АРБИТРАЖНЫЙ СУД ВЛАДИМИРСКОЙ ОБЛАСТИ

600025, г. Владимир, Октябрьский проспект, 14

http://www.vladimir.arbitr.ru; http://www.my.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

 

г. Владимир                                                                                 Дело № А11-13508/2017

"10" сентября 2018 года

Резолютивная часть решения оглашена 03.09.2018.

Решение в полном объеме изготовлено 10.09.2018.

В судебном заседании 28.08.2018 на основании статьи 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации был объявлен перерыв до 03.09.2018 до 13 час. 30 мин.

Арбитражный суд Владимирской области в составе судьи Кузьминой С.Г., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Владимирской области "Областной клинический онкологический диспансер" (600020,                               

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)                          о признании незаконными решений комиссии Территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области (600005,                      

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) по рассмотрению претензий медицинской организации по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий представления медицинской помощи от 01.09.2017 по актам страховой медицинской организации филиала общества с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" во Владимирской области от 03.07.2017 № 60967 и от 03.07.2017 № 60973, третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора: общество с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" (121059, 

<

...>), Департамент здравоохранения администрации Владимирской области (600000, 

<

...>);  Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (127994,  

<

...>),

при участии представителей

от ГБУЗ Владимирской области "Областной клинический онкологический диспансер" – ФИО2, по доверенности  от 09.01.2018 сроком действия до 31.12.2018; ФИО3, по доверенности от 12.02.2018 сроком действия до 31.12.2018;

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области – ФИО4 (директор, распоряжение от 18.05.2011  № 110-рк); ФИО5, по доверенности от 03.08.2018 № 05-3009 сроком действия один год; 

от ООО "Росгосстрах-Медицина"  - ФИО6, по доверенности от 29.05.2018 № 50/18 сроком действия один год; ФИО7, по доверенности от 22.05.2017 № 51/17 сроком действия по 21.05.2020;

от Федерального фонда обязательного медицинского страхования – ФИО8, по доверенности от 30.05.2018 № 31/80 сроком действия по 31.12.2018; 

от Департамента здравоохранения администрации Владимирской области – представитель не явился, извещены надлежащим образом (ходатайство от 31.08.2018 о рассмотрении дела в отсутствие представителя),

информация о движении дела размещена на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети Интернет по веб-адресу: http://vladimir.arbitr.ru, 

установил.

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Владимирской области "Областной клинический онкологический диспансер" (далее – ГБУЗВО "ОКОД", Учреждение, заявитель) обратилось в арбитражный суд с заявлением о признании незаконными решений комиссии Территориального Фонда обязательного медицинского страхования по Владимирской области (далее – ТФОМС Владимирской области, Фонд) по рассмотрению претензий медицинской организации по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий представления медицинской помощи от 01.09.2017 по актам страховой медицинской организации филиала общества с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" во Владимирской области от 03.07.2017 № 60967 и от 03.07.2017 № 60973.

Согласно позиции ГБУЗВО "ОКОД" обжалуемые решения заинтересованного лица не соответствуют пункту 1 статьи 41 Федеральным законом от 29.11.2010             № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", поскольку вменяемые заявителю нарушения не соответствуют дефектам медицинской помощи, указанным с кодом дефекта 3.2.1, 3.2.3 и 3.6. Приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230.

Более подробно доводы заявителя изложены в заявлении от 24.11.2017, пояснениях и дополнениях к заявлению.

ТФОМС Владимирской области в отзывах на заявление, дополнительных пояснениях, возражениях и в судебном заседании возражает против удовлетворения заявленных требований. Заинтересованное лицо полагает оспариваемые решения законными, принятыми с соблюдением Порядка № 230 и в пределах предоставленных Фонду полномочий. Нарушений законодательства при принятии решений Фондом не допущено. Заявителем не указаны законы и иные нормативные правовые акты, которым не соответствуют оспариваемые решения. Факты нарушения Учреждением качества оказания медицинской помощи со ссылкой на соответствующие нормативные документы, регламентирующие оказание медицинской помощи онкологического профиля, изложены в экспертных заключениях и акте реэкспертизы. На основании результатов повторной экспертизы качества медицинской помощи, проведенной по поручению фонда, комиссией фонда по рассмотрению претензий медицинской организации по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по претензиям ГБУЗВО "ОКОД" 01.09.2017 вынесены соответствующие решения.

Привлеченное к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, общество с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" (далее – ООО "РГС-Медицина")  в отзыве и возражениях на заявление указало на необоснованность требования Учреждения и законность принятых Фондом решений.  

