АРБИТРАЖНЫЙ СУД ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

634050, пр. Кирова д. 10, г. Томск, тел. (3822)284083, факс (3822)284077,  http://tomsk.arbitr.ru, e-mail: tomsk.info@arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Р  Е  Ш  Е  Н  И  Е

г. Томск                                                                                                         Дело № А67- 8299/2018 

Резолютивная часть решения оглашена 16.09.2019

Полный текст решения изготовлен 30.09.2019

Арбитражный суд Томской области в составе судьи Белоконь И. А., 

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в открытом  судебном заседании дело по исковому заявлению

общества с ограниченной ответственностью «ЦСМ Клиника Больничная» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

к акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» 

(ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

о взыскании 44 249,64 руб., 

третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора -Территориальный фонд ОМС Томской области, Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Томской области, ФИО2, Юрашкеев Тихон Евгеньевич,

при участии в заседании:

- от истца – представителя ФИО3, доверенность № 13/2019 от 05.04.2019, паспорт;

- от ответчика – директора филиала ФИО4, доверенность № 92 (мед) от 20.03.2019, паспорт; 

- от третьих лиц:

- от Территориального фонда ОМС Томской области  – ФИО5, доверенность № 27 от 29.12.2018, паспорт;

- от иных третьих лиц – не явились (извещены),

УСТАНОВИЛ:

акционерное общество «Медицинская акционерная страховая компания» (далее - АО «МАКС-М») обратилось в Арбитражный суд Томской области  в рамках дела № А67-3202/2017  к обществу с ограниченной ответственностью «ЦСМ Клиника Больничная» (далее также – ООО «ЦКБ») с иском о взыскании 6 349 854,30 руб. неосновательного обогащения.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Томской области (далее - Территориальный фонд ОМС Томской области), Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Томской области.

Определением  от 11.08.2017  по делу № А67-3202/2017 принято к совместному рассмотрению встречное исковое заявление  общества с ограниченной ответственностью «ЦСМ Клиника Больничная»  к акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» о взыскании основного долга по оплате оказанных объемов медицинских услуг в сумме (с учетом увеличения размера требований) 4 159 358,41 руб. за оказание медицинской помощи  за  период  январь-май 2017г.

В ходе рассмотрения дела,  в порядке ст. 49 АПК РФ, судом принято изменение  размера встречных исковых требований ООО «ЦСМ Клиника Больничная» к АО «Медицинская акционерная страховая компания» до 10 509 212,71 руб., в том числе 6 349 854,30 руб. – за оказание медицинской помощи за  2016 год, 4 159 358,41 руб. - за оказание медицинской помощи  за  период  январь-май 2017 года. 

Определением суда от 19.04.2018 встречные исковые требования ООО «ЦСМ Клиника Больничная» к  АО «Медицинская акционерная страховая компания» в части  взыскания 4 159 358,41 руб. за оказание медицинской помощи  за  период  январь-май 2017 г.  выделены в отдельное производство с присвоением делу № А67-3615/2018,  далее  с учетом уточнения требований истец просил взыскать с ответчика 3 3 364 158,53 руб. за оказание медицинской помощи  за  период  январь-май 2017 г.  

Определением суда от 20.07.2018 по делу № А67-3615/2018  в отдельное производство выделено исковое требование общества с ограниченной ответственностью «ЦСМ Клиника Больничная» к акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» о взыскании 44 249,64 руб. за оказание медицинской помощи, выделенному делу присвоен № А67-8299/2018. 

В рамках настоящего дела № А67-8299/2018 судом рассматриваются исковые требования  общества с ограниченной ответственностью «ЦСМ Клиника Больничная» к акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» о взыскании  44 249,64 руб. за оказание медицинской помощи застрахованным лицам - ФИО6, ФИО7 за май 2017 г., в том числе по актам экспертизы качества медицинской помощи: № 96005-355-18 от 25.06.2018 на сумму 17 649,43 руб., № 96006-355-18 от 25.06.2018 на сумму 26 600 руб.

Определением суда от 14.11.2018 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, в порядке ст. 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, привлечены ФИО2, Юрашкеев Тихон Евгеньевич, непосредственно  оказывавшие медицинскую помощь пациентам ФИО6, ФИО7 в ООО «ЦСМ Клиника Больничная».

Ответчик – АО «МАКС-М»  требования истца не признал, при этом указал, что объемы медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями в финансовом году, устанавливаются в соответствии с объемами средств, направляемых на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования.

