) страховой  медицинской организации в порядке, предусмотренном разделом XI Порядка № 36,  принятие территориальным фондом решения, признающего правоту медицинской  организации и являющегося основанием для отмены (изменения) решения о неоплате,  неполной оплате медицинской помощи, в материалы настоящего дела не представлено.  

При таких обстоятельствах и в отсутствие доказательств иного у суда первой  инстанции отсутствовали основания для вывода о нарушений условий вышеуказанного  договора, Правил ОМС или Порядка организации и проведения контроля со стороны  страховой медицинской организации, которые указывали бы на незаконность отказа  в оплате медицинской помощи в спорной части.  

Учитывая, что перечисленные территориальным фондом ОМС денежные  средства для оплаты медицинской помощи в размере 17 122 600 руб., представляющей  собой разницу между суммой средств, направленных СМО в МО на оплату счетов  за оказанную медицинскую помощь в 2020 году, в размере 438 103 356 руб. 22 коп.  над суммой принятых к оплате счетов МО за 2020 год в размере  420 980 756 руб. 22 коп., носят целевой характер, их целевое расходование учреждением  с соблюдением предусмотренного действующим законодательством порядка не  подтверждено, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу о возникновении  на стороне ответчика обязательств по возврату соответствующей суммы денежных  средств и наличии оснований для удовлетворения искового заявления.  

Исходя из изложенного, суд апелляционной инстанции не усматривает  оснований для отмены обжалуемого решения суда, апелляционная жалоба  удовлетворению не подлежит.  

В соответствии со статьей 110 АПК РФ судебные расходы по уплате  государственной пошлины за подачу апелляционной жалобы в связи с отказом  в ее удовлетворении относятся на подателя жалобы.  

Руководствуясь пунктом 1 статьи 269, статьями 270-271 Арбитражного  процессуального кодекса Российской Федерации, Восьмой арбитражный  апелляционный суд  

постановил:

решение Арбитражного суда Омской области от 10.01.2023 по делу № А46-17179/2022  оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.  

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия, может быть  обжаловано путем подачи кассационной жалобы в Арбитражный суд Западно- Cибирского округа в течение двух месяцев со дня изготовления постановления  в полном объеме.  

Председательствующий Ю.М. Солодкевич  Судьи Д.Г. Рожков  

 Н.В. Тетерина 

Электронная подпись действительна.Данные ЭП:Удостоверяющий центр Казначейство РоссииДата 25.08.2022 3:14:00Кому выдана Тетерина Наталья ВикторовнаЭлектронная подпись действительна.Данные ЭП:Удостоверяющий центр Казначейство РоссииДата 19.04.2022 6:07:00

Кому выдана Солодкевич Юлия Михайловна 

Электронная подпись действительна.Данные ЭП:Удостоверяющий центр Казначейство РоссииДата 10.11.2022 3:45:00

 Кому выдана Рожков Дмитрий Геннадьевич