В соответствии с определением арбитражного суда от 24.04.2018 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Департамент здравоохранения администрации Владимирской области (далее – Департамент) и Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее – ФФОМС).

Департамент полагает, что Фонд вынес обжалуемое Учреждением решение в пределах предоставленных ему полномочий и с соблюдением порядка, регламентированного положениями Порядка № 230, оспариваемые решения соответствует действующему законодательству и не нарушают права и законные интересы Учреждения.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования полагает, что заявителем не представлено доказательств нарушения Фондом законодательства при принятии оспариваемых решений, факт допущенных Учреждением нарушений установлен, подтвержден материалами дела.

В судебном заседании 28.08.2018 на основании статьи 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации был объявлен перерыв до 03.09.2018 до 13 час. 30 мин.

Заслушав доводы представителя сторон, лиц, привлеченных к участию в деле, исследовав материалы дела, арбитражный суд установил следующее.

Как следует из материалов дела, между ГБУЗВО "ОКОД" и ООО "Росгосстрах-Медицина" заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2013 № 5/4, пунктом 4.3. которого страховая организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым ФФОМС.

ООО "РГС-Медицина" проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказанной ГБУЗВО "ОКОД" за период с 01.12.2016 по 31.03.2017, результаты которой оформлены актами экспертизы качества медицинской помощи (далее – ЭКМП) от 03.07.2017 №№ 60967-60979. Экспертиза качества медицинской помощи проводилась экспертом качества медицинской помощи врачом-онкологом ФИО9, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 73 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010                 № 230 (далее – Порядок № 230), ГБУЗВО "ОКОД" обжаловало заключения ООО "РГС-Медицина", в том числе акты ЭКМП от 03.07.2017 № 60967 и № 60973, путем направления 27.07.2017 претензий в Фонд.

Фонд, руководствуясь пунктом 74 Порядка № 230, рассмотрел поступившие от Учреждения документы и организовал проведение повторной экспертизы качества медицинской помощи по спорным случаям (акты ЭКМП от 03.07.2017             № 60967 и № 60973). Повторная экспертиза проведена экспертом качества медицинской помощи ФИО10, заведующим онкологическим отделением ГБУЗ "СПБ клинический научно-практический центр специализированных видов помощи (онкологический)", врачом высшей категории, доктором медицинских наук. 

Результаты повторной ЭКМП оформлены актами реэкспертизы от 10.08.2017 № 69 и № 70. В соответствии с пунктом 75 Порядка № 230 Фонд направил акты реэкспертизы в ГБУЗВО "ОКОД".

Суть выявленных экспертом качества нарушений заключается в установлении дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи, являющихся основаниями для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи): код 3.2.1 - невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица; по коду 3.2.3 - невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых   пациенту   диагностических   и   (или)   лечебных   мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке); по коду 3.6 - нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица.

На основании результатов повторной экспертизы качества медицинской помощи комиссией Фонда по рассмотрению претензий медицинской организации по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по претензиям ГБУЗВО "ОКОД" 01.09.2017 вынесены решения № 69 и № 70. 

Посчитав оспариваемые решения не соответствующим действующему законодательству и нарушающим его права и законные интересы, Учреждение обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.

В соответствии со статьей 123 Конституции Российской Федерации, статьями 7, 8, 9 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судопроизводство осуществляется на основе состязательности и равноправия сторон. 

Согласно статье 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается, как на основание своих требований и возражений. Обязанность доказывания обстоятельств, послуживших основанием для принятия государственными органами, органами местного самоуправления, иными органами, должностными лицами оспариваемых актов, решений, совершения действий (бездействия), возлагается на соответствующие орган или должностное лицо.

В силу части 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Частью 4 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации установлено, что при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Таким образом, для признания ненормативного акта недействительным, решения и действия (бездействия) незаконными необходимо наличие одновременно двух условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее –  Федеральный закон № 326-ФЗ).

В силу части 2 статьи 9 Федерального закона № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.

В соответствии с частью 2 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

Из статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ следует, что территориальный фонд заключает со страховой медицинской организацией договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, на основании которого страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В свою очередь, страховые медицинские организации, как следует из статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ, заключают с медицинскими организациями договоры на оказание и оплату медицинской помощи.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ).