С целью обеспечения застрахованным гражданам гарантированных государствомобъемов медицинской помощи, в рамках имеющихся (запланированных) финансовыхресурсов, устанавливаются и доводятся до медицинских организаций объемыпредоставления медицинской помощи. В соответствии с пунктом 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 № 158н, а также согласно Договору (Приложение № 1) оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой. Решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Томской области ООО «ЦСМ» установлена сумма для оплаты ЗАО «МАКС-М»;  ЗАО «МАКС-М» не имело правовых оснований оплатить медицинские услуги, оказанные ООО «ЦСМ» на сумму средств, превышающих выделенные объемы. Решение комиссии по разработке территориальной программы ОМС о распределении объемов медицинской помощи истцом не оспаривалось; требование истца об оплате медицинских услуг сверх объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением Комиссии, противоречит закону  и удовлетворению не подлежит.

Третье лицо - Территориальный фонд Обязательного медицинского страхования Томской области против удовлетворения  исковых требований возражал, указав на то, что страховая медицинская организация должна оплачивать оказанную медицинскую помощь только в пределах объемов медицинской помощи, установленных территориальной программой ОМС. Распределение объемов предоставления медицинской помощи между медицинскими организациями осуществляется Комиссией, и ответчик не имел правовых оснований для оплаты оказанной истцом медицинской помощи в размерах и объемах, не соответствующих решениям Комиссии. 

Кроме того, ЗАО «МАКС-М» и Территориальный фонд ОМС Томской области возражали против  удовлетворения исковых требований  в связи с тем, что медицинская помощь застрахованным лицам - ФИО6, ФИО7 оказана истцом  не в соответствии  с направлениями, выданными застрахованным лицам, согласно которым  медицинская помощь указанным лицам  должна быть предоставлена в установленном объеме в  условиях дневного стационара, без необоснованной госпитализации.

Третьи лица ФИО2, ФИО8 в пояснениях  указали, что медицинская помощь  пациентам ФИО6, ФИО7 оказана  в условиях стационара, с учетом состояния здоровья и возраста  пациентов.

В дополнительном отзыве, с учетом пояснений третьих лиц, Территориальный фонд ОМС Томской области также указал, что ошибочными являются ссылки третьих лиц на пункт 11 Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, утвержденного приказом Минздрава России от 02.12.2014 №796н  (далее - Положение №796н), определение наличия одного или нескольких медицинских показаний для оказания специализированной медицинской помощи (за исключением высокотехнологичной) в плановой форме в стационарных условиях или в условиях дневного стационара, предусмотренных подпунктом «б» пункта 9 и пунктом 10 Положения №796н, осуществляется лечащим врачом. Пункт 11 Положение №796н не применяется в связи со следующим.

В целях обеспечения конституционных прав граждан Российской Федерации на бесплатное оказание медицинской помощи Правительством Российской Федерации от 19.12.2016 №1403 утверждена «Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов» (далее - Программа).

В разделе 2 Программы (за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации) бесплатно предоставляются:

- специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь;

- скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь. 

Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается гражданам в экстренной или неотложной форме вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.

Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается медицинскими организациями государственной и муниципальной систем здравоохранения бесплатно.

Медицинская помощь оказывается в следующих формах:

экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;

неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента.

Плановая госпитализация осуществляется по направлению врача при наличии данных догоспитального обследования. Неплановая госпитализация осуществляется по экстренным и неотложным показаниям.

Из содержания пунктов 17, 18, 19 Положения №796н следует, выписка из медицинской документации и направление на госпитализацию выдается пациенту лечащим врачом. Выписка из медицинской документации содержит диагноз заболевания (состояния), код диагноза по МКБ-10, сведения о состоянии здоровья, проведенных диагностике и лечении, рекомендации о необходимости оказания специализированной медицинской помощи с указанием формы ее оказания (неотложная, плановая).

 Пунктом 20 Положения №796н предусмотрено, что направление на госпитализацию оформляется лечащим врачом на бланке медицинской организации, заверено личной подписью и печатью лечащего врача и содержит следующие сведения: фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента, дату его рождения, домашний адрес, номер страхового полиса и название страховой организации (при наличии), свидетельство обязательного пенсионного страхования (при наличии), код основного диагноза по МКБ-10, результаты лабораторных, инструментальных и других видов диагностики, подтверждающих установленный диагноз и наличие медицинских показаний для оказания специализированной медицинской помощи, профиль показанной пациенту специализированной медицинской помощи и условия ее оказания (стационарно, в дневном стационаре), наименование медицинской организации, в которую направляется пациент для оказания специализированной медицинской помощи, фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность лечащего врача, контактный телефон (при наличии), электронный адрес (при наличии).

