АРБИТРАЖНЫЙ СУД НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А45-1786/2020

г. Новосибирск

18 мая 2020 года

Резолютивная часть решения объявлена 12 мая 2020 года

Полный текст решения изготовлен 18 мая 2020 года

Арбитражный суд Новосибирской области в составе судьи Лузаревой И.В., при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Клименко А.А., рассмотрев дело по иску общества с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Доверие», г. Тогучин 

к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД»  (ОГРН 

<

***>), г. Москва

третьи лица: 1) Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новосибирской области, 2) Министерство здравоохранения Новосибирской области

 о взыскании задолженности в размере 91 669 рублей 83 копеек

при участии в  судебном заседании представителей:

от истца: ФИО1 по доверенности №62 от 27.03.2020, диплом №ДВС1738875 от 22.03.2003, паспорт,

от ответчика: ФИО2, директор, паспорт,

от третьих лиц: не явились, извещены,

установил:

30.01.2020  общество с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Доверие» (далее – ООО «МЦ «Доверие») обратилось в Арбитражный суд Новосибирской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью «ВТБ Медицинское страхование» (далее – ООО «ВТБ Медицинское страхование») о взыскании задолженности в размере 91 669 рублей 83 копеек.

Определением от 10.02.2020 исковое заявление ООО «МЦ «Доверие» принято к производству и назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства.

В связи с поступившими в материалы дела возражениями на исковое заявление, арбитражный суд определением от 10.04.2020 перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства и назначил предварительное судебное заседание на 12.05.2020 в 10 часов 00 минут и судебное заседание на 12.05.2020 в 10 часов 10 минут.

В связи с реорганизацией ООО «ВТБ Медицинское страхование» представитель ответчика в судебном заседании заявила о том, что деятельность ООО «ВТБ медицинское страхование» прекращена путем реорганизации указанного лица в форме присоединения к АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД»  (ОГРН 

<

***>), следовательно,  ответчиком в порядке правопреемства следует считать АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (ОГРН 

<

***>).

Согласно ч. 1, 2 ст. 48 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), в случаях выбытия одной из сторон в спорном или установленном судебным актом арбитражного суда правоотношении, в том числе в случае реорганизации юридического лица, арбитражный суд производит замену этой стороны ее правопреемником и указывает на это в судебном акте. Правопреемство возможно на любой стадии арбитражного процесса. 

Согласно ч. 3 ст. 48 АПК РФ для правопреемника все действия, совершенные в арбитражном процессе до вступления правопреемника в дело, обязательны в той мере, в какой они были обязательны для лица, которое правопреемник заменил.

Арбитражный суд, рассмотрев данное заявление, а также сведения Листа записи Единого государственного реестра юридических лиц  (ЕГРЮЛ) о внесении 26.03.2020 записи в ЕГРЮЛ в отношении юридического лица ООО «ВТБ медицинское страхование»  о прекращении его деятельности путём реорганизации в форме присоединения к АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД», полагает данное заявление подлежащим удовлетворению.

Согласно ч. 4 ст. 137 АПК РФ, если в предварительном судебном заседании присутствуют лица, участвующие в деле, либо, лица, участвующие в деле, отсутствуют в предварительном судебном заседании, но они извещены о времени и месте судебного заседания или совершения отдельного процессуального действия и ими не были заявлены возражения относительно рассмотрения дела в их отсутствие, суд вправе завершить предварительное судебное заседание и открыть судебное заседание в первой инстанции, за исключением случаев, когда требуется коллегиальное рассмотрение данного дела.

В отсутствие возражений истца и ответчика арбитражный суд перешел к рассмотрению дела в судебном заседании.

Из искового заявления усматриваются следующие обстоятельства.

Между ООО «Медицинский центр «Доверие» (далее - медицинская организация) и ООО «ВТБ МС», в настоящее время АО «СК «СОГАЗ-МЕД»  (далее - страховая медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2019 № 159, ежегодно пролонгируемый на последующие годы, по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п. 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложения № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 30 числа каждого месяца включительно.

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно пункту 1 статьи 34 Закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предоставляются, в том числе специализированная медицинская помощь, включающая диагностическую.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС (пункт 1 статьи 81 Закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ).

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми видами, которые поименованы в программе), то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в соответствии с пунктом 1 статьи 11 Закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ, пунктом 2 статьи 20 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ) не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

В силу статьи 37 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

На основании частей 1, 2 статьи 39 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1 статьи 38 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Согласно пункту 6 данной статьи в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Анализ приведенных норм позволяет сделать вывод о том, что федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи.

Истец включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, медицинские услуги оказаны им в рамках выполнения территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Отказ в оплате медицинской помощи по причине превышения ее плановых объемов истец считает необоснованным, поскольку превышение планового объема медицинской помощи, не может рассматриваться в качестве основания для отказа  в оплате  фактически оказанных медицинских услуг.

01.10.2019 ответчиком получена претензия № 26 от 20.09.2019 о необходимости полной оплаты оказанных объемов медицинской помощи. Ответ на претензию в адрес истца не поступил.

Материалами дела подтверждается факт принятия истцом исчерпывающего перечня возможных мер для направления реестров счетов, счетов и иных необходимых документов в адрес ответчика.