В силу части 6 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

В пункте 2 части 3 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ определено, что в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию должны содержаться положения, предусматривающие в том числе обязанности страховой медицинской организации по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

В соответствии с положениями статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Федерального закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В силу части 6 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Между Департаментом, Фондом и страховыми организациями подписаны  тарифные   соглашения   в   сфере   обязательного   медицинского Владимирской области на 2016 год, на 2017 год (далее – Тарифное соглашение). В разделе IV соответствующих тарифных соглашений, контроль объемов, сроков, качества и предоставления   медицинской   помощи   по   обязательному страхованию осуществляется страховыми медицинскими организациями и Фондом в соответствии с приказом Федерального обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".

Общий размер санкций, применяемых к медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, рассчитывается в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н.

Частью 1 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ предусмотрено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Пунктом 73 Порядка № 230 установлено, что в соответствии со статьей 42 Федерального закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по рекомендуемому образцу (приложение 9 к настоящему Порядку). Претензия оформляется в письменном виде и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Медицинская организация обязана предоставить в территориальный фонд обязательного медицинского страхования: а) обоснование претензии; б) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю; в) материалы внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи в медицинской организации.

Территориальный фонд в соответствии с требованиями части 3 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно пункту 74 Порядка № 230 территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ оформляются решением территориального фонда.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ).

В силу части 5 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ, пункта 76 Порядке № 230 при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Таким образом, действующим законодательством установлены определенный порядок и сроки оспаривания медицинскими организациями результатов контрольных мероприятий.

Согласно пункту 21 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее – Федеральный закон № 323-ФЗ) качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

В соответствии с частью 1 статьи 64 Федерального закона № 323-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Аналогичная норма содержится в части 6 статьи 40 Федерального закона             № 326-ФЗ.

Экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании (часть 3 статьи 64 Федерального закона № 323-ФЗ).

Согласно пункту 20 Порядка № 230 экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике (пункт 21 Порядка № 230).

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи по поручению территориального фонда ОМС или страховой медицинской организации (пункт 22 Порядка № 230).

На основании пункта 29 Порядка № 230 плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, этапу медицинской помощи и другим признакам, условиям, предусмотренным договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи проводится в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, отобранных по тематическим признакам в каждой медицинской организации или группе медицинских организаций, предоставляющих медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию одного вида или в одних условиях (пункт 33 Порядка № 230).

Таким образом, экспертиза качества медицинской помощи исключительно на предмет оценки качества оказанной медицинской помощи.

Из содержания пунктов 66 и 67 Порядка № 230 следует, что результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются, в частности неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи).

Пунктом 67 Порядка № 230 установлено, что дефектами помощи и/или нарушениями при оказании медицинской помощи являются, в том числе:

невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых или выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи или преждевременным с клинической точки зрения прекращением проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта, устанавливается при полном или частичном несоответствии (как в сторону уменьшения, так и превышения) оказанной застрахованному лицу медицинской помощи обязательным требованиям, предусмотренным законодательством Российской Федерации, нормативными правовыми актами федеральных органов исполнительной власти, а также произведенные без учета состояния здоровья пациента (информации о наличии противопоказаний или индивидуальных показаний, данных анамнеза);

нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении, необоснованная или непрофильная госпитализация застрахованного лица (выявляется страховой медицинской организацией при нарушении медицинской организацией порядков оказания медицинской помощи и установленных критериев госпитализации, включая отсутствие медицинских показаний для пребывания пациента в условиях круглосуточного стационара для проведения лечебных и диагностических мероприятий или госпитализация в медицинскую организацию или отделение, не имеющие соответствующей лицензии на оказание данного вида помощи (выполнение технологии)).

В разделе 3 Приложения № 8 к Порядку № 230 приведены дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи, являющиеся основанием для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты медицинской помощи, в том числе: код 3.2.1 - невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица; код 3.2.3 - невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых   пациенту   диагностических   и   (или)   лечебных   мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания; код 3.6 - нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица.

Указанные дефекты, содержащиеся в Приложении 8 к Порядку № 230, соответствуют дефектам, установленным пунктом 67 Порядка контроля.

В пункте 39 Порядка № 230 определено, что повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (реэкспертиза) – это проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.

На основании пункта 40 Порядка № 230 задачами реэкспертизы являются, в том числе проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.

Согласно подпункту г) пункта 41 Порядка № 230 реэкспертиза может проводиться в случае поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией.

Как следует из материалов дела и установлено судом, ООО "РГС-Медицина" проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказанной Учреждением за период с 01.12.2016 по 31.01.2017. Экспертиза качества медицинской помощи проводилась экспертом качества медицинской помощи врачом-онкологом ФИО9, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи.