По общему правилу оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста.

В том случае, если гражданин нуждается в плановом оказании специализированной медицинской помощи, данная помощь должна оказываться в медицинской организации по направлению лечащего врача.

Таким образом, условия оказания медицинской помощи (стационар или дневной стационар), определяются лечащим врачом, выдающим направление на госпитализацию.

Болезнь глаз входит в Перечень видов высокотехнологичной помощи, включенных в базовую программу гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденную Постановлением Правительства Российской Федерации №1403 от 19.12.2016 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов».

Таким образом, данные пациенты не нуждались ни в неотложной медицинской помощи, ни в экстренной медицинской помощи, поскольку проведение таких операций возможно в дневном стационаре, в плановом порядке.

Согласно пункту 2.2 Договора № 30/2014/ОМС при выявлении нарушений обязательств, филиал АО «МАКС-М» в г. Томске вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты ООО «ЦКБ» на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в филиал АО «МАКС-М» в г. Томске и (или) уплаты ООО «ЦКБ» штрафов, в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона №326-Ф3.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшение оплаты медицинской помощи) является Приложение № 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФОМС от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок № 230).

Нарушения при оказании медицинской помощи, выявленные в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП), указаны Перечне оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшение оплаты медицинской помощи) Приложение № 8 к Порядку № 230:

- пункт 3.7 - «госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно - поликлинических условиях, в условиях дневного стационара»;

Таким образом, сумма в размере 44 249,64 руб. не подлежит оплате за указанные случаи оказания медицинской помощи застрахованным лицам в мае 2017 года на основании статьи 41 Федерального закона № 326-Ф3. 

Представитель истца – ООО «ЦСМ Клиника Больничная» в судебном заседании исковые требования поддержал. Представители ответчика – АО «МАКС-М», третьего лица -  Территориального фонда Обязательного медицинского страхования Томской области  исковые требования не признали по основаниям, изложенным в отзыве, дополнительных пояснениях.

Заслушав пояснения представителей лиц, участвующих в деле, исследовав и оценив в соответствии со ст. 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации представленные в материалы дела доказательства, заслушав пояснения представителей участвующих в деле лиц, суд считает заявленные исковые требования  подлежащими удовлетворению в связи со следующим.

Как следует из материалов дела, 04.06.2014 между ООО «ЦСМ Клиника Больничная» (организация) и ЗАО «МАКС-М»» (страховая медицинская организация) заключен договор № 30/2014/ОМС на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в редакции дополнительного соглашения от 30.09.2015 № 7, по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Страховой медицинской организацией не  в полном объеме принята сумма к оплате за  оказанную застрахованным лицам медицинскую помощь, в том числе за май 2017 г. застрахованным лицам - ФИО6, ФИО7 на сумму 44 249,64 руб. по актам экспертизы качества медицинской помощи: № 96005-355-18 от 25.06.2018 на сумму 17 649,43 руб., № 96006-355-18 от 25.06.2018 на сумму 26 600 руб.

Полагая, что отказ в оплате медицинской помощи по причине превышения ее плановых объемов является необоснованным, истец обратился в суд с требованием о взыскании оплаты (встречные исковые требования в рамках дела № А67-3202/2017,  выделенные в отдельное производство  в дело № А67-3615/2018, затем  выделенные в отдельное производство  в дело № А67-8299/2018) в размере 44 249,64 руб. за оказание медицинской помощи  за период январь-май 2017 г., в том числе по актам экспертизы качества медицинской помощи: № 96005-355-18 от 25.06.2018 на сумму 17 649,43 руб., № 96006-355-18 от 25.06.2018 на сумму 26 600 руб.

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно пункту 1 статьи 34 Закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предоставляется, в том числе, специализированная медицинская помощь, включающая диагностическую.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС (пункт 1 статьи 81 Закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ).

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми видами, которые поименованы в программе), то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в соответствии с пунктом 1 статьи 11 Закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ, пунктом 2 статьи 20 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ) не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

В силу статьи 37 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

На основании частей 1, 2 статьи 39 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1 статьи 38 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Согласно пункту 6 данной статьи в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Частью 6 статьи 39 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

Правила ОМС, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по ОМС, утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования».

В соответствии с пунктом 110 указанных Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.

Из содержания пункта 123 Правил ОМС следует, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Анализ приведенных норм позволяет сделать вывод о том, что федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи.

Истец  включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, медицинские услуги оказаны им в рамках выполнения территориальной программы обязательного медицинского страхования.