Расчет цены иска:

1. Счета на сумму 157 017 рублей 65 копеек:

-счет № 55 от 07.03.2019 на сумму 20 821 рублей 59 копеек;

-счет № 58 от 05.04.2019 на сумму 28 971 рублей 18 копеек;

-счет № 61 от 14.05.2019 на сумму 37 532 рублей 06 копеек;

-счет № 65 от 07.06.2019 на сумму 16 448 рублей 6 копеек;

-счет № 68 от 05.07.2019 на сумму 16 114 рублей 58 копеек;

-счет № 72 от 07.08.2019 на сумму 14 827 рублей 93 копеек;

-счет № 75 от 06.09.2019 на сумму 15 785 рублей 58 копеек;

-счет № 79 от 07.10.2019 на сумму 5 194 рублей 10 копеек;

-счет № 82 от 08.11.2019 на сумму 608 рублей 80 копеек;

-счет № 86 от 06.12.2019 на сумму 713 рублей 37 копеек.

2. Платежные поручения на сумму 65 347 рублей 82 копеек:

-платежное поручение № 1090 от 10.04.2019 на сумму 36 102 рублей 51 копеек;

-платежное поручение № 1449 от 15.05.2019 на сумму 16 268 рублей 24 копеек;

-платежное поручение № 1787 от 11.06.2019 на сумму 7 714 рублей 58 копеек;

-платежное поручение № 2185 от 17.07.2019 на сумму 5 235 рублей 11 копеек;

-платежное поручение № 3787 от 13.12.2019 на сумму 27 рублей 38 копеек.

Итого за январь-ноябрь 2019 года: 

предъявлено - 157 017 рублей 65 копеек;

оплачено - 65 347 рублей 82 копеек;

долг СМО - 91 669 рублей 83 копеек.

Таким образом, задолженность страховой медицинской организации за период январь-ноябрь2019 года составляет 91 669 рублей 83 копеек.

Ответчик в своем отзыве  считает требования истца в целом необоснованными, при этом ссылается на то, что согласно п.1 Протокола комиссии №17 от 10.12.2019, было принято решение о распределении для ООО «МЦ «Доверие» объемов медицинской помощи на 2019 год в связи с прикреплением населения для оказания первичной медико-санитарной помощи. В связи с чем, в декабре 2019 года и январе 2020 года ООО «МЦ «Доверие» была произведена страховая доплата в сумме 10 321 рублей 57 копеек.

С учетом данного обстоятельства в ходе рассмотрения дела истцом в порядке ч.1 ст. 49 АПК РФ было заявлено ходатайство об уменьшении размера исковых требований до 80 662 рублей 27 копеек, удовлетворенное судом.

Исследовав в порядке ст. 71 АПК РФ обстоятельства дела и доказательства, представленные истцом в обоснование своих требований, арбитражный суд установил факт оказания ООО  «Медицинский центр Доверие» в 2019 году медицинских услуг застрахованным обществом гражданам в соответствии с территориальной программой ОМС и их стоимость, в связи с чем, приняв во внимание, что лечебное учреждение, включенное в территориальную программу ОМС, являющуюся гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся гражданам, пришел к  выводу о наличии у ответчика обязанности по оплате фактически оказанной медицинской помощи в полном объеме.

Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в Определении от 20.12.2016 № 2679-О, финансирование бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи по Закону об ОМС осуществляется при участии страховой медицинской организации, которая за счет целевых средств, предоставленных ей через территориальный фонд обязательного медицинского страхования, производит оплату медицинской помощи медицинским организациям на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статьи 14, 37 - 39).            В обоснование доводов отзыва ответчик указывает, что все предъявленные, в рамках объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии, к оплате оказанные медицинские услугу оплачены ответчиком. Требования истца об оплате спорной суммы, являющееся требованием  об оплате суммы, выходящей за пределы цены договора, являются необоснованными.

Данный довод отклоняется арбитражным судом, поскольку законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг, так как действующее законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе ОМС, оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате.

Из материалов дела следует, и ответчик указанное обстоятельство не опроверг, что  ООО «Медицинский центр Доверие» выполнило принятые на себя по договору обязательства путем оказания всем обратившимся застрахованным лицам необходимой медицинской помощи.

Согласно определению Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 по делу А15-6379/2016, из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Следовательно, истец правомерно обратился с настоящим иском в Арбитражный суд Новосибирской области.

В соответствии с ч. 1  статьи 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины относятся на ответчика в пользу истца.

Руководствуясь ст.ст. 48, 110, 167-176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд 

РЕШИЛ:

1. Произвести замену ответчика - общества с ограниченной ответственностью «ВТБ Медицинское страхование»  (ОГРН: 

<

***>)  на его правопреемника – акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД»  (ОГРН 

<

***>).

2. Взыскать с акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД»  (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Доверие» (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>) 80 662 рублей 74 копеек основного долга, а также 3 226 рублей 70 копеек судебных расходов по государственной пошлине по иску. 

3. Выдать обществу с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Доверие» (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>) справку на возврат государственной пошлины по иску в сумме 440 рублей 30 копеек.

Исполнительный лист и справку выдать после вступления решения в законную силу.

Исполнительный лист выдать по заявлению взыскателя.

Решение, не вступившее в законную силу, может быть обжаловано в течение месяца после его принятия в Седьмой арбитражный апелляционный суд.

Решение может быть обжаловано в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления в законную силу в Арбитражный  суд Западно-Сибирского округа при условии, что  оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал  в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы. 

Апелляционная и кассационная жалобы подаются через  Арбитражный суд Новосибирской области.

Судья                                                         И.В. Лузарева