По результатам проведенной экспертизы качества медицинской помощи за январь 2017 год оформлен акт экспертизы качества медицинской помощи от 03.07.2017 № 60967. Всего проверено 55 случаев оказания медицинской помощи, из них 55 признаны экспертом содержащими дефекты медицинской помощи.

По результатам проведенной экспертизы качества медицинской помощи за март 2017 год оформлен акт экспертизы качества медицинской помощи от 03.07.2017 № 60973. Всего проверено 59 случаев оказания медицинской помощи, из них 59 признаны экспертом содержащими дефекты медицинской помощи.

При проведении экспертизы качества медицинской помощи экспертом выявлены следующие нарушения при оказании медицинской помощи Учреждением: код 3.2.1 - применен в связи с невыполнением Учреждением требований Клинических рекомендаций Ассоциации онкологов России (отсутствие в медицинских картах по спорным случаям расчета дозы химиопрепаратов) (акт ЭКМП от 03.07.2017 № 60967 - 1 случай); код 3.2.3 - применен в связи с невыполнением Учреждением требований Клинических рекомендаций Ассоциации онкологов России (доза введенного химиотерапевтического препарата не соответствует расчету дозы соответственно применяемой схеме химиотерапии; не назначаются препараты профилактики при соответствующих схемах химиотерапии; отсутствуют данные об определении факторов риска; отсутствует оценка гепатотоксичности и ее степени при назначении препаратов) (акт ЭКМП от 03.07.2017 № 60967 - 2 случая, акт ЭКМП от 03.07.2017 № 60973 - 2 случая); код 3.6 - применен в связи с невыполнением Учреждением требований Клинических рекомендаций Ассоциации онкологов России (невыполнение требований о своевременности начала, окончания и возобновления очередного цикла введения химиопрепаратов) (акт ЭКМП от 03.07.2017 № 60967 - 52 случая, акт ЭКМП от 03.07.2017 № 60973 - 57 случая).

В связи с поступившими претензиями ГБУЗВО "ОКОД" по рассмотрению  актов экспертизы качества медицинской помощи от 03.07.2017 № 60967, № 60973  приказом Фонда от 03.08.2017 № 212 с целью проверки обоснованности и достоверности заключений эксперта качества медицинской помощи филиала ООО "РГС-Медицина" во Владимирской области, первично проводившего экспертизы качества медицинской помощи, принято решение о проведении реэкспертиз с привлечением эксперта качества медицинской помощи.

Повторная экспертиза проведена экспертом качества медицинской помощи ФИО10, заведующим онкологическим отделением ГБУЗ "СПБ клинический научно-практический центр специализированных видов помощи (онкологический)", врачом высшей категории, доктором медицинских наук. 

По результатам проведенной реэкспертизы за январь 2017 год оформлен акт реэкспертизы по результатам качества медицинской помощи от 10.08.2017 № 69. При реэкспертизе 55 случаев с выявленными страховой медицинской организацией  нарушениями в Учреждении экспертное заключение страховой медицинской организации совпало с экспертным заключением специалиста Фонда в 55 случаях (100 %).

По результатам проведенной реэкспертизы за март 2017 год оформлен акт реэкспертизы по результатам качества медицинской помощи от 10.08.2017 № 70. При реэкспертизе 58 случаев с выявленными страховой медицинской организацией  нарушениями в Учреждении экспертное заключение страховой медицинской организации совпало с экспертным заключением специалиста Фонда в 57 случаях (98,3 %), по 1 случаю с выявленным страховой медицинской организацией нарушением экспертом качества Фонда вынесено иное экспертное заключение (нарушение, квалифицируемое страховой медицинской организацией по коду 3.2.3, следует квалифицировать по коду 3.6).

Решением комиссии по рассмотрению претензий медицинской организации по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.09.2017 по результатам рассмотрения акта ЭКМП от 03.07.2017 № 60967 установлено, что нарушения выявлены страховой медицинской организацией обосновано,  претензия Учреждения оставлена без удовлетворения, не подлежит оплате сумма 2 611 534,46 руб., филиалу ООО "РГС-Медицина" во Владимирской области предписано уменьшить финансирование Учреждения на указанную сумму.