 Факт оказания истцом услуг подтверждается представленными в материалы дела доказательствами и не оспаривается ответчиком.   

Ответчиком отказано в оплате 44 249,64 руб. за оказание медицинской помощи по актам экспертизы качества медицинской помощи: № 96005-355-18 от 25.06.2018 на сумму 17 649,43 руб., № 96006-355-18 от 25.06.2018 на сумму 26 600 руб., поскольку, по мнению ЗАО «МАКС-М» и Территориальный фонд ОМС Томской области, медицинская помощь необоснованно отказана в  условиях стационара, тогда как направления выданы ФИО6, ФИО7 на ее оказание в условиях дневного стационара.

По ходатайству истца определением суда от 06.06.2019  по делу назначена судебно-медицинская экспертиза, производство которой поручено экспертам общества с ограниченной ответственностью «Бюро судебно-медицинской экспертизы» (

<

...>) ФИО9 и ФИО10

На разрешение экспертов поставлены следующие вопросы по оказанию истцом  медицинской помощи застрахованным лицам  - ФИО6, ФИО7: 

1. Исходя из клинической картины заболевания и состояния больного, которому оказана медицинская помощь в области офтальмологии,  имелись ли основания оказания медицинской помощи в стационаре (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение)  в отношении  двух застрахованных лиц?

2. Возможно ли было оказание медицинской помощи в области офтальмологии в условиях дневного стационара (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения)? 

По итогам проведения судебно-медицинской экспертизы представлено заключение эксперта № 35-05/2019, в котором эксперты пришли к выводу об обоснованности оказания медицинской помощи застрахованным лицам  - ФИО6, ФИО7 в условиях стационара.

Территориальный Фонд ОМС Томской области указал, что представленное  заключение не содержит исследования, выводы сделаны без какого-либо обоснования, в тексте заключения отсутствует подробное описание проведенного исследования, мотивировка по каждому застрахованному гражданину, объясняющая, почему именно сделан тот или иной вывод, на основании чего принято решение о помещении в круглосуточный стационар каждого из них, ответы на поставленные Арбитражным судом Томской области перед ООО «Бюро судебно-медицинской экспертизы» вопросы не получены.  

Также заявил ходатайство о назначении по делу повторной судебной экспертизы, проведение которой просил  поручить  ФГБУ «Сибирский федеральный научно-клинический центр Федерального медико-биологического агентства».

Ответчик поддержал ходатайство третьего лица о назначении повторной экспертизы по делу.

Вызванный в порядке ст. 86 АПК РФ в судебное заседание  эксперт ФИО9 и ФИО10 на вопросы представителей участвующих в деле лиц и суда пояснил, что имелись основания для оказания медицинской помощи в условиях стационара, выводы сделаны экспертом на основании информации о состоянии здоровья пациентов, содержащейся  в предоставленных экспертам картах стационарного больного, согласно которой, кроме преклонного возраста пациентов, имелись иные сопутствующие заболевания либо ухудшение показателей состояния пациента на момент поступления для оказания медицинской помощи.

Эксперт ФИО9 пояснил, что причины,  на основании которых, по мнению экспертов, истцом принято обоснованное решение о помещении в круглосуточный стационар каждого из пациентов (помимо возраста застрахованных лиц, не являющегося безусловным основанием для оказания медицинской помощи в условиях стационара), указаны в приложении к заключению № 35-05/2019 (Сводная таблица клинических случаев, подвергнутых экспертному исследованию по обоснованности лечения в режиме круглосуточного стационара), а именно:

- в отношении ФИО6 - Артификация правого глаза. Миопия средней степени обоих глаз. По данным ЭКГ от 05.05.2017: нагрузка на правое предсердие, блокада верхней ветви левой ночки пучка Гиса. Подозрение на рубцовые изменения миокарда нижней стенки;

- в отношении ФИО7 - Незрелая ядерно-кортикальная катаракта левого глаза. Дегенерация макулы и заднего полюса сетчатки обоих глаз. Миопия средней степени обоих глаз. Гипертоническая болезнь 11 ст., риск 2. Сахарный диабет 2 тип, средней степени тяжести, субкомпенсация.

Эксперт также пояснил, что  ухудшение показателей состояния здоровья ФИО6 отражено в карте стационарного больного на основании исследования (ЭКГ), проведенного позднее выдачи пациенту направления для прохождения лечения.