Решением комиссии по рассмотрению претензий медицинской организации по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.09.2017 по результатам рассмотрения акта ЭКМП от 03.07.2017 № 60973 установлено, что нарушения выявлены страховой медицинской организацией обосновано по 57 случаям, по 1 случаю вынесено иное экспертное заключение (по выявленному в одном случае нарушению, квалифицируемому по пункту 3.2.3 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи, экспертом качества медицинской помощи Фондом выявлено иное нарушение, квалифицируемое по пункту 3.6 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи), претензия Учреждения оставлена без удовлетворения, не подлежит оплате сумма         2 794 563,61 руб., филиалу ООО "РГС-Медицина" во Владимирской области предписано уменьшить финансирование Учреждения на указанную сумму. Также указанным решением к страховой медицинской организации применена финансовая санкция – штраф в размере 4 944,18 руб. за нарушение договорных обязательств по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 46 Порядка № 230, подлежит уменьшение финансирования Фондом на 49 441,77 руб.

  Таким образом, решения комиссии по рассмотрению претензий медицинской организации по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.09.2017 основаны на актах реэкспертизы качества медицинской помощи от 10.08.2017 № 69 и № 70, которые сопровождаются в их обоснование  актами экспертизы качества медицинской помощи от 03.07.2017 № 60967,                      № 60973 и экспертными заключениями соответственно.

Арбитражный суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения лиц, участвующих в деле, а также иные обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела, на основании оценки представленных доказательств (часть 1 статьи 64, статьи 67, 68, 71 и 168 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Оценив по правилам упомянутых норм процессуального права представленные в дело доказательства, суд полагает, что Фонд вынес обжалуемые Учреждением решения от 01.09.2017 в пределах предоставленных ему полномочий и с соблюдением порядка, регламентированного положениями Порядка № 230.

Учреждением доказательств обратного в материалы дела не представлено.

Также суд пришел к выводу о недоказанности Учреждением необоснованности выводов эксперта качества страховой медицинской организации ФИО9, изложенных в экспертных заключениях и актах экспертизы качества медицинской помощи от 03.07.2017 № 60967, № 60973, а также выводов эксперта качества Фонда ФИО10, изложенных в экспертных заключениях и  актах реэкспертизы качества медицинской помощи от 10.08.2017 № 69 и № 70.

В рамках проведенной проверки контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи проведенными экспертизой и реэкспертизой качества медицинской помощи установлены одинаковые нарушения при оказании медицинской помощи Учреждением.

В ходе судебного разбирательства эксперт качества страховой медицинской организации ФИО9, допрошенный в качестве свидетеля в судебном заседании 06.03.2018, подтвердил нарушения, допущенные Учреждением и указанные в экспертных заключениях и актах экспертизы качества медицинской помощи от 03.07.2017 № 60967, № 60973.

Вопрос о необходимости проведения экспертизы, согласно статье 82 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, находится в компетенции суда, разрешающего дело по существу. Назначение экспертизы является правом, а не обязанностью суда. 

Заявленное ГБУЗВО "ОКОД" ходатайство о проведении судебной экспертизы качества медицинской помощи (от 04.08.2018, с уточнением от 28.08.2018) судом отклонено, поскольку Учреждением не представлено доказательств того, что экспертами не соблюдена процедура назначения и проведения экспертизы, заключения экспертов не соответствуют предъявляемым законом требованиям, имеют место неясности, исключающие однозначное толкование выводов экспертов.

Предусмотренных действующим законодательством оснований сомневаться в указанных доказательствах заявителем не приведено.

Предоставленные со стороны Фонда доказательства в подтверждение своих доводов о законности и обоснованности оспариваемых решений отвечают требованиям главы 7 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Оценив имеющиеся в деле доказательства, суд приходит к выводу о том, что  оспариваемые решение решений комиссии Фонда по рассмотрению претензий медицинской организации по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий представления медицинской помощи от 01.09.2017 по актам страховой медицинской организации филиала ООО "Росгосстрах-Медицина" во Владимирской области от 03.07.2017 № 60967 и от 03.07.2017 № 60973 не противоречат требованиям действующего законодательства и не нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

В нарушение статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации иное Учреждением не доказано.

В соответствии с частью 3 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в случае, если арбитражный суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования.

На основании изложенного требование Учреждения удовлетворению не подлежит.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по государственной пошлине в сумме 3000 руб. относятся на счет Учреждения.

Руководствуясь статьями 4, 17, 65, 167–170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

отказать Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Владимирской области "Областной клинический онкологический диспансер"  в удовлетворении заявленного требования.

Решение может быть обжаловано в Первый арбитражный  апелляционный суд через Арбитражный суд Владимирской области в течение  месяца с момента его  принятия.

В таком же порядке решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа (г. Нижний Новгород) в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления в законную силу обжалуемого судебного акта, при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Судья                                                                                                    С.Г. Кузьмина