Кроме того эксперт пояснил, что выдаваемые лечащим врачом застрахованным лицам направления, действительны в течение 30 дней, ФИО6 и ФИО7 обратились в ООО «ЦСМ Клиника Больничная» в пределах указанного срока, но по прошествии значительного периода (более трех недель) с момента выдачи направлений, при этом оказание медицинской помощи застрахованным лицам производится истцом, который отвечает за безопасность пациента при оказании помощи и обязан учитывать состояние здоровья пациента на момент его обращения. 

С учетом пояснений эксперта ФИО9, данных в судебном заседании, суд принимает представленное заключение №35-05/2019 ООО «Бюро судебно-медицинской экспертизы» (эксперты ФИО9, ФИО10) в качестве надлежащего доказательства по делу.

Довод Территориального Фонда ОМС Томской области о наличии сомнений в полноте   и достоверности переданных эксперту материалов, в связи с отсутствием в материалах дела  карт (их копий) стационарного больного по рассматриваемым случаям оказания медицинской помощи в области офтальмологии, являвшихся объектом исследования, на основании которых экспертами было сделано итоговое заключение, судом рассмотрен и не принимается в связи со следующим. 

В судебном заседании при назначении судебной экспертизы судом ставился на обсуждение участвующих в деле лиц вопрос о возможности передачи экспертам медицинских карт стационарного больного (с учетом содержащихся  в них сведений о состоянии здоровья пациентов и условий врачебной тайны) непосредственно истцом, у которого эти карты находятся.  Никаких возражений против этого  от ответчика и третьего лица не заявлялось.

При этом в определении  суда указаны подлежащие передаче экспертам документы («Истцу предоставить в распоряжение экспертов в оригинале медицинскую документацию в отношении двух застрахованных лиц (карты стационарных больных ФИО6, ФИО7)». 

Территориальный Фонд ОМС Томкой области просил поручить проведение повторной экспертизы ФГБУ «Сибирский федеральный научно-клинический центр Федерального медико-биологического агентства». Ранее при назначении экспертизы по настоящему  делу ответчик уже предлагал данную кандидатуру экспертного учреждения, которое в ответе на  запрос указало, что проведение экспертизы может быть поручено ФИО11, врачу-офтальмологу, заведующему офтальмологическим отделением  Медицинского центра № 2 Северской клинической больницы. При назначении судебной экспертизы судом при выборе экспертов, в том числе, принято во внимание то обстоятельство, что ФИО12, проводивший экспертизу документов, представленных истцом в обоснование необходимости оплаты за оказанную медицинскую помощь  в рамках проверки для  Территориального фонда ОМС Томской области ((в том числе по спорной медицинской помощи, его выводы оспариваются истцом), работает в офтальмологической клинике СибГМУ, заведующим которой является ФИО13 (супруга  ФИО11, предлагаемого в качестве эксперта по делу).

С учетом изложенного, судом отказано в удовлетворении ходатайства о назначении повторной судебной экспертизы по делу,  в связи с отсутствием оснований, предусмотренных нормами АПК РФ.

Таким образом, суд приходит к выводу об отсутствии нарушений обязательств истца при оказании медицинской помощи застрахованным лицам - ФИО6, ФИО7 в мае 2017 г. Соответственно, оснований для неоплаты или неполной оплаты затрат истца на оказание медицинской помощи, возврата средств в филиал АО «МАКС-М» в г. Томске и (или) уплаты истцом штрафов, в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона № 326-Ф3, не имеется.

Превышение планового объема медицинской помощи, как указано выше, также не может рассматриваться в качестве основания для отказа ответчика в оплате услуг. 

С учетом вышеизложенного, требование ООО «ЦСМ Клиника Больничная» о взыскании с АО «МАКС-М» 44 249,64 руб. задолженности за май 2017 г. подлежит удовлетворению в полном объеме.

На основании ст. 110 АПК РФ, с учетом выделения в отдельное производство рассматриваемых  в деле № А67-8299/2018 исковых требований,  с  ответчика подлежит  взысканию  в доход федерального бюджета 318,11 руб. государственной пошлины.

С ответчика подлежит взысканию  в пользу истца 20 000 руб. в возмещение судебных расходов по оплате судебной экспертизы. 

Руководствуясь статьями 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

Взыскать с  акционерного обществ «Медицинская акционерная страховая компания» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью «ЦСМ Клиника Больничная» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)  44 249,64 руб. задолженности, 20 000 руб. в возмещение расходов по оплате судебной экспертизы.

Взыскать с  акционерного обществ «Медицинская акционерная страховая компания» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в доход федерального бюджета 318,11 руб. государственной пошлины.

Решение суда может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Седьмой арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия (изготовления решения в полном объеме) путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Томской области.

Судья                                                                      И.А. Белоконь